UNIVERSIDAD NACIONAL TORIBIO RODIGUEZ DE

MENDOZA DE AMAZONAS

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Proceso de atención en
enfermería

ESTUDIANTE: BANEZA GASLAC GOÑAS

CICLO: V

AÑO: 2017
I. Valoración
1.1. Situación del problema:
Paciente adulta mayor, sexo femenino, hospitalizada en el servicio de medicina
del HRVF, cama N° 244 “C”, se encuentra en posición decúbito dorsal,
despierta, lenguaje retardado, poco comunicativa, dolor al orinar (disuria), con
vía permeable en miembro superior derecho, prefundiéndose ClNa 9 o/o.
Paciente refiere sentir dolor en epigastrio que se irradia hacia la zona lumbar,
cefalea.
CFV: P : 64 F/R: 20 X’ Tº: 36.5°C P/A : 100/60 mm/hg

2. Recolección de datos
2.1. Datos de filiación
Paciente : Rosa Huamán Soroe
Sexo : femenino
Servicio : hospitalización.
N° de cama : 244
Fecha de ingreso:20 – 09 – 17
Diagnóstico médico: Diabetes Mellitus tipo 2 descompensado y ITU

2.2. Datos de Historia Clínica

2.2.1. Antecedentes familiares: no menciona
2.2.2. Antecedentes patológicos
Funciones fisiológica:
Apetito: normal.
Sed: Aumentado
Sueño: Disminuido.
Deposiciones: Normal
Hábitos nocivos: no refiere.
 2.3. Examen físico:
a) Aspecto General: Aparente regular estado general, poco
comunicativa.

b) Signos vitales: R: 20 x
T°: 36.5 °C
P: 64 X’
P/A: 100/60 mmHg

c) Medidas antropométricas
Talla:
Peso: 67 Kg.

d) Piel: Normotérmica
.ñ
e) Cabeza
 Cabello: Bien implantado, de distribución normal
de color negro.
 Cara: simétrica.
 Ojos: color negros, simétricos, agudeza visual
disminuida, conjuntivas normocrómicas.
 Nariz: normoanatómica, fosas nasales permeables.
 Oídos: simétricos, capacidad auditiva normal.
 Boca: dentadura postiza, mucosas húmedas.
 Cuello: normal.
f) Abdomen: Blando con dolor en epigastrio.
g) Aparato locomotor: Tono muscular conservado.
 Extremidades superiores: simétricas, uñas largas en
inadecuada higiene.
 Extremidades inferiores: simétricas, uñas largas en
inadecuada higiene,
h) Aparato genitourinario: Aparentemente normales
i) Neurológico: no responde coherentemente.
II. DIAGNOSTICO
II.1 Formulación de diagnóstico de Enfermería

1. Alteración del autocuidado: higiene r/c práctica de hábitos de higiene

saludable e/p uñas sucias y largas.
2. Alteración del patrón del sueño r/c dolor y ambiente hospitalario e/p
gestos de dolor.
3. Ansiedad r/c estado de salud actual e/p paciente refiere “me aburre estar
acá”.
4. Déficit de higiene r/c Aumento de gérmenes en el tracto urinario, los
cuales destruyen a los polimorfos nucleares e/p dolor al orinar.
5. Riesgo a hipoglicemia r/c
6. Riesgo a pie diabético r/c
III. PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO DE OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA
1. Alteración del Mantener al paciente con  Realizar higiene de uñas.  Evita la proliferación de
autocuidado: higiene r/c uñas cortadas y limpias en el  Lavado de manos microorganismos patógenos que pueden causar
práctica de hábitos de servicios durante la  Corte de uñas enfermedades.
higiene saludable e/p uñas hospitalización.  Promocionar hábitos de
sucias y largas. higiene saludable.  Disminuye la vulnerabilidad
del desequilibrio de la salud.

 Enseñar la técnica correcta

del cortado de uñas.  Con la finalidad de evitar los
uñeros en los dedos de los pies y lesiones al cortar
los dedos de las uñas.

