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ntervençoes no

UTI Neonatal

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DE CIREITOS
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UTI Neonatal

Raquel Nascimento Tamez


Enfermeira da UTI Neonatal do Henry Medical Center, Stockbridge, Georgia.
Ex-Professora de Enfermagem Neonatal do
Centro Universitário de Maringá, Paraná.
Ex-Enfermeira da UTI Neonatal do Loma Linda University Children's Hospital
Loma Linda, Califórnia.
Ex-Enfermeira Encarregada da UTI Neonatal do Hospital São Lucas e do
Hospital Adventista Silvestre, Rio de janeiro
rtamezl O@gmail com

GUANABARA KOOGAN
A autora e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a
todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-
se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido
omitida.

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇAO NA FONTE -


SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
T162i

Tamez, Raquel Nascimento, 1955-


Intervenções no cuidado neuropsicomotor do prematuro, UTI neonatal /Raquel Nascimento
Tamez. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
il.

Inclui bibliografia
ISBN 978-85-277-1524-9

1. Tratamento intensivo neonatal. 2. Prematuros - Assistência hospitalar. 3. Prematuros -


Cuidado e tratamento. 4. Neonatologia. I. Título.

08-5038. CDD: 618.92011


CDU: 616-083-053.32

13.11 .08 18.11.08 009794


Agradecimentos

A Deus, pela oportunidade que tenho de aprender novas maneiras de cuidar


melhor destes pequenos pacientes, e pelo privilégi,o de poder passar esta
informação para a equipe cuidadora na UTI neonatal

A meus pais, pelo incentivo e apoio; a meu esposo, pela colaboração e pelas
ilustrações gentilmente cedidas.

Às enfermeiras Cathy Brown e Susan Ferrell pela gentileza de ceder as fotos


utilizadas.

À diretora de enfermagem Sandi Scalise, à coordenadora clinica Sylvia Crowley


e à fisioterapeuta Celma Fabello Smith, da UTI Neonatal do Henry Medical
Center, pelo apoio, incentivo e oportunidade de aprendizado.
Prefácio

A elaboração de mais esta obra por Raquel Nascimento Tamezvem pro-


porcionar aos profissionais de saúde, mais uma vez, a aproximação à reali-
d.a de d.a atenção à saúde de neonatos em situações de risco.
A experiência adquirida em diferentes cenários de assistência e de en-
sino leva a autora a demonstrar sua sensibilid.a de como profissional e a
grande habilidade junto a recém-nascidos prematuros, adentrando no
mundo dos pais, familiares e profissionais de saúde.
Esta obra, Intervenções no Cuidado Neuropsicomotor do Prematuro -
UTI Neonata4 permite a todos nós enveredar em conhecimentos cientí-
ficos e na experiência do cuid.a do perante uma tecnologia humanizadora
e inovadora, possibilitando e incentivando a participação dos pais e da
equipe de saúde no desenvolvimento neuropsicomotor do neonato.
A ênfase ao cuid.a do a partir das mudanças neurofisiológicas respon-
sáveis pelo crescimento e desenvolvimento do neonato prematuro pos-
sibilitará uma atenção mais direcionada à busca pela qualidade de vid.a
desse novo ser, vislumbrando um futuro promissor junto aos familiares e
à sociedade.
A autora revê com cientificid.a de a importância do cuidado desse cére-
bro em desenvolvimento o recém-nascido prematuro junto à equipe
da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, incentivando procedimentos
técnicos e humanizantes e contribuindo para o desenvolvimento neurol6gi-
co, corporal e comportamenta4 à semelhança do ambiente aconchegante do
,
utero materno.
Ciente de que as mães de neonatos prematuros apresentam barreiras,
sejam emocionais ou estruturais, esta obra vem preencher lacunas no
aprendizado de profissionais de saúde, em especial da área de enferma-
gem, diante dos cuidados importantes para as crianças em situações de
riscos e das necessid.a de de pais e profissionais se unirem para atender às
especificidades desse cuid.a do no que tange à assistência à criança nesse
período de transformações rápidas de crescimento e desenvolvimento - o
período neonatal.
...
A luz das experiências adquiridas ao longo de sua trajetória profissional,
a autora envered.a por caminhos inescrutáveis do crescimento infantil -
o desenvolvimento neuropsicomotor e leva os profissionais de saúde,
de educação, entre outros, a buscar nestes conceitos uma assistência uni-
direcional à prematuridade e ao cuidado intensivo neonatal, visando à
integridade física, emocional, espiritual e social desse pequeno ser junto
aos,,.seus familiares e grupo social.
E com grande prazer e agradecimento à Raquel que incentivo a todos a
percorrerem esta obra, buscando na profundidade destes conhecimentos a
essência do cuidar em saúde do recém-nato prematuro, tendo como pon-
•••
Vttt Prefácio

to de partida o cuid.ado neuropsicomotor centrado no desenvolvimento


e na atenção especial aos pais, possibilitando-lhes adentrar no mundo d.a
unidade de terapia intensiva neonatal e participar ativamente desse pro-
cesso de cuidado.

Marieta Fernandes Santos


Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto
- Universid.ade de São Paulo (Programa de Doutorado Interunidades).
Mestre em Enfermagem Pediátrica e Pediatria Social pelo Departamento
de Enfermagem UNIFESP. Professora-Doutora do Departamento de
Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá PR (1986-2003).
Coordenadora do Curso de Enfermagem do Centro Universitário de
Maringá (2003-2005). Professora Adjunta do Curso de Enfermagem
d.a Universidade Estadual do Oeste do Paraná Foz do Iguaçu PR
(Desde 2006).
Conteúdo

1 Introdução, 1
Aspectos da Implementação do Cuidado que Enfoca o
Desenvolvimento Neuropsicomotor do Prematuro na
UTI Neonatal, 6
Referências, 7

2 Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento, 9


Avaliação da Maturidade e Estabilidade das Funções
Cerebrais, 12
Entendendo a "Linguagem do Prematuro", 13
Referências, 17

3 Nutrição, Promovendo o Crescimento, 19


Exigências Nutricionais para o Neonato Prematuro e de
Baixo Peso ao Nascer, 21
Aminoácidos, 21
Carboidratos, 22
Gordura/Lipídios, 22
Eletrólitos, 22
Protocolo para o Início da Solução de Glicose
e Aminoácidos, 23
Nutrição Enteral, 24
Ordenha, Armazenamento e Transporte do Leite Materno, 30
Produção do Leite Materno e Ordenha, 30
Armazenamento, 33
Transporte, 33
Alimentação Oral, 33
Monitoração Nutricional, 39
Referências, 41

4 Impacto do Ambiente da UTI Neonatal, 45


Ruídos, 46
Musicoterapia, 47
Recomendações para Diminuir os Níveis de Ruído na
UTI Neonatal, 48
Iluminação e Claridade, 51
Intervenções para Controle da Luminosid.ade, 53
Referências, 57
X Conteúdo

5 Postura e Toque Terapêutico, 59


Técnicas de Postura Terapêutica, 64
Posição Supina, 68
Posição Lateral, 70
Posição em Decúbito Ventral ou Prona, 73
Posição e Contenção para Alimentação, 7 4
Posição Semi-reclinável/Sentada, 77
Referências, 77

6 Método Canguru, 79
Etapas do Método Canguru, 82
Primeira Etapa, 82
Segunda Etapa, 82
Terceira Etapa, 83
Método Canguru na UTI Neonatal Etapa l, 83
Protocolos para Utilização do Método Canguru: ETAPA 1 -
UTI Neonatal, 84
Critérios, 84
Inclusão, 84
Exclusão, 84
Tempo Recomendado, 85
Preparo Pré-método Canguru, 8 5
Preparo para a Transferência, 87
Transferência para a Posição Canguru, 88
Transferência após o Cuidado Canguru, 90
Referências, 92

7 Cuidados Gerais, 93
Promovendo a Estabilid.ade Durante o Cuid.ado, 95
Toque Não-doloroso, 95
Contenção Facilitad.a, 95
Massagem Terapêutica, 95
Cuid.ados Gerais, 96
Troca de Fraldas, 96
Banho de Esponja, 96
Banho de Banheira ou Imersão, 97
Peso Corporal, 1O1
Técnica, 1O1
Referências, 103

8 Controle da Dor, 105


Fisiologia da Dor, 106
Sistema Controlador d.a Dor, 107

Conteúdo Xt

Respostas Comportamentais e Fisiológicas da Dor, 107


Respostas Comportamentais, 107
Respostas Fisiológicas da Dor, 109
Respostas Hormonais e Catabólicas Ligadas ao Estresse Provocado
pela Dor, 109
Avaliação da Dor no Neonato, 11 O
CRIES e N-PASS, 111
Dor e Agitação, 113
Sedação, 115
Manejo d.a Dor do Neonato, 115
Prevenção da Dor, 116
Intervenções Não-farmacológicas, 116
Intervenções Farmacológicas, 118
Considerações Finais, 122
Referências, 123

9 Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal, 125


Aconselhamento dos Pais no Pré-natal, 125
Participação dos Pais na UTI Neonatal, 126
Estratégias para Promover o Apego e o Envolvimento dos Pais na
UTI Neonatal, 129
Visita dos Irmãos, 135
Grupo de Apoio aos Pais na UTI Neonatal, 135
Freqüência, 136
Equipe, 136
Agenda, 136
Referências, 136

