Proceso de Atención de Enfermería

Mildreth Díaz Hurtado

Samira Parra Ruiz

Claudia Guevara

Enfermería

Salud Familiar y Comunitaria

Séptimo Semestre

Universidad del Norte

Barranquilla- Atlántico

2018
 Tabla de Contenido

1. Introducción.
2. Justificación.
3. Historia Clínica.
4. Marco teórico.
5. Valoración por dominios.
6. Diagnósticos Prioritarios.
7. Plan Decenal de Salud.
 Introducción

Se realizará un trabajo a nivel tanto comunitario como hospitalario, el cual será enriquecedor
para el estudiante de enfermería ya que es la aplicación de nuestros conocimientos teóricos
de la asignatura salud a los colectivos a un grupo de pacientes que se encuentran sanos en
cierta manera pero que necesitan adquirir una conducta saludable que contribuya a mantener
y a mejorar su salud. El desarrollo de este trabajo será enfocado en el plan decenal de salud
el cual nos permitirá darle un enfoque holístico al desarrollo de las actividades con nuestros
pacientes.

Justificación

La enfermería comunitaria es la parte de la enfermería que desarrolla y aplica de forma integral,

en el marco de la salud pública, los cuidados al individuo, la familia y la comunidad en el
equilibrio inestable del proceso salud-enfermedad. El profesional de enfermería comunitaria
contribuye de forma específica a que los individuos, familia y comunidad adquieran
habilidades, hábitos y conductas que fomenten su autocuidado en el marco de la atención
primaria de salud (APS), la cual comprende promoción, protección, recuperación y
rehabilitación de la salud, además de la prevención de la enfermedad.

Objetivos

 Identificar las problemáticas de salud que presenta el paciente y su familia.

 Adquirir destrezas sobre la manera de abordar a una familia tanto en el ambiente
hospitalario y en la comunidad.
 Realizar los diagnósticos de enfermería a nivel comunitario y familiar con base a la
información recolectada.
 HISTORIA CLINICA DE ENFERMERÍA
PRACTICA
INTRODUCCIÓN A LA SEMIOLOGÍA HOSPITALARIA

1 DATOS GENERALES
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
H C HDYP
C
( 30
Identifica R Eda
X TI 11295330521 DIA Sexo F MX
ción C d
) S
C
Lugar de Fecha
SOLEDAD 09 01 18
Nacimiento Nacimiento
Procedenc Estado
SOLEDAD
ia civil
Dirección
Vivienda TV 1A1 76 70 VILLA SELENE E-mail no
(padres)
Teléfonos 3015829 *** Contacto
Escolarida
Profesión
d
Ocupación PERSONAS QUE NO HAN
Religión
(madre) DECLARADO OCUPACION
Tipo de POS: Contributivo • E.P. Otro
vinculación Subsidiado S. s:
Fecha de 1 0 Fecha de Estancia
17
ingreso 2 9 Egreso Hospitalaria
Tipo de
Primaria • Secundaria Ambas x
Fuente
Nombre
Y.P.H.C Parentesco MADRE
Fuente
Eda
Ocupació
Escolaridad BACHILLER AMA DE CASA d 31
n
Calidad de la
CONFIABLE x NO CONFIABLE
información
Comenta
rio

Estado de
conciencia Consiente x Inconsciente Fallecido
ingreso
2 MOTIVO DEL INGRESO
3 TRIAGE
PRIORIDAD I • PRIORIDAD II • PRIORIDAD III x
PRIORIDAD IV • PRIORIDAD V •
4 PROBLEMAS ACTUALES DE SALUD/O SITUACIÓN ACTUAL

