Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi PK I
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
2. Memberikan oksigen dengan sungkup rebreating
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tansggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 3. Memberikan oksigen dengan sungkup non rebreating
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
4. Memberikan oksigen dengan masker venture
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 5. Mendokumentasikan Jumlah Makanan yang Dihabiskan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
6. Melakukan suction lewat mulut / hidung
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 7. Menyiapkan pasien operasi besar
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
8. Menyiapkan pasien operasi khusus
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 9. Menyiapkan pasien untuk puctie pleura
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
10. Menyiapkan pasien untuk lumbal puctie
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
12. Mengoprasikan perekaman EKG
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 13. Memasang Dower catheter
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
14. Memasang selang lambung /NGT
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 15. Memasang infuse
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
16. Memasang syiringe pump
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 17. Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
18. Memberi tranfusi darah
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan & Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 19. Memberikan therapy titrasi bicnat ,KCL
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
20. Merawat pasien dengan colostomy
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 21. Mengambil darah arteri
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
22. Melatih ROM
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 23. Mengoprasikan alat oxymetri
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
24. Melakukan perawatan luka sedang
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 25. Melakukan perawatan luka besar
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
26. Melakukan perawatan pada pasien yang terpasang drainase
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan & Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 27. Melakukan perawatan luka bakar grade I ( 20% )
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
28. Melakukan perawatan luka bakar grade II ( 20% - 40 % )
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 29. Melakukan perawatan luka bakar grade III ( 40% )
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
30. Melakukan angkat jahitan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 31. Membaca dan melaporkan hasil laboratorium pada dokter
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
32. Mengantar pasien untuk pemeriksaan /tindakan di luar rumah sakit Bina Kasih
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 33. Menghubungi rumah sakit lain untuk tindakan ,pemeriksaan ,rujuk pasien
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
34. Melakukan cek gula darah ( glukosa )
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 35. Menyiapkan alat untuk tindakan incise
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
36. Melakukan cek gula darah ( glukosa )
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 37. Menyiapkan alat untuk tindakan incise
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
38. Menyiapkan alat untuk tindakan exterpatie
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 39. Mendampingi dokter visite
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
40. Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi nosokomial
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 41. Pengelolaan pasien dengan penyakit menular
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
42. Melakukan penggantian prosedur invasive
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 43. Memasang bidai
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
44. Memasang Neck Coler
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 45. Melakukan kumbah lambung
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
46. Memberikan therapy obat sedative
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 47. Menyiapkan alat untuk intubasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
48. Memberikan obat – obat Emergency dan life saving
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 49. Melakukan interprestasi hasil skin test dan mantoux test
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
50. Menyiapkan alat vena sectie
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 KAMAR BEDAH 1. Memasang infuse Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan & Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
1. Mengukur balance cairan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 1. Monitor elektrolit
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
2. Manajement asam basa
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 3. Resusitasi cairan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
4. Melakukan pengkajian keperawatan dan kesehatan secara sistematis
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 5. Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
6. Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani intra operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 7. Mengukur tanda – tanda vital
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
8. Melakukan dekontaminasi alat
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 9. Pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
10. Memberikan obat secara aman
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. Memberikan transfuse WB
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
12. Memberikan transfuse darah PRC
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 13. Melakukan perawatan luka
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 14. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
15. Membuat resume keperawatan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 16. Melakukan edukasi pasien
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
17. Melakukan Edukasi pasien
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 18. Menghitung balance cairan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
19 Melakukan pemantauan Hemodinamik
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 19. Menilai tanda – tanda dehidrasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 20. Melakukan teknik penyeterilan alat
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 21. Memakai topi dan masker operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
22. Memakai APD
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 23. Melakukan Cuci tangan bedah
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
24. Memakai sarung tangan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 25. Memakai jas operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
26. Memahami lokasi operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 27. Mengidentifikasi kesiapan klien /pasien operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 28. Memberi penyuluhan sebelum operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 29. Menerima pasien pre operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 30. Mempersiapkan obat alkes operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 31. Melakukan verifikasi pasien operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
32. Menyiapkan meja operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 33. Menyiapkan set linen operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
34. Mampu menjadi sirkulasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 35. Melakukan penghitungan kassa sebelum dan sesudah operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
36. Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 37. Melakukan penghitungan instrument sebelum dan sesudah operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 38. Prosedur drapping
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 39. Melakukan prosedur time out
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 40. Monitoring pasien Selama pembedahan
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 41. Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
42. Penanganan pasien meninggal di meja operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 43. Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
44. Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 45. Observasi pasien pasca anastesi dan pembedahan di RR
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
46. Melakukan pengelolaan specimen
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 47. Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium / keluarga
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
48. Melakukan pembersihan kamar operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 49. Melakukan pengelolaan instrument setelah operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 50. Memelihara alat kesehatan dan alat medic di kamar operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 51. Penyusunan set instrument dan member label
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 52. Mengoprasikan alat – alat kesehatan dan medis
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 53. Memelihara alat kesehatan dan alat medic di kamar operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
54. Mengidentifikasi kelengkapan data dan kondisi pasien pre operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 55. Melakukan perawatan luka
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 57. Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani intra operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 58. Memberikan asuhan kepada klien/pasien selama menjalani post operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 59. Mengatur posisi intra operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
60. Melakukan sign in
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 61. Melakukan sign in
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 62. Melakukan time out
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 63. Melakukan sign out
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
64. Asisten operasi kecil
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 65. Melakukan pemantauan pasca operasi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
66. Perawatan post anastesi
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 67. Memasang kateter
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 1. Asisten operasi besar
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
2. Asisten operasi besar
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 3. Asisten operasi besar khusus
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
4. Asisten operasi canggih
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 5. Memberikan obat secara aman
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 6. Memenuhi kebutuhan darah dan produk darah secara aman
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 7. Memberikan asuhan kepada klien/pasien s
Pelaksanaan Sesuai Tanda Tangan &
Inisial Pasien & No. NO Tanggal SPO Nama Jelas RM YA TIDAK Karu/ CI/ PJ Shift 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10
SK Direktur TTG Penunjukan Dan Penetapan Pejabat Pengadaan Dan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Langsung Penunjukan Langsung Dan e Purchasing Poltekkes TJK 2017