Índice Alfabético, 139


Introdução

enfoque do cuidado do neonato na UTI neonatal por muitos anos


tem sido voltado para intervenções que promovam somente a esta-
bilização fisiológica deste paciente, observando-se no decorrer dos anos o
aparecimento de novas tecnologias que têm aumentado a sobrevida, e cada
vez mais prematuros extremos com menos de 24 semanas de gestação so-
brevivem ao ambiente extra-uterino.
Nos anos 1970, Hevelise Als iniciou pesquisas com relação ao impacto
dessa experiência da UTI neonatal no desenvolvimento neuropsicomotor
dos neonatos prematuros e também de neonatos com problemas médicos
e cirúrgicos que necessitavam de cuidados intensivos (ver Quadro 1.1).
Como resultado desses estudos foram desenvolvidas intervenções que
apóiam não somente a estabilidade fisiológica mas também o desenvolvi-
mento neuropsicomotor do prematuro e de neonatos enfermos na UTI
neonatal.
O cuidado neuropsicomotor do prematuro, segundo Hevelise Als, 1
significa promover um cuidado contínuo individualizado que apóie a ma-
turação do neonato e o envolvimento de sua família.
O cérebro possui uma capacidade plástica, que oferece oportunidade
para ser moldado e minimizar alguns dos efeitos iatrogênicos da perma-
nência desse prematuro na UTI neonatal. O cérebro do prematuro é de-
senhado para ser moldado pelo ambiente em que ele se encontra. Todo o
cuidado prestado na UTI neonatal terá um impacto positivo ou negativo
neste cérebro.
As experiências precoces com o ambiente vêm alterar as respostas neu-
roendócrinas ao estresse, a organização e a função cerebrais, cuidar do
prematuro, principalmente do prematuro com menos de 28 semanas de
2 Introdução

QUADRO 1 . 1 Seqüelas associadas com a prematuridade


SEQÜELAS FÍSICAS SEQÜELAS PSICOSSOCIOEMOCIONAIS

RESPIRATÓRIA COGNITIVA
• Doença crônica pulmonar/ displasia • Deficiência cognitiva com diminuição
broncopulmonar do coeficiente de inteligência e
• Propensos a infecções respiratórias coeficiente comportamental
• Complicações decorrentes de intubação
prolongada
• Síndrome de morte infantil súbita

CARDIOVASCULAR DESORDENS DO APRENDIZADO


• Hipertensão arterial • Incoordenação visual e/ou auditiva
• Hipertrofia do ventrículo direito • Deficiência em coordenar, planejar,

• Insuficiência cardíaca congestiva organizar
• Atraso no início da fala e da linguagem

GASTROINTESTINAL SEQÜELAS EMOCIONAIS E SOCIAIS


• Refluxo gastroesofágico • Estima própria baixa
• Síndrome do intestino curto devido a • Falta de confiança em si próprio ou nos
enterocolite necrosante outros
• Crescimento insuficiente: devido a • Muito dependente
dificuldades de se alimentar associado • Tendência a depressão, ansiedade
a aversão oral adquirida por intubação • Aumento de irritabilidade
prolongada, e inabilidade de ingerir a • Falta de consciência social:
quantidade de nutrientes necessários comportamentos violentos ou
• • •
para promover o crescimento agressivos contra si mesmo ou outros
• Não sente remorso ou senso de culpa

DEFICIÊNCIAS SENSONEURAIS DEFICIÊNCIAS NO


• Problemas visuais: visualização COMPORTAMENTO
deficiente, cegueira parcial ou completa, • Dificuldade em acalmar-se
estrabismo, astigmatismo, miopia • Hiperatividade
• Dificuldades ou perdas auditivas • Dificuldade em se adaptar a novas
. -
situaçoes
• Deficiência de atenção
• Alienação: autismo

ATRASOS NO DESENVOLVIMENTO IMPACTO NA FAMÍLIA


• Comprometimento neurológico: • Estresse financeiro
convulsões, paralisia cerebral • Estresse familiar, conjugal e individual
• Deformidades relacionadas com • Envelhecimento precoce e
o posicionamento incorreto e/ou aparecimento de problemas físicos
prolongado na mesma posição, durante associados com a idade avançada
a estada na UTI neonatal
Adaptado de Gardner, SL; Goldson, E. The neonate and the environment: Impact on development. ln: Merenstein,
GB; Gardner, SL. Handbook ofNeonatal lntensive Care, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2006, p. 330.
Introdução 3

gestação, o que aumenta muito a responsabilidade de todos os envolvidos


nos cuid.ados, para que possa ser promovido um cérebro o mais saudável.
Sumarizando, podemos acrescentar que o cuidado desenvolvimentalis-
ta tem como estratégias reduzir o estresse e prevenir a agitação, preservar
energia e promover o crescimento, promover a recuperação, facilitar as
capacidades de auto-regulação e, com estas intervenções, diminuir a taxa
de mortalid.a de e morbidade dos neonatos prematuros.
O cuidado que enfatiza o desenvolvimento neuropsicomotor dos pre-
maturos tem ganho adeptos universalmente. Já foram realizadas várias
pesquisas que confirmam os benefícios do cuidado desenvolvimentalista
(ver Quadro 1.2).
Com o avanço tecnológico e maior conhecimento da fisiologia e de-
senvolvimento neurológico do pretermo, a taxa de sobrevida tem aumen-
tado, mas os prematuros com menos de 30 semanas de gestação ainda
apresentam maior índice de mortalidade e morbidade. A utilização de
um cuidado que visa apoiar o desenvolvimento neuropsicomotor não
deve ser mais opcional, mas sim fazer parte do standard do cuidado de
cada UTI neonatal.
Nos EUA mais de 300.000 neonatos nascem com peso menor que
2.500 g, aproximadamente 7,50/o de todos os nascidos vivos, e 60.000 destes
são de baixo peso(< 1.500 g), com uma taxa de mortalid.a de < 100/o. 5

QUADRO 1.2 Beneflcios do cuidado desenvolvimentalista para o prematuro


FISIOLÓGICOS DESENVOLVIMENTO CUSTOS
Diminuição Melhora

• Número de dias no • Organização do comportamento • Diminuição do período de



ventilador/CPAP autonômico, motor, modulação ""
1nternaçao
• Suplemento de oxigênio da atenção e habilidades auto- • Alta hospitalar precoce
• Episódios de apnéia reguladoras • Diminuição dos custos
• Necessidade de sedação/ • Qualidade na interação dos pais hospitalares
analgésicos com o neonato
• Dias em nutrição parenteral • Função cognitiva/QI
• Início precoce da nutrição • Desenvolvimento da habilidade de
enteral sugar/alimentação oral
• Hemorragia cerebral • Poucos problemas de
intraven tricular comportamento e déficit de
• Displasia broncopulmonar ""
atençao
• Continuação da habilidade
materna em identificar/ responder
mudanças de comportamento no
neonato
Adaptado de Gardner, Se Goldson, E. The neonate and the environment: Impact on development. ln: Merenstein, G and Gardner, S.
Handbook ofNeonatal lntensive Care, 5th ed. St. Louis, Mosby, 2006, p. 289.
4 Introdução

QUADRO 1 . 3 Taxa de morta/ida.de do prematuro extremo entre a


21.ª e a 26. ª semana de gestação

IDADE GESTACIONAL EM SEMANAS PORCENTAGEM DE ÓBITOS

21 100
22 80
23 65
24 50
25 20
26 15
Adaptado de Bennett, FC. Outcome issues for VLBW. What are the life long consequences? ln:
Developmental lnterventions in Neonatal Care Conference, Las Vegas, Nevada, November 13-15,
2007, p. 55.

A taxa de mortalidade e morbidade aumenta quanto menor for a ida-


de gestacional. Nos EUA, onde existe atualmente uma grande maioria das
UTis neonatais aplicando o cuidado individualizado que apóia o desenvol-
vimento neuropsicomotor do prematuro, as estatísticas vêm comprovando
uma diminuição da mortalidade e morbidade dos prematuros extremos
(ver Quadro 1.3).2•9
Apesar de nos últimos anos ter havido um aumento da forma de prestar
os cuidados na UTI neonatal, do convencional para o desenvolvimentalis-
ta, aind.a se observa morbidade significante nessa população, relacionad.a
com o impacto do ambiente e cuidados prestados na UTI neonatal. Entre
esses problemas, segundo os pequisadores, 4•6•14•15 destacam-se nos neonatos
prematuros: desorganização comportamental, desordens de déficit de aten-
ção, hiperirritabilidade, problemas de linguagem, problemas cognitivos,
disfunção no aprendizado escolar (ver Quadros 1.4 a 1.6).