RECIÉN NACIDO MASCULINO DE 38 SEMANAS POR BALLARD, PRODUCTO DE MADRE DE 31

AÑOS, CON SEROLOGIA INFECCIOSA POSITIVA PARA CITOMEGALOVIRUS (15/08/2017).
CON ADECUADA ADAPTACIÓN NEONATAL (APGAR 8/10 AL MINUTO Y 9/10 A LOS 5
MINUTOS), NO REQUIRIÓ OXÍGENO SUPLEMENTARIO. SE ENCUENTRA ALERTA, ACTIVO,
REACTIVO, AFEBRIL, BIEN PERFUNDIDO, TOLERANDO ADECUADAMENTE LACTANCIA
MATERNA, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, SE DECIDE EGRESO CON CONTROL
PRIORITARIO POR PEDIATRÍA EN 48 HORAS EN ESTA INSTITUCIÓN, CITA CONSULTA
EXTERNA DE PEDIATRÍA POR SU EPS EN 7 DÍAS. RECOMENDACIONES Y VIGILAR SIGNOS
DE ALARMA. TEMPERATURA AXILAR IGUAL O MAYOR DE 38 °C, VÓMITOS O INTOLERANCIA
A LA VÍA ORAL, RECHAZO A LA ALIMENTACIÓN, SI OBSERVA CAMBIOS EN LA COLORACIÓN
DE LA PIEL, DIFICULTAD RESPIRATORIA, ES DECIR QUE RESPIRA MAS RÁPIDO DE LO
NORMAL, QUE SE LE HUNDAN LAS COSTILLAS, SI PRESENTA QUEJIDO, IRRITABILIDAD,
SOMNOLENCIA, FONTANELAS ABOMBADAS O TENSA. SE ENTREGA ORDEN DE CITA
CONTROL, RECOMENDACIONES DE CUIDADO Y SIGNOS DE ALARMA POR ESCRITO. SE LE
EXPLICA A LA MATERNA CONDUCTA A SEGUIR, LA CUAL AFIRMA ENTENDER Y ACEPTAR.
ANTECEDENTES FAMILIARES
5 NINGUNO
6 CICLO VITAL
Pre-natal • Neonato x Lactante: menor • mayor • Preescolar •

Adolescente Adulto: joven maduro • Adulto mayor•

Escolar •
7 PERSONALES
Antecedente SI NO Descripción
X
● Periodo zigótico
● Periodo X
embrionario
X
● Periodo fetal

● Patológicos X

● Quirúrgicos X

● Hospitalarios
X
● Transfusiones
X
● Tóxico
X
● Alérgicos
X
● Farmacológicos
X
● Gineco-
obstétricos X Primera menarquía a los 11, Aborto 1 gesta 4 partos 4 vivos 3
(Madre)
● Genito-urinarios
x
● Otros
8 EXAMEN FÍSICO
Frecuenci Presión
Tensión Frecuencia
a 144 l/m 48 r/m Arterial
Arterial Respiratoria
Cardíaca Media
36.5º
c
Temperatura Glasgow 15/15 Saturación 97% Pupilas D (x) I
MEDIDAS ANTROPOMÈTRICAS
3203 Índice Masa F.
Peso Talla 50 cm Normal
gr Corporal Muscular
9 ASPECTO GENERAL

MASCULINO DE 30 DIAS DE EDAD CUYA EDAD CRONOLÓGICA CONCUERDA CON ASPECTO

FÍSICO, MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS CONCUERDAN CON LA EDAD, PESO, TALLA Y
PERIMETRO CEFÁLICO ADECUADOS PARA EDAD GESTACIONAL, DESPIERTO, ALERTA,
CON PAÑAL.

10. EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL (SEGMENTARIO) (MENCIONAR LAS TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN
SEMIOLOGÍCA Y LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS)
EXAMEN NEUROLÓGICO:
ALERTA, ACTIVO, BUENA INTERACCION CON EL MEDIO, PUPILAS ISOCORICAS NORMO
REACTIVAS A LA LUZ, SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
PIEL Y FANERAS: APERTURA PALPEBRAL ESPONTANEA, NARINAS PERMEABLES, FOSAS
NASALES Y TABIQUE SIMÉTRICO, SIN ALETEO NASAL, PALADAR DURO INTEGRO. OREJAS
BIEN IMPLANTADAS, CONDUCTOS AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES.

CABEZA - CRÁNEO CABEZA SIMETRICA CRÁNEO NORMOCEFALO, SIN PRESENCIA DE

PROTUBERANCIAS. FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA. BUEN TONO MUSCULAR.

CARA: CARA SIMETRICA SIN PRESENCIA DE LESIONES PRIMARIAS O SECUNDARIAS.

OJOS: CEJAS BIEN IMPLANTADAS, OJOS ORTOFÓRICOS COLOR NEGRO, CONJUNTIVA
INTACTA SIN PRESENCIA DE LESIONES.
OREJAS: SIMETRICAS SIN PRESENCIA DE LESIONES PRIMARIAS O SECUNDARIAS.

NARIZ Y SENOS PARANASALES: NARIZ SIMETRICA, SIN PRESENCIA DE LESIONES

PRIMARIAS O SECUNDARIAS

BOCA Y GARGANTA: BOCA SIMÉTRICA SIN DESVIACIÓN DE LA COMISURA LABIAL,

MUCOSA ORAL INTANT
CUELLO: CUELLO MÓVIL, SIN PRESENCIA DE ADENOPATÍAS.

TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. PULMONES

BUENA ENTRADA DE AIRE. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS
MAMAS: BOTÓN MAMARIO PRESENTE
PULMONES: SIN RUIDOS AGREGADOS.

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, ONFALO

CLAMPEADO Y LIMPIO. PERISTALSIS PRESENTE.
GASTROINTESTINAL: RÉGIMEN INTESTINAL HABITUAL, PRESENCIA DE PERISTALSIS.
GENITO-URINARIO: TESTÍCULOS EN BOLSAS ESCROTALES.

