Interpretacion de los analisis de laboratorio para clinicos de pequefios animales B.M. Bush BVSc, PhD, FRCVS Senior Lecturer in Small Animal Medicine, Royal Veterinary College, University of London EDICHONESInterpretacién de los andlisis de laboratorio para clinicos de pequefios animales ‘Titulo original: Interpretation of Laboratory Results for Small Animal Clinicians, publicado por Blackwell Science Ltd. ‘Supervisién de la traduccién y revisién: Dr. Santiago Lavin Gonzélez Catedrético de Medicina y Cirugfa Animal Facultad de Veterinaria, Universidad Aut6noma de Barcelona ‘Traducei6n: Jordi Montané Giralt y M* Eugenia Lastras Membrive, Veterinarios Revisién de la edicién espaftola: Dra. Rafacla Cuenca Varela Profesora Titular de Medicina y Cirugfa Animal Facultad de Veterinaria, Universidad Autonoma de Barcelona Dr. Ignacio Marco Sénchez. Profesor Ayudante de Patologia General y Médica Facultad de Veterinaria, Universidad Auténoma de Barcelona Revisién de estilo: Alicia Conde Abell6 Disefio de la cubierta: Antonio Sanseroni Valdepettas ‘Maquetacién: Angeles Claver Pafio © MCMXCI by Blackwell Science Ltd., ISBN 0-632-03259-6 © 1999 de Ia edici6n espatola: Ediciones S Reservados todos los derechos. No esté permitida la reproducci6n total o parcial de este libro, ni su tratamiento informético, ni la transmisién de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrénico, mecéinico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. ISBN: 84-87736-37-8 Depdsito legal: B. 33.857-1999 Printed in Spain. Impreso en Espatia por Romanya/Valls, S.A. Verdaguer 1, Capellades (Barcelona) Distribuidor exclusivo para Espafia: Servicio Universidad, S.A. Avda. Fabregada, 69-73 (08907 Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Espatia ‘Teléfono: (34) 93 260 19 19/Fax: (34) 93 260 19 18 E-mail: su.comercial @ctv.esContenido Prefacio 1. Aspectos de Ia interpretacién Introduccién Cémo proceder a un diagnéstico Control de los resultados del laboratorio Eleceién de los andlisis Andlisis adecuados para diferentes signos elfnicos Caracteristicas que distinguen un laboratorio clinico de confianza Hemélisis Causas de hemélisis durante y después de la extraccién sanguinea Efectos de la hemélisis en los andlisis laboratoriales Lipemia Efectos de la lipemia en los andlisis de laboratorio Otros factores que influyen en los resultados de los andlisis Efectos de la excitacién/miedo en los anélisis de Laboratorio Efectos de los farmacos en los andlisis de laboratorio Problemas que pueden surgir utilizando laboratorios 7 Proteins urinarias Causas de proteinuria Glucosa urinaria Causas de glucosuria Cuerpos cet6nicos urinarios Causas de cetonuria Bilirrubina urinaria Causas de bilirrubinuria Sales biliares urinarias Urobilindgeno urinario ‘Causas de incremento de los niveles de urobilinégeno urinario Causas de disminucién de los niveles de urobilinégeno urinario Contenido 439 440 443 445 445 446 447 451 451 453 454 456 458 459 460 461 462 468 416 481 487 487 488 490 491 494 496 501 502 503 505 506 509 512 514 517 518, 519 520 523 524 525 526 IxX Contenido Pigmentos sanguéneos en la orina Hematuria Causas de hematuria Hemoglobinuria Causas de hemoglobinuria Mioglobinuria Causas de mioglobinuria Nitritos urinarios (prueba de Griess) Leucocitos urinarios 11, El sedimento urinario 12. Métodos de muestreo bacteriolégico y de cultivo urinario Apéndice I. Técnicas Apéndice II Intervalos de referencia Apéndice III Factores de conversién: unidades SI/unidades métricas Apéndice IV Glosario de acrénimos Bibliografia Fuentes de informacion indice 527 529 529 533 533 534 535 535 536 539 345 549 563 569 371 575 579 581Prefacio ‘A través de los afios los veterinarios han expresado la necesidad de contar con un libro que les ayude a interpretar los resultados de los andlisis de laboratorio. El objetivo de este libro es satisfacer esa necesidad, A lo largo del libro, pero especialmente en el primer capitulo, se aconseja sobre la seleccién de los andlisis y sobre cémo evitar las miiltiples trampas para el incauto. Confio en que el lector encontrar en esta obra informacién que le resulte valiosa. Lamentablemente es casi inevitable que hayan errores u omisiones. Agradeceré, por