QUADRO 1.4 Incapacidades maiores do desenvolvimento


neurológi.co nos prematuros< 1.500 g

INCAPACIDADE PORCENTAGEM

Paralisia cerebral 7-8o/o

Retardo no desenvolvimento 4-5o/o

Perda auditiva 2-3o/o

Dificuldade visual 2-3o/o

Hidrocefalia progressiva 1-3o/o

Adaptado de Bennett, FC. Outcome issues for VLBW. What are the life long consequences?
ln: Developmental lnterventions in Neonatal Care Conference, Las Vegas, Nevada, November
13-15, 2007, p. 55.
Introdução 5

QUADRO 1. 5 Incidência de maiores seqüelas na idade de 5 anos (de acordo com


peso de nascimento)

PESO SEM INCAPACIDADES COM UMA OU MAIS


(IDADE GESTACIONAL) MAIORES INCAPACIDADES MAIORES

1.500-2.500 g (32-36 semanas) 90-95o/o lOo/o

1.000-1.500 g (28-30 semanas) 80-85o/o 20o/o

< 1.000 (< 28 semanas) 70-80o/o 30o/o

Adaptado de Bennett, FC. Outcome issues for VLBW. What are the life long consequences? ln: Developmental Interventions in
Neonatal Care Conference, Las Vegas, Nevada, November 13-15, 2007, p. 56.

QUADRO 1.6 Porcentagem de retinopatia da,


prematurida,de de acordo com o peso ao
nascer
PESO AO NASCER PORCENTAGEM

< 1.000 g 70o/o


1.000-1.500 g 20o/o
1.501-2.000 g lOo/o
Adaptado de Bennett, FC. Outcome issues for VLBW. What are the life long
consequences? ln: Developmental lnterventions in Neonatal Care Conference, Las
Vegas, Nevada, November 13-15, 2007, p. 56.

No Brasil as estatísticas fornecidas pelo Ministério da Saúde são:


Nascidos vivos < 2.500 g de 6o/o a 9o/o
Total de pretermos < 37 semanas de gestação 62,37o/o.

Dados fornecidos por Leone (2003) 15 indicam que as taxas de morta-


lidade neonatal precoce nos prematuros < 1.500 g com idade gestacional
de 30 ou mais semanas, nos anos 1998-1999, foram de aproximadamente
15,3o/o, enquanto a tardia foi de 6o/o. Em estudo desenvolvido pela Ma-
ternidade do Hospital das Clínicas em São Paulo nos anos 1996-2000,
houve uma melhora na taxa de mortalidade na faixa de peso entre 1.000 g
e 1.500 g, que ficou em torno de 1Oo/o a 20o/o, sendo que a taxa de morta-
lidade neonatal nos prematuros extremos com peso entre 1.000 g e 500 g
no ano 2000 aind.a se encontra em 50o/o a 75o/o.
Neste livro definimos prematuros extremos como sendo < 30 semanas
de gestação, prematuros moderados entre 31 e 35 semanas de gestação, e
prematuros tardios> 35 semanas de gestação.
6 Introdução

Aspectos da Implementação do Cuidaáo que Enfoca o Desenvolvimento


Neuropsicomotor do Prematuro na UTI Neonatal
Fazendo uma retrospectiva dos 25 anos d.a instituição do NIDCAP (Pro-
grama de Avaliação e Cuid.ados Individualizados para o Desenvolvimen-
to do Neonato), a doutora Als questiona por que este sistema altamente
pesquisado e baseado em evidências não é implementado universalmente
e aceito como standard do cuid.a do neonatal. Mesmo nos EUA, onde teve
início esta sistemática do cuidado desenvolvimentalista e que atualmente
possui um número grande de profissionais credenciados como avaliadores
do NIDCAP, muitas UTis neonatais ainda se encontram deficientes no
atendimento que visa promover o cuidado neuropsicomotor do prema-
turo.
Deve-se lembrar que normas e rotinas instituídas podem colaborar
para a qualidade do cuidado, mas não podem mudar o interior do cuida-
dor. Muitos profissionais de saúde envolvidos no cuidado do prematuro
têm dificuldade de deixar sua forma de prestar assistência, que sempre
foi voltada à realização de tarefas, e agora precisam levar em conta outros
fatores que colaboram para o desenvolvimento do prematuro; as mudan-
ças são lentas, podem levar alguns anos, e requerem trabalho contínuo de
. . ,..,
consc1ent1zaçao.
Apesar de o Ministério d.a Saúde 18 no Brasil ter disponível material e
cursos de capacitação sobre a humanização da assistência na UTI neonatal,
enfocando os princípios do cuidado desenvolvimentalista, ainda podem ser
encontradas muitas UTis neonatais que resistem a esta nova perspectiva
do cuidado do neonato prematuro.
Um dos critérios para credenciar o funcionamento d.as UTis deveria
ser o cuidado desenvolvimentalista, com treinamento e capacitação dos
cuid.adores, assim como são requeridos em outras áreas do cuid.a do neo-
natal, como manejo do aparelho respiratório, cardíaco, nutrição, etc. Esta
exigência não deve ser enfatizada somente na rede pública mas também
privada.
HeveliseAls (1982) 1 desenvolveu a Teoria Síncrono-Ativa baseada nos
trabalhos desenvolvidos por Brazelton, 8 que em 1973 criou o sistema de
avaliação comportamental neonatal, onde destacou seis estados de com-
portamento sono profundo, sono ativo, sonolência, alerta e tranqüilo,
despertar ativo e choro intenso e desta forma determinou como com-
preender as reações dos neonatos. Als acrescentou nesse sistema a divisão
dos organismos em subsistemas que se relacionam como o sistema autonô-
mico, motor, estados de comportamento estudados por Brazelton e estado
de atenção e interação social. E baseados na teoria síncrono-ativa, todos
os cuidados e intervenções da equipe multidisciplinar necessitam levar
em conta o equilíbrio dos subsistemas. Para isto se faz necessário em cad.a
cuid.a do favorecer a organização geral do neonato prematuro, otimizando
Introdução 7

o seu desenvolvimento neuropsicomotor na UTI neonatal; este tema será


abordado com maiores detalhes nos próximos capítulos.
Para que este sistema de cuidado seja implementado de forma mais efi-
ciente e permanente, a teoria síncrono-ativa do desenvolvimento e como ela
poderá ser aplicada no cuidado do prematuro na UTI neonatal deve fazer
parte do currículo requerido em todas as disciplinas que estarão envolvidas
no cuid.a do do prematuro e neonato enfermo, como nas especialidades de
enfermagem neonatal, medicina (neonatologia e pediatria), fonoaudiolo-
gia, fisioterapia, terapia ocupacional, assistência social e psicologia. Este
profissional sairá com uma nova visão para que possa desempenhar uma
melhor assistência desenvolvimentalista, sendo incentivador, mentor e mo-
delo, para os outros membros da equipe em que vai atuar.

Referências
1. ALS, H. Towards a synactive theory of developmental care promise for the assessment
and support of infant individuality. Jnfant Mental Health ]ournal 1982; 3:229-
243.
2. ALS, H et al. A three-center randomized, controlled trial of individualized develop-
mental care for very low birth weight preterm infants: medical, neurodevelopmental,
parenting and caregiven effects. jornal ofDevelopmental and Beheavioral Pediatrics,
2003; 24:399-408.
3. ANAND, KJS; SCALZO, FM. Can adverse neonatal experiences alter brain develop-
ment and subsequent behavior? Biology ofthe Neonate, 2000; 77 :69-82.
4. BECKER, PT. Behavioral state organization ofvery low birth weight infants, effects
of developmental handling during caregiving. !nfant Behavior and Development, 1997;
20:503-514.
5. BENNETT, FC. Developmental outcome. ln: McDonald, MG et al. Averys Neona-
tology: Pathology and Management ofthe Newborn, 6th ed, Philadelphia: Lippincott,
Williams and Wilkins, 2005, p. 60-79.
6. BENNETT, FC. Outcome issues for VLBW. What are the life long consequences?
ln: The Developmental lnterventions in Neonatal Care Conference, Las Vegas, Nevada,
Nov 13-15, 2007, p. 55.
7. BHUTTA, AT; ANAND, KJ. Vulnerability of the developing brain neuronal mecha-
nisms. Clinic in Perinatology, 2002; 29:357-372.
8. BRAZELTON, TB. Neonatal BehavioralAssessment Scale, 2nd ed, Philadelphia: Spac-
tics lnternational Medical Publications in association with Williams Helnemann
Medical Books and Lippincott, 1984.
9. COSTA, HPF; MARBA, ST. O Recém-nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2003.
10. GARDNER, S; GOLDSON, E. The neonate and the environment: impact on
development. ln: Merenstein, GB e Gardner, SL. Handbook ofNeonatal lntensive
Care, 6rh ed, St. Louis: Mosby Publisher, 2006, p. 289.
11. GRETHER, JK et al. lntrauterine exposure to infection and risk of cerebral palsy
in very preterm infants. Arch Pediatric Adolescent Med, 2003; 157:26-32.
12. HUTTENLOCHER, PR Neuroplasticity: The Ejfects of Environment on the Develop-
ment ofthe Cerebral Cortex. Cambridge, MA: Harvard University Press, 2002.
13. KENNER, C; M CGRATH, J. Developmental Care ofthe Newborn and !nfants -A
guide for health profissionais - NANN. St. Louis: Mosby Publishers, 2004.
14. LAWHON, G. Providing developmental supportive care in the newborn intensive
8 Introdução

care unit: an evolving challenge.] Perinat Neonatal Nursing, 1997; 10(4):48-61.


