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PERFIL DE SENSIBILIDADE DE AMOSTRAS ISOLADAS DE CASOS DE CANDIDURIAS

HOSPITALARES AOS ANTIFÚNGICOS CONVENCIONAIS

Santos, L. S.1,2, Bernardes, R. C.2, Magalhães, L. M.1,2, Siqueira, F. S.1, Khouri, S.1
1
NUFABI (Núcleo de Estudos Farmacêuticos e Biomédicos) Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP)
Av. Shishima Hifumi, 2911, São José dos Campos, SP, 12244-000
lisimaolgf@hotmail.com; soniak@univap.br;
2
Valeclin Laboratório de Análise Clínicas S/S Ltda
Av. Adhemar de Barros,1188, Vila Ruby, São José dos Campos/SP
valeclin@valeclin.com.br

Resumo - As infecções fúngicas, de origem hospitalar, passaram a ser de grande importância nos últimos
anos, e nas últimas décadas, C. albicans e espécies não-albicans são os principais agentes dessas
infecções. Devido ao aumento de infecções hospitalares por estes agentes o presente estudo aborda a
técnica do Antifungigrama para auxilio no tratamento das infecções urinárias por Candida spp. A técnica do
antifungigrama consiste em um teste de sensibilidade aos antimicrobianos através dos diâmetros de halo,
no qual foram testados antifúngicos convencionais. O antifungigrama ainda não é empregado rotineiramente
como o antibiograma, embora tenha respaldo do NCCLS – (NATIONAL COMMITTEE FOR CLINICAL
LABORATORY STANDARDS), atualmente CLSI. As Candidas isoladas apresentaram resistência
significativa aos azólicos, Itraconazol (92.3%), Fluconazol (92,3%), seguido do antimetabólico Fluocitosina
(84,6%) e do poliênico Anfotericina B (7,7%). Entretanto, o Cetoconazol, apresentou - se efetivo sob as
amostras testadas. Conclui-se que, de acordo com os resultados obtidos, o perfil de resistência dos isolados
das Candidas aos antifúngicos foi alto, demonstrando assim uma grande preocupação e restrita opção nas
terapias destas candidúrias.

Palavras-chave: Antifungigrama, leveduras, infecção hospitalar


Área do Conhecimento: Ciências Biológicas

Introdução Imunodeficiência Adquirida ) e aqueles que sofrem


o tratamento prolongado com antibacterianos ou
As infecções fúngicas, de origem hospitalar, intervenções médicas invasivas, como o uso de
passaram a ser de grande importância nos últimos cateteres intravasculares.(PAULA, et al., 2007).
anos, pelo seu aumento progressivo e pelas Atualmente, Candida albicans tem maior
elevadas taxas de morbidade e mortalidade. prevalência que as outras espécies não-albicans
Muitas dessas infecções são de origem endógena em infecções do trato urinário.
e outras podem também ser adquiridas por via O desenvolvimento de testes de
exógena, pelas mãos de profissionais da área da susceptibilidade aos antimicrobianos tem sua
saúde, infusos contaminados, biomateriais e história vinculada aos avanços obtidos na
fontes inanimadas ambientais. (DINIZ, et al., 2005) quimioterapia antibacteriana. (SIDRIM; MOREIRA,
E os índices de infecções hospitalares nas UTIs 1999). Testes de susceptibilidade, in vitro,
(Unidades de Tratamento Intensivos) tendem a envolvendo princípios das metodologias
serem bem maiores do que aqueles encontrados conhecidas como difusão em ágar e diluição em
em outros setores do hospital, devido aos tipos de tubo. (SCHREIBER, 2007). Atualmente se tem
procedimentos invasivos durante o tempo em que como recurso o Antifungigrama, que é um teste
o paciente se encontra internado, as patologias e que oferece como resultado padrões de
ao comprometimento imunológico, que deixam os resistência ou susceptibilidade através de
pacientes mais susceptíveis as infecções, diâmetros de halo a leveduras do gênero Candida
As leveduras do gênero Candida são aos vários antimicrobianos (antifúngicos).
patógenos em destaque nestas infecções Atualmente, há poucas opções de antifúngicos
nosocomiais, principalmente em pacientes no mercado para o tratamento de infecções
imunocomprometidos, incluindo aqueles que são urinárias, os que estão descritos a seguir são os
submetidos à terapia imunossupressora para mais utilizados e mais indicados.
tratamento de câncer, transplante de órgãos, A Anfotericina B é um antifúngico poliênico que
pacientes com SIDA (Síndrome da como o Itraconazol também inibe a síntese do

