TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA MUJER

2
 PROYECTO EDITORIAL
PSICOLOGÍA CLÍNICA

Serie
GUÍAS DE INTERVENCIÓN

Directores:
Manuel Muñoz López
Carmelo Vázquez Valverde

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4
TRASTORNOS ESPECÍFICOS DE LA
MUJER

CRISTINA LARROY

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En ella encontrará el catálogo completo y comentado

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© Cristina Larroy

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-995812-2-4

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.

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 Índice

Capítulo I. Aspectos previos en la consideración de los trastornos de la mujer

1.1. El aparato reproductor femenino
1.2. Fisiología del ciclo menstrual
1.3. Aspectos psicosociales relacionados con la menstruación
Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2. Trastornos de la mujer

2.1. Trastornos de la menstruación
2.1.1. Amenorrea
2.1.2. Hipomenorrea
2.1.3. Hipermenorrea
2.1.4. Oligomenorrea
2.1.5. Polimenorrea
2.1.6. Metrorrogias
2.1.7. Dismenorrea
2.1.8. Síndrome premenstrual
2.2. Trastornos relacionados con inicio y final del ciclo menstrual
2.2.1. Trastornos relacionados con la menarquia
2.2.2. Trastornos relacionados con la menopausia
2.3. Trastornos relacionados con la capacidad reproductora
2.3.1. Trastornos relacionados con el embarazo y el parto
2.3.2. Trastornos relacionados con la esterilidad
Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación

Capítulo 3. Dismenorrea primaria

3.1. Sintomatología y taxonomía actuales. Presentación de un caso
3.2. Procedimientos y técnicas de evaluación. Aplicación al caso
3.3. Prevalencia del trastorno

7
 3.4. Etiología
3.4.1. Variables fisiológicas y físicas
3.4.2. Variables psicosociales
3.5. Modelo explicativo
3.6. Tratamientos
3.6.1. Tratamientos no psicológicos
3.6.2. Tratamientos psicológicos
3.6.3. Propuesta de intervención
3.6.4. Caso: Intervención
3.6.5. Caso: Resultados
3.7. Guía para la paciente
Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación

Capítulo 4. Síndrome premenstrual

4.1. Sintomatología y taxonomía actuales
4.2. Evaluación y diagnóstico
4.3. Prevalencia del síndrome premenstrual
4.4. Etiología
4.4.1. Deficiente nivel de progesterona
4.4.2. Carencias vitamínicas
4.4.3. Corticoesteroides
4.4.4. Otros factores
4.5. Modelo explicativo
4.6. Tratamientos
4.6.1. Tratamientos no psicológicos
4.6.2. Tratamientos psicológicos
4.6.3. Valoración de los tratamientos del síndrome premenstrual
4.6.4. Propuesta de intervención
Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación

Capítulo 5. Menopausia
5.1. Sintomatología
5.2. Procedimientos y técnicas de evaluación
5.3. Etiología
5.4. Tratamientos

8
 5.4.1. Tratamientos no psicológicos
5.4.2. Tratamientos psicológicos
Cuadro resumen
Preguntas de autoevaluación

Anexos

Clave de respuestas

Lecturas recomendadas y bibliografía

9
 1
Aspectos previos en la consideración de los trastornos de
la mujer

Los trastornos específicos de la mujer, o más concretamente, todos aquellos temas

relacionados fundamentalmente con aspectos reproductores de carácter femenino, y
especialmente el ciclo menstrual, han despertado desde siempre la curiosidad popular,
pero no siempre, desgraciadamente, la científica. Temas tales como la menstruación (y
los aspectos mágicos que la rodeaban para las civilizaciones antiguas y no tan antiguas),
la fertilidad y la maternidad (por su trascendencia onto y filogenética), la menopausia
(por la pérdida que significaba de una función trascendental), etc. han sido objeto a
menudo de chascarrillos y refranes de la sabiduría popular. Sin embargo, los problemas y
trastornos que todas estas funciones acarreaban y acarrean a un elevado número de
mujeres no han empezado a estudiarse con profundidad hasta bien entrado el siglo XX,
empezando por el hecho mismo de la menstruación.
La menstruación, incluso si no es dolorosa (que lo es para casi la mitad de la
población que la experimenta), se considera como un suceso engorroso, molesto, sucio
para muchas personas; suceso que, en la mayoría de los casos, ni siquiera se presenta
como sería deseable: de forma regular, sin molestias ni dolores, con una duración corta y
con un flujo mínimo.
La menstruación vuelve a muchas mujeres agradables en personas irritadas y
susceptibles, interrumpe las relaciones sexuales, interfiere con el rendimiento académico
y laboral, y limita las relaciones sociales. Cuando la menstruación desaparece, la
menopausia comporta trastornos físicos y psíquicos para un porcentaje elevado de
mujeres. No es de extrañar, por tanto, que algunos de los eufemismos con los que se la
conoce hagan referencia, precisamente, a sus aspectos negativos: la "maldición", los "días

10
malos del mes", la "cosa sucia".
Los trastornos asociados a la menstruación son algunos de los grandes olvidados en
el área de la salud, de modo que hasta hace muy pocos años no han comenzado a
estudiarse. Es más, actualmente hay muchos profesionales que "desprecian" estos
trastornos, considerándolos inherentes a la menstruación y no como un problema de
salud. Y esta actitud se refleja y se mantiene en gran parte de la sociedad, aunque la
tendencia parece estar cambiando desde la última mitad del siglo.
Los trastornos de la menstruación no son trastornos psicopatológicos y no están, por
tanto, recogidos como tales en el DSM-III-R ni en el DSM-IV. Sin embargo, estas
clasificaciones sí recogen un trastorno (que en el DSM-III-R se denomina Trastorno del
final de la fase luteica y en el DSM-IV, Trastorno Disfórico Premenstrual) que abarca
los síntomas psicológicos del SPM y la dismenorrea primaria y que se explicarán con más
detalle en los capítulos dedicados a estos síndromes.
Por otro lado, también se ha generado cierto interés en los últimos cincuenta años
por los aspectos psicológicos relacionados con la maternidad y con los problemas que
comportan en los aspectos personales, sociales y de pareja los trastornos de la capacidad
reproductora. Todos estos temas se abordarán con detalle en el libro, con la esperanza de
incitar a la investigación y fomentar el interés por unos trastornos que, por afectar a una
parte tan elevada de la población, merecen un estudio amplio y profundo.

1. 1. El aparato reproductor femenino

Es exiguo el número de mujeres que tienen un conocimiento adecuado de su

anatomía genital y reproductora. La moral tradicional ha presionado sistemáticamente
para inhibir en las mujeres todo interés por esta zona de su cuerpo y por sus funciones,
por lo que han pasado a ser algo desconocido e innombrable.
Sin embargo, los trastornos de la menstruación y la capacidad reproductora están
íntimamente relacionados con disfunciones del aparato reproductor femenino y/o con
alteraciones del ciclo menstrual. Por ello, se ofrece a continuación una breve descripción
de ambos.
El aparato reproductor de la mujer está constituido, básicamente, por unas glándulas,
los ovarios, y por varios conductos excretores: las trompas de Falopio, el útero y la
vagina.

a) Ovarios. Los ovarios son dos órganos ovales, de 3-4 cm de longitud, situados
a ambos lados del útero, dentro de la pelvis, a la altura de los riñones. Tienen,
aproximadamente, el tamaño y forma de una ciruela y su función consiste en
producir, una vez al mes, el gameto femenino u óvulo.
Cada ovario consta de dos zonas:

– La zona cortical contiene óvulos en diferentes estadios de evolución,

11
 encerrados en unas vesículas llamadas folículos de Graaf. Cada ovario
cuenta con una dotación aproximada de 300.000 a 500.000 folículos,
cada uno de los cuales contiene un óvulo inmaduro. Cuando el óvulo es
expulsado, el folículo se convierte en el cuerpo amarillo o lúteo. En esta
zona tiene lugar la producción hormonal ovárica. En líneas generales, en
la envoltura del folículo se segregan estrógenos, y en la del lúteo,
progesterona.
– La zona medular es la parte central del ovario. Es muy rica en vasos
sanguíneos.

b) Trompas uterinas. Las trompas de Falopio u oviductos, son dos conductos

sinuosos que comunican los ovarios con el útero. La zona en contacto con el
ovario es un pabellón provisto de franjas, que se adapta muy bien a la
superficie de aquél. La misión de las trompas de Falopio es doble: en primer
lugar, y durante la ovulación, se adaptan perfectamente a la superficie del
ovario correspondiente, succionando el óvulo maduro (comportándose como
una trompa de elefante). El óvulo viaja a través de las trompas hasta el útero,
facilitándose el camino por los cilios que presenta la cara interior de las
trompas. En segundo lugar, en las trompas se produce el encuentro entre el
óvulo y el espermatozoide que lo fecundará.
c) Útero. El útero o matriz es un órgano único, en forma de pera invertida y con
una longitud de 7 a 9 cm. Se encuentra situado en el centro de la pelvis. Este
órgano presenta gruesas paredes musculares muy elásticas (no hay en el
cuerpo humano un músculo hueco más grande). El útero está dividido en tres
partes: el cuerpo, el istmo y el cuello (o cérvix).

– El cuerpo es una cavidad formada por el miometrio (masa muscular

compuesta de varias capas dispuestas en diferentes direcciones) y
revestida por una mucosa denominada endometrio, cuya misión es
recibir el óvulo ya fecundado. El endometrio es una zona altamente
vascularizada y muy rica en terminaciones nerviosas libres. En su parte
superior se comunica con las trompas de Falopio.
– El istmo, de límites algo imprecisos por su brevedad y estrechez,
comunica el cuerpo con el cérvix o cuello uterino.
– El cuello o cérvix es un estrechamiento del cuerpo, que comunica a éste
con la vagina.

d) Vagina. La vagina es una cavidad en forma de tubo que comunica el útero con
el exterior. Es un órgano único, aplanado y musculoso, con una longitud
aproximada de 8 cm, y extraordinariamente elástico. Por su extremo superior,
se adapta al cuello uterino; por el inferior, se abre al exterior mediante la
vulva, conformada por los labios (mayores y menores), que cierran la entrada

12
 de la vagina. En la unión superior de los labios se encuentra el clítoris.

1.2. Fisiología del ciclo menstrual

El ovario suele entrar en funcionamiento entre los 11 y los 13 años. Comienza

entonces el ciclo menstrual o genital, que suele repetirse todos los meses y prolongarse
hasta los 45-50 años. Este ciclo tiene por objeto el permitir que la mujer pueda quedar
embarazada, provocando que el endometrio experimente cíclicamente unaserie de
cambios morfológicos que posibilitan la implantación del huevo fecundado, o
descamándose, si es que este huevo no llega. Esta actividad cíclica es posible gracias a la
correcta producción y equilibrio hormonales. Las fases de este ciclo son las siguientes:

a) Fase folicular: la hipófisis segrega gonadotropinas (hormonas estimulantes del

ovario). La gonadotropina A estimula la maduración de un folículo con un
óvulo en su interior. A su vez, el folículo segrega los estrógenos, que actúan
en el interior del útero, facilitando la reconstrucción de la mucosa
endometrial, que había quedado descamada en la anterior menstruación. En
esta fase al endometrio se le denomina también endometrio proliferativo. Los
estrógenos propician, asimismo, la proliferación de unas glándulas que más
tarde servirán para la nutrición del óvulo fecundado. En esta fase, el
endometrio crece y se desarrolla hasta duplicar o triplicar su tamaño
b) Fase ovulatoria: en un momento dado, a la gonadotropina A se le une la
gonadotropina B, lo que provoca la rotura del folículo y la emisión de un
óvulo.
c) Fase luteica: el folículo vacío se convierte en el lúteo o cuerpo amarillo, que
además de estrógenos, segrega progesterona (hormona protectora de la
gestación, de ahí su nombre). Ésta convierte el endometrio proliferativo en
endometrio secretor, preparándolo para recibir un posible huevo, estimulando
la producción de elementos nutritivos con que alimentarlo.
d) Fase menstrual: si no ha habido fecundación, la hipófisis segrega una hormona,
la oxitocina, que provoca las contracciones de las paredes del útero,
desprendiendo la mucosa endometrial y la expulsión de ésta, junto con una
cantidad importante de sangre (aproximadamente unos 35 ml) y de agua,
originando así la menstruación.

1.3. Aspectos psicosociales relacionados con la menstruación

Desde siempre, y en casi todas las culturas, la menstruación ha sido considerada

como un hecho misterioso y muchas veces casi mágico. El hombre primitivo no podía
comprender cómo las mujeres de su tribu comenzaban a sangrar, de forma regular, sin

13
ninguna herida aparente y sin perecer o enfermar por ello (Dalton, 1969). De esta
incomprensión surgieron multitud de mitos y supersticiones, muchos de los cuales se
conservan actualmente, ya que se achacaban a la menstruación y a las mujeres
menstruantes poderes sobrenaturales tanto positivos como negativos. En algunos pueblos
se creía, por ejemplo, que una mujer que tuviera la menstruación podía detener una
tormenta o proteger al amado del enemigo; en otros, por el contrario, se pensaba que una
mujer que tuviera la menstruación corrompería todo aquello que tocara. En algunos
pueblos primitivos, la mujer debía permanecer aislada del resto de la tribu durante el
tiempo que durara su menstruación y le estaba prohibido preparar comidas o tocar los
instrumentos que compartía con los demás. La religión no ha estado tampoco exenta de
estas supersticiones: el Antiguo Testamento y el Corán recogen la prohibición de
mantener relaciones sexuales con una mujer menstruante, ya que, durante esos días, se
considera que las mujeres son impuras y pueden transmitir su impureza a quien las toque
o incluso las mire.
Tampoco las religiones orientales carecen de estos mitos: hoy en día, en Japón, las
mujeres menstruantes no pueden acercarse ni tocar los altares familiares, ni participar en
las celebraciones del Año Nuevo (la fiesta más importante del año), entrar en los templos
por la puerta principal, ni ayudar en las ceremonias. Está claro, por tanto, que las
creencias supersticiosas acerca de la menstruación se han dado y se dan en todas las
culturas, incluso en las más avanzadas. Aún hoy se mantienen muchas de estas
supersticiones y muchas mujeres creen, por ejemplo, que la mayonesa se les cortará si la
hacen durante la menstruación; muchas parejas se abstienen de mantener relaciones
sexuales durante esta fase del ciclo; y muchas madres aconsejan a sus hijas que no se
bañen, laven el pelo, coman helados o caminen descalzas cuando tengan la menstruación.
También se aconseja no practicar mucha actividad física durante estos días.
El mantenimiento de estas creencias supersticiosas se debe, fundamentalmente, a la
falta de información existente acerca de la menstruación. En la mayoría de los casos es la
madre la que ofrece la primera información, muchas veces incorrecta e incompleta
(Iglesias, Camarasa y Centelles, 1987). En otros casos, la menarquia aparece sin que la
niña o adolescente haya recibido ningún tipo de conocimientos acerca de los cambios que
se están operando en su cuerpo. La información, si la recibe, puede provenir también de
las hermanas y de las amigas y, por último, puede recibirse en la escuela.
Todos estos estudios ponen de manifiesto el gran desconocimiento que, en el ámbito
general, existe sobre la menstruación y que hace que este fenómeno permanezca aún
para mucha gente en el umbral de lo extraño y lo desconocido.
Esta ignorancia acerca de la menstruación, de la anatomía participante y los procesos
fisiológicos implicados, fue también muy grande en el mundo científico, hasta hace
relativamente poco tiempo. Así, por ejemplo, durante siglos, se mantuvo la creencia,
difundida por Aristóteles, de que el feto se alimentaba y formaba con la sangre
menstrual; por ello, cuando una mujer estaba embarazada, no aparecía la menstruación.
Según se creía, el semen del hombre aportaba un niño ya preformado, con todas sus
características, y la madre sólo era el medio para que el niño se desarrollara hasta el

14
momento del parto; de ese modo, la sangre menstrual se convertía en el alimento y en la
misma sangre del feto.
Es en la segunda mitad del siglo XVIII cuando comienzan a aparecer algunos
manuales de obstetricia y se despierta el interés por el estudio de los mecanismos del
embarazo y del parto, de la anatomía femenina y, posteriormente, del proceso de la
menstruación. Sin embargo, estos primeros estudiosos tuvieron que luchar contra las
supersticiones y mitos firmemente establecidos y no siempre les vencieron; y así, por
ejemplo, en 1878, a las puertas del siglo xx, el British Medical Journal seguía publicando
que una mujer con la menstruación corrompía la carne si la tocaba. Después de más de
dos mil años de cultura, no se había avanzado casi nada.
Y si la ignorancia ha sido grande con respecto a la menstruación, ha sido aún mucho
mayor en lo que se refiere a los trastornos, molestias y dolores asociados a ella. Y sin
embargo, estos problemas parecen ser tan antiguos como la misma menstruación. De
hecho, ya Hipócrates estudió la dismenorrea o dolor menstrual (el trastorno de la
menstruación más importante, junto con el Síndrome Premenstrual), debido a la
frecuencia con que aparecía. Sin embargo, y durante muchos años, hasta prácticamente
nuestros días, los problemas de la menstruación fueron olvidados, aunque no hay
razones para suponer que se redujera su incidencia o morbilidad.
El panorama ha cambiado en los últimos años y hoy los denominados trastornos
específicos de la mujer (los relacionados con la menstruación, el embarazo y los
problemas de índole reproductora) han comenzado a tomarse en consideración y a
despertar el interés de los profesionales de la salud; sin embargo, y como síntoma
significativo, hay que hacer notar que la mayor parte de los autores que investigan en
este campo son mujeres, lo que raramente ocurre en otras áreas.

La menstruación es un suceso que supera ampliamente los límites fisiológicos y que adquiere, desde la
primera vez que se experimenta, connotaciones de tipo social y psicológico. Ha sido (y sigue siendo aún) un tema
tabú en muchas culturas y religiones, lo que ha propiciado el desconocimiento social acerca de este proceso y la
aparición de muchas creencias erróneas (como el que las mujeres menstruantes no deben tocar determinados
alimentos). Quizá el carácter eminentemente femenino de la menstruación haya propiciado, asimismo, el relativo
desinterés por su estudio a nivel científico.

Preguntas de autoevaluaáón

15
1. Aristóteles difundió la creencia, mantenida durante siglos, de que el feto se alimentaba de la sangre menstrual.
V F

2. El aparato reproductor femenino incluye: ……………………………………………

3. Las fases del ciclo menstrual son: ………………………………………………………
4. En la fase ovulatoria se segrega progesterona.
V F

16
 2
Trastornos de la mujer

Como ya se ha comentado, los trastornos específicos relacionados con la capacidad

reproductora de la mujer abarcan los trastornos del ciclo menstrual, los problemas
relacionados con la aparición y desaparición de la menstruación (menarquia y
menopausia, respectivamente), los problemas que aparecen en la fase perinatal y, por
último, los trastornos psicosociales y familiares derivados de la dificultad o incapacidad
para la procreación. De todos ellos, los que aparecen más frecuentemente en la población
femenina son los primeros, los trastornos de la menstruación.

2.1. Trastornos de la menstruación

Es difícil hablar de la incidencia de determinados trastornos del ciclo menstrual, dado

el patrón eminentemente individual y variable con que se presenta la menstruación.
Aspectos de la menstruación como la cantidad de flujo, la longitud de los ciclos, etc.
varían enormemente de una mujer a otra, sin que necesariamente tengan que ser
considerados anormales. Precisamente, es esa variabilidad la que dificulta el
establecimiento de una norma y, por tanto, favorece la existencia de un gran número de
clasificaciones de estos trastornos.
Se puede considerar normal una menstruación que dura entre tres y seis días, con un
flujo que obliga al cambio higiénico de tres a seis veces al día (en el primer día, menos en
los siguientes) y que se presenta de forma regular en ciclos de, aproximadamente, 28 días
(entre 21 y 35 días pueden ser considerados ciclos normales para determinadas mujeres).
Los trastornos que suelen aparecer relacionados con el ciclo menstrual son los

17
siguientes.

2.1.1. Amenorrea

La amenorrea es la desaparición de la menstruación, que puede producirse de forma

temporal (en el período de embarazo, por ejemplo; o en determinados trastornos, como
los procesos de anorexia) o de forma definitiva (como tras la menopausia). La amenorrea
puede deberse a distintas causas: alteraciones fisiológicas y hormonales, alteraciones
endocrinas, problemas del sistema nervioso central, trastornos hipofisarios, trastornos del
aparato reproductor, anomalías genéticas o determinadas enfermedades (como algunos
trastornos de la alimentación, tanto por lo que se refiere al adelgazamiento excesivo como
a la obesidad).
Dependiendo de si la menstruación ha aparecido alguna vez o no, se habla de
amenorrea primaria o secundaria. Se trata de amenorrea primaria cuando la mujer ha
cumplido 18 años y no ha tenido nunca la menstruación. Se trata de amenorrea
secundaria (mucho más frecuente) cuando la menstruación ha desaparecido por un
período superior a tres meses, una vez que ya estaba establecido el ciclo menstrual. Las
amenorreas fisiológicas (el tercer grupo de este trastorno) son las que se presentan en
períodos como el embarazo o la lactancia.

2.1.2. Hipomenorrea

Se denomina así el trastorno en el que la menstruación presenta un flujo muy escaso

o es de muy corta duración (dos días o menos) o presenta ambas características.
La hipomenorrea puede deberse a factores orgánicos (útero de pequeño tamaño o
reducido quirúrgicamente) y se cree que pueda deberse también a factores psicológicos,
aunque la evidencia científica en este sentido es aún débil.
En la mayoría de los casos, la hipomenorrea tiene carácter constitucional y no
implica la presencia de aspectos patológicos.

2.1.3. Hipermenorrea

Es aquel trastorno del ciclo en el que la menstruación se presenta con un flujo muy
abundante o con una duración superior a los seis días (o ambos combinados, en cuyo
caso se denomina menorragia). Tanto estos trastornos como la hipomenorrea son difíciles
de delimitar debido a la gran variabilidad individual que existe en cuanto a cantidad y
duración de flujo menstrual. Por tanto, se considera que existe trastorno cuando aparece
una alteración en el patrón de menstruación habitual de cada mujer.

18
2.1.4. Oligomenorrea

Cuando los ciclos son superiores a 36 días, debido a un alargamiento de la fase

preovulatoria, se habla de oligomenorrea. Las menstruaciones suelen aparecer cada tres o
cuatro meses y suelen ser normales en cantidad y duración del flujo, aunque a veces se
expulsan coágulos de sangre.
La oligomenorrea puede presentarse en el período posmenárquico y en la fase
perimenopáusica, debido a fluctuaciones ováricas; su causa puede estar en algunas
enfermedades sistémicas, la malnutrición, la obesidad; puede deberse también a
alteraciones endocrinas e incluso a trastornos psíquicos.

2.1.5. Polimenorrea

Aunque, por lo general, los ciclos menstruales tienen una duración aproximada de 28
días (+/– 3 días), hay algunas mujeres que presentan ciclos más cortos de forma habitual,
sin que ello deba ser considerado como un trastorno. Sin embargo, si el ciclo es menor de
18 días, sí debe ser tratado. Las polimenorreas son frecuentes en períodos previos a la
menopausia y, más frecuentemente, en los meses inmediatamente posteriores a la
menarquia, debido a las fluctuaciones ováricas.

2.1.6. Metrorragias

Se denominan así las pérdidas fuera de la menstruación; pueden presentarse en el

período premenstrual (generalmente, debido a un mal funcionamiento del lúteo o cuerpo
amarillo), o en cualquier fase del ciclo (en este caso, las causas suelen ser lesiones
orgánicas, como tumores benignos alojados en la cavidad uterina, por lo que es muy
importante determinar con precisión las causas que generan estas pérdidas).

2.1.7. Dismenorrea

Se entiende por dismenorrea el conjunto de síntomas, entre los que destaca el dolor,
que se presenta a la vez que la menstruación (o unas horas antes o después) y que se
prolonga a lo largo de ésta, con una intensidad decreciente.
La dismenorrea puede deberse a trastornos orgánicos del aparato reproductor, como
la endometriosis, los miomas o los tumores, y en este caso se denomina dismenorrea
secundaria. Por el contrario, la dismenorrea primaria o funcional (la más frecuente de
todas) aparece en ausencia de una patología orgánica que la justifique. Este tipo de
dismenorrea se suele presentar a la vez o un poco después de la menarquia, se asocia

19
habitualmente a ciclos ovulatorios (hay controversia sobre este punto) y suele ser más
intensa el primer día de la menstruación. La dismenorrea primaria ha sido el objeto de
estudio de los trabajos que se revisan en los capítulos siguientes. Por tanto, siempre que
se hable de "dismenorrea" se hace referencia a la dismenorrea primaria.
Junto con el Síndrome Premenstrual, son los dos trastornos más importantes de la
menstruación, por lo que se comentarán con detalle en los capítulos siguientes.

2.1.8. Síndrome premenstrual

El Síndrome Premenstrual (o SPM) es un conjunto de alteraciones psíquicas,

conductuales y fisiológicas, que aparece en la fase premenstrual y que remite entre uno y
tres días antes de presentarse la menstruación, no estando presente tampoco en las
demás fases del ciclo menstrual. No existe causa orgánica demostrable que explique este
trastorno, que, junto con la dismenorrea, es el de más alta incidencia entre la población
femenina y el que más estudios ha suscitado.

2.2. Trastornos relacionados con inicio y final del ciclo menstrual

La menarquia y la menopausia son momentos muy importantes en la vida de las

mujeres, por los cambios fisiológicos, sociológicos y psicológicos que comportan. Es
frecuente, por tanto, que se presenten alteraciones de todo tipo en los meses previos y
posteriores a la aparición de estos sucesos, que, por otro lado, raramente se produce de
manera brusca (sobre todo en el caso de la menopausia) sino que supone un proceso
paulatino que abarca un período de varios meses, en el que se van a realizar una serie de
ajustes hormonales, endocrinos y fisiológicos que, en el caso de la menarquia van a
desembocar en la instauración adecuada del ciclo menstrual y de la menstruación; y en el
caso de la menopausia va a suponer la desaparición definitiva de aquélla.

2.2.1. Trastornos relacionados con la menarquia

En la menarquia suelen aparecer desajustes en la menstruación, debido a la aparición

de desequilibrios hormonales, producidos por "la puesta en marcha" del aparato
reproductor. Durante estos primeros meses, los ciclos suelen ser anovulatorios, debido a
que la cantidad de gonadotropinas segregadas por la hipófisis no es suficiente para
provocar la maduración completa de los folículos de Graaf, aunque sí para provocar las
primeras menstruaciones. Por lo tanto, los desajustes son bastante frecuentes y no
pueden considerarse, en realidad, como trastornos.
Cómo se vivan estas primeras menstruaciones va a ser muy importante para

20
determinar las experiencias futuras de la mujer respecto a su menstruación. Si la niña o
adolescente no ha sido convenientemente informada de los cambios que van a aparecer
en su organismo, y, especialmente, de la posibilidad de aparición de la menstruación, la
presencia repentina de ésta puede provocar reacciones aversivas de miedo o asco. Por
otro lado, las informaciones provenientes de amigas, hermanas o incluso de la madre,
enfatizando los aspectos negativos de ésta, como el dolor o las molestias que suelen
acompañarla, pueden condicionar la experiencia y convertirla en aversiva, máxime
cuando ciertamente, y debido a que la pared uterina no está bien preparada para soportar
las descamaciones, es frecuente que las primeras menstruaciones cursen con dolor o
molestias (Larroy, 1995).

2.2.2. Trastornos relacionados con la amenopausia

La menopausia, definida como el cese definitivo de la menstruación, constituye un

acontecimiento trascendental en la vida de la mujer, siendo el resultado de una serie de
cambios evolutivos, de carácter hormonal y metabólico.
La manera de vivir la menopausia difiere notablemente de una mujer a otra: para
algunas, supone una pérdida, y no sólo de su capacidad reproductora (que, en realidad,
es lo que de verdad desaparece) sino también por la aparición de determinados cambios
físicos asociados (sequedad vaginal y de la piel, aumento de peso, etc.) y, sobre todo, por
la pérdida de valores tales como la juventud, el atractivo o el deseo sexual. Para otras
mujeres, en cambio, supone una liberación (por la desaparición de los posibles
embarazos, o porque sus menstruaciones eran realmente dolorosas o molestas). Estos
temas se verán con más detalle y profundidad en el capítulo 5.

2.3. Trastornos relacionados con la capacidad reproductora

Dentro de este epígrafe se comentarán, en primer lugar, los trastornos relacionados

con el embarazo y el parto y, posteriormente, los trastornos psicológicos que aparecen
relacionados con los procesos de infertilidad.

2.3.1. Trastornos relacionados con el embarazo y el parto

El embarazo constituye, por sí mismo, un suceso estresor prolongado (al menos, por
unos meses) que va a influir tanto física como psíquicamente en la mujer. Los cambios
físicos, endocrinos y fisiológicos que se producen en el organismo obligan a éste a un
esfuerzo de adaptación. La preocupación de la mujer por la salud de su hijo y de ella
misma, conjuntamente con preocupaciones de otra índole (dudas sobre su capacidad

21
para cuidar al recién nacido, el esfuerzo económico que éste comporta, situaciones
relacionadas con el trabajo, el temor al parto, etc.) pueden desembocar en diversos
trastornos o, al menos, facilitar la aparición de éstos, como la hiperemesis gravídica o el
parto distócico.
La hiperactividad simpática con sobredescarga de catecolaminas, típica de la primera
fase del estrés, puede explicar algunas de las perturbaciones del embarazo, como el
aborto espontáneo, el parto prematuro o una hipertensión inducida, que provoca
preeclampsia (y el consiguiente riesgo para la vida de la mujer y del feto). Por el
contrario, el agotamiento simpático, relacionado con el estrés crónico, puede provocar
situaciones de inhibición inmunitaria, dando lugar a infecciones, y facilitando, asimismo,
la prolongación del parto y la distocia hipotónica (inercia uterina).