tanto, cualquier comentario que después permita hacer una rectificaci6n. Finalmente, me gustarfa agradecer a los editores, a mi familia y muy especialmente a mi mujer su paciencia y cooperacién. Espero que este manual les resulte titi BM. Bush xlCapitulo 1 Aspectos de la interpretacion Introduccién Este libro se ofrece como una gufa para la interpretacién de los andlisis de laboratorio hematol6gicos y urinarios en las especies canina y felina, La informacién presentada lo es solamente para estas especies. Esta obra no intenta ser un libro de texto de hemato- logia y bioquimica, ni tampoco un manual de técnicas de laboratorio (aunque en el apéndice I, pag, 549, se describen ciertos procedimientos analiticos que se deben reali- zat en la clinica veterinaria y no en el Laboratorio, 0 que por costumbre o préctica se evan a cabo en ella) La informacién de este libro comprende: * Las causas conocidas de resultados analiticos anormales (aumentos o disminuciones de los recuentos celulares, de las concentraciones de constituyentes bioquimicos, etc.) listadas en secciones en los capftulos siguientes; la mayoria de estas secciones estan provistas de un resumen para simplificar las posibilidades. Estas listas evitardn tener que fiarse tan s6lo de la memoria a la hora de seleccio- nar la causa més probable que concuerde con la historia y los hallazgos clinicos. Para ayudar a tomar la decisi6n correcta, se adjunta una breve explicacién de cémo ocurre el cambio cuando éste es conocido. * Datos extensos de entidades clinicas, que normalmente requieren de diferentes prue- bas de Laboratorio, presentados en forma de paneles en los capitulos pertinentes. * Consejos para la seleccién de las pruebas necesarias para establecer un diagnéstico determinado; se presentan especificamente en el apartado «Anflisis adecuados para diferentes signos clinicos» (pag. 11), y en determinados puntos del texto para ayudar a discriminar entre posibles diagnésticos. ‘Aungue probablemente algunos andlisis se realizan s6lo por laboratorios comerciales,2 _Interpretacién de los andlisis de laboratorio para clinicos... Ja interpretaci6n seré la misma tanto si los resultados provienen de un Laboratorio comercial como de la préctica clinica, Fiabilidad de los andlisis Es importante apreciar que los resultados de los andlisis no son siempre fiables. Esto puede producirse por: + Un defecto inherente en el método. + Unerror en la realizacién del andlisis. * Interferencias debidas a otras sustancias, como faérmacos, 0 cambios en la muestra, como hemélisis. Elclinico debe mostrarse especialmente cauto cuando un diagnéstico parece depender inicamente del resultado de un solo andlisis. Considérese el efecto resultante si el re- sultado fuera inexacto. {Existe alguna otra evidencia: signos clinicos, otros anélisis, etc., que apoye este diagnéstico? En el caso de que haya un tinico resultado que afirme un diagnéstico deberfa realizarse algiin CONTROL: + Repetir la estimaci6n decisiva, y en caso de sospecha de inexactitud, realizar el ané- lisis en otro Laboratorio. + Revisar la historia del caso y, si es necesario, reexaminar al animal para obtener més evidencias clinicas. * Realizar otras pruebas que pudieran confirmar o rechazar el diagnéstico. Las estimaciones seriadas son siempre valiosas en los resultados repetidos y en el con- trol de la evolucién de la enfermedad o del tratamiento, aunque si existe algtin defecto fundamental en el método de andlisis de laboratorio, en la técnica o en la recogida de la ‘muestra, el error en el resultado probablemente seguiré existiendo. Busquense las posibles causas de error y considérense los posibles efectos de cual- quier error. Los resultados de algunos andlisis de laboratorio pueden alterarse por farmacos, por el miedo/excitacién y por hemélisis o lipemia. En medicina humana se conocen mucho més los efectos de estos factores en los andlisis individuales, especialmente en el caso de férmacos, y tan pronto esta informacién esté disponible o sea aplicable a los equefios animales, ser4 importante tener consciencia de ella, ya que: + Es posible evitar completamente el efecto de estos factores, recogiendo las muestras antes 0 después del tratamiento farmacolégico, evitando