COMORBILIDAD: Aproximadamente el 90% de los individuos con dependencia

de opiáceos presenta un trastorno psiquiátrico adicional, los más frecuentes son:

- Trastorno depresivo mayor
- Trastornos por consumo de alcohol
- Trastorno antisocial de la personalidad
- Trastorno de ansiedad
La elevada prevalencia de comorbilidad con otros diagnósticos psiquiátricos
pone de relieve la necesidad de desarrollar un programa terapéutico amplio que
aborde también los trastornos psiquiátricos asociados.
Aproximadamente el 15% de individuos con dependencia de opiáceos intenta
suicidarse por lo menos una vez.
ETIOLOGÍA:
Factores Psicosociales: La dependencia de opiáceos no se limita a las clases
socioeconómicas bajas, aunque la incidencia de ésta sea superior en dichos
grupos en comparación con las clases socioeconómicas más altas.
Los factores sociales asociados a la pobreza urbana probablemente contribuyen
a la dependencia de opiáceos. Aproximadamente el 50% de los consumidores
urbanos de heroína son hijos de padres solteros o divorciados y proceden de
familias en las que al menos otro miembro sufre un trastorno relacionado con las
sustancias.
Los niños de dichos entornos presentan un alto riesgo de dependencia de
opiáceos, especialmente si también presentan signos de problemas
conductuales en la escuela u otros signos de trastorno de la conducta.
Algunos patrones conductuales consistentes parecen especialmente acusados
en adolescentes con dependencia de opiáceos. Dichos patrones se han
denominado el Síndrome de conducta de la heroína: depresión subyacente,
frecuentemente de tipo agitado y que se acompaña de síntomas de ansiedad;
impulsividad expresada como una orientación pasivo-agresiva; miedo al fracaso;
consumo de heroína como ansiolítico para enmascarar los sentimientos de baja
autoestima, desesperanza y agresividad; limitación de las estrategias de
afrontamiento y baja tolerancia a la frustración, acompañada por la necesidad de
gratificación inmediata; sensibilidad a alas contingencias de la droga, con una
aguda consciencia de la relación entre las buenas sensaciones y el acto de
consumir la droga; sentimientos de impotencia conductuales contrarrestados por
el control momentáneo sobre la situación vital por medio de las sustancias, y
alteraciones de las relaciones sociales e interpersonales con iguales mantenidas
por las experiencias mutuas con la sustancia.
Factores Biológicos y Genéticos: Actualmente se dispone de evidencias de
los factores de vulnerabilidad transmitidos genéticamente, comunes y
específicos de la droga, que aumentan la posibilidad de desarrollar dependencia
a la droga. Los individuos que abusan de una sustancia de cualquier categoría
presentan una mayor probabilidad de abusar de sustancias de otras categorías.
Los gemelos monocigóticos presentan una mayor probabilidad de concordancia
para la dependencia de opiáceos que los gemelos dicigóticos.
En estudios con gemelos se ha podido calcular la heredabilidad para la adicción
a varios tipos de drogas. Por ejemplo: para alucinógenos y estimulantes, es de
0.39; para marihuana, de 0.45; para sedantes, de 0.5; para cafeína, nicotina y
alcohol, aproximadamente de 0.55; para opiáceos, de 0.65 y por último, para
cocaína, de 0.7.3
Cabe destacar que la cocaína y los opiáceos, además de ser las drogas más
adictivas son también las más dependientes de factores heredables. Por otro
lado, los alucinógenos, además de ser los menos adictivos, son también los
menos dependientes de factores heredables.
En la actualidad se conocen varios de los genes que están involucrados en la
adicción a distintos tipos de fármacos. Debido a que la mayoría de las drogas
son metabolizadas en el hígado por el sistema de citocromos P450 (CYP450),
los polimorfismos en estos son de los más importantes y estudiados, ya que
pueden modificar la respuesta a las drogas de abuso en general o inclusive la
respuesta a los fármacos que se utilizan como tratamiento contra las adicciones.