2. Alteración del patrón Paciente dormirá por lo  CFV

del sueño r/c dolor y menos 6 horas durante el
ambiente hospitalario e/p turno  Proporcionar un ambiente  Un ambiente libre de ruidos
gestos de dolor. tranquilo libre de ruido. contribuye a la conciliación del sueño de la
paciente.
 Aplicar técnicas de
distracción  Permite distraer la atención de
 Aplicar técnicas de la paciente hacia el dolor.
 relajación

3. Ansiedad r/c estado Paciente mejorara la  Entablar una relación  Se brinda confianza a la paciente para que
de salud actual e/p ansiedad. amical. exprese sus sentimientos y angustias.
paciente refiere “me  Brindar comodidad y
aburre estar acá”. confort.
 La presencia de los familiares ayuda a
 Coordinar para buscar sus disminuir la ansiedad de la paciente.
familiares para realizar las
visitas intrahospitalarias.
4. Déficit de higiene r/c Disminuir la presencia de  Ayudar al cliente a realizar su  Evitará el aumento de colonias bacterianas y la
Aumento de gérmenes en gérmenes en el tracto higiene perineal diaria. presencia de gérmenes.
el tracto urinario, los urinario.  Estimular al cliente a  Ayuda a mejorar el autocuidado de la paciente.
cuales destruyen a los manipular los materiales de
polimorfos nucleares e/p aseo y a obtener el uso correcto
dolor al orinar. de cada uno de ellos.
 La educación a la paciente sobre el intercambio
 Educar a la paciente para
de ropa, ayuda a identificar el riesgo y contagio
evitar el intercambio de ropa
de patologías que puedan tener ambas personas.
con su familiar o alguien
 Previene el ingreso de agentes bacterianos.
cercano.
 Incentivar a la paciente a
realizar el cambio de ropa
interior diario.
5.  
6.  
7.  
IV. EJECUCIÓN

Las acciones de enfermeríía se han planificado teniendo en cuenta el

bienestar y en posibles riesgos que puede producir en la paciente.

V. EVALUACIÓN:
1. La situacioí n problema se obtuvo de la historia clíínica del paciente, y
tratando de dialogar con la paciente no se pudo obtener maí s datos ya
que presentaba desorientacioí n en su expresioí n.
2. En la fase de recoleccioí n de datos las teí cnicas e instrumentos que se
emplearon fueron la observacioí n, entrevistas, historia clíínica.
3. Las tarjetas farmacoloí gicas se han elaborado teniendo en cuenta con que
se encontraba en el momento que estaí bamos presente.
4. Los diagnoí sticos se han formulado priorizando los problemas reales y
potenciales identificados en la paciente.
5. La planificacioí n de las actividades y resultados esperados por la paciente
fueron sistemaí ticamente organizados priorizando sus necesidades.
6. La ejecucioí n de las actividades se desarrollaron sin dificultades
 Anexos

CLORURO DE SODIO
SOLUCIÓN FISIOLÓGICA ISOTÓNICA INYECTABLE

Composición.
Sodio Cloruro USP 9 g
Agua Inyectable USP 1,000 ml
Aportes 154mq de cloruro de sodio y 154mEq/Cloruro
Mecanismo de Acción:
Proporciona iones extracelulares más importantes en concentraciones
cercanas a lo fisiológico que se absorben y actúan directamente en el
tejido celular, por lo tanto los niveles sanguíneo se mantiene
inalterables de acuerdo a ladosificación utilizada.
Indicaciones:
Tratamiento de la depleción de Na y Cl.
- Para mantener una vía endovenosa
Contraindicaciones: Insuficiencia renal, falla cardiaca, hipertensión,
edema pulmonar o periférica, toxemia del embarazo.
Dosis: Según prescripción médica
BIBLIOGRAFÍA

 Nanda 2015 - 2017

 Manual de la Enfermeríía: Editorial OCEÉ ANO / CENTRUM
 Diccionario de Medicina: Editorial OCEÉ ANO MOSBY
 Manual de Enfermeríía LEXUS: Grupo Editorial - Edicioí n 2003
 www.contusalud.com
 www.our orld compusive