2.3.2. Trastornos relacionados con la esterilidad

Médicamente, se define esterilidad como la ausencia de embarazo al cabo de dos

años de relaciones sexuales sin la presencia de precauciones contraceptivas de ningún
tipo.
La fertilidad es un concepto de pareja. Esto significa que la fertilidad disminuida de
uno de los miembros de la pareja no tiene por qué provocar esterilidad, siempre y cuando
el otro consorte presente una fertilidad normal. Por el contrario, dos fertilidades
disminuidas juntas pueden provocar una situación de esterilidad de difícil situación.
Esto implica que es la pareja (y no sólo uno de sus miembros) la que debe someterse
a las pruebas que determinen el origen de la esterilidad y que, asimismo, es la pareja la
que debe someterse a tratamiento.
Los problemas de infertilidad pueden perturbar significativamente la relación de
pareja, produciendo un descenso de la frecuencia de las relaciones sexuales, una
disminución del deseo y la satisfacción sexual, etc. La ansiedad y los días de obsesión
esperando que no llegue la menstruación, la decepción y la depresión cuando ésta
aparece, los sentimientos de culpabilización a uno mismo o al otro por la incapacidad de
concebir pueden llegar a afectar muy negativamente a la relación de pareja. Además, las
pruebas diagnósticas y los tratamientos a que se someten estas personas suelen ser
molestos (cuando no dolorosos) e impiden la espontaneidad de la pareja, convirtiendo la
relación sexual en algo obligatorio y muchas veces estresante.

22
 La aparición de trastornos de la menstruación está asociado en muchas ocasiones, pero no siempre, a
variables psicológicas. Por ello, es importante descartar en el diagnóstico posibles problemas físicos o
fisiológicos, que pueden acarrear consecuencias graves. Los trastornos de la mujer que se revisan en este
capítulo están relacionados con el ciclo menstrual (instauración, desarrollo y cese), con su actividad reproductora
y con los fenómenos relativos al embarazo y parto. Entre los trastornos menstruales, podemos encontrar los
relacionados con la presencia/ausencia del ciclo, su cese, la duración del ciclo y la cantidad de flujo; pero entre
ellos, sobresalen los relativos al dolor y molestias relacionados con la menstruación, siendo, por tanto, los
trastornos más importantes (por su prevalencia y su repercusión personal, social y económica) la dismenorrea
primaria y el síndrome premenstrual. Por lo que respecta a los trastornos relacionados con la reproducción, el
más importante, por sus repercusiones para las personas, es el de la infertilidad. La fertilidad es un concepto de
pareja, por lo que la evaluación y la intervención de un solo miembro de la misma no resulta adecuada. La
intervención psicológica resulta en muchos casos necesaria para reducir los procesos emocionales negativos que
generalmente acompañan a los tratamientos de infertilidad.

Preguntas de autoevaluación

1. A la hora de establecer un diagnóstico de trastorno menstrual, es necesario determinar previamente el patrón

menstrual de la mujer afectada.
V F

2. La aparición de polimenorrea implica un patrón menstrual muy largo en el tiempo.

V F

3. La hiperactividad simpática con sobredescarga de catecolaminas, típica de la primera fase del estrés, puede
explicar algunas de las perturbaciones del embarazo.
V F

4. La esterilidad es un concepto individual.

V F

23
 3
Dismenorrea primaria

En este capítulo se revisarán exhaustivamente los aspectos más relevantes de un

trastorno que afecta de forma importante a la población femenina: la dismenorrea o dolor
menstrual.
Etimológicamente, el término "dismenorrea" hace referencia a cualquier disfunción
relacionada con el ciclo menstrual, ya fuera ésta retraso o desaparición de la
menstruación (amenorrea); dolor y molestias durante la menstruación (menalgia),
cambios en la duración o intensidad de la hemorragia, etc.
Sin embargo, la acepción etimológica se ha perdido y actualmente muchos autores
utilizan este término para designar los trastornos que aparecen en el período final del
ciclo menstrual; es decir, de unos días a unas horas antes del comienzo de la
menstruación, y que se prolongan durante la misma.
Otros autores, fundamentalmente en el campo médico, restringen aún más el
significado del término, y lo hacen coincidir exactamente con el de menalgia; es decir,
definen dismenorrea como el dolor que se presenta al mismo tiempo o un poco después
de la menstruación.
En este trabajo se va a utilizar la primera de las definiciones actuales de dismenorrea
(es decir, el conjunto de dolor y síntomas asociados que aparece en la última fase del
ciclo menstrual), ya que es la más comúnmente aceptada por la mayoría de los
psicólogos que han trabajado en el tema; por tanto, se hablará de dismenorrea como el
conjunto de dolor menstrual y síntomas asociados que se puede presentar un poco antes
o un poco después de la menstruación y prolongarse durante ésta.

24
3.1. Sintomatología y taxonomía actuales. Presentación de un caso

El conjunto de síntomas que acompaña a la menstruación suele ser muy variado y

bastante amplio. La sintomatología que aparece con el dolor menstrual suele ser distinta
según preceda o acompañe a la menstruación. Por supuesto, no todas las mujeres
presentan los mismos síntomas, ni éstos aparecen en todas las menstruaciones en una
misma mujer, ni tienen por qué presentarse siempre con la misma intensidad.
En general, los síntomas que más frecuentemente conforman la dismenorrea son los
siguientes: dolor abdominal; dolor de espalda, especialmente intenso en la zona lumbar;
calambres en las zonas abdominal y lumbar; dolor en las piernas, especialmente intenso
en el muslo; malestar general, sordo y continuo; dolor de cabeza, debilidad; mareos,
vómitos, falta de apetito; edema abdominal; diarrea o estreñimiento; sentimientos
disfóricos; manchas faciales y granos.
Como puede observarse, la lista de síntomas es extensa y variada. Debido a esto, ha
sido muy difícil obtener una definición clara y operativa de la dismenorrea y una
clasificación de síntomas en la que coincidiesen los distintos autores. De hecho, todavía
existe controversia acerca de los síntomas que conforman la dismenorrea y de su peso en
el trastorno.
Diversas taxonomías han ido viendo la luz consecutivamente, sin que hasta el
momento las controversias a que han dado lugar se hayan resuelto, ya que los distintos
estudios han llegado, muchas veces, a resultados contradictorios.
Los trabajos cuyos resultados parecen obtener el mayor apoyo científico, y que se
comentarán más adelante, abogan por la existencia de varios factores importantes en la
dismenorrea. Sin embargo, el trabajo más famoso en este campo es, sin duda, el de
Dalton (1969), quien sugirió una primera taxonomía de la dismenorrea,discutida y
contestada por muchos autores, defendida por otros tantos, y en la que se basaron los
primeros cuestionarios de dolor menstrual.
Dalton propuso que los síntomas de la dismenorrea se agrupaban en torno a dos
tipos básicos del trastorno: la dismenorrea congestiva y la dismenorrea espasmódica.
La dismenorrea congestiva se caracteriza por un dolor sordo y difuso, localizado en
la cabeza, espalda y vientre. Suele presentarse acompañada de retención de agua, edema
abdominal y trastornos gastrointestinales (especialmente, estreñimiento), así como de
incremento del peso corporal. Son también muy frecuentes los sentimientos disfóricos, la
irritabilidad, las sensaciones de fatiga y desgana, etc. Los síntomas comienzan dos o tres
días antes de la menstruación y remiten poco después de presentarse ésta. Suele aparecer
entre seis y doce meses después de la menarquia. Muchos autores han considerado la
dismenorrea congestiva como una variante del síndrome premenstrual (SPM), por la
similitud de los síntomas con los de este trastorno. Sin embargo, se diferencia de éste por
el momento de aparición (más cercano a la menstruación) y remisión (después de
presentada aquélla) y por afectar a mujeres jóvenes (el SPM se da con mayor frecuencia
en mujeres adultas y tiende a empeorar con la edad, no así la dismenorrea congestiva).
La dismenorrea espasmódica está caracterizada por la aparición de agudos espasmos

25
en la zona del abdomen que irradian hacia los muslos y a la zona lumbar de la espalda.
Frecuentemente, el dolor se acompaña de mareos, náuseas, vómitos, diarreas e incluso
desmayos. El abdomen se encuentra inflamado. El dolor se presenta a la vez o un poco
después de la menstruación y puede prolongarse durante dos o tres días, aunque lo
normal es que remita, siquiera parcialmente, horas después de haber comenzado. La
intensidad de la dismenorrea espasmódica es muy variable. Cuando es moderada, el
dolor suele prolongarse durante algunos días (generalmente, no más de tres); si el dolor
es muy intenso, no suele durar más de unas cuantas horas (Iglesias y cols., 1987).
La dismenorrea espasmódica está asociada, para Dalton, con los ciclos ovulatorios;
comienza aproximadamente a los dos años de la menarquia y suele desaparecer después
del primer embarazo llevado a término. Otros autores, sin embargo, han constatado la
presencia frecuente de dismenorrea de tipo espasmódico desde las primeras
menstruaciones, cuando casi el 50% de los ciclos son anovulatorios, y después del primer
parto (Widholm, 1979; Larroy, 1989).
Dalton propuso una teoría acerca de la etiología de la dismenorrea basada en el
desequilibrio de los niveles de estrógeno y progesterona. Según esta autora, la
dismenorrea congestiva se debería a un predominio de los estrógenos; la espasmódica,
por el contrario, estaría producida por predominio de la progesterona, lo que explicaría
las fuertes contracciones uterinas y abdominales propias de este tipo de dismenorrea. Sin
embargo, los estudios realizados han sido incapaces de identificar sustratos hormonales o
bioquímicos únicos y específicos para cada tipo de dismenorrea.
Los estudios de Dalton llevaron a Chesney y Tasto a desarrollar el Menstrual
Symptom Questionnaire (MSQ), quizá el instrumento de evaluación más utilizado en
dismenorrea. El MSQ pretendía, además de evaluar la frecuencia de los síntomas,
determinar el tipo de dismenorrea que sufría cada mujer. Se hablará más en detalle de
este instrumento en el apartado de evaluación.
Los estudios de Dalton y Chesney y Tasto (1975a) fueron prontamente contestados
por numerosos trabajos que pretendían solventar distintos problemas conceptuales y
metodológicos planteados por la diferenciación de dos tipos de dismenorrea. Los autores
de estos estudios propugnan un único tipo de dismenorrea, al encontrar que un elevado
porcentaje de mujeres sufre tanto síntomas congestivos como espasmódicos.
Actualmente, se considera que los síntomas de la dismenorrea se agrupan en siete
factores independientes, que son los que se recogen en el cuadro 3.1.
Estos factores sintomatológicos pueden presentarse en algunas o en todas las
menstruaciones, solos o acompañados por otros factores.

• Presentación del caso

La paciente, Trinidad S., tiene 21 años, estudios secundarios, está casada y no tiene
hijos. Actualmente no tiene trabajo remunerado, está recibiendo un curso de
mecanografía e informática y se ocupa de las tareas del hogar.

26
 Cuadro 3.1. Sintomatología de la dismenorrea primaria (Stephenson y cols., 1983)

Dolor menstrual: Espasmos y contracciones de los músculos

Efectos psíquicos negativos
premenstruales:
Retención de agua premenstrual:
Malestar general premenstrual:
Dolor menstrual de espalda:
Trastornos gástricos:
uterinos y vaginales. Localizado en
abdomen y cara interna de los muslos.
Irritabilidad, sentimientos disfóricos, fatiga,
desgana.
Dolor de vientre, inflamación, edema.
Dolor sordo y difuso, localizado en espalda
(zonas lumbar y cervical), cuello y cabeza.
Dolor tensional de la zona lumbar, es una
continuación del dolor abdominal.
Estreñimiento o diarrea, mareos, náuseas,
vómitos.

Trinidad acude a un programa de tratamiento de la dismenorrea funcional que se

imparte en la Casa de la Mujer de la localidad donde vive. El programa tiene un carácter
grupal y las sesiones están estandarizadas, pero, por diversos motivos, Trinidad tuvo la
oportunidad de recibir el tratamiento de forma individual, por lo que éste se pudo adaptar
a las necesidades específicas de la paciente.
Trinidad comenzó a menstruar a los 13 años, pero hasta los 15 sus menstruaciones
fueron irregulares e indoloras, aunque refiere sufrir molestias leves en la zona abdominal
y las mamas. Recuerda que tanto sus hermanas como su madre sufrían fuertes dolores al
comienzo de cada menstruación, dolores que las mantenían postradas en la cama durante
varias horas (a las hermanas) y que les obligaba a medicarse, a pesar de lo que no
conseguían un alivio apreciable del dolor. Recuerda asimismo que sus hermanas le
repetían con frecuencia que ella también acabaría por sufrir menstruaciones dolorosas,
como de hecho así fue. El trastorno comenzó un año y medio después de la menarquia.
Como sucesos importantes de aquella época recuerda que su hermano fue atropellado
por un coche, de resultas de lo cual tuvo que ser ingresado y sufrir varias operaciones.
Fueron días de una gran tensión emocional y, cuando el hermano salió del hospital, ella
cayó enferma y tuvo que permanecer varios días en cama. En esas circunstancias, tuvo
la menstruación y su primer ataque de dismenorrea. En las menstruaciones siguientes, el
trastorno se presentó, aunque con intensidad más leve. Sin embargo, poco a poco, el
trastorno fue agravándose, tanto en lo referente a intensidad y duración de los síntomas,
como al momento de aparición de los mismos, que fue, paulatinamente, adelantándose.
En el momento en que se adhiere al programa de la Casa de la Mujer, la paciente
refiere sufrir molestias desde tres o cuatro días antes de la menstruación. Estas molestias
se acentúan notablemente al comienzo del sangrado, momento en el que aparece también
el dolor abdominal y lumbar. Los síntomas se prolongan con una intensidad elevada

27
durante varias horas y luego decrecen. El dolor desaparece al cabo de varias horas, pero
no así otras molestias que se prolongan (con intensidad progresivamente decreciente)
hasta dos o tres días después del comienzo de la menstruación (prácticamente, mientras
dura el sangrado).
Concretamente, los síntomas que sufre Trinidad son los siguientes:

– Dolor descrito como calambres, localizados en la zona baja del abdomen, la

vagina, los muslos y la zona lumbar.
– Mareos, náuseas y vómitos (ocasionalmente), así como trastornos intestinales
(fuertes diarreas) asociados al comienzo de la menstruación.
– Tensión en las mamas e inflamación y molestias abdominales, durante la fase
premenstrual.

Trinidad refiere también sentir un alto nivel de ansiedad durante esta fase y sentirse
triste, deprimida, irritada y desesperanzada durante la menstruación, especialmente en las
primeras horas, cuando el dolor es más intenso.
Actualmente, toma medicación (dos ampollas de Nolotil) y tiene que permanecer en
la cama durante varias horas al comienzo de la menstruación. Se pone una manta
eléctrica, a la máxima potencia, para proporcionar calor al abdomen y la zona lumbar. En
alguna ocasión, el calor ha sido tan intenso que le ha producido quemaduras en la piel.

3.2. Procedimientos y técnicas de evaluación. Aplicación al caso

La mayoría de los trabajos clínicos y experimentales sobre la dismenorrea han

evaluado el trastorno mediante tres tipos de instrumentos: los cuestionarios, las escalas y
los autorregistros.
El cuestionario más famoso y el que se ha utilizado más frecuentemente en los
estudios sobre dismenorrea ha sido, sin duda, el Menstrual Symptom Questionnaire, o
MSQ, desarrollado por Chesney y Tasto en 1975. Basado en el modelo bifactorial de la
dismenorrea de Dalton, el MSQ pretendía diferenciar entre mujeres con dismenorrea
congestiva y espasmódica. Falló en ese propósito (quizá porque la diferenciación era más
artificial que real), pero, en cambio, se constituyó en el instrumento por excelencia en la
evaluación de la dismenorrea, que, con sucesivas modificaciones se ha aplicado a un
elevadísimo número de mujeres, pues constituye un amplio y preciso listado de los
síntomas que aparecen en la fase menstrual. El MSQ consta de 25 ítems. Los 24
primeros hacen referencia a uno de los tipos de dismenorrea (12 a síntomas congestivos
y 12 a espasmódicos); en el ítem restante, la mujer tiene que escoger entre dos párrafos
que describen cada uno de los dos tipos de dismenorrea cuál es el que caracteriza mejor
su dolor menstrual. En el MSQ los sujetos tienen que contestar a cada ítem en función
de la frecuencia con que experimentan los síntomas. Cada ítem se contesta en una escala
de 1 a 5 (1 = nunca; 2 = casi nunca; 3 = a veces; 4 = a menudo; 5 = siempre). Se

28
contabiliza la puntuación de forma directa para los síntomas espasmódicos y de forma
inversa para los congestivos. Por tanto, la puntuación teórica máxima para la dismenorrea
espasmódica se sitúa en 125 puntos, y para la dismenorrea congestiva en 25 puntos. La
puntuación 77 sería la línea de demarcación entre los dos tipos de dismenorrea. El MSQ
se recoge en el anexo 1.
Diversos problemas metodológicos (muestras muy pequeñas y extremas) hicieron
que la elaboración del MSQ fuera criticada y modificada. En los estudios posteriores no
se encontraron los dos factores propugnados por Dalton, sino los que se recogen en el
cuadro 3.1. Webster, Martin, Uchalick y Gannon (1979) hicieron notar que las
puntuaciones intermedias que habían aparecido en numerosos estudios podían deberse a
distintas combinaciones de frecuencias y síntomas. Por ello, propusieron un
procedimiento de puntuación alternativo. Se formaron dos subescalas (una, con los 12
ítems característicos de la dismenorrea congestiva; la segunda, con 11 ítems de
dismenorrea espasmódica). La puntuación de cada subescala se obtenía por la suma de
las puntuaciones de sus ítems. Por tanto, la puntuación de la subescala Congestiva podía
variar entre 12 y 60 puntos y la de la subescala Espasmódica entre 11 y 55 puntos.
Estos autores encontraron que muchas mujeres puntuaban en ambas subescalas; y
que existía una correlación positiva (rxy = .56), estadísticamente significativa, entre las
puntuaciones dadas a las subescalas Espasmódica y Congestiva, lo que les llevó a
reafirmarse en las conclusiones derivadas de sus trabajos anteriores de que no existían
dos tipos diferenciados de dismenorrea.
Stephenson y cols. (1983) introdujeron varias modificaciones en el cuestionario, con
objeto de adaptarlo a su estudio, ya comentado. La primera consistió en la adición de
varios ítems iniciales que recogían información acerca de la intensidad del dolor y las
molestias menstruales, aunque no contaban para el cómputo final. La segunda
modificación se refiere al último ítem del cuestionario: el sujeto, en vez de escoger un
párrafo, tenía que puntuar ambos en la misma escala que el resto de los ítems. El
cuestionario, por tanto, pasa a tener un ítem más. La última modificación estaba en las
instrucciones: se pedía a los sujetos que, en vez de evaluar un ciclo menstrual "típico",
evaluasen su última menstruación. Como consecuencia de ello, la escala de frecuencia
tuvo que ser sustituida por una escala de intensidad, de 1 a 5 (1 = intensidad nula; 5 =
intensidad muy severa). Esta última modificación ha sido adoptada posteriormente por
diversos autores. El cuestionario ha ido sufriendo otras distintas modificaciones que
pretendían mejorar su validez, pero que no alteraban esencialmente su estructura, como
la ampliación del último ítem del cuestionario: a los dos párrafos que caracterizaban la
dismenorrea espasmódica y la congestiva, se le añadieron las opciones "Ambos" y
"Ninguno de los dos".
Las modificaciones que ha sufrido el cuestionario no han sido, en general,
importantes. Según los autores que las proponen, han contribuido a incrementar la
validez del cuestionario y a demostrar, una vez más, que no existen dos tipos de
dismenorrea y sí una serie de síntomas que pueden concurrir en una misma persona
tanto en la fase premenstrual como en la menstrual.

29
 El Menstrual Distress Questionnaire fue elaborado por Moos en 1968. Se ha
utilizado escasamente en la evaluación de la dismenorrea, aunque con frecuencia en la
del SPM, por lo que se comentará más adelante.
En cuanto a las escalas, la que más se ha utilizado ha sido la Escala de Severidad de
Síntomas (Symptom Severity Scale), desarrollada por Chesney y Tasto (1975b).
Consiste en la evaluación de la intensidad de los quince síntomas más frecuentes en la
menstruación. La intensidad de cada síntoma se valora en una escala de 5 puntos (0 =
intensidad nula; 4 = intensidad muy severa). Esos quince síntomas son los siguientes:
calambres; náuseas; vómitos; falta de apetito; dolores de cabeza; dolores de espalda;
dolor de piernas; debilidad; diarrea; mareos; manchas faciales; irritabilidad; fatiga;
malestar general apagado y continuo y dolores abdominales.
Respecto a los autorregistros, suponen una práctica habitual en los estudios sobre
dismenorrea. Los modelos de autorregistros que se han utilizado con mayor frecuencia
son la Escala Retrospectiva de Síntomas y la Escala de Síntomas Diarios.
Cox y Meyer (1978) desarrollaron la Retrospective Symptom Scale. Esta escala, que
se completa durante la menstruación, además de los síntomas y la intensidad de la
dismenorrea, incluye el registro de la medicación utilizada y de las horas en que las
pacientes han tenido que permanecer inactivas.
La escala consta de los 18 síntomas más frecuentes en dismenorrea y los sujetos han
de evaluar su duración (en una escala que abarca desde la ausencia del síntoma hasta su
presencia durante varios días) y su intensidad (0 = nula; 4 = muy severa).
La Escala de Síntomas Diarios consiste en el registro diario de 18 síntomas
asociados a las fases premenstrual y menstrual del ciclo. La paciente valora la intensidad
de los síntomas en una escala de 5 puntos (0 = nula; 4 = muy severa). Se ha utilizado,
fundamentalmente, en trabajos en los que se pretende descubrir la relación entre
dismenorrea y cambios en el nivel de estrés; y, en general, en aquellos estudios en que
era necesaria la información día a día de los cambios asociados al ciclo menstrual.
La escasez de instrumentos y los diferentes objetivos de los distintos estudios
favorecen el que los autores desarrollen modelos de autorregistros específicos para sus
trabajos. Larroy (1989) presenta un cuestionario de dismenorrea en el que se recoge
información acerca de la intensidad del dolor; de la duración del dolor; de los síntomas
asociados; la ingesta de medicación; tiempo de reposo debido al dolor y utilización de
otras estrategias para aliviar el dolor (véase anexo 2). También se han utilizado para
evaluar la intensidad del dolor menstrual las escalas analógica-visual y numérico-verbal.
Larroy (2002) ha comparado la utilidad de ambos tipos de escalas en la evaluación de la
intensidad del dolor menstrual en un estudio epidemiológico, concluyendo que ambos
tipos de escalas se muestran útiles para este cometido (su coeficiente de correlación era r
= .951 y Spearman = .937, ambos con significación estadística p < .0001), si bien la
escala analógica-visual plantea más problemas de comprensión por parte de las
encuestadas para su contestación que la escala numérico verbal; y plantea mayores
dificultades en la trascripción de los datos; por lo que, al menos en estudios
epidemiológicos, se recomienda la utilización de la escala numérico-verbal.

30
 Es importante señalar la casi total ausencia de modelos teóricos explicativos tanto en
lo que se refiere a la génesis y mantenimiento de la dismenorrea como en lo referido a la
evaluación del trastorno. En la mayoría de los estudios, se evalúa la dimensión sensorial
de la dismenorrea (generalmente, mediante listados de síntomas), olvidando que, como
en todo problema de dolor crónico, hay que evaluar también los factores motivacional-
afectivo (a veces contemplado en esos listados), y el cognitivo-evaluativo, además del
posible control operante (reforzamiento de conductas de dolor y de evitación, por
ejemplo). Estos aspectos son especialmente relevantes en la dismenorrea, por la alta
predictibilidad de su ocurrencia, y, por tanto, la facilidad de anticipación del dolor, por lo
que aún es más necesario su estudio.
En este sentido, Larroy (1990) propone un, más que modelo, programa o
procedimiento de evaluación de la dismenorrea. Para esta autora, un procedimiento de
evaluación adecuado de la dismenorrea debería recoger información sobre los aspectos
siguientes:

– Definición y caracterización del dolor: estudio de los parámetros principales

del dolor (frecuencia, intensidad, duración y localización); estudio de los
aspectos sensoriales de dolor (si éste es pulsátil, sordo, fásico, tónico, etc.).
Seguramente, sería interesante poder contar con medidas fisiológicas, como
la intensidad de las contracciones uterinas o el nivel del tono cervical durante
la menstruación. La evaluación de estas respuestas, aunque técnicamente
posible, es complicada de llevar a cabo, por lo que muchas veces se ha
optado por la utilización de instrumentos de lápiz y papel (autorregistros,
escalas, cuestionarios, etc.).
– Estudio de las respuestas psicofisiológicas y cognitivas del sujeto frente a
determinados estímulos: es conocida la relación entre estrés y dismenorrea;
también es conocido el hecho de que, en pacientes de dolor crónico, la
presencia de determinados estímulos provoca la aparición de una cadena de
pensamientos negativos y de habla interna que producen la elevación de la
ansiedad del sujeto y favorecen la aparición del dolor. Este fenómeno es
especialmente importante en la dismenorrea, por la alta predictibilidad de su
ocurrencia, por lo que aún es más necesario su estudio.
– Determinación y evaluación de las conductas de dolor, sus antecedentes y sus
consecuentes, ya que el estudio de estos aspectos determina si el problema
está mantenido, al menos parcialmente, por condicionamiento operante; es
decir, si la paciente obtiene algún beneficio por serlo.
– Por último, conviene conocer si el dolor afecta la realización de distintas
actividades ordinarias de la paciente. La evaluación de las variaciones de la
frecuencia de estas actividades constituye una medida indirecta de gran
utilidad en la cuantificación del dolor.

Dado que, hasta el momento, no existen instrumentos que contemplen todos estos

31
aspectos, el proceso de evaluación se limita, generalmente, y como ya se ha comentado,
a la recogida de información sobre los síntomas más relevantes (mediante cuestionarios,
autorregistros o listados) y, ocasionalmente, la información se completa y contrasta
mediante entrevistas. Se recomienda para ello utilizar el modelo de entrevista para
problemas de dolor propuesta por Philips (1991). Esta entrevista está estructurada de tal
manera que permite, en poco tiempo, recabar información sobre los aspectos siguientes:
datos personales; descripción del dolor y sintomatología asociada; antecedentes,
agravantes, atenuantes del trastorno; consecuencias; medicación y utilización de drogas;
estrategias de enfrentamiento al dolor; historia del problema; consultas y tratamientos
previos y resultados; información sobre aspectos generales del paciente y su relación con
el dolor: salud física, familia, pareja, amigos, historia laboral, historia psiquiátrica, etc.

• Evaluación del caso

Dado que, debido a circunstancias excepcionales, se podía proceder a la evaluación

individualizada de la paciente, ésta se realizó a través de los instrumentos siguientes:

– Entrevista conductual.
– Escala de Severidad de Síntomas.
– Autorregistro diario de síntomas.
– Cuestionario mensual de dismenorrea (Larroy, 1989).

Los datos de escalas, autorregistros y cuestionarios fueron contestados en tres

ocasiones: durante la menstruación previa a la intervención (LBI), en la menstruación
inmediatamente posterior a la intervención (LBII) y tras un período de tres meses de
seguimiento.
La entrevista, realizada según la guía de entrevista para problemas de dolor crónico
(Philips, 1991) reveló algunos de los datos que se han comentado en la presentación del
caso, concretamente todos los referidos a la sintomatología asociada a la menstruación
(tanto los de carácter más fisiológico como los referidos a los sentimientos disfóricos y de
ansiedad) y a las conductas de dolor que muestra la paciente (permanecer en cama,
abandonar cualquier tipo de actividad, medicarse, ponerse la manta eléctrica, etc.).
También se obtuvo información acerca de los antecedentes y consecuentes asociados al
trastorno.
Respecto a los antecedentes, Trinidad no pudo identificar claramente ningún
estímulo discriminativo ni tampoco ningún estímulo delta: parecía que en todas las
menstruaciones la sintomatología se presentaba aproximadamente al mismo tiempo y con
la misma intensidad. Trinidad sí informó, en cambio, que, en algunas ocasiones en que
estaba ocupada o entretenida, los síntomas podían ser, a ratos, menos intensos, o la
mejoría más rápida; sin embargo, eso ocurría sólo en algunas de las ocasiones en que
estaba muy ocupada; en otras ocasiones parecía, por el contrario, que el tener muchas

32
cosas que hacer y tener que abandonarlas incrementaba su ansiedad y su malestar.
Respecto a los consecuentes asociados al trastorno, éstos tenían diversos caracteres:
las conductas de dolor que realizaba la paciente (meterse en la cama, medicarse, ponerse
la manta eléctrica) conseguían aliviar el dolor y el malestar, si bien es cierto que sólo al
cabo de varias horas, así que actuaban bajo un paradigma de reforzamiento negativo. Por
otro lado, estas conductas eran también mantenidas por reforzamiento positivo: en
efecto, cuando Trinidad sufría el dolor menstrual, siempre había alguien que le ofrecía su
atención y consuelo (su madre, si Trinidad estaba sola, se acercaba a cuidarla, o si no, su
marido) y se ocupaba de hacer por ella sus tareas. También Trinidad reconoció que, en
algunas ocasiones, había exagerado su malestar para evitar situaciones que le
desagradaban (por ejemplo, una vez que tenían que participar en un campeonato de tenis
y ella pensaba que iban a hacer el ridículo; o alguna vez que habían tenido que visitar a
una cuñada con la que Trinidad se llevaba especialmente mal). Sin embargo, estas
ocasiones habían sido muy pocas. Por el contrario, las ocasiones en que la dismenorrea
le había estropeado un buen plan parecían ser muchas.
El análisis de sus relaciones sociales indicaba que la paciente no parecía presentar
problemas en ese campo, así como tampoco en lo referente a relaciones de pareja.
La información relativa a los síntomas se contrastó mediante las escalas y
autorregistros comentados anteriormente, realizados durante la menstruación previa al
tratamiento. En el cuestionario de dolor menstrual se obtuvo la información siguiente:

– Intensidad máxima del dolor (en una escala de 0 a 10): 8.

– Duración del dolor con intensidad máxima: 3 horas.
– Duración total del dolor: 15 horas.
– Medicación: 2 ampollas de Nolotil.
– Tiempo de reposo: 5 horas.