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ergosterol, um componente da parede antifúngica. encubadas por 24h a 37º e as mesmas que
Mesmo com a sua elevada toxicidade e a tiveram crescimento com caracteristicas
introdução de antifúngicos azólicos sistêmicos na macroscópica de levedura foram enviadas a
década de 1980, a potência, o espectro de ação e NUFABI (Núcleo de Estudos Farmacêuticos e
os quase 50 anos de experiência clínica têm Biomédicos- da Universidade do Vale do Paraíba
assegurado que a AB permaneça como fármaco – UNIVAP), onde foram semeadas em meio
de escolha no tratamento.(FILlPPIN, et al.2006). O Chromagar Candida® para isolamento das
tratamento com anfotericina B está indicado espécies e identificação da Candida albicans, que
quando não há resposta clínica/laboratorial ao após 48 horas de incubação apresentou coloração
fluconazol, quando o teste de sensibilidade “in esverdeada. Nesse meio de cultura há alteração
vitro” demonstrar resistência ou em infecções da coloração da colônia dependendo da espécie
sistêmicas em pacientes gravemente enfermos. É da Candida isolada, sendo C. tropicalis, azul-
importante comentar que as espécies não-albicans acinzentado e C.kruzei, rósea.
podem apresentar maior resistência ao fluconazol, As espécies consideradas não-albicans foram
sendo necessário utilizar anfotericina B. identificadas, ou seja, confirmadas através do
(STRABELLI, T. M. V., 2001). sistema de identificação API-20 C AUX (Bio
O cetoconazol tem sido mais utilizada no Meurieux, França), (Tabela3). Essas amostras
tratamento de várias espécies de Candida sp, isoladas de Candidas foram mantidas até a
excluindo, alguns isolados de Candida tropicalis e realização do antifungigrama.
Candida albicans nas quais demonstram Após a identificação, as amostras foram
resistentes. (SIDRIM & MOREIRA, 1999). submetidas aos testes de susceptibilidade, o teste
A exemplo, de outros derivados azólicos, os foi realizado no Valeclin Laboratório, que cedeu
mecanismos de resistência ao itraconazol são espaço para realização do teste.
poucos conhecidos. Contudo, sabe-se que Foi utilizado o método de difusão em ágar,
isolados de Candida glabata têm, frequentemente, porém foi testado também o método de inundação,
mostrado - se resistente a essa droga. (SIDRIM & ou seja, o Pour Plate, onde é intornado o tubo de
MOREIRA, 1999). cann contendo a diluição na placa de ágar
Fluconazol é um antifúngico triazol bem Sabouraud, conforme indicação do fabricante.
tolerado e um agente seguro que tem boa Nesta segunda metodologia, não se obteve
atividade clínica contra Cryptococcus neoformans sucesso, pois houve um vasto crescimento de
e a maioria de Candida spp. isolada. O uso colônias de leveduras o que dificultou a
aumentado desta droga deu origem ao visualização dos halos de inibição.
desenvolvimento de resistência a Candida spp., Pelo método de difusão em ágar, foi
principalmente C. glabrata e C. krusei isoladas. primeiramente realizada uma diluição da amostra
(JR, et. al., 2005). de 24h, em solução salina estéril 85% seguindo o
O presente estudo tem como objetivo realizar padrão de turbidez 0,5 da escala Mac Farland.
uma investigação do perfil de susceptibilidade de Foram preparadas em placas de petri o meio
amostras de urinas positivas para leveduras do de cultura àgar Sabouraud, onde com o auxilio de
gênero Candida, obtidas de pacientes internados um swab estéril realizamos a semeadura por
em um hospital particular em São José dos esgotamento em três direções e deixamos em
Campos – SP. repouso durante 15 minutos.
Após o mesmo colocamos os seguintes discos
Metodologia impregnados com antifúngicos (Anfotericina B,
Fluorocitocina – 5, ketoconazol, Itraconazol e
Esse trabalho foi certificado pelo comitê de Fluconazol) da marca CECON, que disponibilizou
ética da Universiadde do Vale do Paraíba – os discos para teste. Esses discos de antifúngicos
UNIVAP, com parecer favorável sob protocolo nº são os mais indicados em caso de infecção
H004/CEP/2009. urinária por leveduras.
Para investigação da incidência de leveduras Essas placas foram encubadas a 37ºC durante
do gênero Candida, envolvidas em infecções um período de 48h, para melhor visualização dos
urinárias nosocomiais, foram analisadas as halos de inibição (Figura 1). Após esse tempo de
uroculturas positivas no período de fevereiro a 48 horas foi realizada a leitura, conforme valores
maio de 2009 do laboratório de Microbiologia em de referência (Tabela 1).
um Hospital particular de São José dos Campos-
SP. Essas amostras foram isoladas em diferentes
setores do hospital, sendo de pacientes adultos.
As amostras foram coletadas em frasco estéril,
próprios para urocultura, com realização do exame
de Urina Tipo I e semeadas em meio ágar Cled e

