ASUHAN KEPERAWATAN An.

DENGAN BRONCHIOLITIS DI RUANG MAWAR RSUD CILACAP

KASUS

Pada tanggal 17 September 2017. Pasien An. S dengan umur 1 tahun datang
bersama kedua orang tuanya ke IGD RSUD Cilacap dengan kondisi sesak
nafas,demam,batuk, pilek sudah 2 hari tidak sembuh. Berdasarkan pemeriksaan fisik
didapatkan tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 125 x/menit
RR : 76 x/menit
Suhu : 37,5 0C
Keadaan umum : Sadar Lemah, sesak nafas
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : An. S
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Mawar RT 07 RW 01 Cilacap
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal masuk RS : 17 September 2017
No. RM : 106076
Diagnosa Medis : Bronchiolitis

b. Identitas penangguang jawab

Nama : Tn. H
Umur : 28 tahun
Perkerjaan : Swasta
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mawar RT 07 RW 01 Cilacap
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung

2. Riwayat kesehatan
a. Keluahan utama
Saat dilakukan pengkajian, ibu pasien mengatakan anaknya sesak
nafas.
b. Keluhan tambahan
Ibu pasien mengatakan demam,batuk dan pilek
c. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelum masuk RS pilek tidak sembuh-sembuh
1 hari setelah msuk RS demam,batukdan dan pilek yang disertai
dengan sesak nafas
d. Riwayat penyakit dahulu
Orang tua pasien mengatakan sebelumya belum pernah sakit seperti
ini. Pasien tidak punya penyakit bawaan atau keturunan serta
penyakit menular.
e. Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit menular, menurun atau berbahaya.
f. Riwayat Alergi
Anak tidak punya riwayat alergi.
g. Riwayat Kehamilan dan Persalinan.
1) Prenatal.
Selama hamil ibu tak pernah menderita penyakit yang berarti selama
hamil ibu memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat dan selama
hamil mendapat suntikan TT
2) Natal.
Klien dilahirkan di rumah sakit dengan SC pada umur kehamilan 9
bulan dengan berat badan lahir 330 gr, panjang 48 cm.
3) Pos natal.
Pada waktu lahir keadaan tubuh normal, tidak ada kelainan.
4) Riwayat imunisasi.
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunisasi
secara lengkap antara lain: BCG, Hepatitis B
3. Pengkajian pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
Orang tua klien mengatakan tidak terlalu mengerti tentang penyakit
anaknya saatini,dan berobat ke RS dengan harapan agar cepat sembuh
dan baik seperti semula.
b. Pola nutrisi dan metabolik.
Selama perawatan di RS pasien terpasang infus. Nutrisi dari ASI, dan
klien mendapatkan asupan cairan peroral dan parenteral.
c. Pola eliminasi.
Selama berada di RS pasien BAB di pampers setiap hari dengan
konsistensi lembek/baik.
d. Pola istirahat dan tidur.
Sebelum dirawat di Rumah Sakit ibu pasien mengatakan bisa
tidur jam20.00 dan terkadang kebangun tengah malam hari karena
sesak dan batuk. Selama dirawat di Rumah Sakit masih sama seperti
sebelum dirawat RS tetapi sudah dibantu dengan oksigenasi.
e. Pola koqnitif perceptual
Pasien dalam keadaan sadar lemah, pasien mengalami gangguan
penciuman karena pilek.
f. Pola hubungan dengan orang lain.
Hubungan dengan keluarga, perawat, maupun orang lain tidak ada
masalah baik selama dirawat dirumah sakit, orang yang paling dekat
adalah ibunya
g. Pola mekanisme koping.
Selama anak sakit yang merawat pasien adalah orang tua.
h. Pola nilai keperawatan dan keyakinan.
Keluarga beragama islam dan selalu menjalankan ibadah sholat 5
waktu orang tua menginginkan anaknya menjadi anak yang sholeh.
 i. Pola Persepsi
Harapan orang tua pasien semoga anaknya cepat sembuh
agar cepat pulang ke rumah.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Sadar Lemah
b. Kesadaan : compos mentis, GCS= E : 4, V : 5, M : 6
c. Tanda – tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 125 x/menit
S : 37,5 ̊C
RR : 76x/ menit
d. Status gizi
BB : 3800 gr
TB : 59 cm
e. Pemeriksaan head toe too
1. Kepala
Bentuk kepala : mesochepal
Rambut : bersih
Telinga : tidak ada serumen
Hidung : bentuk simetris bilateral, terdapat
sputum/lender yang kental dan produktif
Gigi dan mulut : tidak ada somatis, mukosa bibir lembab
Leher : tidak ada pembesaran thyroid dan kelenjar
lymfe
2. Dada : simetris
3. Abdomen
Inspeksi : kembung,supel
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : timpani
Auskultasi : paru bronchi basah
4. Punggung : simetris, tidak ada kelainan
5. Ginjal : tidak ditemukan kelainan
6. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter
7. Ekstermitas
Atas : tidak ada edema, terpasang infus tangan kiri,
fleksi dan ekstensi baik
Bawah : tidak ada edema, fleksi dan ekstensi stabil
8. Turgor kulit : < 1 detik
9. Pemeriksaan reflek : tidak ditemukan kelainan

5. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14 September 2017
Parameter Hasil Nilai normal
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 11,6 g/dl 10.8-12.8
Leukosit 12190.0 u/L 6000-17000
Hematokrit 36 % 35-43
Eritrosit 4.6 10^6/uL 3.6-5.2
Trombosit 334.000 /uL 217.000-497.000
MCV L 55.8 fL 73-101
MCH L 16.2 pg/cell 23-31
MCHC 29.0 % 26-34
PCV H 19.4% 11.5-14-5
MPV L 9.0 fL 9.4-12.4
Hitung jenis
 Basofil 0.2% 9-1
Eosinofil L 0.0% 1-5
Batang L 0.0% 9-6
Segmen 44.0% 25-60
Limfosit 46.3% 25-50
Monosit H9.5% 1-6

6. Terapi
1. Infus KaEn 3A ( 12 tpm )
2. Inj.Ampi 3x100 mg
3. Inj. Dexa 2x0,3
4. Ambroxol 3x1/2 cth
5. Nebu ventolin dan pulmicort 3x1 ( 1:1 )
B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Keluarga pasien mengatakan Mukus Ketidakefektifan
berlebihan bersihan jalan
anak sesak nafas, batuk ±2 minggu
nafas
yang lalu kalau batuk ngekel, keluar

dahak dan pilek.

DO:

- Keadaan Umum : lemah

- Kesadaran : Compos
mentis.
- TTV :
N : 120x/menit,
S : 38,5ºC,
Rr : 44x/menit
- Batuk ngekel, keluar dahak
- Hidung terdapat sekret dan
lender
- Terdengar suara wheezing
saat
ekspirasi
- Terdengar ronkhi di paru-
paru kanan
di lobus tengah bagian
posterior
- Terdapat cuping hidung
- Nafas cepat dan dalam
2 DS: Ibu pasien mengatakan anaknya Hiperventilasi Ketidakefektifan
batuk, sesak dan pilek.. dan Keletihan pola nafas
otot
DO :
pernafasan

- Pasien tampak batuk,sesak

nafas
- menggunakan otot bantuan
pernafasan.
- Retraksi dada : (+)
- Pernafasan cuping hidung :
(+)
- RR : 76 x/menit
- Terpasang O2 ( 2 l/m )
- Akral teraba dingin dan
syanosis

3.
DS: DS : Ibu mengatakan tidak tahu Kurang Gangguan pola
dengan penyakit anaknya. Ibu sumber tidur
khawatir dengan kondisi anaknya. pengetahuan
DU DO : Ibu tampak khawatir dan gelisah
d
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus

berlebihan
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
c. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan
 D. INTERVENSI

Dx Tujuan Dan NOC NIC Dan Intervensi Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Manajemen
selama 2x 24 jam diharapkan jalan Jalan Nafas
nafas adekuat 1. Aukskultasi 1. untuk mengetahui
NOC : Status pernafasan : Kepatenan daerah paru penurunan aliran
jalan nafas 2. Monitor status udara terjadi pada
pernafasan dan area konsolidasi
Indicator Skala oksigenisasi, dengan cairan,
Awal Tujuan sebagaimana bunyi nafas
1. Frekuensi 2 5 mestinya bronchial (
pernafasan 3. Kelola normal pada
2. Irama 2 5 pemberian bronchus ) dapat
pernafasan bronkodilator juga terjadi pada
3. Kedalaman 2 5 area konsolidasi.
pernafasan 2. untuk mengetahui
4. Kemampuan 2 5 tanda-tanda vital
mengeluarka pada anak
n sekret 3. memberikan
5. Suara nafas 2 5 kebutuhan
tambahan oksigen kepada
6. Pernafasan 2 5 tubuh
cuping
hidung
Keterangan skala :
1= Sangat Berat
2= Berat
 3= Cukup Berat
4= Ringan
5= Tidak Ada