la excitacién durante la re- cogida de las mismas 0 teniendo especial cuidado en la extracci6n de las muestras sanguineas y asegurdndose que los animales estan en ayunas antes del manejo. * Se evitardn resultados anormales incorrectamente atribuidos a otras causas poten- cialmente mucho més siniestras. Hay otras secciones en este capitulo que tratan de tales efectos. La realizaci6n de andlisis para pequefios animales en laboratorios «humanos» (es decir, laboratorios que disponen principalmente de material para anélisis en pacientes humanos) puede presentar determinados problemas de los que hay que ser consciente y1, Aspectos de la interpretacion 3 que etn descritos en la secci6n «Problemas que pueden surgir utilizando laboratorios humanos» (pag. 28). Es bueno tener en cuenta otras caracteristicas que pueden definir tun laboratorio de calidad; éstas estan consideradas en «Caracterfsticas que distinguen un Laboratorio clinico de confianza» (pag. 18). Clasificacion de las causas de resultados anormales Cuando se clasifican las causas de hallazgos de laboratorio anormales las dificultades se encuentran inmediatamente. Por ejemplo, si dichos resultados deberfan atribuirse basdndose en: * Cambios patolégicos fundamentales, como inflamacién, fibrosis, necrosis, neopla- sia, etc., 0 estados fisiolégicos/patolégicos, como estrés, parasitismo, enfermedades autoinmunes, etc. * Signos clfnicos (diarrea, poliuria) y sindromes (malabsorcién, fallo renal crénico).. + Causas especificas, como intoxicacién por plomo o leucemia felina. En este libro no se utiliza un método tinico de clasificacién; todos se emplean en parte para ayudar en la necesidad de proveer restimenes concisos y ejemplos lo suficiente- mente especificos para ser clinicamente tiles. Inevitablemente, esto ha supuesto un cierto solapamiento de clasificaciones que, por otro lado, no inducen a errores ya que quedan fécilmente manifiestas. Unidades del SI El Sistema Internacional de Unidades 0 SI se adopts en los afios setenta con la finalidad de: + Evitar la confusi6n inherente a la utilizacién de una variedad de unidades indepen- dientes. + Proveer un sistema que pudiera aceptarse y comprenderse universalmente. Todas las unidades del SI se basan en siete unidades bisicas de medida entre las que se incluye el mol para indicar la cantidad de sustancia en téminos de moléculas. Las concentraciones de todas las sustancias se expresan en términos de litro, lo que signifi- ca que las sustancias bioquimicas, incluyendo los electrolitos, se expresan en concen- tracién molar por litro, ya sea en sus submiltiplos milimoles por litro (mmol/) 0 micromoles por litro (jamol/1). Esto ha conllevado cambios en los valores numéricos de muchas sustancias, es decir, en los valores normales de referencia, Sin embargo, existen dos excepciones importantes: 1, Laconcentracién de sustancias de peso molecular variable que no puede ser determi- nado con precisién, o que no esté definido universalmente, se contintia expresando en unidades gravimétricas, es decir, en términos de masa por litro. Se incluyen las, globulinas (una coleccién de protefnas de diversos pesos moleculares) y, por extensién, las protefnas plasméticas totales y la albsimina (en g/l), para mantener las mismas unidades en todas las proteinas plasmaticas facilitando la adicién y la sustraccién.4 Interpretacién de los andlisis de laboratorio para clinicos. ‘También se incluyen el dcido félico (en ug/l) y la vitamina B,, 0 cianocobalamina (enngi).. 2. La concentracién de hemogiobina también se mide en unidades gravimétricas, pero generalmente tiende a expresarse en términos de decilitro (= 100 ml) més que en términos de litro, es decir, se expresa como g/dl. En el momento de la redaceién del original, se esta adoptando lentamente el cambio hacia g/l. Actualmente, la actividad enzimatica se expresa en términos de unidades internaciona- les por litro (U/), ya que la unidad del SI, el catal, no se ha adoptado universalmente. A pesar de todo, es importante reconocer que a causa de las variaciones entre laboratorios en las medidas enziméticas (sustrato utilizado, tampén y temperatura de incubacién), Ja mayorfa de los intervalos enziméticos varfan entre