EJEMPLO DE COMO HACER UNA HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Nombre: Guido Facundo Cabrales Caicedo.

Edad: 40 años

Genero: masculino

Documento de identificación: 59721600

Estado civil: casado

Ocupación: obrero

Escolaridad: bachillerato

Seguridad social: cóndor

Religión: católico

Lugar y fecha de nacimiento: Pasto, Nariño- 12 de febrero de 1972

Lugar de procedencia: Pasto, Nariño

Origen de referencia o remisión: “Centro de Salud el Lorenzo”

MOTIVO DE CONSULTA

¿Que le pasa? Tengo dolor de espalda

¿Desde cuando? Desde hace tres días

¿A que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cemento y me toca cargar

varios y son pesados
 ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que relata que aproximadamente hace tres días comenzó con un dolor
en la espalda que se irradia hasta la pierna derecha, todo esto tras
haber levantando varios bultos de cemento en su trabajo. El dolor se fue
incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de fuerza

El paciente refiere haber tomado analgésicos con lo cual calmó el dolor por un
momento, pero esta mañana el dolor se manifestó con mayor intensidad.

DATOS PERSONALES FISIOLÓGICOS

1. Gestación : normal

2. Parto: normal

3. Desarrollo psicomotor: normal

4. Esferas psíquicas: normal

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Infancia: refiere haber presentado varicela

2. Adulto: no refiere

3. Quirúrgicos: apendicetomía

4. Traumáticos: no refiere

5. Habitos tóxicos: refiere que consume alcohol desde los 17 años

y ocasionalmente, no fuma cigarrillo.

6. Alérgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos

7. Farmacológicos: ibuprofeno X400mg

8. Hospitalarios: fue hospitalizado en su niñez cuando se le realizó la

apendicetomía a la edad de 10 años

9. Inmunológicos: esquema de vacunación completo con carnet

10. Tras funcionales: no refiere

11. Ocupacionales: no refiere

12. Nutricionales: normal

13. Somato morfológico: acorde a la edad

14. Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1. CA de vejiga por parte de la madre

2. HTA por parte del padre

3. Diabetes por parte de abuelo paterno

REVISIÓN POR SISTEMAS

Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia,

Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas

Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, disminución de agudeza visual.

Oídos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.

Nariz: no refiere obstrucción nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito

ni rinorrea

Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.

Garganta: no refiere odinofagia, afonía, disfonía ni escurrimiento posterior

Cuello: no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas

Respiratorio: no refiere dolor torácico, disnea, cianosis ni hemoptisis

Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.

Gastrointestinal: no refiere nauseas, vomito, hematemesis, anorexia, bulimia,
diarrea, estreñimiento, melenas

Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema

palpebral, incontinecia, leucorrea.

Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni

taquicardia

Locomotor: no refiere artralgia, inflamación articular ni limitación de movimientos

Neuromuscular: refiere dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho

limitando su movimiento

Psiquiátrico: no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio

cambios en el comportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.

EXAMEN FISICO

Al examen físico se observa piel ligeramente pálida, cabeza normo cefálica, ni

contusiones, cabello con textura, resistencia y color normal, sin presencia de
síndrome de bandera, cejas completas, pobladas, simétricas, sin edema,
glándula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada , sin
presencia de secreciones purulentas, esclerótica lubricada blanca, no ictérica,
cornea transparente, pupilas del mismo tamaño isotónicas, pabellones
auriculares simétricos, conducto auditivo limpio sin presencia de otalgia-otorrea-
otorraquea. Nariz normal no presenta desviación en el tabique, senos
paranasales normales, sin dolor a la palpación, a la transiluminación normal, no
se observan masas. A nivel de la cavidad bucal: glándulas salivales normales,
úvula centrada, no hiperémica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada,
paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados,
encías normales sin gingivitis, dientes con anodoncia parcial en maxilar superior
con presencia de prótesis dental. Labios color rosado, sin grietas y lubricados.
Cadenas ganglionares: presenta dolor a la palpación del ganglio supraclavicular
derecho buen movimiento de tráquea al deglutir. Hemitorax simétrico, expansión
torácica normal, no se palpa el choque de la punta del corazón, focos cardiacos
normales. Abdomen blando, depresible, no presenta dolor a la palpación, sin
presencia de cicatrices, A la percusión: se percibe sonoridad, submatidez,
matidez y timpanismo. Ruidos peristálticos disminuidos. Estado mental, alerta
consiente, y ubicada en sus tres esferas. A la valoración de pares craneales se
observa: I par olfatorio: normal, buena percepción de olores, II par óptico:
disminución de la agudeza visual. III IV y VI par motores oculares: movimientos
oculares normales, el paciente mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados
como se le pide, VII facial: movimientos musculares normales, VIII par auditivo:
normal con buena percepción de los sonidos, responde normal a la cuchicheada.
IX par neumogástrico: responde correctamente a la maniobra de valsaba, XI par
espinal: movimientos de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena
inervación motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones, no se puede valorar
fuerza muscular ya que el paciente no soporta las maniobras y tono normal
paciente intenta realizar movimientos de extensión, flexión, flexo extensión,
rotación, abducción, aducción pero presenta dolor que no le permite.
Coordinación y marcha: su apoyo se basa más en pierna izquierda ya que no
apoya en miembro inferior derecho por causa del dolor.
Motivo de consulta: Hematemesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 años de edad que concurre al servicio de guardia
del hospital Centenario por un cuadro caracterizado por un episodio de hematemesis de escasa
intensidad, dos horas previas a la consulta, refiere almuerzo 3 horas antes y que la misma fue
precedida de náuseas.
Tres meses anteriores al vómito sanguinolento el paciente refiere dolor abdominal de intensidad
creciente con el correr de los meses, de carácter quemante y opresivo en la región epigástrica
que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de alcalinos o
antiácidos comerciales.
Refiere además distensión abdominal del mismo tiempo de evolución.
Niega fiebre, diarrea, constipación, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarquía el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ litros de vino tinto por día
desde hace más de 30 años.

Este ejemplo expresa con claridad lo mencionado. La hematemesis, que quedaría al

principio, como en una noticia, donde el motivo de consulta sería el titular y luego se
desarrollaría sucesivamente el resto de la información

La descripción sucesiva sin jerarquizar seria:

Motivo de consulta: Hematemesis

Enfermedad actual: Paciente masculino de 53 años de edad que concurre al servicio de

guardia del hospital Centenario por un cuadro caracterizado por dolor abdominal de intensidad
creciente con el correr de los meses, de carácter quemante y opresivo en la región epigástrica
que se irradia hacia hipocondrio izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de alcalinos
o antiácidos comerciales.
Refiere además distensión abdominal del mismo tiempo de evolución.
El paciente manifiesta que, dos horas previas a la consulta, padeció un cuadro de hematemesis
de escasa cantidad además de referir almuerzo 3 horas antes y que la misma fue precedida de
náuseas.
Niega fiebre, diarrea, constipación, disfagia, odinofagia, fiebre.
Como antecedente de jerarquía el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ de vino tinto por día
desde hace más de 30 años.