Sin embargo, existen también genes específicos que están involucrados en
ciertas adicciones.
La adicción a la heroína ha mostrado tener un alto componente genético. Existen
diversos genes que se han relacionado con esta adicción. Un estudio reciente
ha identificado al gen DRD2 como uno que produce una fuerte susceptibilidad
para la dependencia a heroína en chinos pero no en alemanes, lo que sugiere
que el riesgo que produce este gen puede ser inhibido por otros que sean propios
de la raza.23 Por otro lado, en sujetos con dependencia a opioides se encontró
un polimorfismo en el citocromo P450 2D6 que fue asociado a un metabolismo
alto de opioides.24 Esto sugiere que un sujeto que carezca de este polimorfismo,
es decir con un pobre metabolismo de opioides, estará protegido de alguna
manera contra la adicción a opioides.
Las técnicas de modelado multifactorial indican que no sólo la contribución
genética al abuso de heroína es alta en este grupo, sino que también lo es la
proporción de la varianza porque los factores genéticos no se compartían con el
factor de vulnerabilidad común, es decir, era específico para los opiáceos.
Un individuo con un trastorno relacionado con opiáceos puede presentar una
hipoactividad genéticamente determinada del sistema opiáceo. Se está
investigando la posibilidad de que dicha hipoactividad pueda deberse a la
reducción del número o de la sensibilidad de los receptores opiáceos, por la
liberación de una cantidad excesiva de opiáceos endógenos o por
concentraciones excesivas de un teórico antagonista de los opiáceos
endógenos.
Una predisposición biológica a un trastorno relacionado con los opiáceos puede
asociarse también a una alteración funcional del sistema neurotransmisor
dopaminérgico o noradrenérgico
Teoría Psicodinámica: En la bibliografía psicoanalítica, la conducta de los
adictos a los narcóticos se ha descrito en términos de fijación libidinal, con una
regresión a la etapa pregenital, oral o incluso a niveles más arcaicos del
desarrollo psicosexual. La necesidad de explicar la relación de abuso de drogas,
los mecanismos de defensa, el control de los impulsos, los trastornos afectivos
y los mecanismos adaptativos ha propiciado el cambio de los planteamientos
psicosexuales a los planteamientos que enfatizan la psicología del yo. Se
considera que los trastornos graves del yo, que con frecuencia se creen
asociados al abuso de sustancias, indican trastornos profundos del desarrollo.
Los problemas de la relación entre el yo y los afectos se erigen como un área
problemática clave.
Elementos psicodinámicos del proceso adictivo
a) El ansia: Las primeras hipótesis psicodinámicas de la adicción consideraban
que el afán de drogarse correspondía no solamente a la simple búsqueda de
placer, sino además a una tendencia patológica a la regresión y fijación en la
fase oral de desarrollo de la personalidad. De hecho, el intenso deseo que el
adicto experimenta por su sustancia de consumo tiene un matiz de necesidad
imperiosa (el "craving" de los anglosajones) que recuerda más a la
desesperación del bebé hambriento que a la delectación anticipada del sibarita.
 Las características principales del ansia adictiva son:
 Intensidad anormalmente exacerbada.
 Reacción anormal ante la frustración del deseo, tanto en su calidad como
en su intensidad.
 Rigidez e incapacidad para modificar el deseo (por ejemplo, renunciando
a él, atenuando sus exigencias, aceptando un sustituto).
b) La compulsividad: La sensación de obligatoriedad e inevitabilidad, fenómeno
por otra parte común a otras manifestaciones de la psicopatología general, es un
acompañante habitual del ansia adictiva y un componente clásico de la conducta
del adicto. La acción de toma de droga tiene que ser realizada de manera
inescapable, y es totalmente ajena a su esfera de decisiones voluntarias. El
adicto no solamente no es capaz de controlar sus ansias, sino que permite que
toda su vida sea controlada por ellas, poniendo de manera incondicional a su
disposición lo mejor de su inteligencia, de su simpatía y de todas sus dotes
personales. Demostrando el grave defecto en su estructuración superyoica, y
con absoluta falta de moralidad y respeto, el adicto no se detiene ante nada hasta
lograr la sustancia de consumo, aunque para ello tenga que recurrir, en el mejor
de los casos, al engaño y manipulación descarada de todos los que le quieren o
confían en él, y en el peor, a la prostitución, el robo y la violencia.
c) La Externalización: Este es el mecanismo de defensa característico de los
adictos, aunque también es altamente operativo en los psicópatas antisociales.