laboratorios, aunque todos los resultados se expresen en U/l. En hematologia se necesitan muy pocas modificaciones para los valores numéricos, aunque algunas unidades se han alterado. ‘Aunque en general es de beneficio indudable para la ciencia, este sistema que en un principio se habfa disefiado para eliminar confusiones, ha acabado credndolas tanto en medicina humana como en veterinari + El periodo de transicién entre el sistema de unidades gravimétricas y el SI de unida- des se ha prolongado. En Estados Unidos (¢ Italia) se comenzé hace poco a utilizar las unidades del SI; las publicaciones americanas (incluidas las mds recientemente colocadas en las listas de referencias y fuentes de informaci6n, pags. 575-579), con- tintian utilizando las unidades antiguas. + Todas las publicaciones anteriores a 1975 emplean las unidades antiguas. + Incluso en los pafses que aceptan las unidades del SI, existen instrumentos de labora torio que todavia utilizan las unidades antiguas, como por ejemplo, el sistema Uni- meter. Algunos laboratorios comerciales todavia las emplean a veces. + Para realizar la conversi6n de valores expresados en la unidades antiguas a valores en unidades del SI (sobre todo valores bioquimicos), se requiere el uso de tablas de conversién (véase «Apéndice III», pag. 569). Al realizar los célculos necesarios pueden cometerse errores, principalmente en la posici6n de los decimales, que podrfan no apreciarse como tales, sobre todo si el clinico no est familiarizado con el valor expre- sado en unidades del SI (aunque afortunadamente esto se produce cada vez menos). * Incluso dentro del SI hay varias excepciones de medidas no expresadas en unidades del SI, bien porque no es posible o bien porque no es costumbre. * En los casos en que la concentracién de una sustancia se da «sin» especificar las unidades (SI 0 gravimétricas) en las que se ha medido, es imposible saber a qué unidades se refieren y, en consecuencia, saber si el valor es normal o anormal. Afortunadamente, a medida que el tiempo transcurre crece la familiarizacién con el sistema, especialmente entre los nuevos licenciados en veterinaria, 1o que resulta en una menor confusi6n. En este libro todos los valores posibles se expresan en unidades del SI, aunque también se indican en las unidades antiguas para facilitar la compara- cién con otros trabajos publicados,1. Aspectos de la interpretacion 5 Valores normales Algunos expertos desaprueban citar los intervalos de referencia normales, pero tales intervalos se citan a lo largo de este libro como gufa de los valores que normalmente se esperan. Tales intervalos no deberfan considerarse como absolutamente rigidos e inal- terables ya que las variaciones en Ia metodologia analitica pueden causar intervalos que varfen ligeramente de un laboratorio a otro. Si es posible, debe consultarse al laborato- rio encargado de realizar los anélisis acerca de sus intervalos de referencia (si no apare- cen en el informe de resultados de! laboratorio). Es importante apreciar que: + No todos los valores de los individuos normales estén dentro del intervalo de referen- cia normal. + Algunos valores de individuos anormales (es decir, aquellos que sufren des6rdenes que se espera produzcan cambios en los resultados) estan dentro del intervalo nor- mal, sobre todo cercanos al limite superior 0 inferior del intervalo. Para desarrollar més estos puntos: * Cuando se realiza el recuento de determinadas células o la concentraci6n de un sustrato © metabolito, uno de cada cuarenta de los valores de animales normales estar por encima del intervalo normal y, de la misma manera, uno de cada cuarenta de los valores quedaré por debajo (por definicién, solo el 95% de los valores cae dentro del intervalo normal). Sin embargo, cuatro de cada cinco de estos valores cercanos al limite estardn s6lo ligeramente por encima o por debajo de los limites normales del intervalo (es decir, si el intervalo normal se extiende en un 25% por arriba y por debajo, estos valores se verdn incluidos). La actividad de las enzimas plasméticas en individuos normales no se distribuye equitativamente y hay muchas més personas normales que dan valores por encima del intervalo normal (a menudo considerablemente