Por la información obtenida con los instrumentos de evaluación se puede

caracterizar la respuesta de dolor en tres niveles:

a) Nivel fisiológico. las respuestas que presentan una mayor intensidad son la de
los calambres (un 8 en una escala de 0 a 10, medida en la Escala de
Severidad de Síntomas –ESS– y en el autorregistro diario) y la de los dolores
abdominales (un 8 también en ambas escalas). También los trastornos
digestivos presentan una puntuación alta (7en la ESS y 8 en el autorregistro el
día de comienzo de la menstruación). Los inputs fisiológicos origen de estas
respuestas son la elevación del nivel de prostaglandinas en útero (que origina
los calambres) y en el torrente circulatorio sanguíneo (trastornos digestivos);
así como el aumento del tono muscular de la zona abdominal, perineal y de
las piernas (también relacionado, si bien indirectamente, con el incremento en
los niveles de prostaglandinas). La tensión en mamas y vientre fue bastante
intensa los dos días previos a la menstruación, tal y como también lo fue el

33
 malestar general. Todos estos síntomas quedan recogidos en el autorregistro
que completó la paciente.
b) Nivel cognitivo. La paciente presenta una serie de cadenas de pensamientos
negativos referidos tanto a la intensidad y duración del problema ("esto cada
vez me duele más", "no puede dolerme tanto", "a ver si se acaba de una
vez"), como a los orígenes del mismo ("lo que tengo debe ser grave, seguro
que al final me descubren un tumor y no puedo tener hijos", "me encontrarán
algo y me moriré") o a la incapacidad que el dolor le produce ("cada vez que
me pasa esto me vuelvo inútil", "en vez de estar de compras estoy aquí
tirada") y a la indefensión provocada por el trastorno ("no puedo soportarlo",
"no lo controlo, esto me destroza cada vez que me pasa", "no puedo más").
Esta cadena aparece en cuanto la paciente comienza a pensar en el dolor,
pero sólo cuando ha empezado el sangrado. Existen asimismo cadenas de
pensamientos anticipatorios ("El 18 no podremos salir de viaje, porque me
toca ponerme mala"; "ojalá no me venga la menstruación el día de la boda de
Elena", etc.). Estos pensamientos anticipatorios generaban ansiedad en la
paciente, pero no tan intensa como los pensamientos negativos que aparecían
asociados al sangrado.
c) Nivel emocional. Existe un fuerte componente de ansiedad asociado a la
aparición de los primeros dolores y a la cadena de pensamientos negativos.
La ansiedad, sin embargo, comienza cuando aparecen los primeros síntomas
(inflamación y tensión en las mamas y en el abdomen), aunque se acrecienta
progresivamente a medida que se acerca el momento de la menstruación.
El autorregistro que completó la paciente durante el mes de LBI se muestra en el
cuadro 3.2.

Cuadro 3.2. Autorregistro completado por Trinidad en la menstruación previa al tratamiento

Aquí tienes una lista de los trastornos más frecuentemente asociados a la menstruación. Valora
su intensidad en una escala de 0 a 10 (0 = ninguna intensidad; 10 = intensidad muy severa,
incapacitante), en el registro, empezando el día que sientas las primeras molestias. Señala con una X el
día de comienzo de la menstruación.

ES: Espasmos y contracciones en el abdomen y cara interna de los

muslos.
EP: Irritabilidad, fatiga, depresión, desgana.
RA: Hinchazón y tensión en mamas y vientre, edemas.
MG: Malestar general, dolor de cabeza, debilidad.

34
 DE: Dolor y/o espasmos en la zona baja de la espalda.
TD: Trastornos digestivos: mareos, vómitos, diarrea, etc.

3.3. Prevalencia del trastorno

La dismenorrea es un fenómeno universal: la sufren mujeres de todas las razas,

culturas y estatus socio-económico y ha estado presente desde los comienzos de la
medicina: ya Hipócrates estudió suficientemente el trastorno como para atribuirle una
etiología y un tratamiento.
Los estudios sobre la prevalencia de la dismenorrea ofrecen resultados muy dispares,
dependiendo de la muestra estudiada, los instrumentos de evaluación utilizados y del
concepto de dismenorrea que se maneje (si éste hace referencia sólo a dolor menstrual o
abarca más síntomas; las ocasiones al año en que aparece; la intensidad que presenta el
trastorno, etc.). Debido a estas disparidades, algunos autores hablan de una prevalencia
del 95%, mientras que otros la sitúan alrededor del 35%. La mayoría de los autores
presentan, sin embargo, prevalencias de entre el 65-80% de las muestras cuando se

35
trabaja con mujeres jóvenes y adolescentes; y porcentajes entre el 40-60% cuando se
trabaja con muestras de mujeres adultas. En general, podemos considerar que la
dismenorrea afecta al 50% de las mujeres que menstrúan, siendo estos porcentajes
bastante más elevados entre la gente más joven y menor entre las mujeres adultas
(Iglesias y cols., 1987; Larroy, 1989; Larroy, Crespo y Meseguer, 2001).
Muchos estudios han presentado resultados similares a lo largo del tiempo y los
países. Y así, para Dalton (1969), el 50% de la población menstruante de Inglaterra
padecía dismenorrea de forma regular. Estos porcentajes son similares a los encontrados
en otros estudios con poblaciones distintas. Así, por ejemplo, se encontró que el 26% de
una muestra de adolescentes escandinavas sufría dolor en todas las menstruaciones. El
porcentaje se elevaba al 70% cuando se consideraban también las adolescentes que
sufrían dolor en varias de sus menstruaciones. Otros autores aportan datos parecidos al
reflejar que el 30% de una muestra de universitarias británicas sufría dolor en todas sus
menstruaciones. Para el 7% de la muestra total, ese dolor era de intensidad elevada y las
incapacitaba durante dos o más días. Stephenson y cols. (1983) encontraron que sólo el
20% de una muestra de universitarias norteamericanas no sufría nunca o casi nunca
trastornos asociados a la menstruación. Algunos autores han encontrado que cerca del
80% de las mujeres padecían dismenorrea en diverso grado en alguna o todas sus
menstruaciones, mientras que otros cifran este porcentaje alrededor del 75%, y aún hay
otros que lo sitúan cerca del 95% de la muestra. En una cultura y sociedad tan diferente
a la occidental como es la india, los resultados se acercan mucho a los anteriores. Y así,
se ha encontrado que cerca del 70% de la población femenina de la India sufre
dismenorrea, no habiendo diferencias significativas entre las zonas urbanas y las rurales.
En un estudio que trabajó con mujeres australianas, se encontró que el 46% de la
muestra sufría dismenorrea de forma regular o episódica. En este trabajo se resalta,
además, que la duración del dolor es de 1-2 días para el 68% de las mujeres
dismenorreicas, y que sólo para el 13% el dolor duraba menos de 1 día.
En nuestro país son escasos los estudios que se han realizado sobre el tema. Pérez
Sanz (1983) encontró que el 45,6% de las mujeres que acudieron a su consulta por
diversos motivos (un total de 5.114), padecían dolor menstrual. Existen estudios que
indican que el 46% de una muestra de universitarias sufría dismenorrea con regularidad y
que al 20% de la muestra le gustaría no tener la menstruación. Camarasa y Centelles
(1986) hallaron que el 72% de una muestra de universitarias padecían dolor menstrual.
Larroy (1987), trabajando con mujeres de 13 a 38 años, encontró que el 52,5% de la
muestra sufría dismenorrea en todas sus menstruaciones y que ese porcentaje se elevaba
hasta el 72% cuando se consideraba también la dismenorrea episódica (la que ocurre al
menos en cuatro ocasiones al año). En un trabajo posterior (Larroy, 1989), la autora,
trabajando con una muestra de 574 mujeres de edades entre 12 y 45 años, encontró que
el 74,3% de la muestra total sufría dismenorrea en, al menos, cuatro menstruaciones al
año; y que el 54,2% la padecía de forma continua (más de seis menstruaciones al año).
Los grupos de adolescentes y jóvenes la sufrían con mayor prevalencia (77 y 76%,
respectivamente) que las mujeres adultas (63,5%). Respecto a la intensidad del trastorno,

36
el 25% de la muestra general consideraba que aquélla era moderada, mientras que el
37,3% la calificaba de severa. El 57,1% de las mujeres dismenorreicas utilizaba
habitualmente medicación para reducir las molestias y también el 57,1% requería reposo,
que en la mayoría de los casos duraba entre media y tres horas. La Sociedad Española de
Obstetricia y Ginecología publicó en 1994 una encuesta realizada a médicos de familia y
ginecólogos acerca del dolor menstrual en España, que reveló datos similares. Larroy,
Crespo y Meseguer (2001) informan que el 69,9% de una muestra de 1.387 mujeres
sufrían dolor y molestias en, al menos, tres de sus menstruaciones al año; el 41,9% de
estas mujeres sufrían dismenorrea en cinco o más menstruaciones anualmente. Así pues,
parece que la dismenorrea es realmente un trastorno de incidencia muy elevada en la
población femenina, que no presenta una tendencia a decrecer en frecuencia en los
últimos años, aunque sí a medida que aumenta la edad de ésta y, sobre todo, el número
de hijos.
Es claro que un trastorno que se presenta de forma tan frecuente entre la población
femenina ha de tener, por fuerza, importantes repercusiones en el ámbito laboral y de
carácter económico. Larroy, Crespo y Meseguer (2001) no hallaron que los porcentajes
de incidencia variaran en función del nivel cultural de las encuestadas ni de su profesión.
En otros estudios, por el contrario, se ha observado que la incidencia del trastorno
variaba en función del tipo de profesión, hallándose que la dismenorrea afectaba en el
47% de los casos en una muestra de amas de casa y de azafatas, pero que sólo lo hacía
en el 23% en una muestra de enfermeras.
Se ha estimado que, a finales de los setenta, en Estados Unidos se perdían al año
140 millones de horas por esta causa. Basándose en estos datos, se ha calculado una
media de dos o más días de trabajo perdido por mujer empleada y por mes. Para
Friederichs (1983) las mujeres que sufren dismenorrea severa pierden de 5 a 12 días más
de trabajo al año que aquellas que sufren dismenorrea leve o ningún dolor menstrual.
Otros autores elevan a 600 millones las horas al año perdidas en Estados Unidos por el
dolor menstrual y se calcula en 200.000 millones de dólares el coste que esto supone. Sin
embargo, algunos estudios han considerado exageradas estas estimaciones.
En Francia, también a finales de los setenta, se estimó que se perdían 30 millones de
horas laborables al año por culpa de la dismenorrea, aunque no se podía calcular su coste
económico.
En España, se ha sugerido que el dolor menstrual constituye la primera causa de
absentismo laboral entre las mujeres, teniendo en cuenta que el 50% de las mujeres
dismenorreicas pierde todos los meses media jornada por esta causa; que el 30% pierde
una jornada y que el 20% restante pierde más de una jornada.
Queda claro, pues, que la dismenorrea tiene una importante repercusión en el ámbito
laboral y que esta repercusión es más importante si se considera también (aunque es
imposible medirla) la pérdida de eficacia y rendimiento de las mujeres que, sufriendo
dolor menstrual, no abandonan el puesto de trabajo.
Si a estos costes se añaden los de medicación, consultas médicas, exploraciones e,
incluso, hospitalización, se comprende que la dismenorrea es un trastorno que genera un

37
enorme coste social, ya sea éste soportado a escala privada, como a escala estatal (Balbi,
Musrone, Menditto, DiPrisco, Cassese, Dájello, Ambrosio y Cardone, 2000; Banikarim,
Chaco y Kelder, 2000; Lau, Yu y Leung, 2000).
La incidencia de la dismenorrea en la escuela es también muy elevada, como era de
esperar, dado que este trastorno afecta de forma muy importante a las adolescentes y las
mujeres más jóvenes. Algunos estudios informan de que entre el 9 y el 44% de las
muestras de escolares estudiadas faltaba al colegio o instituto asiduamente debido al dolor
menstrual. El porcentaje más bajo de absentismo se daba entre las niñas más jóvenes (13
y 14 años) y el mayor, entre las de más edad (17 a 20 años). En otros trabajos, se indica
que entre el 10 y el 14% de las jóvenes falta a clase todos los meses por culpa de la
dismenorrea. En otro estudio se recoge que cerca del 70% de las adolescentes
menstruantes sufren dismenorrea y que el 14% padece incapacitación todos los meses,
con el consiguiente absentismo escolar. Ahora bien, también se indica, sin embargo, que
este frecuente absentismo escolar no afecta al rendimiento ni a las calificaciones finales
obtenidas por las jóvenes dismenorreicas frente a las no dismenorreicas.
Así pues, parece claro que la elevada prevalencia de la dismenorrea en la población
femenina (en todas las edades, pero especialmente entre las más jóvenes) se pone de
manifiesto en sus repercusiones tanto en el ámbito escolar como en el laboral, generando
un coste económico importante, tanto por lo que se refiere a pérdida de horas de trabajo
como a gastos de tipo médico y farmacológicos. Quizá debido a este creciente coste (que
se incrementa con la cada vez mayor incorporación de la mujer al trabajo fuera de casa),
en los últimos años se ha despertado el interés por la investigación de la etiología y los
tratamientos de la dismenorrea.

3.4. Etiología

Al hablar de la etiología del trastorno hay que recordar que se habla de un trastorno
funcional y que, por tanto, se debe descartar la existencia de aquellos factores de carácter
orgánico (miomas, fibromas, etc.) que dan lugar a la denominada dismenorrea
secundaria.

3.4.1. Variables fisiológicas y físicas

Desde la perspectiva fisiológica, la dismenorrea es debida a una serie de factores

hormonales (altos niveles de progesterona en útero, presencia en plasma de oxitocina y
vasopresina), cervicales (estenosis del cuello uterino), hiperactividad del miometrio
(contracciones del miometrio muy intensas, prolongadas y disrítmicas), y factores
neurológicos (concentración de noradrenalina en útero, irritación de las terminaciones
nerviosas libres); pero, sobre todo, la dismenorrea es debida a la acción (en útero y

38
sangre) de las prostaglandinas. Las prostaglandinas son sustancias endógenas,
liposolubles, procedentes del ácido prostánico, cuya síntesis está regulada por el AMPc y
cuya producción puede ser inducida por hormonas como la adrenalina y la progesterona.
De hecho, se relaciona la síntesis de prostaglandinas con elevaciones en el nivel de estrés.
La concentración endometrial de prostaglandinas es más alta en la fase secretoria que en
la proliferativa y mucho mayor en el plasma de las mujeres dismenorreicas que en las
que no lo son.
La acción de las prostaglandinas en la dismenorrea se lleva a cabo por diferentes
vías: el incremento en el útero de prostaglandinas produce hipertonicidad del miometrio
(provocando contracciones más intensas y disrítmicas), constricción vascular e isquemia,
así como el estrechamiento del cuello uterino, lo que dificulta la salida del flujo
menstrual. La interrupción total o parcial del flujo a través del cérvix favorece la
reabsorción de prostaglandinas, aumentándose así su concentración y,
consiguientemente, la sensibilidad del útero a éstas y a otras sustancias (como la
bradiquinina o la noradrenalina) porque las prostaglandinas provocan la irritación de las
terminaciones nerviosas uterinas. Además de esta acción directa, muy relacionada con el
dolor menstrual, las prostaglandinas que pasan a la circulación general estimulan los
músculos lisos del estómago y del tracto intestinal, provocando los trastornos
gastrointestinales que frecuentemente acompañan a la menstruación: mareos, náuseas,
vómitos y diarrea. También los "sofocos" podrían ser debidos a la presencia de
prostaglandinas en la circulación general. Éstas estimularían la contracción rápida de la
musculatura lisa, lo que, a su vez, produciría la rápida contracción y consiguiente
dilatación de los vasos sanguíneos y, con ello, la sensación de sofoco. Si esa
vasodilatación es muy brusca o intensa, puede provocar el desmayo, por falta de aporte
sanguíneo al cerebro.
Por otro lado, la administración exógena de prostaglandinas provoca síntomas muy
similares a los de la dismenorrea, mientras que, por el contrario, la administración de
inhibidores de las prostaglandinas reduce significativamente los síntomas. Por tanto,
parece claro que un nivel excesivamente alto de prostaglandinas en el útero está
fuertemente relacionado con la aparición de la dismenorrea.

3.4.2. Variables psicosociales

A pesar de la relevancia de los factores fisiológicos, y como en todo proceso crónico,

los factores psicosociales tienen también gran importancia, especialmente por la
influencia que las alteraciones psicológicas tienen sobre el sistema neuroendocrino. Si
bien por sí solos los factores psicológicos no pueden explicar la dismenorrea, también es
cierto que los síntomas del trastorno están mediados por factores culturales, emocionales
y cognitivos (Larroy, 1995). Dentro de los factores cognitivo-conductuales que influyen
en el mantenimiento de la dismenorrea podemos destacar los siguientes:

39
a) Variables de tipo vicario. Cualquier dolor puede estar mediado por un
aprendizaje de tipo vicario, ya sea éste la imitación, la exposición a modelos
de dolor, la instigación verbal, etc. De hecho, la historia familiar de dolor
influye de manera decisiva en la experiencia de dolor del sujeto. En la
dismenorrea, estos factores pueden ser aún más importantes que en cualquier
otro tipo de trastorno, por la forma en que se transmite la información (de
madres a hijas, entre hermanas, amigas, etc., deformada por la propia
experiencia) y la extendida creencia, socialmente aceptada, de que la
dismenorrea es algo inherente a la menstruación que no puede evitarse ni
tratarse. El aprendizaje vicario podría explicar la altísima coincidencia de
síntomas que se da entre madres e hijas o entre hermanas, si bien no se
descartan factores genéticos, o el hecho de que jóvenes que no sufrían dolor
menstrual, comiencen a padecerlo después de convivir con amigas que sí lo
sufren.
b) Variables de tipo cognitivo. La actividad cognitiva tiene una enorme
importancia en los pacientes de dolor crónico y, también, en la dismenorrea.
La focalización de la atención en el dolor, la aparición de un habla interna
referida al trastorno, el desencadenamiento de pensamientos, muchas veces
irracionales, acerca del dolor o la especial sensibilidad que desarrollan las
mujeres dismenorreicas para percibir los síntomas más sutiles que pueden
desencadenar el dolor, son algunas muestras de esa actividad cognitiva,
agravada por la alta predictibilidad del trastorno. La actividad cognitiva
exacerba la valoración negativa del dolor ("abre la puerta", en el modelo de
Melzack) haciendo más traumática la experiencia de la menstruación.
c) Variables emocionales. La ansiedad, la irritación, la indefensión y otros
sentimientos disfóricos favorecen e incrementan la acción del procesamiento
cognitivo negativo del trastorno, haciendo que la percepción e interpretación
maligna de los síntomas se exacerbe.
d) Variables operantes. Las conductas de dolor (quejarse, llorar, medicarse, etc.)
y muy especialmente, las conductas de evitación (anular citas, trabajos o
actividades de ocio, etc.) juegan un importante papel en la reducción del
sentimiento de control sobre el propio dolor y en el incremento de las
expectativas del paciente de que, si se expone a determinados estímulos, el
dolor se incrementará. Por esta razón, muchas dismenorreicas dejan de
acudir al trabajo o al colegio, suspenden citas o ingieren fármacos (en
resumen, emiten conductas de dolor), incluso antes de que el dolor aparezca.
Por otro lado, se ha comprobado que un patrón estable de conductas de
dolor, reforzadas socialmente, facilita que la paciente interprete como
dolorosas muchas de las sensaciones corporales que puede percibir y que, por
tanto, la tasa de emisión de esas conductas de dolor se incremente,
potenciando así los factores atencionales y cognitivos que aumentan la
percepción del dolor.

40
 También otras conductas poco saludables (como fumar e ingerir alcohol) están
relacionadas con una mayor incidencia del trastorno.

3.5. Modelo explicativo

La integración de los factores fisiológicos y psicológicos ha sido un tema

escasamente abordado. Larroy (1995) propone un modelo de predisposición
psicobiológica de la dismenorrea en dos fases (figura 3.1):

Fase I. Posibles factores genéticos y de aprendizaje (existe una concordancia de

cerca del 70% de síntomas entre madres e hijas) convergen en una predisposición
psicobiológica de la dismenorrea. Las primeras menstruaciones pueden provocar
alteraciones emocionales (vergüenza, ansiedad, temor, sorpresa, etc.) y dolor (debido a la
fragilidad del endometrio, que sufre las primeras descamaciones). Estos síntomas ejercen
una retroalimentación en el estado psíquico y físico del sujeto, influyen en la valoración y
vivencia de las menstruaciones futuras y refuerzan la predisposición al trastorno.
En algunas ocasiones, el dolor no comienza con las primeras menstruaciones, sino
una vez que se ha instaurado ésta. La aparición de la dismenorrea puede deberse, en
estos casos, a cambios importantes en las circunstancias físicas de la mujer (enfermedad
o trastornos de algún tipo, a la intensificación de los cambios hormonales propios de la
menstruación, etc.), a cambios en las circunstancias emocionales (como exposición a
situaciones de estrés continuas o intensas, frecuentes en la adolescencia), pero también a
procesos de aprendizaje social, donde juegan un papel importante la exposición a
modelos (por ejemplo, una amiga íntima), la imitación y la instigación (la amiga, la
hermana o, incluso, la madre, que comentan cada mes: "Pero cómo ¿aún no te duele la
regla? Pues ya te dolerá, yo siempre lo paso fatal").

41
42
 FIGURA 3.1. Modelo de predisposición psicobiológica de la dismenorrea

Si los síntomas dolorosos se repiten en las menstruaciones siguientes, comienza el

mantenimiento del problema:

Fase II. Se produce un condicionamiento del dolor menstrual a varios estímulos

internos (como pequeñas molestias) y externos (como la fecha en el calendario o el
comienzo del sangrado) que facilitan la aparición de ansiedad y de un procesamiento
cognitivo negativo, lo que, a su vez, incrementa el nivel de estrés de la mujer y, por ende,
el de prostaglandinas, responsables de muchos de los síntomas de la dismenorrea,
incluido el dolor menstrual. Las repetidas ocurrencias del dolor asociadas a los mismos
estímulos fortalecen todo el proceso.
Por otro lado, si las conductas de dolor son reforzadas, tenderán a incrementarse,
aumentando así las expectativas de falta de control sobre el dolor, la actividad cognitiva
negativa y los sentimientos disfóricos, cerrando un círculo vicioso que sólo lleva a la
cronificación del trastorno.
Por el contrario, si existe un procesamiento cognitivo positivo, éste lleva a la
búsqueda e implementación de estrategias de manejo de la situación y al desarrollo de
respuestas alternativas al dolor, rompiéndose así el proceso de cronificación del trastorno.

Según este modelo, por tanto, la interrelación entre respuestas psicofisiológicas,

procesamiento cognitivo inadecuado y conductas de dolor, tienen como resultado el
mantenimiento y, en último extremo, la cronificación de la dismenorrea funcional.

3.6. Tratamientos

El capítulo de tratamientos es el que más investigación ha generado. Lógicamente, la

mayoría de los estudios y, desde luego, los más antiguos, provienen del campo médico.
Los tratamientos más difundidos en la actualidad son los farmacológicos; los primeros
fueron los quirúrgicos; actualmente y de forma tímida, se van utilizando algunos
tratamientos psicológicos; y desde siempre se han utilizado tratamientos de muy diversa
índole, con diferentes resultados: remedios caseros (tisanas, alcohol, friegas), ejercicio,
yoga, etc.

3.6.1. Tratamientos no psicológicos

En este epígrafe se pueden considerar los tratamientos farmacológicos, los

quirúrgicos y los de diversa índole.

43
 Los tratamientos farmacológicos constituyen el acercamiento terapéutico más
utilizado y también el considerado más rápido y eficaz. Su cada vez más frecuente
utilización ha determinado un amplio interés experimental por la investigación de sus
efectos, mucho más extenso que el generado por otros tipos de tratamiento.
La investigación ha provocado el progresivo desplazamiento de los primeros
fármacos utilizados (analgésicos, tranquilizantes menores, diuréticos y antihistamínicos) y
su sustitución por otros: fundamentalmente, los inhibidores de la ovulación y los
inhibidores de las prostaglandinas. Los primeros se utilizan cuando no existen
contraindicaciones de administración exógena de estrógenos y progesterona. La forma
más usual de administración de estos fármacos han sido las píldoras anticonceptivas.
Frente a su indudable eficacia en el alivio de la dismenorrea primaria, los inhibidores de la
ovulación presentan, sin embargo, importantes desventajas: los graves y múltiples efectos
colaterales que pueden producir; su ingesta no puede prolongarse durante un largo
período de tiempo de forma continuada; interfieren en el normal funcionamiento del
ovario y, en general, de todo el aparato reproductor; no se pueden administrar a mujeres
en una situación especial: pacientes muy jóvenes, mujeres que quieran tener hijos,
mujeres en período de lactancia, etc.
Por otro lado, y dado que las prostaglandinas parecen estar tan estrechamente
relacionadas con la dismenorrea, se hipotetizó que las sustancias que inhibieran la
biosíntesis de las prostaglandinas conseguirían una reducción importante del trastorno.
Estas sustancias pueden ser divididas en dos tipos:

– Inhibidores de tipo I: actúan inhibiendo la síntesis del endoperóxido cíclico,

precursor de las prostaglandinas. A este grupo pertenecen el ácido
acetilsalicílico y otras drogas similares, como la indometacina. No siempre
consiguen mejores resultados que los tratamientos placebo, por lo menos, en
las dosis utilizadas.
– Inhibidores de tipo II: son las sustancias que actúan más adelante en la cadena
metabólica, en los anclajes de las enzimas con el endoperóxido ciclíco (PGG
y PGH), impidiendo que se transforme en prostaglandinas. Además, ejercen
una acción antagonista en los receptores de las prostaglandinas en el útero.
Un ejemplo de este tipo de inhibidores es la fenilbutazona. Actualmente, los
fármacos de este tipo que más se recetan son los fenamatos y los derivados
del ácido propinoico.

La efectividad de los tratamientos farmacológicos para reducir la intensidad de los

síntomas de la dismenorrea varía dependiendo de los estudios, pero, en la mayoría de
ellos, es alta; y sus efectos secundarios, cada vez más controlados y reducidos, por lo
que su utilización se extiende cada vez más.
Respecto al tratamiento quirúrgico, se ha empleado en aquellos casos en los que el
farmacológico se había revelado ineficaz.
Las operaciones quirúrgicas más comunes han sido la neurectomía presacral y la

44
dilatación cervical. El hecho de que las intervenciones no siempre sean eficaces y sí, en
cambio, peligrosas y molestas, además de lo irreversible de sus efectos y del hecho de
que el efecto placebo en estas intervenciones sea alto, hace que se evite en lo posible este
tipo de tratamiento.
También se han utilizado tratamientos de diversa índole. Estos tratamientos son muy
variados y no siempre cuentan con una fundamentación científica adecuada: acupuntura,
ejercicio físico, dieta alimenticia, yoga o tratamientos caseros (como la ingesta de alcohol
o tisanas) se han utilizado frecuentemente con resultados desiguales y con escasas
garantías metodológicas. En ese sentido cabe destacar el trabajo de Akin, Weingand,
Hengehold, Goodale, Hinkle y Smith (2001) quienes, en un estudio con todas las
garantías metodológicas, demostraron que la irradiación de calor de baja intensidad
durante las horas previas al comienzo de la menstruación conseguía aliviar el dolor de
forma tan efectiva como la administración de ibuprofeno y más que un tratamiento
placebo. Asimismo, es notable el trabajo de Deucht, Jorgensen y Hansen (2000) quienes
demostraron que la administración suplementaria de ácidos grasos Omega-3 y vitamina
B12 conseguían reducir de forma significativa el dolor menstrual.

3.6.2. Tratamientos psicológicos

El abordaje de la dismenorrea por parte de la Medicina Conductual es un hecho

relativamente reciente. Tres son los factores decisivos para que se inicie la búsqueda de
un tratamiento psicológico para la dismenorrea funcional: los problemas planteados por
los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos (efectos secundarios, problemas derivados
de la interferencia prolongada en el sistema reproductor…); la aceptación de la
importancia de los componentes cognitivos, emocionales y conductuales en el dolor
menstrual; y la eficacia que los tratamientos psicológicos han demostrado en otros
problemas de dolor crónico y funcionales. Además, la dismenorrea parece ser una de las
formas de dolor crónico más propicia para ser abordada por técnicas cognitivo-
conductuales, debido a la alta predictibilidad de su ocurrencia y a la brevedad de sus
episodios.
Los primeros acercamientos terapéuticos provienen del ámbito psicoanalítico. Sin
embargo, la mayoría de los trabajos se han desarrollado dentro del marco cognitivo
conductual. Dentro de éste, podemos distinguir cuatro programas o técnicas de
intervención que han demostrado su eficacia en la reducción de los síntomas de la
dismenorrea: los ejercicios de Lamaze, el biofeedback, la relajación progresiva y la
inoculación de estrés.
El entrenamiento basado en la adaptación de los ejercicios de preparación al parto de
Lamaze incluye: control de la atención, entrenamiento en relajación muscular mediante la
autoaplicación de masajes, control de la respiración, entrenamiento en desviar la atención
del foco de dolor y ejercicio físico para la elevación del tono muscular y la disminución
de la congestión pélvica.