15. LEONE, CR. Epidemiologia, desafios e perspectivas. ln: COSTA, HPF e MARBA,
ST. O Recém-nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003; p. 3-10.
16. MARLOW, N et al. The EPI cure study group - neurologic and developmental
disabilities at six years of age after extremely preterm birth. New ]ournal ofMedicine,
2005; 352(1):9-19.
17. MCGRATH et al. Early precursors oflow attention and hyperactivity in a preterm
sample at age of four. lssues in Comprehensive Pediatric Nursing, 2005; 28(1):1-15.
18. MINISTÉRIO DA SAÚDE -SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE -
~ ~

AREA SAUDE DA CRIANÇA Manual de Atenção Humanizada do Recém-nascido


de Baixo Peso, Brasília, 2002.
Cuidando do Cérebro
em Desenvolvimento

or ocasião do parto prematuro, o desenvolvimento do cérebro fetal


P é transferido do ambiente controlado uterino para o ambiente es-
tressante da UTI neonatal, durante um período crítico de maturação do
cérebro. Por esta razão torna-se importante o conhecimento das etapas
do desenvolvimento do cérebro fetal e de sua plasticidade, para que assim
possam ser minimizados os efeitos adversos do ambiente da UTI neonatal
no crescimento cerebral. Como mencionado anteriormente, o cuidado do
prematuro na UTI neonatal resume-se em "cuidar do cérebro em desenvolvi-
mento", promovendo, durante os cuid.ados e interações com esse paciente,
a estabilidade fisiológica, motora e comportamental.
O desenvolvimento cerebral fetal passa por várias etapas, e entre elas
destacam-se a neurulação, a segmentação, a proliferação glial, a migração,
a organização e a mielinização 5•19 (ver Quadro 2.1).
Experiências precoces com o ambiente podem alterar as respostas
neuroendócrinas ao estresse, a organização e as funções do cérebro; já as
experiências precoces positivas promovem melhor organização das funções
cerebrais e autocontrole dos estressares ambientais.
A plasticidade neural está presente no feto e permite ao cérebro inte-
grar e organizar informação, iniciar uma produção intensa de conexões
dos neurônios e nervos. A plasticidade neural também é influenciad.a pela
atividade dos neurônios e ativação das sinapses; se as células pré- e pós-
sinápticas são ativad.as concorrentemente, as sinapses são estabilizadas,
caso contrário se perdem. O desenvolvimento neural também é influen-
ciado pelo input sensorial; o cérebro fortifica e retém as conexões que são
utilizadas repetidamente, eliminando as conexões não utilizadas. Sendo
assim, o uso impróprio do input sensorial pode afetar o desenvolvimento
JO Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento

QUADRO 2 .1 Etapas do desenvolvimento cerebralfetal

Neurulação 3-4 semanas

Segmentação 2-3 meses

Proliferação dos neurônios 3-4 meses Ocorre principalmente no cerebelo

Proliferação glial 5 meses Ocorre o crescimento cerebral

Migração neural para o 3-5 meses Todos os neurônios estão presentes


sistema nervoso central entre 20 e 24 semanas de gestação

Organização 5 meses a anos

Mielinização Inicia-se por volta da 20.ª semana


de gestação até a vida adulta
Adaptado de Wiznitzer, M. Fetal brain development and the impact of premature birth: evaluation through technology. ln: Developmental
lnterventions in Neonatal Care Conference. Las Vegas, Nevada, November 13-15, 2007. Syllabus, p. 32.

do cérebro. Muito pouco ou muito input pode comprometer o cérebro,


causando dano permanente.2•6·9· 14•17
Nos prematuros extremos, existe uma maior suceptibilidade a hemor-
ragia intraventicular durante esse período crítico; quanto mais prematuro,
maiores as chances de desenvolver a hemorragia peri- e intraventricular.
Isto ocorre devido ao fato de que na vid.a fetal a região da matriz germinal,
que reveste os ventrículos, provê um suprimento sanguíneo significante,
para propiciar o desenvolvimento do córtex cerebral durante a proliferação
celular. O processo de maturação ocorre gradualmente após 18-20 semanas
de gestação e é completado por volta de 35-36 semanas de gestação.
A região mais susceptível para ocorrer a hemorragia intraventricular é
a subependimal, são as áreas laterais dos ventrículos. 4
A hemorragia cerebral periventricular e a intraventricular estão asso-
ciadas aos mecanismos provocados por:
• Eventos que precedem hipoxemia-isquemia
• Hipertensão intracraniana com comprometimento d.a perfusão ce-
rebral
• Destruição da matéria branca periventricular
• Destruição dos precursores d.a matriz germinal
• Isquemia do cérebro focal, secund.ária a vasoespasmo e hidrocefalia
pós-hemorrágica.
O desenvolvimento do sistema sensorial ocorre em uma seqüência es-
pecífica na vida intra-uterina, estímulos táteis cinestéticos/propriocepção,
vestibulares, como cheiro e sabor, visão. 12 Na UTI neonatal o prematuro
está exposto ao nascer a estes estímulos ao mesmo tempo, sem obedecer
à ordem de seu desenvolvimento, tanto a estimulação sensorial auditiva
quanto visual, o que poderá interferir com o desenvolvimento percentual
e comportamental11 (ver Quadro 2.2).
Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento 11

QUADRO 2.2 Habilidades sensoriais13

Toque/cinestético • Método de comunicação mais comum


• Desenvolve-se
,
por volta de 7Y2 semanas de gestação
• Areas mais sensíveis ao toque: face, ao redor dos lábios, mãos
e pés

Audição • Inicia-se no feto ao redor da 20.ª-24.ª semana de gestação


• Freqüências baixas podem ser percebidas também a partir da
24.ª semana de gestação
• A partir da 28.ª semana de gestação reage a sons de média
a alta intensidade (sussurro e conversação normal, 30-50
decibéis)
• Entre a 32. ª e a 34. ª semana ocorre a maturação rápida da
cóclea e do nervo auditivo
• A partir de 34 semanas aumenta a velocidade de condução do
som, habilidade de localizar e discriminar o som (30 decibéis)

Visão • Começa a desenvolver-se ao redor de 22 dias pós-concepção


• Pálpebras se fundem ao redor de 1O semanas de idade
gestacional até aproximadamente 24 semanas de gestação
• Na 25.ª semana de gestação inicia-se a mielinização do nervo
óptico
• Desenvolvimento da córnea; até a 27. ª semana vê nublado
• Entre a 24.ª e a 28.ª semana não existe resposta pupilar
• Vascularização da retina inicia-se ao redor da 25.ª semana de
""
gestaçao
• Reflexo de piscar está presente a partir da 28. ª semana de
""
gestaçao
• A partir da 30. ª semana de gestação já responde a
luminosidade, objetos, ocorre resposta pupilar
• Entre a 34. ª e a 36. ª semana de gestação: pupilas completas,
orientação espontânea à luz, começa a seguir objetos com os
olhos, presta mais atenção a formas, objetos, faces, vê objetos
ao menos entre 26 e 30 cm de distância
• Desenvolvimento completo ocorre nos próximos 6 meses a
um ano de vida
• Neonatos vêem um objeto entre 20 e 25,5 cm de distância

Olfato e gustação • Deglutição presente a partir da 12.ª semana de gestação


• Percepção do sabor presente na 30.ªsemana de gestação

Habilidade de • Após o parto: choro



comunicar-se • Sorrir: neonato a termo espontâneo ao nascer ou em resposta
ao rosto humano entre 4 e 12 semanas após o parto
• Habilidade de sorrir após o parto inicia-se antes de 40
semanas no prematuro
Adaptado de Gardner, SL; Goldson, E. The neonate and the environment: Impact on development. ln: Me-
renstein, GB; Gardner, SL. Handbook ofNeonatal lntensive Care, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2006, p. 252-284.
12 Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento

Os insultos perinatais que ocorrem com maior freqüência nos neonatos


prematuros na UTI neonatal, e que irão contribuir para deficiência no
desenvolvimento e organização do cérebro, incluem: hipoxemia, acidose,
infecções e má nutrição.
Tendo em mente os fatores contribuintes, poderão ser planejados por
toda a equipe cuidadora os cuidados que serão prestados visando assim a
apoiar, estabilizar e promover o crescimento cerebral ótimo.

