Você está na página 1de 66

1.

Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PK I

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

2. Memberikan oksigen dengan sungkup rebreating

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tansggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
3. Memberikan oksigen dengan sungkup non rebreating

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

4. Memberikan oksigen dengan masker venture

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
5. Mendokumentasikan Jumlah Makanan yang Dihabiskan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

6. Melakukan suction lewat mulut / hidung

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
7. Menyiapkan pasien operasi besar

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

8. Menyiapkan pasien operasi khusus

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
9. Menyiapkan pasien untuk puctie pleura

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

10. Menyiapkan pasien untuk lumbal puctie

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11. Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

12. Mengoprasikan perekaman EKG

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
13. Memasang Dower catheter

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

14. Memasang selang lambung /NGT

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
15. Memasang infuse

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

16. Memasang syiringe pump

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
17. Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

18. Memberi tranfusi darah


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
19. Memberikan therapy titrasi bicnat ,KCL

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

20. Merawat pasien dengan colostomy

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
21. Mengambil darah arteri

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

22. Melatih ROM

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
23. Mengoprasikan alat oxymetri

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

24. Melakukan perawatan luka sedang

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
25. Melakukan perawatan luka besar

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

26. Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang drainase


Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
27. Melakukan perawatan luka bakar grade I ( 20% )

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

28. Melakukan perawatan luka bakar grade II ( 20% - 40 % )

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
29. Melakukan perawatan luka bakar grade III ( 40% )

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

30. Melakukan angkat jahitan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
31. Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

32. Mengantar pasien untuk pemeriksaan /tindakan di luar rumah sakit Bina Kasih

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
33. Menghubungi rumah sakit lain untuk tindakan ,pemeriksaan ,rujuk pasien

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

34. Melakukan cek gula darah ( glukosa )

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
35. Menyiapkan alat untuk tindakan incise

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

36. Melakukan cek gula darah ( glukosa )

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
37. Menyiapkan alat untuk tindakan incise

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

38. Menyiapkan alat untuk tindakan exterpatie

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
39. Mendampingi dokter visite

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

40. Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
41. Pengelolaan pasien dengan penyakit menular

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

42. Melakukan penggantian prosedur invasive

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
43. Memasang bidai

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

44. Memasang Neck Coler

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
45. Melakukan kumbah lambung

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

46. Memberikan therapy obat sedative

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
47. Menyiapkan alat untuk intubasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

48. Memberikan obat – obat Emergency dan life saving

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
49. Melakukan interprestasi hasil skin test dan mantoux test

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

50. Menyiapkan alat vena sectie

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
KAMAR BEDAH
1. Memasang infuse
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

1. Mengukur balance cairan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
1. Monitor elektrolit

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

2. Manajement asam basa

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
3. Resusitasi cairan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

4. Melakukan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
5. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

6. Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani intra operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
7. Mengukur tanda – tanda vital

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

8. Melakukan dekontaminasi alat

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
9. Pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

10. Memberikan obat secara aman

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11. Memberikan transfuse WB

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

12. Memberikan transfuse darah PRC

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
13. Melakukan perawatan luka

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
14. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

15. Membuat resume keperawatan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
16. Melakukan edukasi pasien

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

17. Melakukan Edukasi pasien

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
18. Menghitung balance cairan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

19 Melakukan pemantauan Hemodinamik

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
19. Menilai tanda – tanda dehidrasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
20. Melakukan teknik penyeterilan alat

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
21. Memakai topi dan masker operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

22. Memakai APD

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
23. Melakukan Cuci tangan bedah

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

24. Memakai sarung tangan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
25. Memakai jas operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

26. Memahami lokasi operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
27. Mengidentifikasi kesiapan klien /pasien operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
28. Memberi penyuluhan sebelum operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
29. Menerima pasien pre operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
30. Mempersiapkan obat alkes operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
31. Melakukan verifikasi pasien operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

32. Menyiapkan meja operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
33. Menyiapkan set linen operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

34. Mampu menjadi sirkulasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
35. Melakukan penghitungan kassa sebelum dan sesudah operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

36. Melakukan pengaturan posisi pasien operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
37. Melakukan penghitungan instrument sebelum dan sesudah operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
38. Prosedur drapping

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
39. Melakukan prosedur time out

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
40. Monitoring pasien Selama pembedahan

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
41. Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

42. Penanganan pasien meninggal di meja operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
43. Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

44. Melakukan serah terima pasien di ruang ICU

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
45. Observasi pasien pasca anastesi dan pembedahan di RR

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

46. Melakukan pengelolaan specimen

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
47. Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium / keluarga

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

48. Melakukan pembersihan kamar operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
49. Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
50. Memelihara alat kesehatan dan alat medic di kamar operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
51. Penyusunan set instrument dan member label

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
52. Mengoprasikan alat – alat kesehatan dan medis

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
53. Memelihara alat kesehatan dan alat medic di kamar operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

54. Mengidentifikasi kelengkapan data dan kondisi pasien pre operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
55. Melakukan perawatan luka

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

56. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
57. Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani intra operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
58. Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani post operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
59. Mengatur posisi intra operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

60. Melakukan sign in

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
61. Melakukan sign in

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
62. Melakukan time out

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
63. Melakukan sign out

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

64. Asisten operasi kecil

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
65. Melakukan pemantauan pasca operasi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

66. Perawatan post anastesi

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
67. Memasang kateter

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
1. Asisten operasi besar

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

2. Asisten operasi besar

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
3. Asisten operasi besar khusus

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

4. Asisten operasi canggih

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
5. Memberikan obat secara aman

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
6. Memenuhi kebutuhan darah dan produk darah secara aman

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
7. Memberikan asuhan kepada klien/pasien s

Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &


Inisial Pasien & No.
NO Tanggal SPO Nama Jelas
RM
YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Você também pode gostar