45
 El biofeedback ha sido el acercamiento terapéutico del que más estudios informan,
especialmente en los últimos setenta y principios de los ochenta, aunque actualmente ha
sido sustituido por técnicas como la relajación progresiva o por paquetes
cognitivoconductuales. Las formas de biofeedback más frecuentemente empleadas has
sido el BFB electromiográfico frontal y el BFB de temperatura manual, basándose en que
éstos proporcionan índices aproximados de la respuesta general de relajación del
organismo, que se considera incompatible con el dolor. Pese a su evidente inadecuación
para el control de las respuestas psicofisiológicas implicadas en la dismenorrea, estos
tratamientos han obtenido resultados sorprendentemente buenos. Su efectividad puede
deberse, más que a la técnica en sí, a sus efectos inespecíficos, como han señalado
varios autores. Larroy, Vallejo y Labrador (1988) desarrollaron un sistema de
biofeedback específico, de tensión de músculos cervicales, cuyo objetivo es la reducción
de la hipertonicidad del cuello uterino durante la menstruación. Los resultados indican
una reducción del 43% del dolor en los dos meses siguientes al tratamiento y del 60% en
un seguimiento a 30 meses (Larroy, 1989; 1992).
En los últimos años, han sido varios los estudios que han propuesto la relajación
muscular progresiva como tratamiento de la dismenorrea primaria, obteniendo resultados
muy satisfactorios.
La lógica de su utilización reside en varios hechos: en primer lugar, el entrenamiento
en relajación muscular está presente en algunos de los programas que se han aplicado
con éxito a la dismenorrea (como los ejercicios de Lamaze); en segundo lugar, las
técnicas de biofeedback que se supone dirigidas a la consecución de un estado general de
relajación (como el BFB EMG frontal o el de temperatura periférica), también han sido
eficaces en la reducción del dolor menstrual; por otro lado, la relajación logra, no sólo el
control del tono muscular, sino también el control de la ansiedad, generalmente presente
en trastornos crónicos como la dismenorrea; por último, porque la relajación parece ser
un excelente método para incrementar el autocontrol del paciente ante el dolor.
Además de sus virtudes terapéuticas, la relajación cuenta con grandes ventajas
prácticas, que hacen aún más aconsejable su elección, frente a otras técnicas de
aplicación más dificultosa, larga o cara. Esas ventajas son las siguientes: es un
tratamiento, en principio, barato; que puede aplicarse de forma grupal; que no requiere
ningún tipo de aparataje; es un procedimiento fácil de comprender y que se aprende en
un número reducido de sesiones; y el sujeto puede practicar la técnica en casa, sin más
ayuda que una cinta grabada.
El entrenamiento en relajación muscular se ha ampliado en ocasiones a
entrenamiento específico de control de los músculos perineales, mediante biofeedback
(Larroy, 1991). Sin embargo, en la mayoría de los estudios, se utiliza el entrenamiento en
relajación muscular general, como único tratamiento, como elemento vertebrador del
programa (como en los programas de DS aplicados ala dismenorrea), o combinado con
otras técnicas, como biofeedback, imaginación, etc. Valga como botón de muestra el
trabajo de Larroy (1989), que combina la relajación con información sobre la
psicofisiología de la dismenorrea (previa a la introducción de las técnicas) y con

46
inducción de sugestiones de calor en las manos y en las zonas abdominal y lumbar. El
entrenamiento en el programa de relajación seguido se ajusta al propuesto por Bernstein
y Borckovec (1983), incluyendo una modificación para lograr la relajación específica de
la zona perineal. Este programa de relajación se recoge en el anexo 4.
Además de ser un tratamiento paliativo eficaz, la relajación progresiva se ha
mostrado también como una técnica de gran ayuda a la hora de prevenir la dismenorrea
(Larroy, 1991). En este trabajo, 80 niñas premenárquicas fueron asignadas
aleatoriamente a dos grupos: grupo de tratamiento y grupo control. La intervención
consistió en una sesión de psicoeducación; seis sesiones de entrenamiento en relajación
muscular progresiva, incluyendo la relajación pélvica; dos sesiones de entrenamiento en
visualización y una sesión de prueba. No se dispuso de datos de línea base, por motivos
obvios, y se evaluaron la intensidad y duración del dolor menstrual, la ingesta de
fármacos y el tiempo de reposo, durante las cinco primeras menstruaciones tras la
menarquia. Los resultados indican diferencias significativas entre el grupo tratado y el
grupo de control, tanto estadística como clínicamente en las variables: intensidad y
duración del dolor. Los resultados se mantuvieron durante el período de seguimiento
(cinco meses tras la menarquia).
Respecto a las técnicas cognitivas, sólo en los últimos años han comenzado éstas a
integrarse en programas de intervención, a pesar de haber demostrado sobradamente su
eficacia en el control del dolor clínico y experimental. Larroy (1991) las incluyó en un
programa conjuntamente con feedback de tensión cervical uterina; Penzo (1986) e
Iglesias, Camarasa y Centelles (1987) defienden su inclusión en programas multimodales
de control de la dismenorrea; Larroy (1993b) propone un programa de inoculación de
estrés aplicado al tratamiento del trastorno. Este programa incluye:

a) Una fase educacional o de conceptualización del dolor, consistente en una

sesión informativa sobre los procesos fisiológicos de la menstruación, y de los
mecanismos psicofisiológicos del dolor, según el modelo de la Puerta de
Melzack; asimismo, se incluye una breve exposición de cómo el dolor puede
ser controlado a través de estrategias psicológicas.
b) Una fase de entrenamiento. Se entrenó a las pacientes en las técnicas
siguientes: respiración (dos sesiones), técnicas de imaginación: visualización y
creación de imágenes incompatibles con el dolor (dos sesiones); focalización
de la atención en estímulos distintos del dolor (una sesión); uso de
autoinstrucciones y autorrefuerzos; detención del pensamiento (una sesión);
detección y extinción de conductas de dolor (se completaba la sesión con una
explicación acerca de qué eran conductas de dolor, por qué se emitían y
cómo podían controlarse).
c) Una fase de aplicación en que las pacientes ponían a prueba las habilidades
aprendidas en una situación de dolor inducido.

Los datos relativos a este trabajo se exponen a continuación.

47
 El programa se aplicó a una muestra de mujeres adolescentes, de 7.° y 8.° de EGB
(entre 12 y 14 años). Asimismo, también se aplicó a un grupo de mujeres jóvenes,
estudiantes universitarias, de edades entre 18 y 23 años y con una historia de dolor de
entre 5 y 12 años.
En ambos estudios, el programa consiguió la reducción significativa de la intensidad
y duración del dolor, con respecto a los datos de línea base y con respecto al grupo
control; y los resultados se mantenían en el seguimiento (de tres meses, en el caso de las
adolescentes; y de nueve meses, en el caso de las jóvenes universitarias).
En el grupo de mujeres jóvenes los resultados fueron mejores que en el grupo de
adolescentes, en el sentido de que se logró una reducción mayor de las variables:
intensidad y duración del dolor (en el grupo de las adolescentes, un programa basado en
el entrenamiento en relajación progresiva se presentó como la mejor opción de
tratamiento).
A la vista de los resultados, se puede afirmar que las intervenciones conductuales en
el tratamiento paliativo de la dismenorrea han sido satisfactoriamente eficaces,
especialmente por lo que se refiere a la relajación progresiva y los programas como la
inoculación. También el biofeedback específico se ha mostrado altamente efectivo, pero
lo aparatoso y costoso de su aplicación desaconsejan su empleo. Los otros dos tipos de
intervención, por el contrario, mantienen una buena relación coste/eficacia, por lo que se
recomienda su utilización.

3.6.3. Propuesta de intervención

A tenor de los comentarios expuestos más arriba, la propuesta de intervención

intenta combinar aquellas técnicas que mejores resultados han obtenido en el tratamiento
paliativo de los síntomas de la dismenorrea, a la vez que su aplicación resulta sencilla y
poco costosa. Por ello, y considerando que la dismenorrea, como cualquier tipo de dolor
crónico, implica aspectos conductuales, cognitivos, emocionales y fisiológicos, la
propuesta de intervención se fundamenta en un programa que considere el control de
todos estos aspectos y que incluya la técnica de relajación muscular progresiva
modificada. Siguiendo el esquema propuesto por Meichembaum, el programa se
articularía en tres fases, correspondientes a las fases educacional o de conceptualización,
de adquisición de habilidades y de ejecución controlada de las mismas. Éstas se explican
a continuación.
Previa a la intervención, y de cara a facilitar a la paciente la comprensión de la
conceptualización, así como para disponer de datos y parámetros acerca del trastorno
(sobre la intensidad, duración, frecuencia y localización del dolor menstrual y los
síntomas asociados a la dismenorrea) es necesario que la paciente conteste a un
cuestionario o a un diario mensual. Los datos obtenidos de esta manera nos servirán para
establecer la eficacia de la intervención, en cuanto a reducción o eliminación de los
parámetros del trastorno. Con este propósito pueden utilizarse cualquiera de los

48
cuestionarios comentados en el apartado de evaluación. Sin embargo, con objeto de
ajustarse al modelo de evaluación propuesto, se recomienda la utilización del
Cuestionario de Dolor Menstrual de Larroy (recogido en Larroy, Crespo y Mesenguer,
2000) o, si se precisa mayor sencillez, el de Larroy (1989).

1. Fase de conceptualización del dolor. Consiste en una sesión de información, en

la que se explican los mecanismos fisiológicos de la menstruación y los
mecanismos psicofisiológicos del dolor, incluyendo y ejemplarizando cuáles
son los factores cognitivos, emocionales y conductuales que consiguen
mitigar o acentuar la percepción del dolor. Esa explicación se concreta
posteriormente en el dolor menstrual. Se comenta cómo aparece y cómo se
perpetúa, cuáles son los factores que coadyuvan a su mantenimiento y cómo
se puede controlar el dolor y los síntomas asociados por medios psicológicos.
Asimismo, se explica qué son las conductas de dolor y por qué deben
identificarse y controlarse. Posteriormente, se pide a las mujeres participantes
que identifiquen y apunten las conductas de dolor que emiten con frecuencia
durante los períodos de dismenorrea y se discuten (aprendizaje discriminativo
de las conductas de dolor).
2. Fase de adquisición de habilidades. El programa comprende las técnicas
siguientes:

– Técnicas de respiración: respiración natural completa, profunda, y

alternante. Se entrena en las sesiones segunda y tercera. Tras entrenar
en respiración natural completa (2.a sesión) se enseñan las otras dos
técnicas (3.a sesión).
– Técnica de relajación muscular progresiva modificada: incluyendo la
relajación específica de la zona perineal. Se entrenan 9 grupos de
músculos (los correspondientes a la segunda fase del entrenamiento de
Borkovec, más los correspondientes a la zona del perineo). Se
proporciona a las mujeres una cinta grabada con la relajación (duración:
20 minutos) con instrucciones para que practiquen la técnica una vez al
día. También se les da un autorregistro de control de la relajación (sesión
4.a). Este autorregistro se recoge en el cuadro 3.3.
– Entrenamiento en focalización de la atención en estímulos reales distintos
del dolor: estímulos ambientales e interoceptivos (sesión 5.a).
– Entrenamiento en imaginación, utilizando las técnicas de visualización
(interacción entre dolor y bienestar, y colores) y la técnica de creación
de imágenes incompatibles con el dolor (sesiones 5.a y 6.a).

Cuadro 3.3. Autorregistro de control de la relajación

49
 A continuación se presenta una serie respuestas que son indicadores de relajación. Señale
con una cruz los indicios que experimenta en este momento, después de haber practicado la
relajación.

– Técnicas cognitivas:

a) Autoinstrucciones (autoverbalizaciones que han de decirse las mujeres

en distintos momentos del episodio de dolor, para seleccionar y
utilizar las técnicas de afrontamiento adecuadas en cada momento,
incluyendo frases de autorrefuerzo); los momentos en que
generalmente se deben producir las autoverbalizaciones son
(dependiendo de las características individuales del trastorno): el día
antes de la menstruación (cuando aparecen las primeras molestias,
que no son dolorosas); cuando se percibe la primera mancha o las
primeras molestias dolorosas; cuando el dolor alcanza su máxima
intensidad; y cuando se ha conseguido controlar el dolor o éste ha
desaparecido.
b) Detención del pensamiento, aplicada a las cadenas cognitivas negativas
referidas al problema más visualización de escenas positivas.

Esta sesión, la 7.a, al contrario de las restantes, se realiza de modo

50
 individual.
3. Fase de aplicación de lo aprendido. En esta sesión las mujeres ponen en
práctica, en una situación de dolor experimental, las habilidades
aprendidas. Generalmente, el dolor se provoca mediante un manguito de
presión, o mediante inmersión de un miembro periférico en agua fría.
También puede pedirse a la paciente que se imagine a sí misma
experimentando las sensaciones dolorosas y poniendo en marcha las
estrategias aprendidas. Sin embargo, la inducción del dolor experimental
es más útil para que las pacientes perciban que son capaces de poner en
marcha estrategias que consiguen reducir la percepción de la sensación
dolorosa.

3.6.4. Caso: Intervención

A partir de los datos obtenidos en el análisis funcional, quedaba claro que el

componente de ansiedad (y la tensión muscular asociada) debía ser uno de los primeros
objetivos de tratamiento. Evidentemente, también había que intervenir con el
componente cognitivo, ya que todos los pensamientos negativos influían poderosamente
en la intensificación y cronificación del trastorno, especialmente aquellos relacionados
con sentimientos de falta de control ("no puedo salir, no puedo pensar, el dolor me está
volviendo inútil") y de indefensión ("ya no sé qué hacer para solucionar esto, es que no
puedo hacer nada; es que haga lo que haga, todo es inútil"). Y, por supuesto, había que
tratar los síntomas físicos, y, fundamentalmente, los inputs sensoriales relacionados con
el dolor: los calambres y la tensión muscular.
La sesión de devolución de información se aprovechó para hacer psicoeducación. En
esa sesión, se le explicó a Trinidad la fisiología y el mecanismo del ciclo menstrual, así
como los fundamentos fisiológicos y psicológicos de la dismenorrea. Se le comentó cómo
y mediante qué mecanismos se había generado y cronificado el problema, utilizando el
modelo de dismenorrea de Larroy, ejemplificado con información obtenida en la
entrevista y los cuestionarios. Asimismo, se le explicó el plan de intervención que se iba a
seguir en su caso.
Se escogió la relajación como técnica de aplicación en primer lugar, por varias
razones:

a) Con esta técnica se conseguía alcanzar dos de los objetivos fijados para la
intervención: el control de la ansiedad y el control del tono muscular elevado
en la zona lumbar y perineal.
b) Es una técnica sencilla, de rápido aprendizaje si se ensaya frecuentemente y
que proporciona en breve tiempo al paciente el control sobre las respuestas a
que va dirigida.
c) Asimismo, proporciona al paciente una sensación de control que incrementa su

51
 motivación y sus expectativas hacia el tratamiento.

Las dos primeras sesiones se utilizaron en entrenar a Trinidad en una técnica de

relajación muscular progresiva modificada, que incluía ejercicios de tensión-distensión de
la zona perineal. Se hizo especial hincapié en esos ejercicios, dado que el perineo era una
zona con niveles elevados de tensión muscular asociados al dolor menstrual. Se le explicó
cuáles eran las razones para empezar entrenando con esa técnica, y cómo debía llevarse
a cabo. Se ejemplificó el entrenamiento en sesión y se le proporcionó una cinta grabada,
con las instrucciones de que llevara a cabo el entrenamiento una vez al día. En la
segunda sesión, se comentaron los problemas que Trinidad había tenido para realizar el
entrenamiento y se le entrenó en relajación de nueve y cinco grupos musculares
(incluidos los perineales), con la indicación de que entrenara los tres primeros días en
nueve grupos y los restantes en cinco grupos.
La reducción del nivel de prostaglandinas, el otro input sensorial relacionado con el
dolor, no podía llevarse a cabo directamente. Sin embargo, y, dado que la producción de
prostaglandinas está mediada por el disparo de ACTH, y ésta se relaciona con el disparo
del eje I (eje neurológico) como respuesta al estrés, se pensó que la reinterpretación de
las situaciones estresoras podía reducir, indirectamente, la producción de prostaglandinas.
Es decir, de lo que se trataba era de que algunas de las situaciones que Trinidad evaluaba
como estresoras, y a las que creía que no podía hacer frente, dejaran de ser consideradas
como tales. Para ello, se trabajó con un conjunto de técnicas cognitivas, a saber:
detención del pensamiento, entrenamiento en autodirección de pensamientos agradables y
autoinstrucciones.
La detención se llevó a cabo aplicando este procedimiento tanto a los pensamientos
que se relacionaban con la ansiedad premenstrual (otra vez me voy a poner mala, lo voy
a pasar fatal; no voy a poder hacer nada; etc.) como a la cadena de pensamientos que se
producía una vez instaurada la menstruación franca (esto duele cada vez más, estoy
harta, me duele mucho; no puedo hacer nada; etc.). Para incrementar la eficacia de la
técnica, se pidió a la paciente que, durante unos minutos, imaginara escenas agradables
justo después del corte de pensamientos negativos.
Esas escenas agradables formaban parte, asimismo, del entrenamiento en
autodirección de pensamientos, que se llevó a cabo mediante el procedimiento siguiente:

a) Entrenamiento en visualización: se describió una pluma de ave a la paciente,

pluma que al principio estaba en reposo y que luego empezaba a moverse
suave y lentamente. Se le pedía a Trinidad que intentara visualizar la pluma y,
tras varios ensayos, que analizara las sensaciones (de tranquilidad y
relajación) que la descripción de la pluma en movimiento le sugería. El paso
siguiente era que ella misma imaginara una pluma en movimiento, que le
produjera, asimismo, sensaciones de tranquilidad y bienestar.
b) Una vez que Trinidad era capa de imaginar vívidamente la pluma, se le pidió
que escogiera tres o cuatro situaciones que le generaran, asimismo,

52
 sensaciones de tranquilidad y bienestar y que apuntara todos los elementos
sensoriales que contribuían a recrear estas situaciones. Tras varios intentos,
Trinidad fue capaz de recrear vívidamente dos situaciones: con su marido,
tumbados en la playa de una isla tropical, donde no había nadie más; y ella
sola, recostada contra el tronco de un árbol, en el jardín de la casa de sus
padres.
c) En la tercera fase, se entrenó a la paciente a imaginar vívidamente estas
situaciones y a experimentar y prolongar las sensaciones de tranquilidad y
bienestar que aquéllas le generaban.

El entrenamiento en autoinstrucciones tenía como objetivo guiar las actuaciones de

Trinidad en diversos momentos relacionados con la menstruación, de modo que supiera
qué era lo que tenía que hacer en cada momento para afrontar el dolor y los síntomas
asociados. El procedimiento es el que está descrito en el apartado 3.6.3, propuesta de
intervención, por lo que no se abundará más en ello.
Con estas técnicas se procuró a la paciente la posibilidad de cambiar los
pensamientos negativos por otros positivos y agradables, así como una guía de actuación
que le permitía poner en marcha, en los momentos precisos, estrategias efectivas de
afrontamiento al dolor. Todo ello le proporcionó una cierta sensación de control,
contraria y reductora del sentimiento de indefensión que, hasta el momento,
experimentaba Trinidad.
También fue necesario intervenir para reducir las conductas de dolor. Aunque éstas
no implicaban, básicamente, ganancias secundarias (como ocurre en algunos pacientes de
dolor crónico), sí parecían contribuir al mantenimiento del problema. Las conductas de
dolor estaban generando un efecto múltiple. Al ser reforzadas, tanto positiva como
negativamente, estas conductas se estaban incrementando. Ello hacía que las
posibilidades de que Trini afrontara el dolor con conductas alternativas se fuera
reduciendo progresivamente. Por otro lado, algunas de esas conductas, como la de
tumbarse en la cama, aislándose de todo, favorecía procesos tales como la focalización
de la atención en el dolor, o el disparo de las cadenas de pensamientos negativos que
incrementaban los sentimientos de ansiedad, impotencia e indefensión que hacían que la
situación se viviera de forma muy aversiva. Por último, las conductas de dolor
perpetuaban un estatus de enfermo incurable que no favorecían en absoluto a los
objetivos de la intervención.
A Trini se le explicó en qué consistían las conductas de dolor, cómo se manifestaban
y qué papel jugaban en el mantenimiento del problema. Se le pidió que identificara qué
conductas realizaba y cuáles eran las consecuencias de las mismas. Conjuntamente con la
terapeuta, Trini buscó conductas alternativas a cada una de las conductas de dolor que
emitía durante la menstruación (excepto la ingesta de medicación, que se abordaría más
adelante y la de tomarse una tisana). Se le instruyó para que, cada vez que fuera a emitir
una conducta de dolor determinada, pusiera en marcha la conducta alternativa. También
se habló con el marido y se le dio instrucciones para que extinguiera las conductas de

53
dolor y reforzara, por el contrario, las conductas alternativas. Se le pidió que esas
instrucciones las explicara y las hiciera extensivas a la madre de Trinidad, que no acudió
a la consulta.

3.6.5. Caso: Resultados

Se evaluaron los efectos de la intervención en la menstruación siguiente a la misma y

tras un seguimiento de tres meses.
En la primera de estas medidas, se obtuvieron los siguientes resultados:

a) En la Symptom Severity Scale (Chesney y Tasto, 1975b) se aprecia una

reducción de síntomas cercana al 65% con respecto a las puntuaciones
obtenidas previamente a la intervención.
b) En la escala numérica de intensidad del dolor se obtuvo una reducción del
dolor percibido del 80%; también la reducción en la duración del dolor fue
muy importante, quedando ésta en el 22% de la duración en el período de
línea base (reducción del 78%).
c) En el autorregistro diario, se observan reducciones que oscilan entre el 60 y el
80% de los síntomas con respecto a la línea base. Específicamente, el
síntoma Retención de agua se redujo en el 60% de la medida inicial; los
calambres en el abdomen y las piernas se redujeron en un 70%, y los
síntomas premenstruales y los trastornos digestivos obtuvieron una reducción
del 80%.

Además de estos resultados, se constató que el dolor y las molestias se

circunscribían únicamente al día anterior de la menstruación y al de comienzo de ésta.
Como el dolor se había amortiguado de forma importante, la paciente pudo reducir y,
finalmente, eliminar la ingesta de medicación. Asimismo, ya no necesitaba permanecer en
la cama y, aunque los dos primeros meses se quedó en casa el primer día de la
menstruación (por si acaso, comentaba ella), en los dos siguientes que se evaluaron
realizó sus actividades con toda normalidad.
La paciente verbalizó una reducción importante en la ansiedad experimentada y en
los pensamientos negativos (aunque no se obtuvieron medidas específicas de ninguno de
ellos) y mostró su satisfacción porque, cuando se presentaban, era capaz de controlarlos.
Los resultados obtenidos en la evaluación realizada tras el período de seguimiento se
mantenían similares a los ya comentados.

3.7. Guía para la paciente

Las personas que decidan emprender por sí mismas un proceso de intervención

54
sobre el dolor menstrual pueden hacerlo de forma práctica y sencilla, siguiendo los
mismos pasos que pondría en marcha un terapeuta profesional:

– Evaluación inicial del problema: en este caso, evaluación de los síntomas

asociados a la menstruación, en sus parámetros de intensidad, duración,
momento de aparición, etc.; también deben evaluarse las conductas de dolor
emitidas, los remedios empleados, su eficacia; los determinantes de la
aparición del dolor, etc.; para una información más completa, revisar el
modelo de evaluación del dolor menstrual de Larroy (1989), recogido en el
apartado 3.2, Procedimientos y técnicas de evaluación.
– Selección de las técnicas adecuadas al problema específico de la persona, en
función de la sintomatología y de los determinantes que parezcan más
relevantes.
– Elaboración de un programa de intervención, que incluya un cronograma que
recoja: el momento de presentación de las técnicas seleccionadas, la duración
del entrenamiento en las mismas, etc.
– Establecimiento de un plan de trabajo: determinación del número de sesiones
que se van a necesitar (en principio), cuánto van a durar, la estructura de las
mismas, cuándo se van a llevar a cabo, etc.
– Puesta en marcha del programa de intervención.
– Evaluación de los resultados, con los mismos criterios y parámetros utilizados
en la evaluación inicial, con objeto de comparar ambos resultados y decidir si
la intervenciónha sido suficientemente efectiva o si, por el contrario, es
necesario insistir en la reducción de determinados síntomas o conductas.

Cada uno de estos puntos se explican detalladamente a continuación.

• Evaluación inicial

Es conveniente que, al menos durante dos menstruaciones, se registren los datos de

las siguientes variables:

– Sintomatología asociada distinta del dolor: los síntomas más frecuentes son
malestar, tensión mamaria, inflamación abdominal, retención premenstrual de
líquidos, cambios de humor, sentimientos disfóricos, etc. De la sintomatología
puede registrarse, bien únicamente presencia o ausencia, o bien, intensidad.
En este caso, es conveniente utilizar una escala numérica (de 0 a 10 o de 0 a
5 son las más frecuentes), en la que el polo más bajo (0) indique ausencia del
síntoma y el polo más alto (5 o 10, dependiendo de la escala empleada)
indique la intensidad más alta que se pueda experimentar (el síntoma sería tan
intenso que incapacitaría totalmente a la persona). Generalmente, basta con

55
 señalar ausencia o presencia de estos síntomas, que suelen ser secundarios al
dolor menstrual. La evaluación de la intensidad de los mismos puede
complicar innecesariamente el proceso, por lo que sólo se recomienda en el
caso en que éstos sean muy intensos o perturbadores para la paciente. Los
síntomas pueden consultarse en cualquiera de las escalas comentadas en el
apartado 3.2, o bien la paciente puede elaborar una lista con los síntomas que
experimenta más frecuentemente. Si se considera necesario (aunque no suele
serlo) se obtendrá también información del momento de aparición de cada
uno de los síntomas.
– Dolor menstrual: dado que es el síntoma principal de la dismenorrea, se debe
evaluar con especial consideración. Del dolor, debe evaluarse la intensidad
(en las mismas escalas que se han comentado antes), en su grado máximo, o
como media del dolor (generalmente, el patrón del curso del dolor menstrual
se asemeja a una meseta: el dolor comienza, se va intensificando, alcanza una
intensidad máxima, permanece así durante un tiempo y luego comienza a
descender; por lo tanto, lo que se suele medir es la intensidad máxima del
dolor, cuando se alcanza lo alto de la meseta). Es importante también
considerar la duración del dolor, tanto globalmente (desde que se inicia hasta
que se acaba), como la duración del dolor en su máxima intensidad (en lo alto
de la meseta), pues suele ser en esas horas cuando las mujeres se sienten
incapacitadas o limitadas en la realización de sus tareas. La duración suele
establecerse en horas y minutos Es asimismo conveniente evaluar la
caracterización física del dolor: localización, tipo (si son espasmos o una
presión continua, si se siente únicamente en el abdomen o también en la zona
lumbar, si se irradia a otras zonas del cuerpo, etc.).
– Cadenas cognitivas y emociones: está sobradamente probada la influencia de los
pensamientos en la percepción del dolor, y la dismenorrea no es una
excepción. Por ello, es conveniente que se registren (mediante simples
anotaciones en un cuaderno) los pensamientos negativos que la paciente
experimenta cuando está sufriendo el dolor menstrual. Esto ayuda a
conocerlos y rebatirlos en su momento. Lo mismo ocurre con las emociones:
es necesario conocer cómo se siente la paciente para poder seleccionar la
técnica de control emocional que mejor se adecue a sus necesidades. Un
autorregistro, que incluya los apartados ¿Qué siente? O ¿Cómo se siente? y
¿Quépiensa? Son suficientes para obtener la información necesaria.
– Conductas de dolor: al igual que los pensamientos y las emociones, las
conductas de dolor reforzadas pueden mediar en la percepción del dolor, por
lo que deben ser controladas. Las conductas de dolor suelen evaluarse
mediante un autoregistro funcional, donde se contemplen los antecedentes y
consecuentes de las conductas (dado que es importante conocer si obtienen
reforzamiento de cualquier tipo). Este autorregistro puede combinarse con el
de pensamientos y emociones.

56
 Resumiendo, para una correcta y completa evaluación del dolor menstrual se han de
considerar todos los factores mencionados anteriormente. Los instrumentos para recabar
información de estos factores pueden ser autorregistros, que diseñe el terapeuta, pero
también se puede acudir a los instrumentos que se comentaron en el apartado 3.2. Por
ejemplo, se puede utilizar el Cuestionario Mensual de Dismenorrea de Larroy (1989),
que se recoge en el anexo 2, para evaluar intensidad y duración del dolor, presencia de
síntomas no dolorosos, y conductas de dolor paliativas del mismo (ingesta de medicación
y reposo) y recoger la información precisa sobre pensamientos, emociones y
determinantes mediante un autorregistro del tipo siguiente:

Para la caracterización del dolor (localización, tipo, etc.) se puede utilizar el Mc Gill
Pain Questionnaire, en cualquiera de sus adaptaciones españolas o, simplemente, tratar
de hacer una descripción completa de las características del dolor y adjuntarla a los
cuestionarios ya comentados (aunque no se pueda utilizar para una comparación
estadística con los datos de la evaluación postratamiento, sí puede servir para una
evaluación cualitativa, generalmente suficiente desde el punto de vista del paciente).

• Selección de las técnicas adecuadas

En función de la sintomatología (fundamentalmente, del tipo de dolor, sentimientos,

pensamientos y conductas) que presente la mujer, se seleccionarán las técnicas más
adecuadas a cada caso.
En general, casi siempre se ha de utilizar el entrenamiento en relajación progresiva,
dado que esta técnica se ha mostrado eficaz tanto en la reducción de la tensión muscular
asociada al dolor, como para generar en las pacientes un estado de calma y tranquilidad,
así como para proporcionarles una cierta sensación de control y disminuir los
sentimientos de impotencia e indefensión. Por otro lado, y con la práctica adecuada, la
relajación se puede llevar a cabo en multitud de situaciones variadas, y no requiere

57
demasiado tiempo.
El resto de las técnicas dependerán de cada caso en particular, dependiendo de las
conductas cognitivas, motoras y emocionales que se presenten:

– Si existe un fuerte componente cognitivo, como verbalizaciones negativas

encadenadas, pensamientos de impotencia o sobre la irresolubilidad del
problema, etc. habrá que utilizar técnicas como la detención del pensamiento
(si esas cadenas cognitivas aparecen de forma incontrolada y van haciéndose
progresivamente más intensas, ocupan más tiempo y adquieren un carácter
catastrofista: "nunca voy a ser capaz de superar esto, necesito que alguien
haga algo, no puedo más, esto cada vez es peor", etc.) y la distracción
cognitiva (por ejemplo, con técnicas de visualización como las comentadas en
el apartado 3.6). Asimismo, es conveniente incluir el entrenamiento en
autoinstrucciones, que ayuda a guiar la conducta de la paciente durante el
enfrentamiento con la situación (por ejemplo: "tengo que hacer los ejercicios
de relajación; ahora tengo que pensar en una situación agradable; ahora tengo
que reforzarme por haber practicado las técnicas", etc.); y en verbalizaciones
positivas, que contribuyan a disminuir las negativas y refuercen a la paciente
("lo estoy haciendo muy bien; ahora ya sé lo que tengo que hacer; la próxima
menstruación todo me saldrá mejor", etc.).
– Si existe un componente de ansiedad, las técnicas expuestas (relajación y
técnicas cognitivas) suelen ser suficientes para controlarlo. También resulta
muy útil el entrenamiento en respiración, que consigue una rápida
desactivación fisiológica y, muchas veces, también emocional. Se recomienda
el entrenamiento de las técnicas de respiración natural completa, en primer
lugar, y de la respiración alternante y la respiración profunda, más adelante.
– Si existe un componente motor importante (conductas de dolor reforzadas
socialmente) será necesario establecer un control estimular adecuado (por
ejemplo, que la paciente se ausente del lugar donde están las personas que la
refuerzan), así como implementar un sistema de autorreforzamiento por no
emitir las conductas de dolor y dar, en su lugar, conductas adecuadas (como
poner en marcha las estrategias aprendidas).