Avaliação da Maturidade e Estabilidade das Funções Cerebrais


Em 1984 Brazelton desenvolveu um instrumento para avaliar a habilidade
de organizar os estados, ajustamento a estímulos externos, regular atividades
motoras em relação ao aumento de estímulos sensoriais, resposta aos testes
de reflexo, alerta e orientado para os estímulos auditivos e visuais, interação
com o cuidador, e mecanismo de consolar-se por ele mesmo. 7
Em resposta à necessidade de um instrumento para avaliação comporta-
mental do prematuro, foi desenvolvido por Als (1982) oAPIB (Assessment
of Preterm Infant Behavior), que é baseado na teoria síncrono-ativa do
desenvolvimento da organização comportamental. 1 O APIB refere à matu-
ridade dos 5 subsistemas, permitindo determinar a tolerância do prematuro
por ocasião do manuseio e a maturidade de cada sistema, permitindo o
desenvolvimento do plano de cuidado específico para cada prematuro de
acordo com seu grau de desenvolvimento. Os subsistemas interagem entre
si promovendo o equilíbrio entre eles.
A interação com o paciente realizada pelos cuidadores na UTI neonatal
deve ser concentrad.a em observar as respostas do prematuro em cada um
dos seus subsistemas e adequar ou modular assim a assistência ou estimu-
lação a ser prestada, favorecendo o desenvolvimento neuropsicomotor com
um gasto energético mínimo (ver Quadro 2.3).
O comportamento dos neonatos está conceituado na linha de funcio-
namento do sistema autonômico, sistema motor e sistemas dos estados.
Se o estímulo for apropriado para o neonato num determinado momento
de interação, isto é, no tempo certo e com nível de complexidade e in-
tensidade relacionado à capacidade do neonato em reagir, o prematuro
vai mostrar sinais de calma e interação. No caso de o estímulo ser muito
complexo, intenso ou em tempo inapropriado, o prematuro vai tentar evitar
a aproximação e mostrará sinais de estresse. Os cuid.adores são regulado-
res e apoiadores do neonato, e os comportamentos que indicam estresse
devem ser removidos, como os estímulos desencadeadores desta alteração
comportamental.
Dizemos que o neonato está organizado quando o mesmo pode inte-
ragir com o ambiente e tolerar a intervenção sem interferir com as funções
fisiológicas e comportamentais. 14 O problema que ainda é encontrado
na avaliação do prematuro extremo é que as alterações comportamentais
são difíceis de determinar devido à falta de energia e tono muscular que
Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento 13

QUADRO 2.3 Subsistemas do desenvolvimento1' 16

ATENÇÃO E
ESTADO INTERAÇÃO
AUTONÔMO MOTOR COMPORTAMENTAL SOCIAL REGULADOR

Funções vitais: • Tono muscular Estado do sono: Habilidade de Táticas utilizadas


• Respiração • Postura profundo, sono leve, permanecer pelo neonato
• Ritmo cardíaco • Movimentos sonolência, alerta no estado de para manter
• Cor e aspecto da voluntários e inativo, alerta com alerta, podendo ou retornar a
pele involuntários atividade e choro fixar-se em
.
uma 1nteraçao
~

• Sinais viscerais, objetos ou equilibrada dos


como soluço, no rosto do subsistemas
salivação, cuidador

movimentos
• • •
1ntest1nais
peristálticos e
.~

regurg1taçao

eles apresentam, para poderem expressar mudanças no comportamento.


A equipe que presta cuidado a esse paciente terá de contar também com
a observação das alterações fisiológicas para auxiliar na avaliação do pre-
maturo.
Para que o cuidado individualizado seja mais efetivo, o cuidador neces-
sita prestar atenção nos comportamentos auto-regulatórios ou de organiza-
ção e nos comportamentos de estresse, promovendo assim uma adequação
individualizada dos estímulos e intervenções a serem prestados. Através da
avaliação fisiológica e comportamental do neonato poderemos utilizar as
respostas do mesmo para modular as intervenções e facilitar a transição ou
homeostase com menos gasto energético, colaborando para um desenvol-
vimento equilibrado. Para uma melhor avaliação se faz necessária a obser-
vação do comportamento do neonato organizado com o desorganizado/
estressado (ver Quadro 2.4).

Entendendo a ''Lingu,agem do Prematuro''


Como mencionado anteriormente, os subsistemas e suas alterações per-
mitirão ao neonato dizer quando está pronto para uma interação, quando
algo não está bem, se necessita de uma mudança, e quando ele mesmo
promove a homeostase dos sistemas.
Os diversos sinais comportamentais de desorganização/estresse e or-
ganização comportamental do prematuro estão demonstrados nas Figs.
2.1 e 2.2.
14 Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento

QUADRO 2. 4 Comportamentos auto-regulatórios X comportamentos de


estresse

ORGANIZAÇÃO DESORGANIZAÇÃO/ESTRESSE

Sistema autonômico Sistema autonômico


(alterações fisiológicas) (alterações fisiológicas)
• Cardiorrespiratório: freqüência • Cardiorrespiratório: aumento ou
cardíaca e respiratória e pressão diminuição da freqüência cardíaca ou
arterial estável e regular, oxigenação respiratória, irregularidade, pressão
dentro dos parâmetros normais arterial instável, oxigenação alterada
• Cor da pele: rosada, estável (diminuição da saturação), bocejos,
• Gastrointestinal: tolerando a soluços, tosse, espirros
alimentação • Cor da pele: cianose, palidez,
mosqueado, pletora, cianose perioral
Sistema motor • Gastrointestinal: distensão
• Boa postura abdominal, intolerância alimentar,
A • •
• Tono bem regulado vom1tos, engasgo, movimentos
• Movimentos suaves sincronizados peristálticos (evacuações), soluços
• Sinais de auto-regulação: segurando • Tosse, espirro, bocejar, tremores
o dedo, movendo mão em direção
à boca, agarrando, sugando o dedo Sistema motor
ou procurando algo para sugar, • Flacidez das extremidades, face,
segurando as mãos, colocando-se em corpo
posição fetal, confortável • Hipertonicidade motora das pernas,
braços
Estados • Abertura das mãos com espaçamento
• Estado de sono tranqüilo dos dedos
• Boa atitude de se autoconsolar e • Arqueamento do tronco
acalmar-se • Extensão da língua
• Olhar focalizado, alerta, rosto • Franzimento da testa
relaxado, sorriso • Ações protetivas, como mão na face,
mãos fechadas
• Hiperflexão do tronco e extremidades

Estados
• Sono difuso, leve
• Acordado, resmungos
• Olharvago
• Choro, irritado
• Alerta com face de pânico, ou
~

preocupaçao
• Oscilações rápidas nos estados
• Acorda irritado
Adaptado de Als, H. Developmental care in the newborn intensive care unit. Current Opinion in Pediatrics,
1998; 10:138-142.
Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento 15

Alerta e tranqüilo Aproximação das mãos perto da boca, relaxada

Sucção não nutritiva dos dedos Dormindo tranqüilo

FIG. 2.1 Sinais de comportamento organizado.

Para que a teoria síncrono-ativa fosse utilizada de forma prática, Als


elaborou o NIDCAP (Programa de Avaliação e Cuidados Individualiza-
dos para o Desenvolvimento do Neonato), que envolve a avaliação e a
observação do neonato, recomend.a ndo intervenções que poderão facilitar
o equilíbrio dos subsistemas do neonato. O sistema NIDCAP recomenda
que cada UTI neonatal tenha dois profissionais certificados no método
NIDCAP, para a realização de avaliação e planejamento das intervenções
apropriadas para cad.a prematuro na UTI neonatal.
Esta avaliação e observação do neonato engloba a parte motora e
o estado de comportamento, por 20 minutos antes, durante e após a
realização da intervenção, e seguir cada 2 minutos até que seja atingi-
do o estado desejado de estabilidade previamente ao procedimento ou
• r'

1ntervençao.
16 Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento

Franzindo a testa, apertando os olhos, hiperemia da face Extensão dos dedos com afastamento (sinal de pare)

Bocejando Chorando

FIG. 2.2 Sinais de descontentamento e estresse.

Resumindo, os passos do NIDCAP envolvem:


Observar~ Responder ao estado~ Atuar~ Estabilizar

Durante esta avaliação, além dos aspectos específicos do comportamen-


to e estado fisiológico do neonato são levados em consideração o ambiente
ao seu redor, isto é, níveis sonoros/barulho, luminosid.ade, e o histórico e
estado clínico atual do neonato. A partir deste ponto o observador poderá
elaborar um plano de cuidado individualizado para este neonato que vise
• •
promover o crescimento neurops1comotor.
Na vida intra-uterina o feto depende 100% do sistema fisiológico e
emocional da mãe, para o funcionamento e regulação do seu sistema.
Após o nascimento estas necessid.ades são atendidas fisiologicamente, in-
dependente do sistema fisiológico materno, e irão depender d.a equipe que
Cuidando do Cérebro em Desenvolvimento 17

presta cuidado na UTI neonatal e dos pais deste neonato. A partir deste
momento toda interação entre o neonato, a mãe e o profissional neonatal
poderá facilitar ou atrapalhar a transição e autonomia desse neonato em
regular seu balanço biorrítmico.