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Tabela 1: Valor de referência da zona de inibição Tabela 2: Identificação das espécies do gênero
dos agentes antifùngicos Candida.

Zona de Amostras Espécie de Candida


Antifúngicos Interpretação
Inibição (mm)
1 C. albicans
> 20 Sensível 2 C. glabrata
1
KET 20 - 10 Intermediário
3 C. albicans
< 10 Resistente
> 10 Sensível 4 C. glabrata
2
AB ≤ 10 Intermediário 5 C. glabrata
ou Resistente 6 C. albicans
> 19 Sensível 7 C. albicans
3
FLU 19 - 14 Intermediário
< 14 Resistente 8 C. albicans
> 20 Sensível 9 C. albicans
4
FC5 20 -10 Intermediário 10 C. kruzei
< 10 Resistente C. albicans
11
≥ 20 Sensível
ICZ
5
19 - 12 Intermediário 12 C. tropicalis
≤ 11 Resistente 13 C. albicans
1 2
KET = Ketoconazol; AB = Anfotericina B
3 4
FLU = Fluconazol; FC5 = Fluocitosina 5mcg
5
ICZ = Itraconazol Tabela 3: Variação do diâmetro dos halos (em
mm), de amostras isoladas do gênero Candida.
Resultados
1
Halos de inibição dos Antifúngicos
No estudo realizado foram investigadas 111
(100%) amostras de urinas, sendo que cerca de
13 amostras (11,7%) foram positivas para Amostras KET AB FLU FC5 ICZ
leveduras. As espécies de maior ocorrência foram
Candida albicans (61,5%), seguida de Candida S S
glabrata (23,1%), Candida krusei (7,7%) e 1 R R R
23mm 17mm
Candida tropicalis (7,7%). 2
S S
R R R
A leitura do antifungigrama (Tabela 3) foi 25mm 18mm
realizada com muita cautela, apesar desse teste I S
3 R R R
ter sido aprovado e valores finais tenham sido 17mm 19mm
S S
propostos pelo NCCLS – (NATIONAL 4 R R R
22mm 12mm
COMMITTEE FOR CLINICAL LABORATORY S S I
STANDARDS). 5 R R
30mm 17mm 17mm
Os resultados obtidos neste trabalho, em sua S
grande maioria, ou seja, 92,3% respectivamente, 6 R R R R
25mm
das amostras apresentaram uma resistência aos 7
I S
R R R
antifúngicos azólicos, que são Intraconazol e 15mm 13mm
Fluconazol, e ao antimetabólito, Fluocitosina – 5, S S I
8 R R
que são os antifungicos mais usados atualmente 22mm 12mm 16mm
I S
no mercado. (Figura1). 9 R R R
12mm 11mm
Os resultados, do perfil de resistência dos S S
isolados de Candidas , frente aos antifúngicos 10 R R R
26mm 12mm
testados como o Itraconazol (92,3%), Fluconazol S S I
(92,3%), seguido de Fluocitosina 5mcg (84,6%), 11 R R
33mm 11mm 17mm
Anfotericina B (7,7%) foram bastante altos. 12
S S
R
S
R
Entretanto, os isolados de Candida, frente ao 25mm 15mm 33mm
antifúngico Cetoconazol, demonstraram-se todas S S
13 R R R
sensíveis. 29mm 12mm
1
Abreviatura conforme descrito na tabela 1.