• Elaboración del programa de intervención

Una vez seleccionadas las técnicas que van a utilizarse, se debe establecer el orden
de presentación de las mismas y el tiempo que se va a dedicar al entrenamiento en cada
una de ellas (por supuesto, tiempo aproximado).
Es conveniente comenzar con psicoeducación o biblioterapia, recomendando
cualquier libro, artículo o folleto divulgativo que permita a la paciente conocer los
procesos implicados en la menstruación y la dismenorrea, por qué se produce ésta y

58
cómo puede controlarse. A continuación, se puede comenzar el entrenamiento de las
técnicas seleccionadas. Se recomienda comenzar por el entrenamiento en relajación, por
varios motivos: esta técnica requiere una práctica continuada antes de que se alcance un
nivel de ejecución satisfactorio (que el sujeto se relaje profundamente en pocos minutos);
sin embargo, produce desde el principio sus efectos terapéuticos; suele proporcionar una
sensación de control (la persona aprende que puede hacer algo para controlar su dolor),
lo que provoca efectos motivadores de cara al resto del tratamiento. El entrenamiento en
relajación requiere de una práctica, si no diaria, sí muy frecuente (tres o cuatro veces a la
semana). Con este ritmo, en cuatro semanas se suele adquirir la habilidad necesaria para
poder relajarse rápidamente en cualquier situación.
La organización del resto de las técnicas dependerá de cuáles sean las que vayan a
utilizarse. En general, suelen entrenarse primero las técnicas cognitivas que las dirigidas al
control de la conducta motora y, dentro de aquéllas, la detención del pensamiento y las
autoinstrucciones antes que las técnicas de distracción. Dado que las técnicas de
respiración ocupan poco tiempo de entrenamiento (aunque requieren una práctica
continuada), suelen entrenarse a la vez que las técnicas cognitivas. Basta media hora para
aprender el mecanismo de la respiración natural completa (aunque se tendrá que practicar
varias veces todos los días para alcanzar un nivel de ejecución satisfactorio). La técnica
de detención de pensamiento puede quedar establecida en alrededor de una hora (aunque
también se requiere entrenamiento adicional para llegar a dominarla). Respecto a las
técnicas de distracción, su duración depende en gran medida de la capacidad de
abstracción y visualización de las personas, por lo que es muy difícil establecer, a priori,
la duración de los entrenamientos.

La dismenorrea primaria es el trastorno de la menstruación más relevante, tanto por su prevalencia como
por los costes sociales, económicos y personales que provoca. Se calcula que aproximadamente el 50% de las
mujeres menstruantes sufren de dolor y trastornos en, al menos, varias de sus menstruaciones al año, siendo este
porcentaje mayor entre las mujeres jóvenes y las adolescentes.
La evaluación del trastorno puede hacerse mediante entrevista y el empleo de cuestionarios (el más
importante es el MSQ), escalas o, más frecuentemente, autorregistros diarios o mensuales.
En la etiología de la dismenorrea participan factores fisiológicos (el más importante son las prostaglandinas)
y factores sociales y psicológicos: las respuestas emocionales, las cogniciones negativas, las conductas de dolor,
etc., que pueden potenciar o minimizar los efectos de los factores físicos.
El tratamiento de la dismenorrea es fundamentalmente farmacológico; sin embargo, el abordaje cognitivo-
conductual, que integra técnicas que regulan las respuestas fisiológicas, emocionales, cognitivas y motoras, se ha
mostrado eficaz y eficiente, tanto en la intervención paliativa como en la preventiva.

59
 Preguntas de autoevaluación

1. La dismenorrea espasmódica agrupa los síntomas que aparecen fundamentalmente en la fase premenstrual.
V F

2. Para evaluar la dismenorrea es suficiente con recoger información sobre la caracterización y localización del
dolor.
V F

3. La dismenorrea afecta aproximadamente al 50% de las mujeres que menstrúan, siendo este porcentaje menor a
medida que se incrementa la edad de la población.
V F

4. En la etiología de la dismenorrea, las prostaglandinas juegan un papel poco relevante.

V F

5. Una técnica que ha mostrado su valor para la prevención y tratamiento del trastorno es la relajación.
V F

60
 4
Síndrome premenstrual

El Síndrome premenstrual (a partir de ahora, también SPM), constituye, junto con la

dismenorrea primaria, el trastorno de la menstruación de mayor relevancia, dado lo
elevado de su incidencia entre la población femenina y de la gravedad que pueden
alcanzar sus síntomas.
El interés por este trastorno comenzó en el primer tercio del siglo pasado. De hecho,
en 1931, Frank describió por primera vez el síndrome, denominándole "tensión
premenstrual". En aquellos días, las mujeres que sufrían el síndrome eran consideradas
ninfómanas y tratadas como tales (en la actualidad, por supuesto, nadie mantiene esta
creencia). Durante los años siguientes, se trató de estudiar el trastorno en relación con
desórdenes psiquiátricos y con la comisión de delitos (de hecho, en alguna ocasión, el
padecer SPM y hallarse en fase premenstrual cuando se cometió el delito ha sido alegado
y aceptado como atenuante de éste). Paralelamente, el auge de la industria farmacéutica
posibilitó un tímido comienzo del tratamiento farmacológico del trastorno. Se buscaban
tratamientos parcialmente paliativos, dado que la etiología del trastorno no estaba (ni lo
está) en absoluto clara. Pero fue Katherine Dalton quien, a mediados de los años
cincuenta, inicia una serie de estudios que abrirán el campo de la investigación del SPM.
Realmente, Dalton es la figura señera y la referencia obligada para todo estudioso del
SPM, y no sólo por sus investigaciones, sino por su contribución a la divulgación de los
conocimientos acerca de este trastorno. El interés por el SPM ha ido en aumento y, en
los últimos años, ha llegado hasta el público en general, a través de artículos de
divulgación en revistas y periódicos. Este interés ha hecho que proliferaran los estudios
acerca del síndrome, lo que ha originado numerosas polémicas tanto por lo que se refiere
a la caracterización y sintomatología del SPM, como por lo relativo a su incidencia,
etiología y posibles tratamientos.

61
4.1. Sintomatología y taxonomía actuales

El término que mejor describe la caracterización del SPM es "diversidad" de manera

similar, aunque en mayor grado, a lo que ocurre en la dismenorrea primaria (de hecho, se
han encontrado más de 150 síntomas diferentes relacionados con el SPM). El trastorno
comprende un variado listado de síntomas que difieren de una mujer a otra e, incluso, en
una misma mujer se presentan (o no) con distintas intensidad y duración en las diferentes
menstruaciones. Asimismo, también es frecuente que varíe el momento de aparición de
los síntomas, una de las variables que se tienen en cuenta a la hora de caracterizar el
trastorno.
En general, la sintomatología que se considera fundamentalmente es la siguiente:
dolor o tensión muscular, cambios en la capacidad de concentración, cambios
comportamentales, reacciones autonómicas diversas, retención de líquido y cambios de
humor.
Una sucinta caracterización de estos síntomas se recoge en el cuadro 4.1.
Generalmente, se considera que los síntomas más importantes, por su incidencia,
son las manifestaciones mamarias, las alteraciones conductuales y psíquicas y la
congestión pelviana (inflamación del abdomen).
El SPM suele comenzar unos días antes de la menstruación (incluso hasta 10 días
antes), alcanzar su máxima intensidad entre 48 y 24 horas antes de la aparición de la
menstruación y desaparecer a las pocas horas de instaurada ésta. Es precisamente esta
consonancia en el momento de presentación o time cause del trastorno y en la
sintomatología lo que ha llevado a varios autores a considerar que el SPM es lo mismo
que la dismenorrea congestiva y que, por tanto, SPM y dismenorrea no pueden
considerarse como trastornos distintos, sino que existiría un único problema con
manifestaciones muy variadas. Sin embargo, un número importante de los autores en la
materia no piensan así y el tema sigue generando controversias. Ahora bien, sí es cierto
que algunos síntomas del SPM (concretamente, la retención de líquido, con la
consiguiente inflamación mamaria y abdominal, y los efectos psíquicos negativos, como
irritabilidad o cambios de humor), coinciden con algunos de los síntomas propuestos por
Stephenson y cols. (1983), en su taxonomía. No es un supuesto teórico la coincidencia
de síntomas entre ambos trastornos en las mismas mujeres. De hecho, Larroy,
Tabernero, Gil, Garrido y Feito (2001) han encontrado esta misma coincidencia en un
estudio epidemiológico realizado sobre 1.387 mujeres de la Comunidad Autónoma de
Madrid. Lo que sí parece arriesgado, en cambio, es suponer que esta coincidencia en
algunos de los síntomas hace del SPM y de la dismenorrea un mismo trastorno, ya que
existen aspectos muy relevantes, como los etiológicos, en los que se aprecia claramente
las diferencias entre SPM y dismenorrea, como se comentará más adelante. Por último,
sí hay que señalar, aunque también se comentará posteriormente, que la coincidencia de
síntomas y de momentos de aparición de ambos trastornos, con respecto a la
menstruación, hace posible un tratamiento conjunto y similar de los mismos.

62
 Cuadro 4.1. Taxonomía de los síntomas del Síndrome Premenstrual

Dolor: Tensión muscular, dolor de espalda y

cabeza, dolor y malestar difusos y
generalizados, cansancio.
Cambios en lo Confusión, mala memoria y falta de
capacidad de concentración.
concentración:
Cambios de conducta: Insomnio, disminución de la eficacia y del
rendimiento.
Reacciones autonómicas: Mareos, sudores fríos, náuseas, vómitos y
desmayos.
Retención de líquido: Inflamación del abdomen, hinchazón y
tensión mamaria, edemas, aumento de
peso.
Cambios de humor: Ansiedad, irritabilidad, depresión,
propensión al llanto, labilidad emocional.

Debido a la gran variedad de síntomas, a la amplitud del rango en cuanto al

momento de aparición de estos síntomas, a los diferentes grados de intensidad que
muestran, etc., diversos autores (Moos, 1968; Halbreich y Endicott, 1982, entre otros)
han propugnado la existencia de varios y distintos síndromes premenstruales, en vez de
uno único. Esta propuesta (actualmente parece la más aceptada), no indica, sin embargo,
cómo deben categorizarse los síndromes: si como diferentes tipos de procesos cíclicos o
como diferentes reacciones físicas y psicológicas al mismo patrón cíclico; es decir, si
como varios síndromes, o si como un único síndrome con patrones diferentes.

4.2. Evaluación y diagnóstico

Además de la existencia de varios de los posibles síntomas que pueden caracterizar

el trastorno, para el diagnóstico del SPM hay que considerar otros aspectos, tales como:

– El momento de aparición y desaparición de la sintomatología.

– La recurrencia cíclica de los síntomas en la misma fase de cada ciclo menstrual.
– La existencia de un período posmenstrual libre de síntomas.

Estos tres factores son de particular importancia a la hora de considerar el

diagnóstico del síndrome; pero existen, también, otros indicadores que pueden facilitar el
diagnóstico, en caso de duda.

63
 Estos indicadores son (Dalton, 1982):

– Intolerancia a los anticonceptivos.

– Mala tolerancia al alcohol en la fase premenstrual.
– Antojos alimentarios.
– Fluctuaciones de peso, que pueden alcanzar hasta los tres o cuatro kilogramos
al mes.

La evaluación del SPM se ha realizado, tradicionalmente, mediante cuestionarios y

autorregistros diarios de síntomas o gráficas mensuales, algunos de los cuales se
presentan y comentan a continuación.
Entre los cuestionarios, destacan el de Moos (1968): Menstrual Distress
Questionnaire; y el de Halbreich, Endicott, Schacht y Nee (1982), denominado
Premenstrual Assessment Form.
El Menstrual Distress Questionnaire (MDQ) comprende 47 ítems, que reflejan los
síntomas más frecuentemente recogidos en la literatura. Cada síntoma se puntúa en una
escala de 5 puntos (de "no experiencia" a "experiencia severa" del síntoma). Existen dos
formas del cuestionario. En la forma T, el sujeto evalúa la intensidad de los síntomas en
ese mismo día, tenga o no la menstruación. En la forma C, los síntomas se valoran,
retrospectivamente, en tres momentos distintos del último ciclo menstrual: durante la
menstruación, durante los cuatro días anteriores a la menstruación y en el resto del ciclo.
El cuestionario identifica ocho grupos de síntomas: dolor, concentración, cambios del
comportamiento, reacciones autonómicas, afectividad negativa, retención de agua,
estimulación y control. En el cuadro 4.2 se recogen algunos ítems del MDQ.

Cuadro 4.2. Ejemplos de ítems del Menstrual Distress Questionnaire

– Erupciones o granos.
–Ansiedad.
– Dolor de espalda.
– Dolor de cabeza.
– Cansancio.
– Bajo rendimiento.
– Zumbido en los oídos.
– Pobre coordinación motora.
– Evitación de actividades sociales.
– Falta de concentración.

Aunque el MDQ fue el primer cuestionario para evaluar el SPM, no es el único, ni el

más utilizado. Halbreich y cols. (1982) desarrollaron el Premenstrual Assessment Form
(PAF) para facilitar la evaluación y selección de sujetos con distintos tipos de SPM, de

64
acuerdo con el modelo propuesto por estos mismos autores, que propugnaban la
existencia de distintos síndromes, en vez de un único SPM. El PAF consta de 95 ítems
que describen cambios específicos en estado anímico, conducta y condiciones físicas.
Cada ítem se valora en una escala de 6 puntos, para indicar el grado de cambio en la fase
premenstrual respecto al estado normal de la mujer en el período "no premenstrual"
durante los tres ciclos anteriores a la evaluación.
La escala de valoración es la siguiente:

1. No aplicable (por ejemplo, "faltar al trabajo", si no se trabaja); o sin cambios

(el síntoma no se presenta o no cambia en severidad).
2. Cambios mínimos (sólo apreciables por uno mismo; los demás seguramente no
notarán el cambio).
3. Cambios suaves (fácilmente apreciables por uno mismo y por las personas que
le conocen bien).
4. Cambios moderados (claramente apreciables por uno mismo y por los
allegados).
5. Cambios severos (muy evidentes para uno mismo y sus allegados).
6. Cambios extremos (el cambio respecto al estado normal de la mujer es tan
llamativo que se hace evidente incluso a las personas que no la conocen
bien).

El PAF discrimina entre distintos subtipos de SPM, que pueden o no presentarse

conjuntamente y que son los siguientes: síndromes depresivos mayores, síndromes
depresivos menores, irritabilidad, ansiedad, hostilidad, incremento del malestar,
impulsividad, estado mental "orgánico", retención de agua, malestar general, cambios
autonómicos, cambios en condiciones físicas, fatiga y funcionamiento social alterado
(Halbreich y Endicott, 1982). En el cuadro 4.3 se recogen algunos ítems del PAF.
Aunque los cuestionarios han sido ampliamente utilizados, sobre todo en la
investigación, con vistas a caracterizar el trastorno y fundamentar su sintomatología, en
la práctica clínica los instrumentos más útiles han sido, sin duda, los autorregistros diarios
y las gráficas mensuales. En estas gráficas se recogen, día a día, los síntomas que sufre la
paciente, los días de su menstruación y la relación temporal de éstos con aquéllos. Un
ejemplo de una gráfica mensual se recoge en el anexo 3.

Cuadro 4.3. Eiemplos de ítems del Premenstrual Assessment Form

– Tener cambios rápidos de humor en el mismo día (llorar, reír, sentirse muy enfadado o feliz).

– Perder el apetito.

– Sentir dolor, tirantez o hinchazón en el pecho.

– Sufrir naúseas o vómitos.

65
 – Mostrar agitación física (tamborilear con los dedos, mover las piernas y los pies, no permanecer sentada).

– Sentimientos de malestar general.

– Distraerse fácilmente (la atención se desvanece fácil y rápidamente).

El síndrome premenstrual no es un trastorno psicopatológico. Sin embargo, y como

se comentará posteriormente, se ha pretendido identificar el síndrome premenstrual con
el Trastorno disfórico premenstrual. Según el DSM-IV (APA, 1994), los criterios
diagnósticos del trastorno disfórico premenstrual son los sguientes:

a) En la mayoría de los ciclos menstruales del pasado año, cinco o más de los
síntomas siguientes tienen que haberse presentado durante la mayor parte del
tiempo de la última semana de la fase lútea, comenzando a remitir pocos días
después del comienzo de la fase folicular y estando ausente en la semana
siguiente a la de la menstruación (para las mujeres menstruantes, la fase lútea
corresponde al período entre la ovulación y la menstruación y la fase folicular
comienza con esta última). Uno de estos síntomas debe ser uno de los cuatro
primeros:
1. Notable estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza o ideas
de autorreproche.
2. Ansiedad, tensión notables, sensación de estar al límite.
3. Notable labilidad afectiva (por ejemplo, sentirse repentinamente triste,
llorosa o enfadada).
4. Ira o irritabilidad persistentes y notorias, o importante aumento de los
conflictos interpersonales.
5. Disminución del interés por las actividades cotidianas (trabajo, escuela,
amigos, aficiones, etc.).
6. Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.
7. Letargo, fatigabilidad fácil o notable falta de energía.
8. Cambios significativos en el apetito, comer en exceso o antojos de
alimentos específicos.
9. Hipersomnia o insomnio.
10. Sensación de estar abrumada o fuera de control.
11. Otros síntomas físicos, como tensión mamaria, cefaleas, algias
osteomusculares, sensación de estar hinchada o inflamada o aumento
de peso.

b) El trastorno interfiere notablemente con el trabajo, las actividades sociales o

las relaciones con los demás.
c) La alteración no es una mera exacerbación de los síntomas de otro trastorno,

66
 como el trastorno depresivo mayor, trastorno por pánico, trastorno distímico
o trastorno de la personalidad (aunque puede superponerse a ellos).
d) Los criterios A, B y C deben confirmarse con autorregistros diarios
prospectivos durante, al menos, dos ciclos sintomáticos consecutivos (puede
hacerse el diagnóstico provisionalmente antes de esta confirmación).

Desde mi punto de vista, no puede identificarse el trastorno disfórico premenstrual

con el síndrome premenstrual, debido a que, aunque la sintomatología es muy similar, la
importancia que tienen los síntomas físicos en el SPM (especialmente, la tensión
mamaria y la inflamación o edema en todo el cuerpo y concretamente en el abdomen) y
la gravedad de los mismos (aunque no se especifican valores mínimos) no queda
reflejada en la descripción del trastorno disfórico premenstrual. Asimismo, el time cause
también varía para ambos trastornos. Quizá pudiera considerarse que el trastorno
disfórico premenstrual supone la abstracción de los síntomas psicológicos del síndrome
premenstrual. Ello puede apoyar la idea de la existencia de diversos subtipos de SPM,
propugnada por autores como Halbreitch y Endicott (1982), uno de los cuales podría
coincidir con los criterios diagnósticos del trastorno disfórico premenstrual.

4.3. Prevalencia del síndrome premenstrual

Es difícil extraer conclusiones acerca de la incidencia del SPM en la población:

existen pocos estudios y, además, la amplia variedad en la sintomatología del trastorno
dificulta el acuerdo entre los autores acerca de la definición de SPM, por lo que se hace
difícil establecer el porcentaje exacto de mujeres afectadas. Algunos de los estudios
realizados sobre el tema indican que el SPM afecta a entre el 25 y el 97% de las
muestras estudiadas. Esta gran variabilidad de porcentajes se explica en función de
algunas variables, tales como: el número de síntomas considerado; la presencia de
sintomatología en todas o en algunas menstruaciones; el instrumento de evaluación
utilizado; o la definición de SPM adoptada por los autores.
Lo que sí parece claro es que los trastornos de la menstruación y, más en concreto,
el síndrome premenstrual, al igual que la dismenorrea, afecta a un porcentaje elevado de
adolescentes en el primer año de la menarquia (esto contradice la hipótesis de que estos
trastornos se relacionan únicamente con ciclos ovulatorios, ya que durante esta época
casi el 50% de los ciclos son anovulatorios), y que los síntomas van empeorando con la
edad, de modo que algún autor lo ha denominado "el síndrome de mediados los treinta".
Este hecho podría indicar una alteración de los patrones endocrinos (a partir de los 30
años, se produce menos progesterona y más estrógenos, lo que puede provocar un
desequilibrio entre ambos, que contribuye, según Dalton, al SPM).
En un estudio llevado a cabo por Larroy y Tabernero (2001) en la Comunidad
Autónoma de Madrid, se determinó que los síntomas más prevalentes asociados con la
menstruación y previos a ella eran los siguientes: para la muestra total (1.387 mujeres de

67
edades comprendidas entre los 13 y los 52 años), los síntomas que aparecen con un
mayor índice de prevalencia son: cambio de humor un día antes del comienzo de la
menstruación (35,3%), cambio de humor dos días antes (25,9%), cambio de humor al
comienzo de la menstruación (30,3%), irritabilidad un día antes (25,1%), irritabilidad al
comienzo de la menstruación (24,6%), inflamación de pecho un día antes (42,2%),
inflamación de pecho dos días antes (34,2%), inflamación de pecho tres días antes
(23,9%), inflamación de pecho al comienzo de la menstruación (29,5%), inflamación de
vientre un día antes (47,5%), inflamación de vientre dos días antes (33,2%), inflamación
de vientre al comienzo de la menstruación (44,2%), e inflamación de vientre un día
después del comienzo de la menstruación (29,8%). Resumiendo, pues, los síntomas más
prevalentes son los referidos a irritabilidad, cambios de humor, retención de agua
(inflamación abdominal) e inflamación mamaria, cambiando ligeramente su porcentaje de
aparición en relación con el momento de la menstruación.

4.4. Etiología

La etiología del SPM no esta aún suficientemente aclarada. Se acepta generalmente

la interrelación de factores fisiológicos y psicológicos. Mientras que entre los primeros se
hipotetiza acerca del papel de la progesterona, alergias alimenticias, determinadas
hormonas o carencias vitamínicas, la mayoría de los estudios que recogen los factores
psicológicos provienen del ámbito psicoanalítico, aunque esta tendencia está cambiando
en los últimos años.
La confusión existente respecto a la etiología del SPM responde a varias
circunstancias: la imprecisión en la definición del síndrome; la falta de control
metodológico en la mayoría de los trabajos (por ejemplo, en muchos de ellos no se
controla el posible efecto placebo, que se ha demostrado de gran importancia entre las
mujeres que sufren este problema); la dificultad de cuantificar los cambios producidos
por los tratamientos, etc.
La pregunta de si el SPM está determinado por causas biológicas o psicosociales ya
no se plantea actualmente. Por el contrario, el SPM se considera un síndrome complejo,
en cuya etiología participan, fundamentalmente, factores biológicos que pueden
exacerbarse por trastornos emocionales, estrés o problemas interpersonales.
El SPM (al que se ha querido identificar con los "Trastornos del final de la fase
lútea", recogidos con esta terminología en el DSM-III-R y como "Trastorno disfórico
premenstrual" en el DSM-IV) se ha relacionado muchas veces con alteraciones
psiquiátricas. Lo que se concluye de estos trabajos es que las mujeres con alteraciones
psiquiátricas presentan una menor tolerancia hacia los cambios producidos por el ciclo
menstrual, y, especialmente, hacia los síntomas psicológicos del síndrome; y que son las
mujeres con trastornos afectivos las que acusan en mayor medida estos cambios.
Se comentó antes que parece que las causas del SPM son de naturaleza biológica
principalmente. Aunque existe un cuerpo de datos importante que apoyan esta hipótesis,

68
los resultados sobre los factores específicos implicados no son en absoluto concluyentes.
Sin embargo, podemos señalar como más importantes los siguientes.

4.4.1. Deficiente nivel de progesterona

Dalton (1982) defiende el déficit de progesterona (o también un desequilibrio en la

tasa estrógeno/progesterona, por incremento de los estrógenos) como causante del SPM.
Las razones que aduce para sostener esta afirmación son las siguientes:

a) Los síntomas se presentan en la fase lútea o luteica en la que se produce la

síntesis y liberación de progesterona.
b) Los síntomas están ausentes durante el embarazo, en el que el nivel de
progesterona es muy alto.
c) El tratamiento con progesterona reduce los síntomas.

Aunque la hipótesis de Dalton fue aceptada durante algún tiempo, pronto

aparecieron datos que la contradecían. El hecho de que haya mujeres con SPM y niveles
normales de progesterona; el que mujeres con niveles bajos de progesterona no presenten
los síntomas; y el que el SPM pueda presentarse en ciclos anovulatorios e, incluso, tras la
histerectomía, han hecho que esta hipótesis sea fuertemente criticada. Sin embargo, todas
las hipótesis explicativas del SPM posteriores formuladas desde la perspectiva biológica
se apoyan parcialmente en el deficiente nivel de progesterona.

4.4.2. Carencias vitamínicas

El consumo continuado de productos refinados produce una carencia del grupo

vitamínico B (y, especialmente, de las vitaminas B6 y B12) que provoca un incremento
en la producción de estrógenos, lo que, a su vez, intensifica la carencia de esta vitamina,
con lo que se produce un círculo vicioso que lleva al incremento constante del nivel de
estrógenos, relacionado, como se comentó anteriormente, con la aparición del SPM, y
que puede paliarse con la administración de vitamina B6. Además, esta vitamina está
asociada a los neurotransmisores que regulan el humor, lo que explicaría los síntomas de
irritabilidad, tristeza y depresión del SPM.
También se ha formulado la hipótesis de que la carencia parcial de vitamina A
contribuía al trastorno, ya que su administración exógena parece reducir los síntomas del
SPM.

4.4.3. Corticoesteroides

69
 Dalton (1982) sugirió que, cuando el ovario no produce suficientes prostágenos, las
necesidades del útero se satisfacen con prostágenos procedentes de las cápsulas
suprarrenales. Esto provoca una alteración de los niveles de corticoesteroides, lo que, a
su vez, puede producir retención de agua, alteraciones del balance sodio-potasio,
alteración del nivel de glucosa en sangre, etc., que explicarían muchos de los síntomas
presentes en el SPM. Por otro lado, estos mecanismos justificarían la presencia de SPM
en mujeres a las que se ha extirpado el útero o los ovarios.
Asimismo, se ha observado una relación directa entre incremento en el nivel de
estrógenos y aumento del nivel de aldosterona, hormona que provoca la retención hídrica
(por el contrario, la progesterona funciona como un diurético, ya que acelera el proceso
de eliminación mediante la inhibición de esta hormona). Las mujeres que sufren SPM
tienen un nivel elevado de aldosterona en la orina (pero no en sangre), de lo que se ha
concluido que una elevada tasa de aldosterona en orina podría estar relacionada con
fluctuaciones de los niveles de estrógeno y progesterona, aunque no se ha encontrado
una relación clara entre esta tasa y los síntomas del SPM.

4.4.4. Otros factores

La bibliografía referente a este tema presenta una lista de factores que se relacionan
con la etiología del SPM. Entre ellos se cuentan el estilo de nutrición de las pacientes, el
incremento del nivel de prolactina, la aparición de determinados opiáceos endógenos y
otros neuropéptidos, o la alteración de los niveles de estrés de las pacientes.
Se contemplan también, además de los ya presentados, factores tan dispares como
alteraciones y negación del rol femenino, sentimientos de pérdida, fluctuaciones en los
niveles de melatonina, e hipoglucemia.
En general, la evidencia del papel de estos factores en la etiología del SPM es aún
muy escasa; se necesita mucha más investigación (y mejor controlada) para que pueda
llegarse a conclusiones definitivas acerca de la etiología del trastorno.
Entre los factores psicológicos, puede destacarse el papel del sometimiento a una
situación de estrés continuada como uno de los factores que más pueden exacerbar la
sintomatología del síndrome premenstrual. En efecto, las situaciones de estrés
mantenidas, que el sujeto percibe y evalúa como situaciones de daño o amenaza,
provocan el disparo del eje III o eje endocrino. Esta activación se traduce en fenómenos
tales como la hiperproducción de prolactina, hormona relacionada, además de con la
producción de leche, con la retención de agua y la tensión mamaria. Parece que muchas
de las mujeres que sufren síndrome premenstrual presentan niveles anormalmente
elevados de prolactina durante la fase lútea. Sin embargo, aún no está completamente
claro cuál es el papel del estrés en el mantenimiento del síndrome, dado que, el mismo
disparo del eje endocrino provoca alteraciones en la producción de estrógenos y
progesterona que no siempre coinciden con las tesis de las teorías hormonales del
síndrome (déficit en la producción de progesterona o desequilibrio en la tasa de

70
estrógenos/progesterona por incremento de los primeros).

4.5. Modelo explicativo

El estudio de los factores psicológicos implicados en la etiología del síndrome

premenstrual ha sido mucho más escaso que el proviniente del ámbito fisiológico y no ha
conseguido arrojar una luz definitiva sobre la cuestión estudiada. Existe un modelo desde
la perspectiva psicológica que explica el síndrome premenstrual. Es el modelo de
Blechaman (1992) basado en la hipótesis de seguridad de Seligman. Este modelo, que se
explica someramente a continuación, se articula en seis pasos o fases:

1. El sangrado se identifica con acontecimiento aversivo, lo que produce

vulnerabilidad al síndrome premenstrual por parte de la mujer: las mujeres
vulnerables al SPM temen el inicio de la menstruación, porque para ellas
significa un suceso desagradable, aversivo.
2. Búsqueda de indicios acerca de la proximidad de la menstruación: la mujer
busca activamente los indicios del comienzo de la menstruación, lo que la
mantiene en un estado de hipervigilancia, que se manifiesta en forma de
irritabilidad, tensión y ansiedad.
3. La alerta convierte los cambios premenstruales en síntomas: la hipervigilancia
y la focalización cognitiva hacen que la mujer evalúe los cambios
premenstruales como sucesos aversivos y desagradables (como síntomas)
incrementando su importancia y las consecuencias negativas de éstos.
4. Los síntomas premenstruales refuerzan otros, como la ansiedad, la depresión
y otros síntomas somáticos: como en el caso de la profecía autocumplida, el
estado de hipervigilancia, la ansiedad asociada a ésta y la interpretación
catastrofista de los cambios premenstruales hacen que la mujer viva como
más desagradable aún la menstruación, lo que, a su vez, intensifica la
vigilancia premenstrual en el siguiente ciclo.
5. Los síntomas refuerzan las conductas de evitación: algunas de ellas, tales
como el consumo de alcohol, muy poco adaptativas, que, en general, hacen
que se perpetúe el problema.
6. Las conductas evitativas incrementan el estrés: dado que son conductas
habitualmente poco saludables y que no ayudan a la mujer a resolver su
problema. El estrés está asociado a una mayor producción de
prostaglandinas, por lo que es probable que las siguientes menstruaciones
sean aún más dolorosas o desagradables.