Referências
1. ALS, H. Toward a synactive theory of development: Promise for the assessment and
support of infant individuality. Infant Mental Health ]ournal 1982; 3:229-243.
2. ALS, H et ai. Early experience alters brain function and structure. Pediatrics, 2004;
113:846-857.
3. ANAND, KJS; SCALZO, FM. Can adverse neonatal experiences alter brain develop-
ment and subsequent behavior? Biology ofthe Neonate, 2000; 77 :69-82.
4. BARB, SA, LEMOUS, PK. The premature infant: Toward improving neurodeve-
lopmental outcomes. NeonatalNetwork, 1989; 7(6):7-15.
5. BHUTTA, AT; ANAND, JS. Vulnerability of the developing brain: neuronal mecha-
nisms. Clinic Perinatology, 2002; 29:357-372.
6. BLACKURN, S. Creating healthy brains: Stages of CNS development and vul-
nerability. ln: Developmental lnterventions in Neonatal Care Conference. Las Vegas,
Nevada. November 13-15, 2007, p. 237-244.
7. BRAZELTON, TB. Neonatal BehavioralAssessment Scale, 2nd ed. Philadelphia: Spac-
tics lnternational Medical Publications in association with Williams Helnemann
Medical Books and Lippincott, 1984.
8. BRAZELTON, TB; NUGENT,JK NeonatalBehaviorA.ssessmentScale, 3rded. Lon-
don: McKeith, 1995.
9. FOLKERTH, RD. Periventricular leukomalacia: Overview and recent findings.
Pediatric Development Pathology, 2006; 9 :3-13.
10. GARDNER, SL; GOLDSON, E. The neonate and the environment: Impact on
development. ln: Merenstein, GB, Gardner, SL. Handbook ofNeonatal lntensive Care,
6rh ed. St. Louis, Mosby, 2006, p. 282-284.
11. GRACEN, SN. Sound and developing infant in the NICU, conclusions and recom-
mendations for care. ]ournal Perinatology, 2000; 20:583-593.
12. GRAVEN, SN. Early neurosensory visual development of the fetus and newborn.
Clinic Perinatology, 2004; 31:199-216.
13. HOLDITCH-DAVIS, D; BLACKBURN, ST. Neurobehavioral development. ln:
Kenner, C; Lott, JW. Comprehensive Neonatal Care an lnterdisciplinary Approach. St.
Louis: Saunders Elsevier, 2007, p. 450-451.
14. McQUILLEN, PS; FIRRIERO, DM. Selective vulnerability in the developing central
nervous system. Pediatric Neurology, 2004; 30:227-235.
15. MERENSTEIN, GB; GARDNER, SL. HandbookofNeonatallntensive Care, 6rh ed.
St. Louis: Mosby Elsevier, 2006.
16. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE -
ÁREA SAÚDE DA CRIANÇA Manual de Atenção Humanizada do Recém-nascido
de Baixo Peso. Brasília, 2002.
17 . SIZUN, J; BROWNE, JY. Research on early developmental care in preterm neonates.
John Libbery Eurotext, LTD, 2006.
18. VANDENBERG, KA. Individualized developmental care for high risk newborns in
the NICU: A practice guideline. Early Hum Dev, 2008, in press.
19. VOLPE, JJ. Neurology ofthe Newborn, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995.
. ,-
utrz çao,
Promovendo o Crescimento

s práticas nutricionais variam entre as unidades de terapia intensiva


neonatal, sendo que o aporte nutricional muitas vezes não é inicia-
do precocemente, como recomendado pelas pesquisas atuais relacionadas
ao assunto. Muitas vezes a nutrição parenteral e enteral são iniciadas após
a primeira semana do nascimento, o que no prematuro extremo acarre-
ta conseqüências imediatas, e a longo prazo. A justificativa para a cautela
em iniciar a nutrição precoce está baseada na grande preocupação entre
os neonatologistas com respeito às conseqüências do aporte nutricional
agressivo e precoce, e na crença de que as proteínas e aminoácidos não são
bem tolerados pelo neonato pretermo. Mas a falta deste nutriente na pri-
meira semana de vida vai contribuir para uma restrição de crescimento, e
principalmente o crescimento cerebral se verá afetado.
As recomendações atuais para um crescimento adequado feitas pela
Academia Americana de Pediatria em 2004 são que todo pretermo deve
receber níveis de nutrientes que permitam o crescimento próximo das taxas
de crescimento intra-uterino, com um ganho de peso similar ao feto corres-
pondente à idade gestacional desse prematuro, mantendo-se concentrações
normais dos níveis de nutrientes sanguíneos e nos tecidos. 5
Os objetivos principais do aporte nutricional e calórico instituídos
r'

precocemente no neonato prematuro sao:


• Manutenção da massa corporal e da densidade óssea
• Prevenção de complicações (septicemia, enterocolite necrosante e
displasia broncopulmonar)
• Otimizar o desenvolvimento neurológico. O crescimento cerebral
é importante no prematuro e deve ser promovido de forma cor-
reta.
20 Nutrição, Promovendo o Crescimento

A medida do perímetro cefálico é um indicador que reflete o cresci-


mento do cérebro, sendo recomendado que ocorra um crescimento do
perímetro cefálico maior de 0,9 cm/semana.
Estudos realizados por Gross e colaboradores25 confirmam que os pre-
maturos com um crescimento cefálico lento aos seis meses de nascidos
possuem um desempenho inferior nos testes de desenvolvimento Bayley's
MDI e PDI, o mesmo resultado ocorrendo quando foram medidos os
mesmos desempenhos aos 15 meses de id.ade.
Quanto menor a idade gestacional, mais tempo este prematuro le-
vará para atingir o peso do nascimento. Em estudo realizado por Dusick
(2006), 18 foi observado que ao atingirem 36 semanas de gestação 97o/o dos
prematuros apresentavam crescimento abaixo do décimo percentual para a
idade gestacional, e 99o/o dos prematuros extremos que pesaram ao nascer
501-1.000 g apresentavam um ganho de peso abaixo do décimo percen-
tual. Ao atingirem 18 a 22 meses de idade gestacional pós-natal corrigida,
40o/o deles ainda tinham ganho de peso, comprimento e perímetro cefálico
abaixo do décimo percentual.
A quantidade de calorias necessárias para a promoção do crescimento
deve levar em consideração a perda calórica do prematuro em crescimento,
nas 24 horas (ver Quadro 3 .1).
Resultados de pesquisa realizada por Ehernkrantz19 vêm confirmar os da-
dos encontrados em pesquisas anteriores, de que o crescimento adequado do
prematuro na UTI neonatal influencia o desenvolvimento neurológico e o
ganho de peso. Um ganho de peso entre 12 e 21 gramas/kg/dia vem reduzir
morbidades neonatais nos prematuros, como a paralisia cerebral. Os neonatos
prematuros que apresentaram um crescimento lento tiveram uma incidência
maior de morbid.ades como enterocolite necrosante, septicemia tardia, dis-
plasia broncopulmonar e aumento do uso de esteróides no pós-natal.
Os prematuros com risco de restrição do ganho de peso no pós-natal
são aqueles que não atingiram o peso de nascimento aos 21 dias de nasci-
dos. Quando estes prematuros retornam ao peso de nascimento, eles leva-
rão muito tempo para atingir nutrição enteral total, e poderão desenvolver
displasia broncopulmonar.2 A recomendação para uma taxa de crescimento
contínua é um ganho de peso de 15 gramas/kg/dia.2

QUADRO 3 .1 Perdas calóricas em 24 horas

ATIVIDADE PERDA CALÓRICA (KCAUKG/DIA)

Período de descanso 40-50 kcal/kg


Atividade física 15-30 kcal/kg
Hipotermia 1O-70 kcal/kg
Para promover crescimento 25 kcal/kg
Perda fecal 12 kcal/kg
Nutrição, Promovendo o Crescimento 21

Exigências Nutricionais para o Neonato Prematuro


e de Baixo Peso ao Nascer
AMINOÁCIDOS
Na vida intra-uterina o feto recebe uma quantidade considerável de ami-
noácidos; estes são utilizados para a ativação da síntese proteica, o meta-
bolismo oxidativo (produção de energia), a promoção do crescimento dos
tecidos, principalmente do cérebro, músculos e ossos, o desenvolvimento
vascular e a produção de insulina. A nutrição inadequada fetal leva ao ca-
tabolismo,26ocorrendo o mesmo após o nascimento quando a nutrição não
for adequada. As evidências atuais demonstram que um aporte proteico
através da infusão endovenosa de aminoácido nos prematuros de muito
baixo peso promove um balanço positivo do nitrogênio, aumentando o
fornecimento de cal/kg/dia e prevenindo assim um balanço negativo, tam-
bém chamado catabolismo.
O desenvolvimento neurológico do prematuro está diretamente rela-
cionado com a quantidade de proteína que ele recebe. A ingestão proteica
inadequada nas primeiras semanas de vid.a do prematuro também acarre-
ta a falência do crescimento glomerular renal e de seu desenvolvimento,
interferindo com o desenvolvimento do sistema intra-renal renina-angio-
tensina, o que está associado com hipertensão arterial no futuro. 26 Alguns
estudos realizados concluíram também que a ingestão proteica deficiente
pode levar a uma falência do crescimento do pâncreas, levando a alterações
da secreção de insulina e à ocorrência de diabetes.26
Quando ocorre o excesso da carga de aminoácidos, este será oxidado
pelo corpo, produzindo energia útil. A uréia é um produto da oxidação
proteica, uma elevação nos níveis de uréia é um indicador positivo d.a uti-
lização efetiva dos aminoácidos.
Para que ocorra a síntese de proteína é necessário fornecer um mínimo
de 1 a 1,5 g/kg/dia52 de proteína.
Deve-se ter em mente que o feto já está acostumado a grandes quan-
tid.ades de aminoácidos e que a síntese e a excreção da uréia são elevadas.
Existe uma forte correlação direta entre o fornecimento de aminoácidos
e o balanço de proteína, de pelo menos 3 g/kg/dia. 53 Em estudos reali-
zados com diversas doses de aminoácidos, variando entre l, 15 g/kg/dia
e 3 g/kg/dia, não houve diferença entre o nível de BUN e o excesso de
base. 53
Segundo Adamkin (2008), 1 as quantidades de aminoácidos recomen-
dadas devem ser iniciadas nas primeiras 24 horas de vida; de preferência é
indicada a trofamina, que é uma solução de aminoácido especificamente
indicad.a para os neonatos, contendo uma pequena quantidade de tauri-
na, que é um aminoácido não-essencial, e carnetina, que é adicionada em
concentração de 1Omg/kg/dia. A dosagem indicad.a varia de acordo com a
idade gestacional, e alguns neonatologistas iniciam proteína com dosagens
22 Nutrição, Promovendo o Crescimento

menores, 1 a 2,5 mg/kg/dia, no primeiro dia de vid.a, como no caso dos


prematuros entre 24 e 30 semanas de gestação, aumentando 0,5 g/kg/dia
até atingir o valor máximo recomend.a do (ver Quadro 3.2).