por encima) que personas que producen valores por debajo del intervalo Estos hechos deben tenerse en cuenta cuando se interpretan valores que inexpli- cablemente aparecen por fuera del intervalo normal. En general, cuanto més lejos esté un valor del intervalo normal, més probable es que, definitivamente, sea un valor anormal. Las actividades enziméticas tienen que mostrar mayor grado de incremento antes de ser consideradas significativas * Los valores considerados «normales» para estas especies pueden no serlo para un de- terminado individuo. Antes del desarrollo de un proceso, el animal puede tener un valor que se site en la parte inferior del intervalo normal y, como consecuencia, al aumentar puede seguir situado dentro del intervalo normal. De la misma manera, puede ocurrir lo contrario, que un valor en 1a parte superior del intervalo normal disminuya por enfermedad pero se mantenga en el intervalo normal. Por todo ello, los valores situados cerca de los limites superior e inferior del intervalo normal son significativos y deben tenerse en cuenta.6 __Interpretacién de los andlisis de laboratorio para clinicos... Recogida de la muestra En la introduccién de los apartados de hematologia, bioquimica plasmatica y uriandlisis puede encontrarse informacién espectfica sobre la recogida de muestras, pero en general: + Siempre que sea posible, la extraccién de muestras sanguineas debe hacerse de animales enayunas (con la excepcidn de aquellos para la determinacién de écidos biliares). Sino es posible, debe tenerse en cuenta el tiempo y la naturaleza de la tltima ingesta, * Debe asegurarse que se afiaden a la sangre los anticoagulantes apropiados para los anilisis que se requieran (EDTA para andlisis hematol6gicos; heparina para muestras plasméticas; fluoruro-oxalato para estimaciones de la glucosa; y ningtin anticoagulante para muestras de suero). Si hay un fallo en la utilizacién de un inhibidor enzimatico (fluoruro-oxalato) en muestras sanguineas para estimaciones de la glucosa, los resul- tados pueden ser inferiores 0 nulos (aunque hay que tener en cuenta que algunos métodos de estimacién de la glucosa de uso en la préctica veterinaria, como el Glucometer, Seralyzer y Reflotron, no dan resultados precisos con muestras conser- vadas en fluoruro-oxalato porque se inhiben las enzimas de las tiras reactivas, de igual forma que se inhiben en los anilisis de recuento de eritrocitos). 1 tratamiento farmacolégico o dieta inusual que pue- terpretaci6n de los resultados. + Debe tenerse en cuenta cual da ser relevante en la subsecuente it + Es necesario anotar cualquier excitacién/impedimento del animal durante la toma de muestras, o el uso de anestesia general si ha habido excitacién durante la induccién, ya que, nuevamente, podria afectar a los valores obtenidos. + Si deben realizarse varias pruebas, es preferible tomar las muestras en el mismo mo- mento a, por ejemplo, extraer la muestra sanguinea un dia y Ia orina u otra muestra otro dia, De esta manera, los resultados podrén correlacionarse y se evitaré la posibi lidad de que entre ambas recogidas la situacién clinica haya cambiado, lo que produ- cirfa inconsistencias en los resultados. * Cuando se realizan anélisis que requieren varias muestras recogidas en una determi- nada secuencia (prueba de estimulacién de la ACTH 0 prueba de tolerancia a la glu- cosa), se debe asegurar que las muestras estn correctamente etiquetadas en el mo- ‘mento de a recogida, ya que de otro modo podrian producirse confusiones. Como proceder a un diagnéstico Una vez establecida claramente la preocupacién del propietario, descubierta la historia pasada y presente del animal y realizado un examen clinico poniendo en evidencia todos los signos anormales, puede ser obvia la naturaleza del problema o el clinico puede tener claras algunas posibles explicaciones, esto es, el diagnéstico diferencial. El examen de laboratorio de las muestras sanguineas o urinarias (unto a otros mé- todos complementarios como la radiologfa) normalmente ayuda a estrechar el campo de estudio, es decir, a eliminar algunas posibilidades y a confirmar 0 subrayar ottas, 0 quizis tan slo una. A veces los clinicos dicen: «No tengo claro lo que pasa», una