Técnicamente, se define como “la acción de tomar mágicamente control sobre lo
incontrolable”, y consiste en la tentativa de solucionar problemas psíquicos
difusos mediante actuaciones externas concretas. Constituye una instancia
particular de la llamada "actuación" o "paso al acto", defensa mucho más
generalizada, en la que determinadas conductas o actos físicos son realizados
para escapar de sentimientos desagradables, o por lo menos para encontrarles
cierto sentido. Ejemplos frecuentes son el enamorado que rompe las relaciones
porque no soporta el temor de no ser correspondido, o el sujeto con sentimientos
de culpa que inicia una pelea o comete un delito para lograr ser castigado. La
externalización del adicto se diferencia porque añade dos elementos esenciales:
La necesidad de control sobre el agente externo, y la relativa especificidad del
objeto o procedimiento en cuestión. Además, cuando la externalización actúa de
manera masiva, suele estar acompañada de dos defectos básicos en la
formación del carácter que no son tan corrientes en el paso al acto: la
irresponsabilidad afectiva, que consiste en considerar los propios sentimientos
como inducidos por agentes externos ("La gente me deprime", "Ese tío me puso
nervioso", etc.) y la deshumanización, que consiste en considerar a los demás
como meros instrumentos sin vida ni derechos propios.
La necesidad de control proviene, de las profundas heridas narcisistas
tempranas y de los importantes defectos en el desarrollo de estructuras
mentales. El adicto es un convencido en el poder mágico de su objeto adictivo,
al que atribuye la solución de todas sus carencias emocionales y cuya posesión
ha de permitirle el control absoluto de todo su mundo.
d) El círculo vicioso: Una de las características más importantes del proceso
adictivo es su tendencia a agravarse con cada ocasión de consumo. No sólo
tiene lugar un deterioro progresivo en las relaciones sociales, la actividad laboral,
y el funcionamiento mental, sino que el sufrimiento psíquico y el ansia adictiva
que iniciaron el proceso son cada vez más intensos fuera de los estados de
intoxicación. Entendemos por círculo vicioso o "bucle de retroalimentación
positiva" a un proceso circular en el que los fenómenos producidos por
determinado evento son a su vez causa de la intensificación o repetición del
mismo. En ocasiones, el automantenimiento del proceso puede continuar
indefinidamente, aunque desaparezca la causa inicial que lo puso en
movimiento. La "farmacotimia" o “deseo persistente e irreprimible de drogarse",
que existe ya en predisposición antes de la primera toma de droga, teniendo
como base psicodinámica previa la presencia de fuertes sentimientos de
frustración, desesperanza y depresión. La primera toma de droga incide sobre
esta base como una experiencia mágica de liberación, iniciándose así el círculo
vicioso. Si en un momento en que la tensión psíquica es intensa el individuo tiene
la primera experiencia con la droga apropiada, se puede desencadenar el
mecanismo adictivo psicológico. La sensación pasiva placentera y la vivencia
omnipotente de un mundo fantástico carente de frustraciones aportan
exactamente todo lo que el toxifílico consideraba que le era debido para su
felicidad. Pero al terminar los efectos de la droga la realidad se presenta aún más
duramente frustrante, por contraste con la reciente experiencia de felicidad.
BIBLIOGRAFÍA:
- Alejandra E. Ruiz Contreras, Mónica Méndez Díaz, Bertha Prieto Gómez,
Antonio Romano, Oscar Prospéro García, EL CEREBRO, LAS DROGAS
Y LOS GENES, Salud Mental, Vol. 33, No. 6, diciembre 2010.