CARBOIDRATOS
Na nutrição parenteral os carboidratos fornecidos estão na forma de glico-
se, de biodisponibilidade imediata. A oferta deve ser progressiva, e para seu
aumento a monitorização d.a glicemia é importante. Pelo menos 50o/o do
total calórico requerido deve ser fornecido pelos carboidratos na nutrição
parenteral, recomend.a ndo-se de 8 mg a 1O mg/kg/minuto. A infusão de
carboidratos e gordura deverá sempre ser balanceada.
Deve-se ter em conta que nos prematuros extremos existe uma utili-
zação reduzida da glicose periférica, podendo ocorrer hiperglicemia. Os
efeitos colaterais da administração excessiva de carboidratos são: aumento
d.a produção do C02 , que levará a um aumento do trabalho dos pulmões;
acúmulo de gordura no fígado, que levará a colestase e infiltração de gor-
dura,59 diurese osmótica, desidratação hipertônica, hemorragia intraven-
tricular no prematuro. 38

GORDURA/LIPÍDIOS
A infusão parenteral de lipídios permite prover calorias adequadas para o
crescimento, oferecendo ácidos graxos essenciais de cadeia longa, necessá-
rios para o crescimento cerebral nos neonatos. Recomendam-se as soluções
a 20o/o, que são mais bem toleradas, minimizando o volume líquido a ser
administrado, principalmente nos casos de restrição hídrica, diminuindo
também a incidência de hiperlipidemia.
A dose inicial recomendad.a é de 0,5 g/kg/dia, aumentando em incre-
mentas de 0,5 g de acordo com a tolerância. Nos prematuros a velocidade
de infusão máxima deverá ser de 0,2 g/kg/hora, até o máximo de 2 a 3 g/
kg/dia. Isto devido à deficiência de lipase lipoproteica presente nos prema-
turos menores de 32 semanas de gestação. 38
Entre as complicações na administração de lipídios encontram-se a
intolerância ao lipídio, o comprometimento da função pulmonar e o au-
mento da concentração d.a bilirrubina livre.

ELETRÓLITOS
As necessidades específicas dos eletrólitos devem ser baseadas nas neces-
sidades individuais do neonato, levando em consideração os níveis dos
eletrólitos séricos, e nas condições clínicas, como funções renais, que no
prematuro são imaturas. Entre os eletrólitos que deverão ser adicionados
destacam-se: sódio, cloro, potássio, cálcio, fósforo e magnésio. Ver reco-
mendações para as necessid.a des diárias no Quadro 3.2.
Nutrição, Promovendo o Crescimento 23

QUADRO 3.2 Exigências nutricionais para o recém-nascido a termo e prematuro

NUTRIENTES/24 H NEONATO A TERMO NEONATOPREMATURO

Energia (kcal/kg) 100 120


Glicose 3-5 mg/kg/min 6-8 mg/kg/min a um máximo de 1O mg/kg/ min
Proteína l, 5-2 g/kg/dia 24-30 semanas de gestação: 3,0-4,0 g/kg/dia
30-36 semanas de gestação: 2,0-3,0 g/kg/dia
• iniciar com 1,5 g/kg/dia aumentando 0,5 mg/
dia até atingir a quantidade recomendada
Gordura/Lipídios 0,5-3 g/kg/dia 0,5-3 g/kg/dia
Cálcio 45-60 mg/kg/dia 120-230 mg/kg/dia
Sódio 2-5 mEq/kg/dia Idem
Cloro 1-5 mEq/kg/dia Idem
Potássio 2 mEq/kg/dia Idem
Cálcio 1-4 mEq/kg/dia Idem
Magnésio 0,25-0,5 mEq/kg/dia Idem
Fósforo 20-70 mg/kg/dia 82-109 mg/kg/dia
Adaptado de Thureen, P; Hay, W Jr. Conditions requiring special nutritional management. In: Tsang RC et al. Nutritional Needs ofthe
Preterm lnfant. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.

O sódio deve ser iniciado quando os níveis séricos estiverem abaixo de


135 mEq/dl. O potássio só deverá ser iniciado quando houver diurese.
Deve-se levar em conta, ao calcular as necessidades nutricionais do
neonato, que certas patologias podem alterar a demanda dos nutrientes
necessários, exigindo-se uma quantidade maior ou menor de proteína e
outros nutrientes. Isto ocorre principalmente nos casos da síndrome do
desconforto respiratório, doenças crônicas pulmonares, septicemia, ente-
rocolite necrosante, retardo no crescimento intra-uterino, insuficiência
renal aguda.
As exigências nutricionais recomendadas para o recém-nascido a termo
e prematuro nas primeiras 24 horas de vida e alvo final podem ser vistas
no Quadro 3.2.

Protocolo para o Início da Solução de Glicose e Aminoácidos26


Primeiro dia de nascido no pretermo
Solução de glicose 7,5o/o +solução de aminoácidos a 5o/o. Administrar a 60
ml/kg/24 horas; esta solução irá fornecer 3 g/kg/24 h de aminoácidos. Se
houver necessidade de aumento do volume hídrico ou ajuste de eletróli-
24 Nutrição, Promovendo o Crescimento

tos e glicose, pode-se adicionar paralelamente, sem ter de alterar a solução


com o aminoácido.

Dia 1-2 de nascido


Aumentar o aminoácido para atingir 4 g/kg/dia (nos neonatos de 24-30
semanas).
Adicionar glicose, 6-8 mg/kg/minuto, limitando a< 10 mg/kg/dia.
Adicionar lntralipid, 0,5 mg/kg/dia a 1 mg/kg/dia, limitando a< 3 g/
kg/dia.

NUTRIÇÃO ENTERAL
O sistema gastrointestinal do prematuro oferece uma série de limites ana-
tômicos e funcionais para que ele possa tolerar a nutrição enteral, como
motricid.a de ineficiente, resposta hormonal lenta, leito vascular imaturo e
poucas defesas imunológicas. 16
Mas apesar destes obstáculos, tardar em iniciar a alimentação enteral
tem um impacto ainda mais negativo nas funções e estruturas do trato
gastrointestinal, com redução d.a ativid.a de enzimática, encurtamento d.a
vilosid.a de intestinal, perda de conteúdo proteico, adelgaçamento d.a mu-
cosa intestinal e alteração na estimulação do sistema imunológico iniciad.a
no intestino. 16
O início da alimentação enteral no prematuro estimula a proliferação
celular, minimizando a atrofia da mucosa intestinal e melhorando a função
de barreira, estimulando a produção dos hormônios e enzimas digestivas e
modulando as funções imunológicas. 32·33
Os estudos demonstram que não houve aumento na incidência de en-
terocolite necrosante com o início precoce da alimentação mínima ou tró-
fica.31 Segundo Hay, 26 a alimentação enteral mínima no prematuro também
diminui o tempo em que poderá ser atingida alimentação enteral comple-
ta, ganho de peso mais rápido, menos episódios de intolerância alimentar,
menos necessidade de fototerapia, e favorece a maturação do intestino.
Uma vez iniciada a alimentação enteral, o esvaziamento gástrico do
prematuro é similar ao do recém-nascido a termo; quanto à mobilida-
de intestinal, no recém-nascido a termo ocorre já nas primeiras 24 horas
após o nascimento, enquanto no prematuro leva mais tempo. A digestão e
a absorção de proteína no prematuro são eficientes, sendo a absorção dos
carboidratos limitad.a devido à deficiência de lactase, mas mesmo assim o
prematuro tem a habilidade de digerir e absorver os nutrientes presentes
no leite materno.
A alimentação mínima, também chamada trófica, deve ser iniciada
entre o primeiro e o terceiro dia de nascido, dependendo do peso corpo-
ral e das condições clínicas. A alimentação trófica somente possui contra-
indicação relativa nos casos em que houve uma hipoxia intestinal asso-
ciada com uma diminuição do fluxo sanguíneo do intestino, como por
Nutrição, Promovendo o Crescimento 25

exemplo hipoxemia, asfixia, hipotensão arterial, dueto arterioso patente e


administração de indometacina. O avanço d.a alimentação enteral deve ser
feito cautelosamente, observando os sinais de intolerância alimentar, como
distensão abdominal, alças intestinais preeminentes, presença de sangue
oculto nas fezes, resíduo e/ou vômito bilioso.
As sugestões para a nutrição enteral do prematuro de acordo com o
peso corporal são apresentadas no Quadro 3.3.