De este modo, se establece un círculo vicioso en el que el problema se va agravando

a medida que se suceden los ciclos menstruales.

71
4.6. Tratamientos

Han sido muchos los tratamientos que se han empleado para la reducción de los
síntomas del SPM; pero su aplicación ha sido frecuentemente poco rigurosa, por lo que
la efectividad real de estos tratamientos está aún por conocer.
Como en el caso de la dismenorrea, los primeros tratamientos provenían de los
campos médico y farmacológico.
De todas formas, y antes de emprender cualquier tipo de tratamiento, se recomienda
la evaluación y el registro diario de síntomas que permita confirmar el patrón cíclico del
trastorno (condición esencial para el diagnóstico de éste como SPM).

4.6.1. Tratamientos no psicológicos

Entre éstos, se pueden destacar los tratamientos de carácter quirúrgico,

farmacológico y tratamientos de diversa índole, que incluyen desde cambios en la dieta
hasta otros, ya más de carácter psicológico, como la intervención familiar y/o de pareja.
Las intervenciones quirúrgicas que se han practicado para resolver el trastorno han
sido la histerectomía (extirpación del útero) y, en ocasiones, la extirpación de todo el
aparato reproductor. Estos tratamientos no sólo se han mostrado ineficaces, sino que
someten a la mujer a los riesgos derivados de una intervención y a los producidos por la
falta súbita de estrógenos (en el caso de extirpación de los ovarios). Su práctica,
actualmente, se ha abandonado.
Los tratamientos farmacológicos han sido, de lejos, los más utilizados y los más
investigados. Sin embargo, no está claro que su eficacia sea mayor que la obtenida por
tratamientos placebo (precisamente, los buenos resultados obtenidos por tratamientos
placebo han señalado la importancia de los factores psicológicos en el mantenimiento del
trastorno).
Los tratamientos farmacológicos aplicados al SPM han sido muy variados. A
continuación se comentan algunos de los utilizados más frecuentemente.
En ocasiones, se ha abordado el tratamiento de SPM mediante drogas que afectaban
directamente al SNC, concretamente, con antidepresivos, tranquilizantes y con carbonato
de litio. Aunque este último obtuvo excelentes resultados en tratamientos individuales, los
demás no sólo se mostraban inefectivos sino que, en ocasiones, empeoraban los
síntomas.
También ha sido frecuente la administración de vitaminas, fundamentalmente las del
grupo B, que han conseguido reducir algunos síntomas (depresión, dolor de cabeza,
tensión en las mamas) de forma importante (Dalton, 1982).
Algunas veces se han utilizado diuréticos. Si bien éstos reducen la inflamación
abdominal, la tensión mamaria y los edemas, no afectan al componente psicológico del
SPM. Además, la posible adicción de la paciente al uso de diuréticos (que sólo deben
administrarse en la fase lútea) hacen desaconsejable su utilización.

72
 La administración de progesterona natural ha resultado ser el tratamiento que
consigue mejores resultados. Los problemas derivados de su administración (es un
tratamiento muy costoso, no es recomendable administrarla de forma oral, porque es
metabolizada por el hígado) hicieron que se planteara su sustitución por progestágenos
sintéticos que, generalmente, no se muestran tan eficaces como la progesterona natural y
que pueden producir efectos secundarios muy poco deseables (efectos masculinizantes,
retención hídrica, etc.). Por ello, se propone como alternativa la administración de
progesterona en supositorios por vía vaginal o rectal, en dosis adecuadas a cada mujer y
durante la segunda mitad del ciclo menstrual. La dosis inicial se mantiene durante tres
meses y luego se reduce paulatinamente. Administrada de este modo, la progesterona no
produce efectos secundarios importantes ni presenta contraindicaciones.
A pesar de los resultados hallados por Dalton, otros autores han encontrado que el
placebo podía obtener resultados iguales o superiores a los de la progesterona. A partir de
estos resultados se hipotetizó que la progesterona podía ser útil para mujeres que
sufrieran síntomas distintos de la irritabilidad, edema y tensión mamaria. Sin embargo, no
se han hecho estudios que confirmen esta hipótesis y, por tanto, no se ha podido
determinar de forma controlada la eficacia terapéutica de la progesterona en el
tratamiento del SPM (Robinson y Garfinkel, 1990).
La relación del SPM con altos niveles de prolactina ha sugerido la utilización de
bromocriptina como tratamiento del trastorno. Este fármaco ha conseguido reducciones
importantes de los síntomas del SPM (sobre todo los relacionados con la retención
hídrica: edemas, tensión mamaria, inflamación abdominal). Sin embargo, presenta
numerosos efectos colaterales.
En el tratamiento farmacológico del SPM se han utilizado también antiinflamatorios
no esteroidales, fármacos a base de extracto de tiroides, inhibidores de las
prostaglandinas, antihipertensivos y antihistamínicos, sales de litio, danazol, etc. Ninguno
de ellos ha obtenido resultados de eficacia probada (Steimberg, 1991).
Por el contrario Deucht, Jorgensen y Hansen (2000) demostraron que la
administración suplementaria de ácidos grasos Omega-3 y vitamina B12 conseguían
reducir de forma significativa los síntomas previos a la menstruación.
De entre los tratamientos de diversa índole que se han aplicado para la reducción y/o
eliminación de la sintomatología del síndrome premenstrual, dos han sido,
fundamentalmente, las estrategias empleadas: el ejercicio físico y la dieta alimenticia.
El ejercicio físico se ha considerado por su capacidad para combatir el estrés (ya se
ha comentado que muchas mujeres sufren la exacerbación de los síntomas cuando están
sometidas a situaciones de estrés). El ejercicio contribuye, por un lado, a que la mujer
evite o escape de una situación estresora, canalice su energía hacia actividades de alto
consumo energético (como la práctica de deportes) y focalice su atención en algo distinto
del estímulo estresor. Por otro lado, los ejercicios gimnásticos moderados se han
mostrado efectivos por sí mismos para reducir algunos de los síntomas del SPM.
Respecto a la dieta, se recomienda a las mujeres con SPM que restrinjan su
consumo de sal y de líquidos durante la semana anterior a la aparición de los síntomas.

73
Se recomienda también una dieta con un alto contenido proteico, cereales integrales y
verduras ricas en carbohidratos (patatas, guisantes, etc.). Además, las mujeres que
sufrieran de depresión, dolor de cabeza y agitación, deben abstenerse de consumir
cafeína (té, café, chocolate) durante estos días, así como de consumir alcohol, ya que la
tolerancia disminuye en esta fase del ciclo menstrual.
Basándose en la práctica de ejercicio moderado y en la dieta alimenticia, se han
formulado algunos "tratamientos naturales del SPM". Además de dieta, ejercicio y
descanso para combatir el estrés, en estos programas se propone una cura completa de
vitaminas (A, D, C, E y grupo B) y sales minerales (zinc, magnesio, hierro y potasio),
específica para cada mujer y que debe realizarse bajo control médico.
Del mismo modo, y como ya se ha comentado antes, Deucht, Jorgensen y Hansen
(2000) consiguen reducir de forma significativa los síntomas premenstruales con la
administración suplementaria de ácidos grasos Omega-3 y vitamina B12.

4.6.2. Tratamientos psicológicos

El abordaje del SPM mediante técnicas conductuales ha sido reciente y los estudios
que existen son escasos, por lo que no se puede concluir de forma definitiva la eficacia
de las técnicas empleadas, aunque los resultados son esperanzadores.
Una característica de estos estudios es que muchos autores identifican SPM con
dismenorrea congestiva, por lo que algunos de los trabajos revisados se han recogido ya
en el capítulo anterior.
Chesney y Tasto (1975b) trabajaron con 38 mujeres con SPM (evaluado mediante
el Menstrual Symptom Questionnaire y la Symptom Severity Scale) que fueron
repartidas en tres grupos de tratamiento: desensibilización sistemática, pseudotratamiento
(las mujeres se reunían en grupos con el terapeuta y hablaban de sus experiencias
menstruales) y grupo control. La DS imaginaria comenzaba con un entrenamiento en
relajación muscular (dos sesiones y práctica en casa), seguido de imaginación de escenas
neutras no relacionadas con el dolor (tercera sesión). En las dos sesiones siguientes las
mujeres, una vez relajadas, tenían que imaginar escenas relacionadas con el inicio de la
menstruación. Los resultados indican que tanto la DS como el pseudotratamiento
obtuvieron mejores resultados que el grupo control, aunque no existieron diferencias
entre ellos (quizá debido a que los ítems que debían imaginar las mujeres se relacionaban
con el inicio de la menstruación, y no con el momento de mayor severidad de los
síntomas). Cox y Meyer (1978) también utilizaron desensibilización imaginaria para tratar
a un grupo de mujeres con dismenorrea (Cox engloba en este término también al SPM),
obteniendo resultados satisfactorios: las mujeres experimentaron reducción del dolor y de
las molestias asociadas, de la medicación, del tiempo de reposo y de las actitudes
negativas hacia la menstruación. Durante dos menstruaciones, las mujeres remitieron
diariamente la Dayly Symptom Scale (se utilizaron estos informes como línea base). Las
mujeres fueron entrenadas en un procedimiento de desensibilización sistemática,

74
comenzando el tratamiento el primer día después de la menstruación (en que ya no
experimentaban ningún síntoma), hecho al que el autor atribuye los buenos resultados
conseguidos. No se reportan datos de seguimiento. También en otro estudio, con
población española, se consiguió reducir la intensidad de los síntomas mediante el
entrenamiento en DS, en una muestra de 20 mujeres. El grupo control (también 20
personas) no mostró reducción de los síntomas. Tampoco en este caso se ofrecen datos
de seguimiento.
La aproximación biopsicosocial al SPM ha generado tratamientos de carácter
multidisciplinar, como el descrito por Miota y cols. (1991), que tiene por objetivo enseñar
a las mujeres a identificar sus síntomas cíclicos, entrenarlas en estrategias específicas
para controlar esos síntomas, modificar la percepción y valoración negativa de los
cambios cíclicos (apreciar la función adaptativa del SPM) y ayudarlas a realizar diversos
cambios en su vida cotidiana.
Desde la misma perspectiva, se han elaborado programas que incluyen
entrenamiento en relajación, inoculación de estrés, entrenamiento en asertividad, ejercicio
y terapia de pareja. Estos tratamientos, de carácter individual, se llevaron a cabo durante
9 semanas. Y en ellos se logró una reducción importante de los síntomas, que se
mantuvo durante el seguimiento (de 3 y 9 meses).
Robinson y Garfinkel (1990) proponen que el tratamiento del SPM debe incluir el
entrenamiento de la paciente en técnicas de control de estrés; otros autores sugieren la
importancia de los grupos de apoyo y de las técnicas de autocontrol.
Larroy (2001), trabajando con un grupo de mujeres adultas no universitarias (de
hecho, la mayoría de ellas no tenían más que estudios primarios), que se habían
presentado voluntarias para un estudio piloto en la Casa de la Mujer de Fuenlabrada,
consiguió, mediante tratamiento cognitivo-conductual, la reducción significativa
(estadística y clínicamente) de los síntomas premenstruales. Este tratamiento se
comentará detalladamente en el apartado 4.6.4, Propuesta de intervención.

4.6.3. Valoración de los tratamientos del síndrome premenstrual

La variada sintomatología del SPM y el hecho de que no haya una definición clara
del trastorno que compartan todos los autores (recordemos que algunos autores
identifican SPM con dismenorrea congestiva, otros lo incluyen en la dismenorrea
primaria en general y otros lo consideran como un trastorno aparte), hace muy difícil
valorar la eficacia diferencial de los tratamientos revisados. Además, aunque se llegara a
una definición unitaria, la sintomatología seguiría siendo muy diversa, por lo que quizá
habría que definir distintos tipos de SPM (o pedir a los autores que informen
detalladamente de la sintomatología tratada).
De los tratamientos médicos, el quirúrgico ha sido actualmente abandonado, por su
ineficacia y por los riesgos que conllevaba su aplicación. En cuanto a los tratamientos
basados en administración de fármacos, los más frecuentes hasta el momento, no han

75
demostrado de forma contundente su eficacia para reducir o eliminar la sintomatología
del SPM (ni siquiera la terapia hormonal, que ha sido la más investigada y aplicada). La
falta de resultados concluyentes, unido al hecho de que, en muchas ocasiones, se
presentan efectos secundarios importantes y de que la administración prolongada de los
tratamientos puede conllevar riesgos para la salud, hacen que no sean especialmente
aconsejables, por lo menos en los casos de SPM ligero o moderado que pueden
abordarse con otras técnicas.
En este sentido, sí parece recomendable un tipo de tratamiento que combina una
dieta adecuada, ejercicio moderado y descanso para combatir los síntomas y el estrés al
que han de enfrentarse las mujeres durante esta fase del ciclo. Es muy posible que la
combinación de un tratamiento de este tipo con uno conductual consiguiera una elevada
reducción de los síntomas del trastorno. De hecho, los estudios psicológicos revisados,
aunque escasos, han logrado resultados alentadores, especialmente aquellos que
consideran el SPM desde una perspectiva biopsicosocial. Porque, a fin de cuentas, no
hay que olvidar que las pacientes se relacionan con determinadas personas que pueden
exacerbar sus síntomas o sufrir las consecuencias del trastorno (irritabilidad y tensión en
el ambiente familiar, bajo rendimiento laboral, evitación de interacciones sociales, etc.).
Un tratamiento que integre el control de aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales de
la mujer con SPM es, probablemente, la manera más eficaz de abordar el trastorno, y la
que se está proponiendo en los últimos años, tal y como se recoge en la bibliografía
revisada.

4.6.4. Propuesta de intervención

De acuerdo con lo expresado en el apartado anterior, se propone una intervención

que combina las estrategias cognitivo-conductuales con cambios nutricionales en
momentos específicos del ciclo menstrual y con la instauración de un programa de
ejercicio físico adecuado a cada paciente, en función de su edad, peso, vigor y
preparación física.
El programa propuesto, que puede llevarse a cabo de forma grupal (lo que, además
de abaratar costes y presentar, por tanto, una mayor eficiencia, ayuda a la discusión de
los temas y a la implicación de las mujeres en la intervención) se articula en unas pocas
sesiones, que se explican a continuación:

– Sesión I. Presentación del programa, de las terapeutas y del grupo. Recogida de

datos de línea base (durante los dos meses previos a la intervención, se han
completado los gráficos mensuales; y en la sesión se contesta a los
cuestionarios seleccionados). Asimismo, se recaba el compromiso de las
participantes (en cuanto adherencia al tratamiento y cumplimentación de las
tareas intersesiones).
– Sesión II. Psicoeducación: El síndrome premenstrual, causas y formas de

76
 combatirlo. En esta sesión se introducen los conceptos de génesis y
mantenimiento del trastorno, se explica la importancia de la dieta y el
ejercicio físico, así como la de las diferentes técnicas que componen la
intervención. Se ofrece educación nutricional, guías para la alimentación
adecuada en la fase premenstrual y se dan tablas de ejercicio físico que
pueden realizarse por parte de la mayoría de las pacientes (si se cuenta con la
colaboración de un fisioterapeuta, éste puede elaborar una tabla específica
para cada una de las participantes).
– Sesión III. Entrenamiento en técnicas de desactivación I: se enseña a las
mujeres el procedimiento de relajación muscular progresiva (16 grupos
musculares) y se les proporciona una cinta y un registro de relajación con la
instrucción de que la practiquen todos los días.
– Sesión IV. Entrenamiento en técnicas de desactivación II: se enseñan los
procedimientos de relajación muscular progresiva en ocho y cuatro grupos
musculares. Se enseña y practica la respiración natural completa, según el
entrenamiento en seis fases.
– Sesión V. Repaso de la respiración y entrenamiento en visualización, mediante
ejercicios progresivamente más complejos: visualización de objetos recién
vistos o conocidos, de objetos o situaciones descritos por el terapeuta, y, por
último, de objetos y situaciones imaginados sin guía verbal.
– Sesión VI. Entrenamiento en detección y detención de pensamientos negativos
y cambio por visualizaciones o pensamientos positivos. Se aplica la técnica de
detención de pensamientos, utilizando como estímulo aversivo una goma de
pelo con la que la mujer se aplica un golpe cuando detecta la aparición de
pensamientos disfuncionales y haciendo que el cese de los mismos esté
reforzado positivamente por la visualización de una escena agradable.
– Sesión VIL Reestructuración de pensamientos negativos. Se explica la teoría
ABC de Ellis, y se enseña y practica la refutación de pensamientos negativos
y su cambio por ideas alternativas, y el cambio de sentimientos, mediante la
técnica de las cuatro columnas. En determinados grupos, esta técnica puede
cambiarse por la de autoinstrucciones, que permite guiar la conducta de las
mujeres de forma adecuada en la selección de estrategias que pueden poner
en marcha para afrontar el malestar.
– Sesión VIII. Identificación y control de conductas de malestar. En esta sesión se
enseña a las mujeres cómo las conductas pueden estar mantenidas por sus
consecuencias; y cómo "extinguir" o cambiar la emisión de conductas que
expresan malestar, de forma que se dificulte su reforzamiento por parte del
medio.
– Sesión IX. Repaso de las estrategias aprendidas. Solución de los problemas
planteados en su aplicación. Prevención de recaídas. Recogida de datos
(gráficos y cuestionarios).

77
 En determinados grupos, o cuando se recurre a la terapia individual, es posible que
la intervención pueda completarse con entrenamiento en asertividad, en función de los
datos recogidos en la fase de evaluación. Quizá pueda ser interesante incluir, asimismo, el
entrenamiento en técnicas de resolución de problemas, tal y como recogen las propuestas
de otros autores.
El lector interesado en la aplicación práctica de los programas puede consultar la
Guía para la paciente del capítulo 3, dado que una parte importante de las técnicas
utilizadas para el control de la sintomatología dismenorreica puede emplearse, asimismo,
para la reducción de los síntomas del síndrome premenstrual.

El Síndrome Premenstrual (o SPM) es uno de los trastornos más importantes de la menstruación por su
prevalencia y sus repercusiones personales y sociosanitarias. Sin embargo, existe una gran confusión en todo lo
relacionado con el SPM, desde su sintomatología (se han listado más de 150 síntomas), su taxonomía, su
etiología, etc. Esta confusión o diversidad de información ha redundado en la generación de muy pocos modelos
explicativos consistentes. Desde una perspectiva psicológica, quizá el modelo que mejor explica el mantenimiento
del trastorno es el propuesto por Blechman (1992), basado en la hipótesis de seguridad de Seligman.
El tratamiento farmacológico del SPM es muy diverso; no siempre resulta eficaz y, en numerosas
ocasiones, presenta efectos secundarios poco deseables. En cuanto al tratamiento cognitivo-conductual, los
resultados, escasos, obtenidos hasta el momento, indican que puede ser un abordaje realmente eficiente y eficaz;
siempre y cuando incluya dos elementos que parecen imprescindibles: el control de la dieta y la realización regular
de ejercicio físico.
Aunque los resultados son prometedores, el escaso número de estudios que involucran programas
cognitivo-conductuales de intervención no permiten establecer conclusiones contundentes respecto a la
oportunidad de aplicar esos tratamientos.

Preguntas de autoevaluación

1. El SPM puede identificarse con el trastorno disfórico premenstrual recogido por el DSM-IV
V F

2. En la evaluación diferencial del SPM es fundamental la determinación del time cause.

V F

3. El PAF es un instrumento de evaluación que permite la caracterización del SPM en diversos subsíndromes.
V F

4. La causa principal en la etiología del SPM es el desequilibrio en la tasa estrógenos/progesterona.

V F

78
5. La dieta y el ejercicio físico resultan muy recomendables en cualquier programa de tratamiento.
V F

79
 5
Menopausia1

La menopausia se define como el cese permanente de las menstruaciones debido al

agotamiento de la actividad folicular ovárica.
El concepto de menopausia está íntimamente relacionado con el de climaterio, que
es la fase del proceso de envejecimiento de la mujer, y que incluye tres períodos. El
primero de ellos es el premenopáusico y comprende de uno a ocho años antes de
producirse la menopausia. En este período empiezan a aparecer una serie de cambios
graduales en el sistema endocrino, así como manifestaciones clínicas indicativas de que
se aproxima la menopausia. Se diagnostica ésta (segundo período) tras haberse producido
un año de amenorrea (falta de menstruación durante el ciclo) menstrual. La etapa
posmenopáusica comprende desde la menopausia confirmada hasta la senectud.
La menopausia suele instaurarse alrededor de los cuarenta o cincuenta años (en
España, la media se sitúa en torno a los cuarenta y seis), siendo considerada precoz
cuando aparece antes de los cuarenta años.
Es importante abarcar el concepto de la menopausia desde los tres principales
factores que influyen en ella: los aspectos sociales, los familiares y los fisiológicos.
Comienzan a aparecer en esta etapa una serie de acontecimientos vitales importantes
(preocupación por el atractivo físico, problemas de sueño, cuidado de padres y nietos,
riñas con la pareja, síndrome del nido vacío, problemas de índole sexual, etc.) que, como
consecuencia, pueden provocar una disminución en el bienestar y calidad de vida de la
mujer, conduciendo a estados depresivos y/o de ansiedad que, al relacionarse con los
problemas físicos que aparecen asimismo en este período (trastornos cardiovasculares,
aparición de varices, osteoporosis, sequedad vaginal, sofocos, etc.) pueden provocar una
valoración negativa de la experiencia de la menopausia. Hay que considerar, además, que

80
el término menopausia ha sido utilizado por la sociedad en multitud de ocasiones en
forma despectiva o como sinónimo de enfermedad (endocrinopatía), por lo que la llegada
de la menopausia puede llegar a convertirse en un suceso verdaderamente estresante para
algunas mujeres.
El interés por la menopausia se ha incrementado en los últimos años (así lo
demuestra, por ejemplo, la aparición de programas para el conocimiento y abordaje de la
menopausia que se están desarrollando en los centros de salud dependientes de muchos
ayuntamientos; o la publicación de manuales de autoayuda, artículos en publicaciones
femeninas, etc.). Sin embargo, existen aún muchas falacias o creencias erróneas sobre la
menopausia. Esto ha ayudado, en parte, a crear la imagen que existe hoy día de la
menopausia en la sociedad, asociada a palabras como crisis, época de miedo, fin de la
vida útil, tristeza, etc. Esta visión también ha llevado a imponer una serie de ideas
completamente falsas sobre esta etapa y sobre las mujeres que están pasando por ella.
Algunas de las falacias más extendidas son las siguientes:

1. La mujer es lo que es su biología y está determinada por ella. El error

principal de esta idea está en que piensa que el ser humano sólo se define por
su cuerpo, cuando en realidades un conjunto rico en emociones, sentimientos
y vivencias acumuladas a lo largo de la vida.
2. La menopausia se reduce a cambios hormonales. En esta idea también se
olvidan todos los aspectos personales, sociales y culturales de la persona.
3. La menopausia es una desviación de la verdadera feminidad. Esta idea
encierra la creencia impuesta en la sociedad de que una mujer femenina es
aquella que es joven, bella y que produce muchas hormonas.
4. La menopausia supone una pérdida del estado de salud. Esto se basa en la
idea de que el cambio en la producción de estrógenos acarrea graves riesgos
para la salud de todas las mujeres, pero ¿acaso es una pérdida de salud la
primera vez que se presenta la regla? Y sin embargo en esa etapa también se
produce un cambio en la producción de estrógenos.
5. Todas las mujeres menopáusicas precisan de diagnóstico y tratamiento. Se
tiene la idea equivocada de que el reajuste hormonal es malo, cuando en
realidad es un cambio totalmente normal al igual que los que se producen en
otras etapas de la vida (primera regla, embarazos).
6. La mujer menopáusica no es una mujer completa. Parece que el dejar de ser
fértil y el reajuste de hormonas es lo que define a la mujer que se ve reducida
a una "máquina" de procrear dejando de lado todo lo demás (sentimientos,
deseos, etc.).

Para desmontar todas estas ideas es importante tener en cuenta que la menopausia
es una transición fisiológica por la que pasan todas las mujeres y en la que hay grandes
diferencias individuales, algunas mujeres pueden tener cambios físicos y otras no, y estos
cambios pueden resultar a unas más molestos que a otras. Como ya se ha comentado,

81
existe, además, un gran desconocimiento sobre esta etapa en la que hay que tener en
cuenta no sólo aspectos biológicos de la mujer sino también los sociales, históricos y
personales, al igual que en las demás etapas.
Por este motivo, para poder abordar el problema desde una perspectiva completa,
para prevenir o tratar patologías y síntomas, para mejorar la salud e incrementar la
calidad de vida en esta etapa, el tema ha de tratarse desde una visión integral de todos los
factores que se incluyen en el mismo.
Como resumen de lo anterior, debe quedar claro que la menopausia no es un
trastorno en sí mismo, no es una enfermedad, sino una etapa de la vida de la mujer,
aunque debido al cese de la actividad hormonal pueden aparecer una serie de
alteraciones; para ayudar a los cambios que la mujer presenta en la etapa de la
premenopausia y menopausia deben desarrollarse medidas de carácter preventivo y
tratamientos adecuados. La menopausia al igual que cualquier otra situación de cambio,
puede conllevar crisis personales, de pareja y sociales que afectan psicológicamente a las
mujeres y requieren información y atención profesional especializada.

5.1. Sintomatología

Los síntomas de la menopausia deben diferenciarse en dos grupos. Por un lado, los
síntomas primarios, incluyendo a los síntomas vasomotores (sofocos), osteoporosis y
atrofia vaginal; por otro, los síntomas secundarios, como la fatiga, la depresión, la
ansiedad, el insomnio, la irritabilidad, los dolores de cabeza y la ganancia de peso. Estos
últimos no parecen estar asociados a la menopausia sino a características
premenopáusicas, a los múltiples roles que en esta etapa las mujeres han de asumir, al
conjunto de acontecimientos vitales que suceden en este período y a la edad; y pueden
ser abordados desde una perspectiva cognitivo-conductual. También algunos de los
síntomas vasomotores, como los sofocos, pueden ser tratados eficazmente con una
intervención de este tipo, tal y como ponen de manifiesto algunos estudios.
La sintomatología de la menopausia (o, mejor, dicho, la intensidad de la
sintomatología) parece estar mediada por diferencias culturales (Matthews, 1991). Así,
en aquellas culturas donde la mujer madura es considerada importante por su experiencia
y se encuentra perfectamente integrada dentro de su estatus social, apenas refiere
sintomatología relacionada con la menopausia. Por el contrario, en las civilizaciones
occidentales y los países más desarrollados, donde la belleza y la juventud son
excesivamente valorados por la sociedad, la mujer madura atraviesa el período
climatérico con muchas más dificultades y con una sintomatología más intensa. Pero
también en aquellas culturas donde el papel de la maternidad es fundamental para la
mujer, la menopausia se vive también de una forma más dramática. La OMS (1981)
estableció una serie de factores culturales y socioeconómicos que influyen de forma
determinante en la sintomatología menopáusica. Entre estos factores relevantes, se
pueden encontrar los siguientes: la actitud de la pareja, el grado de privación económica

82
de la mujer, el cambio del papel socio-familiar, la disponibilidad para abordar nuevos
papeles en su vida y la existencia de servicios de salud específicos para atender a las
mujeres en este período.
En el cuadro 5.1 se encuentra un resumen de la sintomatología más frecuente
asociada a la menopausia.

Cuadro 5.1. Sintomatología más frecuente asociada a la menopausia

– Sofocos. – Agobio constante.

– Alteraciones genitourinarias: – Tensión.
• Atrofia vaginal. – Irritabilidad.
• Alteraciones de uretra y vejiga. – Ansiedad.
– Alteraciones en la piel. – Tristeza.
– Osteoporosis. – Incapacidad para concentrarse.
– Cardiopatía isquémica. – Sin confianza en sí misma.
– Ganancia de peso-Obesidad. – Pérdida de memoria.
– Hipertensión. – Trastornos del sueño.
– Dolor de cabeza, espalda, cuello, – Pérdida de libido.
articulaciones.
– Estreñimiento.
– Varices.
– Hormigueos.