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Monitor

selama 2x 24 jam diharapkan pola nafas pernafasan
pasien efektif Intervensi :
NOC : Status pernafasan : Ventilasi 1. Catat perubahan 1. Untuk memantau
Indicator Skala pada saturasi O2 dari respirasi dari
Awal Tujuan 2. Catat retraksi oksigen
1. Penggunaan 3 5 dada 2. Memberikan
otot bantu 3. Monitor kenyamanan pada
nafas kelelahan otot- pasien
otot diafragma 3.
dengan
pergerakan
Keterangan skala : parasoksial
1 = sangat berat 4. Berikanbantuan
2 = berat terapi nafas (
3 = cukup berat nebulizer )
4 = ringan
 5 = tidak ada

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Proses

selama 3x 24 jam diharapkan akan penyakit
mengekspresikan perawatannya tentang Intervensi :
perawatan dirumah 1. Kaji tingkat
NOC : Pengetahuan prosedur pengetahuan 1. Untuk
penanganan pasienaktivitas menentukan
Indicator Skala pasien jumlah tidur
Awal Tujuan 2. Tentukan efek pasien
1. Prosedur 1 5 dari obat pasien 2. Agar paham
penanganan terhadap pola efek samping
2. Langkah- 1 5 tidur jika diberikan
langkah 3. Monitor pola obat terhadap
prosedur 5 tidur pasien pola tidurnya
3. Tindakan 1 5 4. Sesuaikan 3. Untuk
pencegahan jadwal menentukan
yang pemberian obat jumlah tidur
berkaitan untuk pasien
dengan mendukung 4. Agar
prosedur tidur mendukung
4. Tindakan 1 5 5. Diskusikan istirahat anak
yang sesuai kepada 5. Agar keluarga
dengan keluarga dapat mengerti
komplikasi mengenai teknik teknik
5. Efek 1 5 untuk meningkatkn
samping meningkatkan tidur
penanganan tidur.
 6. Kontraindika 1 5
si prosedur

1 = tidak ada pengetahuan

2= pengetahuan terbatas
3=pengetahuan sedang
4= pengetahuan banyak
5= pengetahuan sangat banyak
 E. IMPLEMENTASI