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Na figura 1 pode-se observar a formação ou a resistentes ao fluconazol, e 3 (5,9%) resistentes
ausência dos halos de inibição. ao itraconazol, e que os isolados de Candidas
resistentes ao fluconazol também foram
resistentes ao itraconazol. Esses dados são
condizentes com o presente estudo, uma vez que
A

o isolado de C. tropicalis (7,7%) apresentou


A B resultado semelhante.
O fluconazol é um antifúngico azólico bem
tolerado e que possui uma boa atividade clínica
sob o isolado de Candida spp. O uso aumentado
desta droga deu origem ao desenvolvimento de
resistência de Candida spp., principalmente C.
glabrata e C. krusei isoladas. (JUNIOR, et al.,
Figura 1: Antifungigrama – visualização do halo de 2005). No presente estudo verificou-se também
inibição das amostras isoladas, A – Candida essa resistência ao fluconazol, sendo apenas 1
albicans amostra 11 e B – Candida tropicalis, amostra (7,7%) que apresentou halo com zona de
amostra 12. inibição intermediária.
Mujica et al. (2004), evidenciou em seu artigo
Discussão que (93,5%) espécies de Candida, sendo elas da
espécie albicans apresentou sensibildade ao
Entre as espécies de fungos relacionadas com fluconazol. Entretanto, este estudo mostra que
manifestações clínicas, o gênero Candida 100% das C. albicans foram resistentes a este
apresenta-se como principal responsável por antifúngico.
infecções urinárias hospitalares, principalmente Em relação à técnica empregada para os
em setores críticos, como as unidades de terapia ensaios do perfil de sensibilidade, foi observado
intensiva (MÍMICA, et al., 2009). um ótimo crescimento da levedura em Agar
No estudo realizado obtivemos em maior Sabouraud Dextrose com os antifúngicos bem
predomínio a espécie albicans (61,5%). Candida como a visualização dos halos de inibição e
albicans é o patógeno mais comum. Candida facilidade na execução do ensaio, podendo ser
tropicalis, Candida krusei, Candida Parapsilosis e implantado no laboratório como rotina.
Candida guilliermondii são encontradas com
menor freqüência. (CROCCO, et al., 2004). Conclusão
O antifungigrama ainda é pouco conhecido,
sendo este derivado do teste de susceptibilidade Os resultados obtidos, no presente trabalho,
antimicrobiana (Bauer e Kirby , 1956). A partir de demonstram que os antifúngicos convencionais
1986 o NCCLS - (NATIONAL COMMITTEE FOR testados em amostras clínicas em isolados do
CLINICAL LABORATORY STANDARDS), gênero Candida, apresentaram uma significativa
organizou um subcomitê para padronização do resistência aos antifúngicos mais utilizados, que
teste de suscetibilidade aos antifúngicos para são os derivados azólicos. Demonstrando assim,
leveduras, derivado do método de microdiluição uma maior resistência e conseqüentemente
em caldo. resultando em poucas opções de tratamento ao
O teste de disco difusão com discos de paciente, mais ainda é válido, pois através desse
fluconazol utilizando meio Mueller-Hinton ágar teste de susceptibilidade, promove a terapêutica
com 2% de glicose e 0,5mg/mL de azul de correta dos pacientes acometidos por estas
metileno é adequado para procedimentos infecções.
laboratoriais de triagem da resistência de isolados
de Candida. (MENEZES, et al., 2009). Referências
Atualmente tem-se o método de difusão em ágar,
em meio Sabouraud Dextrose, o qual foi utilizado, - CROCO, E. I.; MÍMICA, L. M. J., MURAMATU, L.
que é bem aceito entre os laboratórios de análises H., GARCIA, C., SOUZA, V. M., RUIZ, L. R. B.,
clínicas e o que foi utilizado nesse trabalho. Mais ZAITZ, C.; Identificação de espécies de Candida e
ainda não são todos que realizam esse teste que é susceptibilidade antifúngica in vitro: estudo de 100
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tropicalis resistente a Anfotericina B, mais que 3 Acesso em: 20 jul. 2009.
amostras (5,9%) de Candida tropicalis foram

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