Entre la sintomatología primaria, hay que destacar, indudablemente, las alteraciones

vasomotoras, los famosísimos sofocos. Los sofocos, calores o sudores (con todos estos
nombres son conocidos) consisten en una sensación repentina de calor en la cara y el
cuello, que va descendiendo a lo largo del cuerpo (los brazos, el pecho, el tronco) y que
va seguida de sudoración y frío. Su duración oscila entre el medio y los dos minutos y su
frecuencia es muy variable de una mujer a otra e, incluso, para cada mujer, de una
situación a otra: a veces, pueden aparecer dos o tres por semana; en otras ocasiones,
varias veces al día.
También la intensidad y las características de los sofocos son muy variadas: para
algunas mujeres, son simplemente una sensación más o menos acentuada de calor; para
otras, por el contrario, pueden constituir un proceso de calentamiento y consiguiente
sudoración muy intensos y desagradables; para otras mujeres, el factor más relevante es

83
el enrojecimiento de la cara o la aceleración del pulso.
Para algunas mujeres, lo peor de los sofocos no son las sensaciones puramente
físicas, sino la vergüenza por sentirse acaloradas y sudorosas de repente, delante de la
gente y pensar en si los demás se darán cuenta de lo que les ocurre.
Otros síntomas físicos que vale la pena comentar, siquiera brevemente, por la
relevancia que tiene para las mujeres afectadas son: las alteraciones genitourinarias, la
ganancia de peso y la osteoporosis.
De las alteraciones genitourinarias podemos destacar, por un lado, la sequedad
vaginal, que va a dificultar la relación coital y que puede, a la larga, provocar problemas
de índole sexual; y por otro, la urgencia e incontinencia urinaria a pequeños esfuerzos,
que constituyen para la mujer un problema, si no grave, sí muy molesto y que puede
disminuir o afectar a su nivel de autoestima.
La ganancia de peso asociada a la menopausia es también uno de los síntomas que
preocupan a las mujeres, toda vez que perjudica no sólo a su salud, sino que es también
contraria al canon de belleza imperante en la sociedad. Además, cada vez se hace más
difícil perder la grasa excedente acumulada en el abdomen (que constituye, por otra
parte, un recurso valioso de reserva de estrógenos): la mujer comienza a verse vieja,
gorda y fea, y además, se siente impotente para mejorar su situación. Es fácil que el
proceso desemboque en, al menos, alteraciones de índole afectiva, si no en baja
autoestima y depresión.
La osteoporosis es el último síntoma físico relevante de la menopausia que se
comenta y quizá el de mayor relevancia sociosanitaria, por su enorme repercusión en la
morbi-mortalidad de las mujeres y el elevado coste socio-económico que genera
(Fernández, Magnani, Fernández y Fernández-Arcilla, 2000). La osteoporosis es un
desorden metabólico caracterizado por la reducción cuantitativa del tejido óseo. La
pérdida de masa ósea (en una de cada cuatro mujeres, en una proporción del 2% al año,
el doble que en los hombres) favorece la fragilidad de los huesos y la fácil fractura de los
mismos (con todas las consecuencias que ello implica tanto personales, como
aislamiento, pérdida de masa muscular del miembro afectado, pérdida de actividad, de
reforzadores, etc., como sociales) además de dolores articulares que pueden llegar a ser
intensos.
La osteoporosis posmenopáusica es el resultado de dos procesos biológicos que se
presentan conjuntamente: el incremento de edad (a partir de los 30 años comienza a
perderse masa ósea en ambos sexos) y el déficit de estrógenos asociado a la menopausia.
La pérdida progresiva de masa ósea es asintomática en la mayoría de los casos, por
lo que las mujeres que la sufren (entre el 30 y el 50% de las mujeres posmenopáusicas)
no toman conciencia de la enfermedad hasta que es muy tarde, cuando se produce una
fractura o se descubren vértebras gravemente dañadas. El diagnóstico precoz de la
enfermedad es esencial para prevenir la aparición de estos daños; y el establecimiento de
unos hábitos de vida saludables es asimismo esencial en la prevención o minimización de
los efectos de la osteoporosis.
Los síntomas psicológicos asociados a la menopausia pueden adquirir también una

84
relevancia considerable en el bienestar de la mujer. De la sintomatología menopáusica
relacionada con anterioridad en el cuadro 5.1, se comentan brevemente a continuación
los síntomas psicológicos más importantes:

– Ansiedad. No existen estudios que demuestren claramente la relación entre

menopausia y ansiedad desde un punto de vista etiopatogénico; sin embargo,
sí es cierto que el consumo de ansiolíticos en mujeres de edad
perimenopaúsica es mucho más elevado que entre hombres de la misma edad
o entre mujeres de edades diferentes. Ya se ha comentado la conjunción de
situaciones psicosociales que pueden estar en la base de este abuso de
ansiolíticos (y, por ende, de la experimentación de la ansiedad): la pérdida de
la capacidad reproductora, la pérdida de la juventud y el atractivo físico,
excesivas (o muy pocas) demandas del medio para cuidar a otras personas,
etc. La ansiedad va estar relacionada con alguno de los otros trastornos
psicológicos ya mencionados, como los del sueño, los sentimientos disfóricos,
la irritabilidad, la falta de autoestima e, incluso, los trastornos del deseo
sexual.
– Depresión. Es otra alteración psicológica característica de la menopausia. La
mujer se siente triste, fatigada, sin fuerzas; siente que no puede hacer frente
de forma efectiva a las situaciones de la vida cotidiana que se le presentan,
que no sabe cómo solucionar adecuadamente diversos problemas, nuevos o
antiguos, como lo hacía antes; se siente desbordada, y su autoestima empieza
a decaer. Los factores psicosociales y culturales comentados con anterioridad
tienen mucho que ver con la aparición de depresión y/o de sentimientos
disfóricos.
– Trastornos del sueño. Es bastante frecuente que durante la menopausia
aparezcan también distintos trastornos del sueño. Generalmente, aparecen en
forma de insomnio de conciliación (a la persona le cuesta dormirse), pero no
son infrecuentes los despertares a media noche, debidos a la aparición de
sofocos nocturnos (la mujer se despierta con una incómoda sensación de
calor), frecuentemente durante las horas finales de la noche. Asimismo, la
ansiedad y otras alteraciones psicológicas pueden desestabilizar el sueño.
El sueño deja de ser reparador y eso se manifiesta en una pérdida de la
capacidad de concentración y rendimiento, en una sensación continua de
malestar, en la aparición de fatiga crónica y en la experimentación de
irritabilidad y sentimientos disfóricos.
– Problemas en la relación sexual. La sequedad vaginal y la atrofia vulvovaginal
asociada a la disminución de estrógenos puede provocar que la mujer sienta
dolor durante la realización del coito (coitalgia), lo que, a su vez, puede
provocar insatisfacción y rechazo de las relaciones sexuales, miedo a
mantenerlas, disminución del deseo sexual, etc., y, finalmente, desembocar
en alteraciones psicológicas de mayor relevancia (incremento de la depresión,

85
 pérdida de la autoestima, ansiedad ante las situaciones sexuales, problemas
con la pareja, etc.).

En resumen, las alteraciones psicológicas asociadas a la menopausia pueden

constituir un complejo entramado en el que los distintos trastornos se retroalimentan unos
a otros y, a su vez, agravan y mediatizan la sintomatología fisiológica.

5.2. Procedimientos y técnicas de evaluación

La evaluación de la sintomatología asociada a la menopausia debe contemplar

demasiados síntomas físicos (y, en ocasiones, de demasiada relevancia) como para que
éstos puedan ser ignorados u obviados. De ahí se desprende que la evaluación debe ser
realizada conjuntamente por los distintos profesionales de la salud que vayan a trabajar
con la paciente: fundamentalmente, médicos (ginecólogos, pero también traumatólogos,
cardiólogos, internistas, endocrinos, etc., según lo precise la paciente) y psicólogos,
aunque en los equipos multidisciplinares de reciente creación se incluyen también
terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas.
La evaluación médica es imprescindible. En ella se hará un chequeo exhaustivo,
incluyendo las analíticas completas pertinentes, una revisión de los problemas derivados
de la falta de estrógenos, así como la realización de la historia clínica y familiar de la
paciente. Es imprescindible revisar los posibles factores de riesgo a que esté sometida la
mujer respecto a los trastornos importantes: la cardiopatía isquémica, la osteoporosis, el
cáncer de mama y el cáncer de endometrio, dado que alguno de estos factores puede
hacer desaconsejable la utilización de un tratamiento hormonal. Estos factores se recogen
en el cuadro 5.2.
La evaluación médica se completa con una revisión ginecológica (incluyendo
citología), mamografía, densitometría y ecografía.
El registro de Balatt y Kuperman (recogido en Magnani, Sánchez-Arcilla, Aranda,
Campillo, de Dios, García, García y Rodríguez, 1999) es, quizá, uno de los instrumentos
más útiles como método de recogida de información acerca de la sintomatología
menopáusica. Integra un listado de síntomas, tanto físicos como psíquicos, elegidos entre
los que más frecuentemente se presentan en la menopausia, que, valorados en función de
su importancia y severidad, permite alcanzar una puntuación total (el índice de
Kupperman) que refleja el grado de gravedad o relevancia del problema. Así, por
ejemplo, los síntomas vasomotores (los famosísimos sofocos) tienen la valoración
máxima (4). La valoración de cada uno de los síntomas se multiplica por su índice de
severidad (que oscila entre 0 y 3), obteniéndose, para cada síntoma, una puntuación. La
suma de las puntuaciones de los síntomas constituyen el índice de Kupperman, que
puede oscilar entre 0 (ninguna sintomatología) y 48 (sintomatología muy intensa).
Un ejemplo del instrumento se recoge en el anexo 5.

86
 Cuadro 5.2. Factores de riesgo para la salud que pueden aparecer en la etapa menopáusica (Fernández y
cols., 2000)

Respecto a la evaluación psicológica, la sintomatología que debe evaluarse es,

fundamentalmente, y en primer lugar, la relacionada con ansiedad y depresión, lo que
suele hacerse a través de instrumentos tradicionales (BDI, STAI, las escalas de Hamilton,
etcétera), así como a través de una entrevista. Dada la amplia difusión de estos
cuestionarios e inventarios, no se van a explicar detalladamente aquí.
Es necesario también evaluar los problemas derivados de la situación psicosocial por
la que atraviesa la mujer, problemas que pueden variar sustancialmente de una persona a
otra, pero que, como se ha comentado con anterioridad, básicamente están relacionados
con los aspectos siguientes:

– El incremento de la carga familiar: en estas edades, las mujeres dejan de

preocuparse mayoritariamente del cuidado de los hijos (lo que algunas viven
como una pérdida, reflejada en lo que se denomina "síndrome del nido

87
 vacío"); pero comienzan a ocuparse del cuidado de personas mayores
(generalmente, sus padres o suegros) y, en muchas ocasiones, también del
cuidado de los nietos.
– La pérdida de la juventud y el atractivo físico, tan relevantes en la sociedad
occidental. La menopausia suele conllevar un incremento del peso y de la
proporción de grasa corporal frente al que las dietas tradicionales son poco
efectivas. También la disminución de estrógenos se asocia con un
adelgazamiento de la dermis, que favorece la aparición de arrugas. Los
trastornos del sueño producen, por su parte, la aparición de bolsas y ojeras,
lo que provoca que la mujer presente un aspecto cansado. Para muchas
mujeres, desviarse de los cánones de belleza establecidos produce tristeza y
baja autoestima.
– La pérdida de la función reproductora. Aunque la mayoría de la gente no desea
embarazos a edades tan avanzadas, la imposibilidad de volver a ser madre es
vivida por algunas mujeres como una pérdida importante. La sequedad
vaginal, que da lugar a coitalgia y dispareunia, entorpece y dificulta las
relaciones sexuales y provoca, a la larga, la inhibición o disminución del deseo
sexual.

Por último, y además de todo lo anterior, es necesario investigar acerca de los

hábitos de la mujer en tres áreas básicas para la elección e implementación de uno u otro
tratamiento: las referidas a la nutrición, al ejercicio físico y al consumo de sustancias
tóxicas (fundamentalmente, alcohol, tabaco y café). Es importante conocer los hábitos de
las mujeres en estas tres áreas, dado que pueden alterar e incrementar la sintomatología
menopáusica y están directamente relacionados con los dos problemas de salud más
importantes después del cese de la actividad hormonal: la osteoporosis y la cardiopatía
isquémica. De estas áreas se hablará en el apartado de tratamientos.

5.3. Etiología

La menopausia es debida al cese de la actividad ovárica, y, por tanto, al cese de la

producción de hormonas ováricas femeninas (fundamentalmente, estrógenos). En el
primer capítulo se ha explicado detalladamente la fisiología del ciclo menstrual. Al llegar a
determinada edad, pasados los cuarenta años, este ciclo comienza a sufrir alteraciones,
que suelen manifestarse en cambios en la duración del ciclo (éste se alarga o se acorta, se
vuelve irregular), en la cantidad de flujo menstrual expulsado, en la duración del
sangrado, etc.
En la menopausia, el mecanismo hipotálamo-hipófisis-ovarios deja de funcionar
correctamente: los ovarios ya no liberan óvulos, ni segregan en cantidad suficiente
estrógeno y progesterona; el hipotálamo no envía órdenes a la hipófisis para que
produzca hormonas sexuales (foliculoestimulina o FSH, que estimula la liberación de

88
óvulos por los ovarios, y luteína o LH, que activa la síntesis de estrógenos por los
ovarios) y ésta no estimula la actividad ovárica. El resultado es la irregularidad de los
ciclos menstruales y, en definitiva, el cese de los mismos.
El desajuste hormonal suele comenzar unos años antes de la desaparición de la
menstruación. A partir de los cuarenta y cinco años son cada vez más frecuentes los
ciclos anovulatorios, o con un óvulo que ha perdido su capacidad de ser fecundado
(aunque, dado que aún existen algunos ciclos fértiles, la mujer debe seguir utilizando
métodos anticonceptivos hasta un año después de aparecer la menopausia).
La baja producción de estrógenos por parte de los ovarios no significa que aquéllos
desaparezcan totalmente de la fisiología femenina; de hecho, las cápsulas suprarrenales
producen un precursor del estrógeno que se convierte en éste en los tejidos grasos del
cuerpo (se ha hipotetizado que el acúmulo de grasa y de peso que experimentan las
mujeres en esta fase de su vida es un recurso del organismo que tiene como objetivo
favorecer el almacenamiento de estrógenos ante la pérdida de los mismos por la baja
producción ovárica;y de hecho, parece cierto que las mujeres ligeramente gruesas sufren
una sintomatología menopáusica más leve que las mujeres delgadas).
Las mujeres cuyo sistema hormonal cambia gradualmente no suelen presentar
problemas durante la menopausia. Sin embargo, otras mujeres sufren altibajos
hormonales repentinos, que cursan con sintomatología elevada.
Por último, en la etiología de la menopausia hay que considerar también los factores
psicosociales que se han comentado con anterioridad.

5.4. Tratamientos

Aunque hay que volver a insistir en que la menopausia no es una enfermedad, sino
únicamente una etapa de cambio en la vida de la mujer, la reducción en la producción de
estrógenos, así como los cambios sociales, familiares, personales que experimentan
muchas mujeres, hacen que los síntomas más intrusivos y perturbadores deban tratarse,
con objeto de eliminarlos o minimizarlos. Aunque el tratamiento médico (y más
concretamente la terapia hormonal sustitutiva) sea "el tratamiento" por excelencia, en los
últimos años han surgido, desde el abordaje psicológico, diversos programas que vale la
pena comentar.
Antes de nada, es preciso indicar que el establecimiento de unas mínimas medidas
higiénicas y terapéuticas pueden reducir o controlar los síntomas de la menopausia y
mejorar el estado de salud de las mujeres. Por ello, y en cualquier caso, se deben
promover actitudes y hábitos saludables relacionados con la alimentación, el ejercicio y el
consumo de sustancias tóxicas (Díaz, 2002).

– Alimentación. Respecto a la alimentación, es fundamental establecer una dieta

pobre en grasa y rica en calcio, vitaminas y fibra. De este modo, se
conseguirá prevenir o retrasar la aparición de la osteoporosis y los trastornos

89
cardiovasculares.
En lo referente al calcio, éste es el componente mineral más importante
del hueso. El déficit en su ingesta o su mala absorción son parcialmente
responsables de la aparición de la osteoporosis. Es importante consumir
alimentos ricos en este mineral desde la infancia, especialmente en períodos
especiales, como los embarazos o la lactancia. Los alimentos más ricos en
calcio son los lácteos (leche, quesos, yogures, etc.) y también algunos frutos,
como los higos secos, los dátiles o las aceitunas. Asimismo, algunos pescados
azules, como el salmón y las sardinas (especialmente si son enlatadas y se
consumen con la raspa) son alimentos muy recomendables por su alto
contenido en calcitonina, por lo que deberían consumirse, por lo menos, una
vez a la semana.
Se aconseja el consumo de productos lácteos desnatados, para reducir el
consumo de grasas; y la morigeración en la ingesta del resto de los alimentos
ricos en calcio (dado que son hipercalóricos). La absorción del calcio y la
fijación de éste al hueso mejora notablemente por la acción de la vitamina D,
presente en la yema de huevo y en el hígado, entre otros alimentos. También,
para fijar los efectos de esta vitamina, es necesario la exposición moderada a
los rayos solares (utilizando siempre protectores solares). Los alimentos que
producen mayor pérdida de masa ósea son: dietas ricas en grasas animales,
ácido oxálico (espinacas), sodio (sal), exceso de fibras, bebidas carbonatadas,
cafeína y alcohol (también el consumo de tabaco produce aceleración de la
pérdida de masa ósea).
Respecto a las grasas, deben consumirse en cantidades moderadas y,
siempre que sea posible, deben ser de origen vegetal (el mejor aceite es el de
oliva, pero pueden utilizarse otros, como el de girasol). Hay que tener en
cuenta que los estrógenos aumentan el nivel de HDL colesterol (el colesterol
"bueno", ligado a lipoproteínas de alta densidad) y disminuyen el nivel en
sangre de LDL colesterol (el colesterol "malo", ligado a lipoproteínas de baja
densidad); por eso, mientras las mujeres mantienen una producción hormonal
estable, su riesgo de sufrir un trastorno de carácter cardiovascular es menor
que en los varones. Sin embargo, con la menopausia y la ralentización en la
producción de estrógenos, el nivel de LDL colesterol puede aumentar de
forma peligrosa y provocar la aparición de estos trastornos. Por ello, se
recomienda a las mujeres climatéricas que adapten su dieta, reduciendo el
consumo de grasas de origen animal y manteniendo las grasas vegetales.
El consumo de fibra (verduras y legumbres) es, asimismo, importante,
aunque si se produce de forma exagerada puede contribuir a una mala
absorción del calcio. Por ello, se recomienda una dieta que incluya el
consumo de legumbres dos o tres veces por semana (cocinadas
preferiblemente sólo con hortalizas) y de verduras, al menos, cinco o seis
veces por semana. Las frutas, los pescados y carnes a la plancha o hervidos,

90
 los huevos y los cereales (en cantidades moderadas) deben completar la dieta.
Se recomienda que ésta oscile entre las 1.800 y 1.200 kcal. diarias, pero que
no se baje de esta última cifra, pues, en este caso, sería difícil asegurar un
correcto aporte de hidratos, proteínas y grasas.
La alimentación también puede ayudar a controlar la frecuencia e
intensidad de los sofocos. Para ello, se recomienda la eliminación de las
dietas de alimentos picantes (guindillas, banderillas, etc.) y el consumo de
abundantes líquidos: agua, zumos naturales de frutas, especialmente aquellas
que sean ricas en vitamina C; zumos de hortalizas y verduras, que, además
de ser ricos en vitaminas, suelen tener efectos depurativos (como el de apio,
o el de cebolla); o infusiones (excepto el té, o moderando su consumo) que
deben tomarse tibias o frías.
Por último, es muy recomendable la inclusión en la dieta de soja en
cualquiera de sus variedades (natural, en forma de perlas, etc.). Esta
leguminosa es uno de los alimentos más completos que se conocen: es un
alimento particularmente rico en vitaminas A, B, C, D y E; su "leche"
(obtenida por extracción) puede sustituir a la leche de mujer; la harina que se
obtiene de sus frutos es la sustancia más rica en proteínas que se conoce;
contiene lecitina, fermentos y diastasas que intervienen en el metabolismo
general, y es, por último, muy rica en fitoestrógenos o estrógenos vegetales
que atenúan la pérdida de estrógenos propios de la mujer en esta etapa de la
vida, por lo que alivia muchos de los síntomas menopáusicos, a la vez que
protege del cáncer de mama.
– Ejercicio físico. Es bien sabido que la práctica habitual de ejercicio físico
moderado es altamente recomendable para la salud. El ejercicio físico regular
incrementa la masa ósea hasta los 30 años, edad en la que se alcanza el pico
máximo de la misma. A partir de ahí, la cantidad de masa ósea comienza a
descender, más lentamente en los hombres que en las mujeres, especialmente
después de la menopausia. Mantener una masa ósea elevada a lo largo de
toda la vida es la mejor manera de prevenir los problemas derivados de la
osteoporosis, por lo que es muy recomendable llegar a la edad madura, a la
menopausia con el mayor capital óseo (contenido mineral óseo) posible.
El ejercicio contribuye poderosamente a mantener ese capital, además de
sus efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular. El ejercicio habitual
hace trabajar regularmente al corazón, incrementa los niveles de HDL
colesterol (el colesterol "bueno"), disminuye el sobrepeso y la hipertensión y
previene, por tanto, la aparición de trastornos cardiovasculares, además de
incrementar la producción de endorfinas, sustancias opioides que contribuyen
al control y disminución de sensaciones dolorosas y favorecen la aparición de
sensaciones euforizantes (tan convenientes en aquellas personas que sufren
de estado de ánimo deprimido, como es el caso de muchas mujeres
menopáusicas).

91
 No es necesaria la realización de un deporte específico (aunque la
natación o la gimnasia acuática suelen ser muy recomendables), sobre todo si
la mujer no está acostumbrada a practicarlo. Una simple caminata puede ser
un ejercicio muy adecuado, con la condición de que el ritmo de la marcha sea
un poco más rápido que el de un paseo, se practique de forma regular (unas
tres horas semanales o, mejor aún, alrededor de media hora o cuarenta
minutos diarios) y siempre que sea posible, en espacios abiertos y soleados
(hay que recordar la influencia de los rayos solares en la síntesis de la
vitamina D, que es la que facilita la absorción de calcio por parte de los
huesos).
– Hábitos tóxicos. El tabaco, el alcohol y la cafeína son sustancias que
incrementan la sintomatología menopáusica,de modo que la prevención o
reducción de los mismos pasa necesariamente por la moderación o
eliminación del consumo de estas sustancias.
El tabaco tiene un efecto antiestrogénico (de hecho, en las mujeres
fumadoras la menopausia comienza antes que en las que no lo son). El
incremento del consumo de tabaco en las mujeres españolas (que no sólo
fuman más, sino que también comienzan antes a fumar) está relacionado con
un aumento en la incidencia de trastornos tales como la cardiopatía
isquémica, enfermedades pulmonares (bronquitis, cáncer de pulmón) y
osteoporosis (Fernández y cols., 2000).
El alcohol dificulta la absorción de calcio por parte de los huesos, por lo
que contribuye a la pérdida de masa ósea y a la aparición de osteoporosis. El
consumo abusivo de alcohol incide también en la hipertensión arterial y en la
obesidad, favoreciendo o provocando la aparición de enfermedades
cardiovasculares. El consumo moderado de alcohol (uno o dos vasos de vino
al día o cantidad equivalente) no parece causar problemas significativos.
Respecto a la cafeína (contenida en café, té, colas y bebidas gaseosas),
puede incidir en la pérdida de masa ósea, ya que incrementa la excreción de
calcio por la orina. Su consumo moderado está permitido.
Así pues, el establecimiento de unos hábitos de vida saludable (fáciles,
por otro lado, de llevar a cabo) puede contribuir no sólo a un mejor estado de
salud general, sino también a la minimización de la sintomatología asociada a
la menopausia. Cuanto antes se establezcan estos hábitos, mayores efectos
beneficiosos se obtendrán.

5.4.1. Tratamientos no psicológicos

El tratamiento por excelencia de la menopausia es la terapia hormonal sustitutiva,

que tiene como objetivo solucionar el déficit hormonal ovárico mediante la
administración exógena de estrógeno, progesterona y andrógenos.

92
 La terapia hormonal sustitutiva (THS) se ha mostrado altamente eficaz en la
reducción de la sintomatología menopáusica, pero, como se comentó anteriormente, se
requiere una completa revisión médica antes de que el ginecólogo pueda proceder a su
administración. Además, y como también se ha comentado, existen numerosos factores
de riesgo que hacen desaconsejable o imposible su utilización (Carnicer, Castro y
Paublete, 2002).
Entre las contraindicaciones absolutas para la aplicación de la THS están las
siguientes:

– Antecedentes de cáncer de mama.

– Antecedentes de cáncer de endometrio.
– Hemorragias uterinas de causa desconocida.
– Antecedentes de tromboflebitis o enfermedad tromboembólica.
– Enfermedades hepáticas.

Entre las contraindicaciones relativas para la utilización de la THS se encuentran las

siguientes:

– Miomas uterinos.
– Varices importantes.
– Alteración hepática crónica.
– Diabetes.
– Hipertensión arterial.
– Aumento anormal del colesterol y los lípidos.
– Obesidad.
– Tabaquismo.

La THS debe comenzarse, cuando así se requiera y se apruebe, con independencia

de la etapa del climaterio. También puede indicarse como intervención preventiva cuando
la mujer tenga un alto riesgo de sufrir cardiopatía isquémica y osteoporosis. La THS
debe mantenerse mientras el beneficio obtenido sea superior al riesgo derivado de su
administración; por ello, deben realizarse a la mujer sometida a THS revisiones
periódicas (alrededor de dos al año) que evalúen el balance beneficio/riesgo.
La THS suele consistir en la administración de estrógenos combinada con
gestágenos (progesterona) y/o andrógenos.
El estrógeno más utilizado en Europa es el estradiol. Es más potente que los
estrógenos producidos por el ovario (estriol y estrona) y permite una pauta de aplicación
cíclica o continua a través de distintas vías.
La pauta de aplicación cíclica consiste en la administración de estrógenos durante
tres semanas seguida de una semana de descanso. En los días 11 a 21 del ciclo se
administra un gestágeno. Aparece un sangrado similar al de la menstruación en la semana
de descanso.

93
 La pauta de administración continua supone la administración todos los días de los
estrógenos y durante una o dos semanas (dependiendo de la dosis) de los gestágenos
asociados. Este tipo de administración previene la aparición de sangrados, de modo que
si se producen éstos, hay que consultar con el médico.
La administración del estradiol puede hacerse a través de vía oral, de vía percutánea,
a través de parches intradérmicos o por cremas vaginales.

– Administración oral. Ha sido la vía de administración más empleada. Sin

embargo, presenta el problema de la inactivación parcial de los estrógenos al
ser absorbidos por el hígado y las paredes intestinales. Por ello se están
utilizando otras vías.
– Vía percutánea. Se administran los estrógenos en forma de gel o crema
aplicados sobre la piel del abdomen, cara externa de los muslos, brazos,
hombros o cuello. El gel así aplicado se absorbe muy rápidamente (menos de
diez minutos).
– Parches transdérmicos. A su eficacia, comprobada clínicamente, unen la
comodidad de su administración. Los estrógenos liberados son absorbidos a
través de la piel y transmitidos al torrente sanguíneo durante tres o cuatro
días.
– Cremas vaginales. Están indicadas en aquellos casos en los que la
sintomatología esté relacionada fundamentalmente con alteraciones
genitourinarias y, especialmente, en las coitalgias.

Además del estradiol, se han utilizado (aunque con mucha menos frecuencia) el
estriol (que es un estrógeno menos potente, recomendado para normalizar la atrofia
vaginal), los estrógenos equinos (muy populares en Estados Unidos, provenientes de la
orina de la yegua gestante y administrados por vía oral) y los estrógenos sintéticos (muy
potentes, indicados en la pre-menopausia para evitar embarazos indeseados).
La administración de gestágenos ayuda a la prevención del desarrollo del cáncer de
útero, pues tienen un efecto protector sobre el endometrio. Los más utilizados son la
progesterona natural (que presenta los problemas de una mala absorción y una rápida
metabolización) y géstagenos sintéticos (el acetato de medroxiprogesterona es el más
utilizado para el tratamiento de la sintomatología menopáusica). Las pautas de
administración son las que se han indicado al hablar de los estrógenos, siempre por vía
oral.
Por último, la administración de andrógenos parece tener efectos muy beneficiosos
sobre problemas relacionados con la sexualidad, el estado de ánimo, la caída del cabello y
las cefaleas y migrañas.
Además de la THS, existen otras opciones médicas para el control de la
sintomatología menopáusica, que son las siguientes:

– Tratamientos no hormonales.

94
 – Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM).
– Tratamiento hormonal alternativo.

Entre los tratamientos no hormonales encontramos los bifosfonatos o difosfonatos y

actúan provocando cambios metabólicos en el hueso parecidos a los de los estrógenos,
pero no son hormonas. Estas sustancias son efectivas para la prevención de la
osteoporosis en personas con muy alto riesgo a desarrollarla o para quienes ya la
padecen. Se utilizan por vía oral.
Además también entrarían en este apartado los fitoestrógenos que son sustancias de
origen vegetal que se encuentran principalmente en la soja. El más importante es la
isoflavona. Tienen una acción similar a los estrógenos pero más débil y más corta y
suponen una alternativa natural al tratamiento con estrógenos.
Los moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM) actúan uniéndose a
las células en los receptores de estrógenos, pero de forma selectiva, como su nombre
indica. Esto quiere decir que tienen la propiedad de modificar o modular a unos
receptores sí y a otros no, para actuar en unos tejidos como si fuesen estrógenos, con los
mismos efectos, pero en otros con efecto contrario o sin efecto. En mujeres con ciertas
enfermedades que son agravadas por la presencia de estrógenos (miomas, ciertos tipos de
cáncer como el de mama o endometrio) estas sustancias les pueden resultar muy útiles
durante la menopausia, ya que actuarían como los estrógenos favorablemente sobre el
hueso, el corazón, la vagina, etc., pero no actuarían, o tendrían el efecto contrario, sobre
el tejido de la matriz y mamas.
Entre los tratamientos hormonales alternativos se incluyen los gonadomiméticos, que
son sustancias sintéticas capaces de realizar, simultáneamente, las acciones de todas las
hormonas sexuales. Tienen, por tanto, capacidad de actuación como estrógenos,
gestágenos y andrógenos, aunque con distinto nivel de actividad. El efecto similar al de la
progesterona, que es el predominante, hace que la posibilidad de sangrado prácticamente
se elimine. El efecto similar al del estrógeno actúa sobre los sofocos, insomnio, previene
a largo plazo la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular. Se presenta como una
alternativa a la terapia hormonal tradicional, y está indicado para aquellas mujeres a
quienes les parece intolerable el sangrado vaginal asociado con la terapia tradicional, para
quienes han tenido tumores dependientes de hormonas (mama y endometrio) o tienen
factores de riego para padecerlos. Se usa por vía oral y sus resultados tardan en notarse
al menos 12 meses. Es un fármaco sólo aplicable en la menopausia, con lo cual es
imprescindible esperar un año al cese de la regla para su aplicación.