NO
Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
DX
I 17-09- - Mengobersevasi KU - R/ kesadaran : sadar lemah
2017 klien
08.00WIB - Memonitor TTV - N: 125x/m, S: 37.5C, RR: 76x/m
- Memonitor suara nafas - Aukultasi paru : Ronchi
- Memposisikan klien - Semi fowler
untuk memaksimalkan
pernafasan
- Mengeluarkan sekret - Sekret produktif ( suction (+) ),
dengan batuk efektif atau batuk efektif(+).
suctioning
- Kolaborasi pemberian - R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
O2
- Kolaborasi pemberian - R/ ambroxol 3x ½ cth
bronkodilator
II 17-09- - Memonitor frekuensi - R/ Ireguler, cepat dan dangkal
2017 kedalaman pernafasan (cusmoul), RR: 76x/m
08.00WIB - Memonitor pola nafas - R/ pernafasan cuping hidung (+)
dan pernafasan hidung
- Mengauskultasi suara - R/ Auskultasi paru : Ronchi (+)
nafas
- Mencatat adanya retrkasi - R/ Retraksi dada (+)
dada
- Memposisikan klien - R/ semifowler (+)
 semifowler.
- Kolaborasi oksigenasi - R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
12.00 - Kolaborasi pemberian - R/ ventolin & vulmicort (1:1)
anti asma
III 17-09- - Memonitor kecemasan - R/ ibu klien mengatakan sangat
2017 cemas dengan kondisi anaknya
08.00 sekarang
- Menjelaskan tiap - R/ ibu klien terlihat
prosedur tindakan yang memperhatikan setiap tindakan
akan dilakukan yang dilakukan oleh perawat,
terkadang bertanya ketika ada hal
yang tidak diketahuinya.
- Memberikan informasi - R/ ibu klien terlihat
tentang masala kesehatan mendengarkan dan
pada klien/keluarga memperhatikan setiap penjelasan
meliputi penanganan dan perawat, sekali-sekali bertanya
prognosis tentang hal yang tidak dimengerti
- Melaporkan penurunan - R/ ibu klien mengatakan lega dan
kecemasan optimis anaknya akan sembuh.
- Menyediakan pilihan - R/ menjelaskan setiap tindakan
realistis tentang aspek keperawatan yang dilakukan
perawatan perawat (+)
- Mendiskusikan - R/ ibu klien berniat untuk
perubahan gaya hidup mengubah gaya hidup demu
yang dapat mencegah kesehatan anak-anaknya, dan
komplikasi dan kontrol untuk sementara waktu akan
penyakit membawa anaknya ke rumah
neneknya, dimana klien tidak
 terpapar oleh asp rokok.
I 18/09/17 - Mengobersevasi KU - R/ kesadaran : sadar lemah
08.00 klien
- Memonitor TTV - N: 134x/m, S: 37.8C, RR: 39x/m
- Memonitor suara nafas - Aukultasi paru : Ronchi
- Memposisikan klien - Semi fowler
untuk memaksimalkan
pernafasan
- Mengeluarkan sekret - Sekret produktif (mengeluarkan
dengan batuk efektif atau sekret dengan suction (+) ),
suctioning batuk efektif(+).
- Kolaborasi pemberian - O2 (2l/m) dengan canul nasal
O2
- Kolaborasi pemberian - Ambroxol 3x 1/2cth
bronkodilator
II 18/09/17 - Memonitor frekuensi - R/ Ireguler, cepat dan dangkal
08.00 kedalaman pernafasan (cusmoul), RR: 39x/m
- Memonitor pola nafas - R/ pernafasan cuping hidung (+)
dan pernafasan hidung
- Mengauskultasi suara - R/ Auskultasi paru : Ronchi (+)
nafas
- Mencatat adanya retrkasi - R/ Retraksi dada (+)
dada
- Memposisikan klien - R/ semifowler (+)
semifowler
- Mempertahankan jalan - R/ fisioterapi (+)
nafas
- Kolaborasi pemberian - R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
 oksigenasi
- Kolaborasi pemberian - R/ ventolin & vulmicort (1:1)
anti asma
III 18/09/17 - Memonitor kecemasan - R/ ibu klien mengatakan cemas
08.00 sudah mulai berkurang.
- Menjelaskan tiap - R/ ibu klien terlihat
prosedur tindakan yang memperhatikan setiap tindakan
akan dilakukan yang dilakukan oleh perawat,
terkadang bertanya ketika ada
hal yang tidak diketahuinya.
- Memberikan informasi - R/ ibu klien terlihat
tentang masala kesehatan mendengarkan dan
pada klien/keluarga memperhatikan setiap
meliputi penanganan dan penjelasan perawat, sekali-
prognosis sekali bertanya tentang hal yang
tidak dimengerti
- Melaporkan penurunan - R/ ibu klien mengatakan lega
kecemasan dan optimis anaknya akan
sembuh
- Menyediakan pilihan - R/ menjelaskan setiap tindakan
realistis tentang aspek keperawatan yang dilakukan
perawatan perawat (+)
- Mendiskusikan - R/ ibu klien berniat untuk
perubahan gaya hidup mengubah gaya hidup demu
yang dapat mencegah kesehatan anak-anaknya, dan
komplikasi dan kontrol untuk sementara waktu akan
penyakit membawa anaknya ke rumah
neneknya, dimana klien tidak
 terpapar oleh asp rokok.

F. EVALUASI
Tgl/jam No. Dx SOAP
17/09/17 I S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk
08.00 pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan
canul nasal
Sianosis (+), akral teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret
produktif(+)
Batuk pilek (+), N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
17/09/17 II S: Ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk
08.00 pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul
nasal
sekret produktif(+) keluar sedikit-dikit dan kental, retraksi
dada (+),
pernafasan cuping hidung (+), menggunakan otot bantu
pernafasan (+), N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C.
A: masalah pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

17/09/17 III S: ibu klien mengatakan sedikit lega setelah mendengar

08.00 penjelasan dokter dan perawat, berharap anaknya cepat sembuh.
O: ibu tampak tenang, terkadang bertanya tentang hal yang tidak
di mengerti terkait penyakit anakya.
A: masalah kurang teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
18/09/17 I S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk
08.00 pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan
canul nasal
Sianosis (+), akral teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret
produktif(+)
Batuk pilek (+), N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
18/09/17 II S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk
08.00 pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul
nasal
sekret produktif(+) keluar sedikit-dikit dan kental, retraksi
dada (+),
pernafasan cuping hidung (+), menggunakan otot bantu
pernafasan (+), N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C.
A: masalah pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
18/09/17 III S: ibu klien mengatakan lega setelah mendengar penjelasan
08.00 dokter dan perawat, berharap anaknya cepat sembuh.
O: ibu tampak tenang

A: masalah kurang pengetahuan teratasi

P: pertahankan intervensi