EXTREMIDADES SUPERIORES EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA. CLAVÍCULAS,

BRAZOS Y MANOS SIMÉTRICAS, NÚMERO NORMAL
SIMÉTRICAS SIN PRESENCIA DE LESIONES NI EDEMA
EXTRMIDADES INFERIORES EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA. CLAVÍCULAS,
BRAZOS Y MANOS SIMÉTRICAS, NÚMERO NORMAL

MARCO TEORICO
 Sepsis neonatal

Es una infección de la sangre que ocurre en un bebé de menos de 90 días de edad. La sepsis
de aparición temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la sepsis de aparición
tardía ocurre después de los 8 días y antes de los tres meses de edad.

Causas

Muchas bacterias diferentes, incluso la Escherichia coli (E. coli), Listeria y ciertas cepas de
estreptococo, pueden causar sepsis neonatal. Los estreptococos del grupo B (GBS, por sus
siglas en inglés) han sido una causa mayor de sepsis neonatal. Sin embargo, este problema
se ha vuelto menos común porque se examina a las mujeres durante el embarazo. El virus del
herpes simple (HSV, por sus siglas en inglés) también puede causar una infección grave en
un bebé recién nacido. Esto sucede más a menudo si la madre contrajo recientemente esta
infección.
La sepsis neonatal de aparición temprana se presenta más a menudo dentro de las 24 horas
después del nacimiento. El bebé contrae la infección de la madre antes o durante el parto. Los
siguientes factores incrementan el riesgo para un bebé de padecer una sepsis bacteriana de
aparición temprana:

● Colonización durante el embarazo con estreptococos del grupo B.

● Parto prematuro.

● Rompimiento de fuente (ruptura de membranas) que dura más de 18 horas antes del
nacimiento.

● Infección de tejidos de la placenta y líquido amniótico (corioamnionitis).

Factores de riesgo

Factores maternos, ambientales y del huésped determinan que los neonatos expuestos a un
microorganismo potencialmente patógeno desarrollarán infecciones severas.

Diagnóstico
Para el diagnóstico de sepsis neonatal se necesita la historia clínica, la exploración física y la
realización de pruebas complementarias. No existe en la actualidad ningún marcador analítico
que confirme o descarte con seguridad la infección en el neonato y el clínico no puede esperar
a los resultados de los cultivos de sangre y/o líquido cefalorraquídeo (LCR) para iniciar el
tratamiento antibiótico. Esto ha conducido al uso de distintas combinaciones de test
diagnósticos, con resultados muy dispares. Un marcador de sepsis neonatal debería, por un
lado, permitir un diagnóstico precoz de forma sensible (diferenciar entre causa infecciosa o no
ante una inflamación) y, si es posible, informar acerca del pronóstico.

Tratamiento

En la sepsis de transmisión vertical, la antibioterapia debe cubrir S. agalactiae, Enterobacterias

(sobre todo E. coli y klebsiella) y L. monocytogenes (poco frecuente en nuestro medio). Ello se
consigue con la asociación de ampicilina + aminoglucósidos, que tienen además acción
sinérgica. Los aminoglucósidos deben administrarse en una dosis diaria, debido a que son
concentración-dependientes, tienen un efecto postantibiótico y disminuyen la nefro y
ototoxicidad. La ampicilina + cefotaxime se reserva para los pacientes en los que se considera
el diagnóstico de meningitis ya sea confirmada por el líquido cefalorraquídeo o por sospecha.
La dosis de ampicilina (50mg/kg) se administra cada 12 horas en la primera semana de vida y
cada 8 horas durante la segunda y tercera semana.
 VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1
PROMOCIÓN DE SALUD
Paciente masculino de 30 días de edad, con diagnóstico de sepsis neonatal tardía, el cual
no es consciente de su enfermedad. Tutor del menor manifiesta que no presenta alergias y no
realiza ejercicios, además manifiesta que al niño se le da lactancia materna exclusiva. requiere
de educación para el cuidado del lactante. Dominio alterado

DOMINIO 2
NUTRICIÓN
Paciente masculino 30 días de edad, dentición incompleta por la edad, mucosa oral sin
lesiones e hidratada, apetito normal, madre manifiesta que recibe lactancia materna
exclusiva a libre demanda, no presenta intolerancias alimentarias. / (según AIEPI),
evidenciado con una talla de 50Cm, peso de 3.2 Kg y un índice de masa corporal de kg/cm, no
ha presentado cambios en el peso en los últimos días. Dominio no alterado.