5.4.2. Tratamientos psicológicos

La terapia hormonal sustitutiva es eficaz para reducir la sintomatología menopáusica

(o una parte importante de ella) en un porcentaje elevado de los casos en los que se
aplica. Sin embargo, sólo en algunos casos puede reducir la sintomatología de carácter

95
psicológico (la sensación de tristeza o malhumor, las preocupaciones excesivas, las
rumiaciones, la depresión, etc.) asociada con la menopausia. Además, y debido a las
estrictas contraindicaciones a su utilización, existe un porcentaje importante de mujeres
que no pueden acceder a la TSH. Por último, hay mujeres que, si bien sufren
sintomatología menopáusica, ésta no es lo suficientemente intensa como para justificar el
empleo de la THS, por los riesgos que este tipo de terapia conlleva.
Para todos los casos en los que la THS está contraindicada y como complemento (o
incluso sustituto) de cualquier terapia hormonal, se han desarrollado varios programas
desde la perspectiva cognitivo-conductual que contribuyen en gran medida al control de
los síntomas asociados a la menopausia.

A) Técnicas y programas

El abordaje de la menopausia desde la perspectiva cognitivoconductual es muy

reciente y los trabajos son escasos, pero pueden citarse algunos, como el de Hunter y
Liao (1996), que diseñaron una intervención cognitivo-conductual para el tratamiento de
los sofocos menopáusicos. Hunter y Liao (1996) reclutaron una muestra de 52 mujeres,
que optaban entre dos posibles tratamientos: (a) THS y tratamiento cognitivo-conductual;
y (b) la ausencia de tratamiento.
Las técnicas cognitivo-conductuales que se utilizaron para controlar los sofocos
fueron: lenguaje auto-tranquilizador, relajación (Bernstein & Borkovec, 1973),
respiración profunda; e identificación y reducción de los precipitantes o exacerbantes de
los sofocos (disputas, comidas picantes, etc.). El entrenamiento se llevó a cabo en cuatro
sesiones de una hora, distribuidas en torno a seis u ocho semanas. Se comparó la eficacia
de ambos tratamientos en la disminución del número de sofocos y su grado de malestar.
Asimismo, se comparó el grupo que pasó por el tratamiento cognitivo-conductual, con el
grupo control. La THS y el tratamiento cognitivo-conductual disminuyeron de forma
significativa la frecuencia de los sofocos, pero la terapia cognitivo-conductual también
redujo significativamente la ansiedad y la valoración negativa de los sofocos. Los
cambios se mantenían en los tres meses del seguimiento. Por tanto, la terapia cognitivo-
conductual podría ser especialmente útil para el tratamiento de los sofocos que
interactúan con sentimientos de malestar y ansiedad, así como para aquellas mujeres que
no deseen o no puedan ser tratadas mediante una THS.
Otro de los trastornos con que se ha trabajado es la hipertensión arterial. Puesto que
durante la menopausia es uno de los síntomas más frecuentes, Camuñas et al. (2001)
pusieron en marcha una intervención psicológica en diez mujeres menopáusicas con
hipertensión. Dentro de los trastornos cardiovasculares las variables emocionales
(ansiedad, ira y estrés) cobran una consideración especial. El objetivo del programa de
intervención era disminuirla tensión arterial mediante el manejo de la ansiedad y la
mejora sobre el control y la expresión de la ira, así como la modificación de hábitos de
vida no saludables. El programa constaba de 15 sesiones distribuidas en los siguientes

96
módulos: informativo, técnicas psicofisiológicas, aprendizaje de hábitos de vida
saludables, entrenamiento en solución de problemas y control de ira. Se utilizaron el
ISRA, el STAXI y un esfingomanómetro de presión en las evaluaciones de
pretratamiento, tratamiento, postratamiento y seguimiento. Los resultados indicaron un
descenso significativo de la ansiedad, en el rasgo de ira y en la HTA en sus dos medidas
(sistólica y diastólica). Seis de las participantes suspendieron la medicación
antihipertensiva por prescripción médica. A los cinco meses del tratamiento se seguían
manteniendo los resultados obtenidos en la situación de postratamiento.
Sueiro et al. (1999) pusieron en marcha un programa de promoción de la salud, para
un grupo de mujeres climatéricas. El programa se aplicó a ocho mujeres menopáusicas
con una edad comprendida entre los 45 y 55 años, que manifestaban sintomatología
depresiva, que no había cedido después de haber sido tratadas durante año y medio con
THS.
En este caso, se utilizó una metodología cuasi-experimental con un diseño pre y
postratamiento sin grupo control. Cada mujer fue evaluada mediante los inventarios de
depresión y ansiedad de Hamilton y el cuestionario de calidad de vida de Ruiz y Baca
(1991). Durante el programa se llevaba a cabo una evaluación continuada de las variables
ansiedad y depresión.
Se planteó como objetivo del programa el que las mujeres lograran el control de la
ansiedad, y como técnicas se utilizaron la relajación, la comunicación y la creación de
redes sociales. La intervención psicológica se diseñó como una forma breve de terapia
cognitivo-conductual en grupo, utilizando metodología psicoeducativa. El programa
constaba de once sesiones durante una hora y media cada una de ellas, un día a la
semana.
Los resultados indicaron un descenso significativo en las puntuaciones obtenidas en
los cuestionarios de ansiedad y depresión. También se detectó un aumento en la calidad
de vida, aunque no fue significativo. Las autoras reconocen que la muestra no fue
suficientemente grande para establecer resultados concluyentes de las variables
estudiadas, pero estos buenos resultados animaron a la realización de programas similares
como el que se expone a continuación.

B) Programa de intervención

A continuación se presenta un programa de intervención para el control de la

sintomatología menopáusica, desarrollado por la autora en colaboración con la Casa de la
Mujer de Fuenlabrada. El taller se llevó a cabo dentro del programa de prácticas externas
del Máster de Psicología Clínica y de la Salud de la UCM y fue aplicado por alumnas del
mismo. Se pretendió que el trabajo, además de ser un taller aplicado, tuviera también un
carácter investigador.
La intervención consistió en un programa organizado en diez sesiones, realizadas
semanalmente, de hora y media cada una. El esquema de las sesiones, cuyo contenido se

97
detalla más adelante, está recogido en el cuadro 5.3.

Cuadro 5.3. Resumen de las sesiones de la intervención con sintomatología menopáusica

• Sesión I: Presentación del programa y sus objetivos; evaluación

pretratamiento.
• Sesión 2: Educación en aspectos de la menopausia I (cambios a corto
plazo: fisiológicos, físicos, sociales y psicológicos).
• Sesión 3: Educación en aspectos de la menopausia II (cambios a medio
y largo plazo).
• Sesión 4: Relajación muscular progresiva.
• Sesión 5: Respiración diafragmática, ejercicio y nutrición.
• Sesión 6: Ejercicios de Kegel y opciones para combatir la sequedad
vaginal.
• Sesiones 7 y 8: Identificación y control de preocupaciones excesivas y
creencias irracionales.
• Sesión 9: Solución de problemas y administración del tiempo.
• Sesión 10: Evaluación postratamiento y despedida del programa.

Sesión 1: Se dedica a la presentación del programa, de las terapeutas, de las

participantes y a la recogida de datos pretratamiento: cuestionario biográfico, cuestionario
de calidad de vida (Sánchez Cánovas, 1999), índice de Kupperman y evaluación de la
ansiedad y la depresión a través de las medidas obtenidas en la HADS. Los objetivos
específicos de esta sesión se centran en dar a conocer a las participantes los contenidos a
desarrollar a lo largo del programa y a motivar la participación de las mujeres en el
mismo. Se les entrega un material escrito con el contenido de esta sesión y las dos
siguientes, con el ruego de que trabajen sobre los contenidos en el período intersesiones.
Sesiones 2 y 3: Tienen un carácter eminentemente educativo: se imparten
conocimientos acerca de diversos aspectos del proceso de la menopausia: en ellas se
explica el proceso biológico de la menopausia (por qué y cómo se produce) y los cambios
que lleva asociados a corto, medio y largo plazo, cambios de carácter fisiológico,
psicológico y social. Se hace especial hincapié en la prevención y mejora de la
sintomatología a través de hábitos adecuados referidos a los aspectos nutricionales (con
la proposición y elaboración de un recetario menopáusico-saludable) y a la realización de
ejercicios. Se proporciona a las participantes unas tablas de ejercicios adecuadas a su

98
nivel físico y sus posibilidades de práctica.
Sesión 4: Se explican los diferentes métodos para combatir los cambios a corto plazo
(especialmente los sofocos), insistiendo principalmente en la relajación muscular
progresiva (16 grupos musculares). Se enseña el método en el taller, practicando la
relajación y resolviendo las dudas y problemas que plantean las participantes. Asimismo,
se proporciona a las participantes una cinta de relajación y un autorregistro que deben
completar diariamente tras la práctica de la relajación. Se recuerdan los consejos
nutricionales acerca del control y reducción de los sofocos. A partir de esta sesión, se van
recabando semanalmente recetas de cocina de las participantes con objeto de elaborar el
recetario menopáusico-saludable. Estas recetas deben cumplir tres condiciones: que se
ajusten a los consejos nutricionales proporcionados, que sean rápidas y fáciles de
preparar y que no sean costosas.
Sesión 5: Se entrenó en respiración diafragmática, como otra técnica para combatir
los cambios a corto plazo, proporcionando a las participantes una guía escrita de los
pasos del entrenamiento en respiración y un autorregistro diario de práctica de la misma.
Asimismo, se abordaron los aspectos educativos concernientes a los cambios a medio y
largo plazo: los problemas de osteoporosis, los cardiovasculares y los derivados de las
alteraciones genitourinarias, especialmente la sequedad vaginal (y la subsiguiente coitalgia
e inhibición del deseo sexual) y las pérdidas de orina. De nuevo se insiste en la
importancia de la nutrición y el ejercicio moderado continuado como forma de prevenir o
retrasar la temida osteoporosis y los problemas cardiovasculares. Se enseñaron y
practicaron posturas saludables, así como algunos ejercicios estáticos recogidos en las
tablas que se habían proporcionado con anterioridad.
Sesión 6: Se abordan las alteraciones genitourinarias. Para combatir la laxitud del
suelo pelviano (responsable de las pequeñas pérdidas de orina que sufren muchas
mujeres en esta edad) se llevó a cabo el entrenamiento en ejercicios de Kegel. Estos
ejercicios fortalecen el tono muscular del suelo pelviano. Pueden realizarse tumbada o de
pie y consisten en lo siguiente:

a) Interrumpir un chorro imaginario de orina, contrayendo el esfínter urinario,

manteniendo la contracción unos segundos y relajándolo a continuación. No
debe practicarse cuando se está orinando realmente, pues puede provocar el
reflujo urinario, causa de diversas infecciones (si a la paciente le cuesta
mucho identificar el esfínter urinario, puede probar a hacerlo una o dos veces
cuando orine realmente, pero no de forma frecuente, por lo que se ha
comentado).
b) Contraer el esfínter anal, sin contraer al mismo tiempo los glúteos (este
ejercicio es importante porque, en ocasiones, además de pérdidas de orina
pueden producirse incontinencia de gases y heces). Mantener la contracción
unos segundos y relajar.
c) Cerrar la vagina verticalmente, como si se tratara de evitar un parto; mantener
y relajar.

99
 Estos ejercicios deben practicarse varias veces al día, con diez repeticiones cada uno
y cada vez.
La sesión se dedicó, asimismo, a ofrecer opciones para combatir la sequedad vaginal
e incrementar el placer del intercambio sexual, entre ellas, la utilización de lubricantes
vaginales. Es muy importante la elección del lubricante, ya que tiene que tener una base
hídrica o al menos soluble en agua. No se deben utilizar lubricantes provenientes del
petróleo, como la vaselina o aceites minerales, ya que no son solubles en agua y pueden
adherirse a la mucosa vaginal y disfrazar infecciones o favorecer el desarrollo de
bacterias. Asimismo, es conveniente que el producto que se use sea ligeramente ácido,
con un pH no mayor de 5.0, de tal forma que sea parecido al pH natural de esta parte de
su cuerpo. Esto evita el desarrollo de bacterias que con mayor frecuencia invaden la
vagina.
Sesiones 7 y 8: Estas dos sesiones se destinaron a la identificación y control de
preocupaciones excesivas y creencias irracionales. Se explicó el modelo A-B-C de Ellis,
practicando en el taller la identificación de pensamientos distorsionados y negativos y su
sustitución por pensamientos adaptativos, mediante la técnica de las cuatro columnas. Se
trabajó con pensamientos que las mujeres habían ido registrando durante las semanas
anteriores.
Sesión 9: En esta sesión se enseñó a las mujeres el entrenamiento en solución de
problemas, aplicando esta técnica a un problema escogido por ellas mismas. Asimismo,
se proporcionó la información necesaria para el entrenamiento en administración del
tiempo, que las participantes realizaron en el período intersesiones.
Sesión 10: La última sesión se destinó a la revisión de las técnicas aprendidas, con
los comentarios sobre las dificultades surgidas y las formas de solventarlas; se tomaron
también los datos correspondientes a la evaluación postratamiento y se dedicó un corto
espacio de tiempo a la despedida del programa.

Los resultados obtenidos por este tratamiento fueron muy esperanzadores, pues se
consiguieron mejoras significativas tanto estadística como clínicamente en todas las
variables estudiadas. Mejoró de forma importante la depresión, lo mismo que la ansiedad
(evaluadas por la escalas HAD); se redujo la sintomatología evaluada por el índice de
Kupperman y mejoró ligeramente la calidad de vida de las participantes del taller, según
las puntuaciones del cuestionario de Calidad de Vida de Sánchez Cánovas; es decir, el
tratamiento fue realmente satisfactorio en lo que respecta a la reducción de la
sintomatología menopáusica. Pero, además, la intervención consiguió efectos similares en
ungrupo de mujeres en etapa climatérica pero que no habían alcanzado plenamente la
fase de la menopausia. Ello implica que el tratamiento puede ser eficaz no sólo de forma
paliativa, sino también preventiva. Es muy posible que, una vez instaurada la menopausia
de forma franca, las mujeres experimenten menos sintomatología, ya que podrán
controlar su intensidad y frecuencia mediante las técnicas aprendidas.
Además, hay que tomar en consideración el hecho de que el paquete terapéutico
aquí expuesto se trata de una sencilla intervención, de fácil aplicación, susceptible de ser

100
utilizado en las diferentes instituciones dedicadas a la mujer. Se ha utilizado la educación
como el principal factor terapéutico, y como el primer paso para la remisión de la
sintomatología. Durante las sesiones, se enseñaron las técnicas necesarias, mostrando
alternativas de respuesta para modificar comportamientos inadecuados.
Este estudio, con probabilidad, ha ofrecido implicaciones a nivel práctico y clínico.
Ha supuesto una nueva forma de intervención para abordar la problemática
menopáusica, carente de posibles efectos secundarios, que ofrece no sólo tratamiento
para dicha sintomatología, sino también información y alternativas de respuesta para la
prevención de síntomas que aún no hayan aparecido. Se ha demostrado que la terapia
psicológica puede ayudar a esta población específica, en la gran mayoría de las
ocasiones, y esto es, en aquellos casos donde no existen serios problemas de salud
(cáncer, trastornos cardiovasculares, obesidad, etc.). Con la aplicación de programas de
este tipo se podría producir un interesante ahorro en el gasto farmacéutico. Asimismo,
puede suponer un nuevo campo para abordar en la psicología clínica, desde el punto de
vista de la investigación y la práctica, fomentando el interés acerca de este tema y
animando a que proliferen más estudios acerca de programas de intervención en el
climaterio desde la psicología clínica. Este paquete terapéutico no sólo es importante
desde el punto de vista asistencial, sino también desde el punto de vista educativo y
preventivo. Se debería insistir que desde los centros de salud, ayuntamientos e
instituciones relacionadas con la mujer, se ofertaran este tipo de programas de
intervención.

La menopausia no es un trastorno en sí mismo, no es una enfermedad, sino una etapa de la vida de la mujer,
en la que, debido al cese de la actividad hormonal, pueden aparecer una serie de alteraciones, de carácter primario
(fundamentalmente sofocos, osteoporosis, problemas cardiovasculares y trastornos genitourinarios). Aparecen
también síntomas secundarios (irritabilidad, fatiga, depresión, trastornos del sueño) relacionados más con
factores personales, sociales y culturales que con la propia pérdida estrogénica. En la etiología de la menopausia,
como trastorno, juega un papel importantísimo la disminución en la producción de estrógenos, pero también
aspectos culturales y sociales (como la minusvaloración de la mujer por su aspecto menos atractivo o por su
pérdida de la capacidad reproductora; los problemas relacionados con el área sexual; o la coincidencia de
situaciones que demandan de la mujer un esfuerzo extra, tales como el cuidado de padres y/o nietos). La correcta
evaluación de la menopausia requiere una completa revisión médica, así como recabar información acerca de la
situación psicosocial de la mujer, indicios de ansiedad o depresión, hábitos alimenticios, ejercicio, etc. La
utilización de determinados instrumentos (como el registro de Balatt y Kupperman) facilita una visión rápida y
bastante completa de la sintomatología de la menopausia. Aunque en un porcentaje importante de mujeres la
sintomatología no requiere tratamiento, hay veces en que éste es necesario. La terapia hormonal sustitutiva
(TSH), que proporciona estrógenos de forma exógena, se ha mostrado muy eficaz en la mayoría de las mujeres.
Sin embargo, sus efectos secundarios y la imposibilidad de aplicarla en determinados casos, por los riesgos que

101
conlleva, ha permitido la búsqueda de nuevos tratamientos, entre los que se halla la intervención propuesta en este
libro, una intervención de corte cognitivo-conductual, que, además de aspectos psicoeducacionales, incluye
control de la dieta y práctica de ejercicio físico, control y reducción de las preocupaciones, administración del
tiempo y cambio de las ideas irracionales. El programa se ha mostrado eficaz en la reducción de la sintomatología
primaria y secundaria, proporcionando, a su vez, una pauta para posibles programas de tipo preventivo.

Preguntas de autoevaluadón

1. La vivencia de la menopausia es una experiencia universal, que no está sujeta a diferencias culturales.
V F

2. Los sofocos consisten en una sensación de calor que aparece en cara y cuello, se extiende hacia abajo y va
seguida de sudoración y frío.
V F

3. Uno de los instrumentos más utilizados en la evaluación de la sintomatología menopáusica es el registro de

Balatt y Kupperman.
V F

4. Parece que el incremento de grasa abdominal experimentado en la etapa climatérica no se relaciona con la
pérdida de estrógenos, sino con diferentes factores de carácter social.
V F

5. La intervención cognitivo-conductual aplicada a la sintomatología menopáusica ha resultado ser eficaz en el

tratamiento de los síntomas primarios, pero no de los secundarios.
V F

102
 Anexos

Anexo I.

En cada frase, marca con una X la casilla que consideras expresa mejor la frecuencia con que experimentas
lo que se indica en cada una de las frases siguientes:

I = Nunca; 2 = Casi nunca; 3 = A veces; 4 = A menudo; 5 = Siempre

103
104
105
Señala, marcando el círculo, cúal de los tipos que se exponen a continuación se acerca más a tu experiencia
personal:

• Tipo I: El dolor comienza el primer día de la menstruación, a menudo una hora antes de los primeros
signos de ésta. El dolor es más intenso el primer día y puede o no continuar en los siguientes.
Siendo de tipo espasmódico, el dolor puede disminuir durante un tiempo y después volver a
aparecer Algunas mujeres experimentan un dolor tan intenso que les causa vómitos, desmayos y
mareos; otras dicen que se encuentran mejor en cama o tomando un baño caliente. Este dolor se
concentra en el bajo vientre, ríñones y parte interna de los muslos.

• Tipo 2: Antes de que empiece la menstruación, la mujer nota un incremento de peso y un dolor
apagado en el bajo vientre. A veces, acompañan a este dolor náuseas, pérdida de apetito y
estreñimiento. También son características de este tipo de molestias menstruales el dolor de cabeza,
el dolor de ríñones y el dolor de pechos.

• Tipo 3: Es una mezcla entre los tipos I y 2.

• Tipo 4: No tengo ningún problema.

El tipo que más se aproxima a mi experiencia es el

Tipo 1: O
Tipo 2: O
Tipo 3: O
Tipo 4: O

106
 Anexo 2.

1. Indica en una escala de 0 a 10 (0 = ningún dolor; 10 = dolor muy intenso, incapacitante) la intensidad máxima
del dolor en esta menstruación: ………
…………………………………………………………………………………

2. En la misma escala, indica la intensidad media del dolor durante esta menstruación (desde que comenzó el
dolor hasta que desapareció):……
…………………………………………………………………………………

3. Indica, en horas, la duración del dolor con su máxima intensidad:………

…………………………………………………………………………………

4. Indica, en horas, la duración total del dolor (desde que comienza hasta que desaparece):
…………………………………………………………………………………

5. Señala con una X los otros síntomas que se han presentado en esta menstruación:

107
6. El dolor y/o las molestias se han presentado:

□ Unos días antes de la menstruación.

□ Unas horas antes o a la vez que la menstruación.
□ Unas horas después del comienzo de la menstruación.

7. ¿Has utilizado medicación para aliviar el dolor y/o las molestias?: …………
¿Qué y en qué dosis?:……………………………………………

8. ¿Has utilizado algún remedio casero (infusiones, alcohol, etc.) o alguna otra estrategia para combatir el dolor
y/o las molestias?: …………………………………… ¿Qué y cuánto?:
………………………………………………………………………

9. ¿Has abandonado tus actividades y permanecido en reposo debido al dolor?:

………………………………………………………………………………………
¿Cuánto tiempo?:…………………………………………………………

108
 Anexo 3.

M: Menstruación; D: Depresión; V: Inflamación de vientre; P: Inflamación de pecho; E: Dolor de espalda; C:

Dolor de cabeza. I: Irritabilidad.

109
 Anexo 4.

• Ejercicios de los brazos

— Apretar fuertemente el puño.

— Doblar la mano por la muñeca hacia atrás (como al "acelerar una moto").
— Doblar el brazo por el codo tensando el bíceps.
— Doblar el brazo por el codo y hacer fuerza intentando bajar el brazo, pero sin llegar a hacerlo.
— Estirar el brazo hacia delante.

• Ejercicios de la cara

— Tensar la frente levantando las cejas hacia arriba.

— Tensar la frente frunciendo el entrecejo.
— Apretar fuertemente los párpados.
— Tirar de las comisuras de los labios hacia atrás y hacia arriba (en una sonrisa muy forzada).
— Juntar los labios y sacarlos hacia fuera.
— Apretar fuertemente las mandíbulas.

• Ejercicios del cuello

— Inclinar la cabeza hacia la izquierda.

— Inclinar la cabeza hacia la derecha.
— Inclinar la cabeza hacia atrás.
— Inclinar la cabeza hacia delante.

• Ejercicios del tronco

— Levantar los hombros (como al "encogerse de hombros").

— Tirar de codos y hombros hacia atrás, intentando juntar los omoplatos.
— Sacar el estómago hacia fuera.
— Meter el estómago.

• Ejercicio del perineo

— Tensar la zona perineal, concentrándose en la zona anterior (como si se retuviera la orina).

• Ejerciaos de las piernas

— Ejercer presión sobre el glúteo.

— Contraer los músculos de la parte anterior del muslo.
— Tensar los músculos de la parte posterior del muslo apretando los talones hacia abajo.
— Tensar la parte anterior de la pantorrilla tirando fuertemente del pie hacia la rodilla.

110
 — Tensar la parte posterior de la pantorrilla (los gemelos) estirando la punta del pie.
— Tensar los pies doblando los dedos hacia delante sin necesidad de levantar los tobillos.

1 Los entrenamientos siguientes se hacen con nueve y cinco grupos musculares, respectivamente, ya que los
ejercicios de tensión-distensión de la zona perineal, que están resaltados en la tabla, se mantienen hasta el
final.

111
 Anexo 5.

1 Factor: valoración de la importancia del síntoma de I (mínima) a 4 (máxima).

2 Severidad: Nada = 0; Ligera = I; Moderada = 2; Severa = 3.
3 Puntuación: es el resultado de multiplicar el factor por la severidad.
4 Puntuación global: se obtiene sumando las puntuaciones y oscila entre 0 (ninguna sintomatología) y 48
(sintomatología muy intensa).

112
Clave de respuestas

113
114
 Lecturas recomendadas y bibliografía

Lecturas recomendadas

Dismenorrea y síndrome premenstrual

Blechman, E. y Brownell, K. (1992). Medicina conductual de la mujer.

Barcelona: Martínez Roca.
Aunque no es un libro reciente, sigue manteniendo un enorme valor divulgativo acerca de los trastornos de
salud que afectan a las mujeres de cualquier edad. En concreto, incluye varios capítulos que recogen con claridad
y acierto expositivo los temas dedicados a los trastornos de la menstruación, la infertilidad y la menopausia,
haciendo hincapié en la sintomatología, las causas y los modelos explicativos de estos problemas.

Larroy, C. (1993a). Tratamiento grupal del dolor menstrual en adolescentes y jóvenes. En D. Maciá, J. Méndez y
J. Olivares (Eds.): Intervención Psicológica: Programas aplicados de tratamiento. Madrid: Dykinson.
En este capítulo se recoge la explicación detallada de un programa de intervención en dismenorrea adaptado
a cada grupo de edad. Tiene un carácter menos divulgativo que el resto de la bibliografía recomendada, pero
cuenta con la ventaja de exponer con claridad el proceso metodológico, lo que facilita la replicación de la
investigación.

Larroy, C. (1993b). Menstruación: Trastornos y tratamientos. Madrid:

Eudema.
Escrito con propósito divulgativo y estilo ameno, con un lenguaje preciso, pero sencillo y accesible, el libro
proporciona una visión bastante completa de los tratamientos de los dos trastornos más importantes de la
menstruación: la dismenorrea primaria y el síndrome premenstrual.

Menopausia

Fernández, E.; Magnani, E.; Fernández, J. M. y Fernández-Arcilla (2000).

Menopausia. ¿Qué es? Madrid: Lilly.
Un breve cuadernillo escrito por un grupo de expertos en el tema que ofrece una visión completa de la
sintomatología y las causas de aparición de la menopausia, una completa revisión de los tratamientos médicos de
la misma y una serie de consejos útiles para sobrellevarla de forma sana y natural. No contempla, sin embargo, el
control de la sintomatología psicológica.

115
Instituto de la Mujer (1999). Menopausia. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales y Ministerio de Sanidad y
Consumo.
Cuadernillo divulgativo en el que, de forma clara y sencilla, se expone el proceso del climaterio hasta la
instauración de la menopausia franca, explica los síntomas asociados a la misma y ofrece unas sencillas pautas de
actuación para minimizar el efecto de los síntomas y vivir mejor la menopausia.

Bibliografía

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118
1Deseo expresar mi agradecimiento a la Casa de la Mujer de Fuenlabrada, y especialmente a su psicóloga,
Trinidad Soria; a Sonia Gutiérrez, por su trabajo de investigación y a las alumnas del Máster en Psicología
Clínica y de la Salud de la UCM: Liliana León, Blanca Angulo, Noemí Fernández, Elena González, Carolina
Hojman y Belén Jiménez, por su activo trabajo en el taller de Menopausia.

119
Índice
Portada 2
Créditos 6
Índice 7
Capítulo I. Aspectos previos en la consideración de los trastornos
10
de la mujer
1.1. El aparato reproductor femenino 11
1.2. Fisiología del ciclo menstrual 13
1.3. Aspectos psicosociales relacionados con la menstruación 13
Cuadro resumen 15
Preguntas de autoevaluación 15
Capítulo 2. Trastornos de la mujer 17
2.1. Trastornos de la menstruación 17
2.1.1. Amenorrea 18
2.1.2. Hipomenorrea 18
2.1 .3. Hipermenorrea 18
2.1. 4. Oligomenorrea 19
2.1 .5. Polimenorrea 19
2.1 .6. Metrorrogias 19
2.1.7. Dismenorrea 19
2.1.8. Síndrome premenstrual 20
2.2. Trastornos relacionados con inicio y final del ciclo menstrual 20
2.2.1. Trastornos relacionados con la menarquia 20
2.2.2. Trastornos relacionados con la menopausia 21
2.3. Trastornos relacionados con la capacidad reproductora 21
2.3.1. Trastornos relacionados con el embarazo y el parto 21
2.3.2. Trastornos relacionados con la esterilidad 22
Cuadro resumen 22
Preguntas de autoevaluación 23
Capítulo 3. Dismenorrea primaria 24
3.1. Sintomatología y taxonomía actuales. Presentación de un caso 25
3.2. Procedimientos y técnicas de evaluación. Aplicación al caso 28
3.3. Prevalencia del trastorno 35

120
 3.4. Etiología 38
3.4.1. Variables fisiológicas y físicas 38
3.4.2. Variables psicosociales 39
3.5. Modelo explicativo 41
3.6. Tratamientos 43
3.6.1. Tratamientos no psicológicos 43
3.6.2. Tratamientos psicológicos 45
3.6.3. Propuesta de intervención 48
3.6.4. Caso: Intervención 51
3.6.5. Caso: Resultados 54
3.7. Guía para la paciente 54
Cuadro resumen 59
Preguntas de autoevaluación 60
Capítulo 4. Síndrome premenstrual 61
4.1. Sintomatología y taxonomía actuales 62
4.2. Evaluación y diagnóstico 63
4.3. Prevalencia del síndrome premenstrual 67
4.4. Etiología 68
4.4.1. Deficiente nivel de progesterona 69
4.4.2. Carencias vitamínicas 69
4.4.3. Corticoesteroides 69
4.4.4. Otros factores 70
4.5. Modelo explicativo 71
4.6. Tratamientos 72
4.6.1. Tratamientos no psicológicos 72
4.6.2. Tratamientos psicológicos 74
4.6.3. Valoración de los tratamientos del síndrome premenstrual 75
4.6.4. Propuesta de intervención 76
Cuadro resumen 78
Preguntas de autoevaluación 78
Capítulo 5. Menopausia 80
5.1. Sintomatología 82
5.2. Procedimientos y técnicas de evaluación 86
5.3. Etiología 88
5.4. Tratamientos 89

121
 5.4.1. Tratamientos no psicológicos 92
5.4.2. Tratamientos psicológicos 95
Cuadro resumen 101
Preguntas de autoevaluación 102
Anexos 103
Clave de respuestas 113
Lecturas recomendadas y bibliografía 115

122