DOMINIO 3
ELIMINACIÓN
Paciente con diuresis espontánea, utiliza pañal, mantiene hábitos vesicales en régimen normal,
sus hábitos intestinales se encuentran en régimen normal, con defecaciones semi-duras.
Dominio no alterado

DOMINIO 4
ACTIVIDAD - REPOSO
Paciente con una movilidad física normal. sin autonomía para la vida diaria en el baño, vestido,
alimentación y movilidad por su condición de lactante menor con fuerza muscular normal, con
una respiración espontánea de 48 rpm, frecuencia cardiaca de 144 lpm, sin dificultad
respiratoria, saturación de oxígeno de 99% a aire ambiente, duerme toda la noche
Dominio no alterado.

Dominio 5
PERCEPCIÓN-COGNICIÓN
Paciente se encuentra con un nivel de consciencia, alerta, tranquilo. No presenta deterioro
sensorial, con una escala de Glasgow de 15/15 ya que sus respuesta ocular, verbal y motora
está en óptimas condiciones; no presenta prótesis sensoriales. Dominio no alterado

Dominio 6
AUTOPERCEPCIÓN

Paciente se encontraba al momento de la valoración en estado de ánimo tranquilo, no participa

en su autocuidado debido a la edad en la que se encuentra y no ha tenido pérdida de una parte
corporal. Dominio no alterado

Dominio 7
ROL-RELACIONES

Dominio 8
SEXUALIDAD
Menor de edad: 30 dias de edad, neonato , Sin antecedentes de infecciones de transmisión
sexual por parte de padres biológicos, con genitales normoconfigurados. Dominio no
alterado.

Dominio 9
TOLERANCIA AL ESTRÉS

Dominio 10
PRINCIPIOS VITALES

Dominio 11
SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Paciente M.D.P se encuentra con vía periférica canalizada en dorso del miembro superior
izquierdo con catéter número 24 y conector libre de agujas, puntaje de 18 en la escala de
Braden- Bregston lo cual indica que no presenta riesgo de caídas. piel fría y escamosa, extensa
área de alopecia occipito-nucal con descamación del cuero cabelludo y despigmentación
proximal del cabello y opacidad del mismo,con flebitis en pliegue braquial, sin presencia de
edemas, sin riesgo de lesionarse. Dominio alterado.

Dominio 12
CONFORT
Paciente no se observa con signos de dolor y no presenta vómitos, ni náusea. Dominio no
alterado.

Dominio 13
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Masculino de 30 días de nacido, con un desarrollo normal, según la evaluación del desarrollo
según AIEPI debe reaccionar a sonidos y seguir objetos con la mirada lo cual realiza, Peso
3203g, Talla 50cm, adecuadas para la edad. Peso talla >-1a < 1 Peso adecuado para talla,
tendencia del peso ascendente. La madre realizo controles prenatales, citomegalovirus
positivo, estuvo hospitalizado 1 mes, No presento ictericia en los primeros días después del
nacimiento, la madre presenta depresión.
 PLAN DECENAL DE SALUD PUBLICA

El Plan Decenal de Salud Pública se desarrolla a través de 8 dimensiones prioritarias y 2

transversales, cada dimensión a su vez desarrolla un componente transectorial y sectoriales que
incorpora un conjunto de acciones (estrategias comunes y específicas).
Dimensión Convivencia Social y Salud Mental
Esta dimensión se plantea los siguientes objetivos:
● Promover la salud mental y la convivencia
● Prevención y atención integral a problemas y trastornos metales y a diferentes formas
de violencia

Al momento de la revisión de la historia clínica del paciente nos encontramos con que la madre
padece de depresión, lo cual es un factor de riesgo para el desarrollo de una salud mental y la
convivencia del núcleo familiar.

Dimensión Seguridad Alimentaria y Nutricional

Esta dimensión se plantea los siguientes objetivos:
● Disponibilidad y acceso a los alimentos.
● Consumo y aprovechamiento bilógico.
● Inocuidad y calidad de los alimentos.

El paciente G. Se encuentra en normo peso de acuerdo a su índice de masa corporal y edad,

pero la madre posee un índice de masa corporal el cual indica sobre peso.

Dimensión Vida Saludable y Enfermedades Transmisibles

Esta dimensión se plantea los siguientes objetivos:
● Enfermedades emergentes, re-emergentes y desatendidas,
● Enfermedades inmunoprevenibles y
● Condiciones y situaciones endo-epidémicas.

El motivo de ingreso del paciente a la institución hospitalaria fue una sepsis tardía, por la
infección citomegalovirus que contrajo durante el proceso de gestación. Por lo cual es importante
realizar educación sobre enfermedades transmisibles y no ransmisibles en el nucleo familiar.
Bibliografía

1. Coronell, W., Pérez, C., Guerrero, C., & Bustamante, H. (2009). Sepsis
neonatal. Revista de enfermedades infecciosas en pediatría, 23(90), 57-68.
2.