QUADRO 3.3 Sugestões para nutrição enteral no prematuro de acordo com o peso corporal

PESO
CORPORAL
< 1.000 G
DIAS DEVIDA TIPO DE LEITE VOLUME FREQÜÊNCIA AUMENTO

3-9 Leite materno 1-2 ml/kg Cada 6 horas Nenhum


10-16 Leite materno 2ml/kg Cada 2-3 horas Aumento: 15 ml/kg/
com suplemento dia
proteico/calórico
17-19 Leite materno 8-9 ml/kg Cada 2-3 horas Aumento: 20 ml/kg/
com suplemento dia
proteico/calórico
Leite materno 12-13 ml/kg Cada 2-3 horas Ajuste do volume para
20-23
com suplemento promover o ganho de
proteico/calórico, peso.
24 kcal/30 ml de Normalmente o
leite objetivo final será ao
redor de 150-180 ml/
kg/dia
PESO
CORPORAL
1.001-1.200 G

DIAS DEVIDA TIPO DE LEITE VOLUME FREQÜÊNCIA AUMENTO

2-6 Leite materno 3-5 ml/kg Cada 6 horas Nenhum


7-11 Leite materno 2ml/kg Cada 3 horas 20 mi/kg/dia
12-14 Leite materno 8-9 ml/kg Cada 3 horas 20 mi/kg/dia
com suplemento
proteico/calórico
15-17 Leite materno 12-13 ml/kg Cada 3 horas Ajuste do volume para
com suplemento promover o ganho de
proteico/calórico, peso
24 kcal/30 ml de
leite
(continua)
26 Nutrição, Promovendo o Crescimento

QUADRO 3. 3 Sugestões para nutrição enteral no prematuro de acordo com o peso corporal
(Continuação)

PESO
CORPORAL
1.201-1.500 G

DIAS DEVIDA TIPO DE LEITE VOLUME FREQÜÊNCIA AUMENTO

2-6 Leite materno 3-5 ml/kg Cada 6 horas Nenhum


7-11 Leite materno 2 ml/kg Cada 3 horas 20 ml/kg/dia
12-14 Leite materno 8-9 ml/kg Cada 3 horas 20 ml/kg/dia
com suplemento
proteico/calórico
15-17 Leite materno 12-13 ml/kg Cada 3 horas Ajustar volume para
com suplemento promover ganho de
proteico/calórico peso.
Objetivo final de
150-180 ml/kg/dia

PESO
CORPORAL
1.501-2.000 G

DIAS DEVIDA TIPO DELEITE VOLUME FREQÜÊNCIA AUMENTO

1-3 Leite materno 5 ml/kg Cada 6 horas Nenhum


4-5 Leite materno 3 ml/kg Cada 3 horas Nenhum
6-9 Leite materno 3 ml/kg Cada 3 horas 20 ml/kg/dia
10-12 Leite materno 12-14 ml/kg Cada 3 horas 20 ml/kg/dia
com suplemento
proteico/calórico
13 Leite humano 18-20 ml/kg Cada 3 horas Ajustar o volume para
com suplemento promover o ganho de
proteico/calórico, peso.
22 kcal/30 ml de Objetivo final de
leite 150-210 ml/kg/dia
Adaptado de Hay, W Jr. More aggressive early nutrition for preterm infants: Justification for practice. In: Neonatology 2008, Emory
University School of M edicine Conference, Atlanta, Georgia, November 2008, p. 2 1.
Anderson, MS et al. The neonate and the environment: Impact on development. In: Merenstein, GB; Gardner, SL. Handbook ofNeonatal
lntensive Care, 6'h ed. St. Louis: Mosby, 2006, p. 330.

O leite materno é preconizado universalmente como o melhor leite


para a nutrição do recém-nascido a termo e pretermo; os benefícios do
aleitamento materno e do leite humano estão relacionados no Quadro 3.4.
O leite materno fresco é o indicado como primeira escolha no início da
alimentação enteral. O leite materno fresco é colonizado por lactobacilos
Nutrição, Promovendo o Crescimento 27

QUADRO 3.4 Beneflcios do leite materno

BENEFÍCIOS JUSTIFICATIVA

• Melhora o desenvolvimento • Aumento do QI aos 7 e 8 anos de idade7 ,26


• •
neurocogn1t1vo • Os ácidos graxos polissaturados de cadeia longa presentes no
leite materno são essenciais para o desenvolvimento cerebral

• Aumenta a tolerância à alimentação • Devido à sua proteína ser mais digerível, 1OOo/o são
absorvidos, ocorre menos resíduo e constipação
• Lipase, gordura presente no leite materno, é absorvida: 95o/o
comparada com 83o/o nas fórmulas
• Protege contra a enterocolite necrotizante, que ocorre 6 a 1O
vezes menos do que nos neonatos que recebem fórmula/leite
arti.ficial9,11,30

• Diminui a incidência de • A presença dos ácidos graxos ômega 3 no leite materno


retinoplastia retrolental contribui para a redução da incidência de retinoplastia
retrolental no prematuro

• Proteção contra infecções e sepse • Incidência baixa e severidade das infecções no prematuro
hospitalizado alimentado com leite materno35
• A presença da lactoferrina, uma proteína que possui uma forte
ação bacteriostática sobre E. coli e Staphylococcus, privando a
bactéria de fósforo
• Testes de laboratório demonstram uma grande atividade
antimicrobiana no leite humano contra Escherichia coli,
Staphylococcus aureus, grupos B e D, Staphylococcus e
Haemophilus influenzae5°
• O leite humano possui ao redor de 30 componentes
imunológicos, células associadas à imunidade; sua
concentração maior está presente no colostro

e bifidobactérias, importantes no desenvolvimento do sistema imunoló-


gico do prematuro, colaborando para uma diminuição de septicemia, 33 e
melhora a tolerância alimentar. 33
O leite materno de mães de neonatos a termo e prematuros difere em
sua composição, sendo portanto dada preferência ao uso do leite da própria
mãe para alimentar o seu filho prematuro. Nos primeiros 10 dias após o
nascimento, o leite d.a mãe do prematuro possui certas características dis-
tintas do leite maduro, como por exemplo uma maior quantidade de pro-
teína, com maior balanço de aminoácidos e propriedades antiinfectivas,
os lipídios são mais específicos para o pretermo digerir, e os carboidratos
presentes são mais facilmente absorvidos; a partir d.a segunda semana pós-
parto, a diferença na composição do leite materno da mãe prematura di-
minui, atingindo a mesma composição do leite materno da mãe a termo
após quatro semanas pós-parto.
28 Nutrição, Promovendo o Crescimento

Após as duas primeiras semanas o leite materno da mãe do prematu-


ro não vem suprir todas as necessidades do neonato, sendo necessária a
complementação proteica e de minerais, como cálcio e fósforo (ver Qua-
dro 3.5).
A utilização da complementação do leite materno com preparados
proteicos, calóricos e minerais promove um aumento no ganho de peso,
no comprimento, na circunferência cefálica (reflexo do crescimento do
cérebro) e na densidade óssea; não houve aumento dos casos de entero-
colite necrosante e não se observou aumento d.a intolerância após iniciar
a suplementação.26
Nos EUA foi aprovado recentemente o preparado proteico/calórico/
minerais, feito com 100% de leite materno concentrado. Este processo
preserva as propriedades dos nutrientes e antimicrobianos do leite mate-
no, sendo mais bem tolerado, principalmente pelos prematuros extremos,
comparado com outros preparados proteicos e calóricos. Este preparado é
feito com leite humano doado, e processado seguindo os critérios e normas
utilizados pela Associação dos Bancos de Leite Humano Americano.
O volume e a freqüência do avanço da alimentação enteral vai depen-
der da idade gestacional, das condições e da resposta do neonato.

QUADRO 3. 5 Composição nutricional do leite materno do neonato a termo e neonato


prematuro aos 28 dias após o nascimento

ENERGIA OU NUTRIENTES/100 ML DE
LEITE MATERNO TERMO PRETERMO

Energia kcal 98-110 70


Proteína (grama) 1,8 1,3-1,8
Gordura (grama) 4,3-4,7 3,0-4,2
Carboidratos (grama) 11 7,0-11
Taurina (µmol) 4,8

Minerais (mg)
Cálcio 39-45 37-44
Fósforo 18-24 19-21
Sódio 18-26 30-37
Potássio 60-78 78-85
Cloro 55-63 63-82
Ferro 0,05-0,075 0,2
Zinco 0,2-0,3 0,5
Magnésio 4-5,5 4,4-4,9
Adaptado de Adamkin, D. Diet, growth and neurodevelopment. In: Neonatology 2008 Conference. Emory University School ofMedicine,
Atlanta, Georgia, November 2008, p. 11.
Anderson, MS et al. Enteral nutrition. In: Merenstein, GB; Gardner, SL. Handbook ofNeonatal lntensive Care, 6'h ed. St. Louis: Mosby,
2006, p. 391-428.
Nutrição, Promovendo o Crescimento 29

Sempre deve ser dad.a a preferência para a nutrição enteral com leite
materno; neonatos que receberam leite da própria mãe tiveram menos epi-
sódios de sepse e/ ou enterocolite necrosante; com o uso do leite materno
de banco de leite e leite artificial ou fórmula foi registrado um aumento da
incidência d.a enterocolite necrosante. 2 Sempre que possível recomend.a-se
utilizar o leite da própria mãe.
A maneira de administrar a nutrição enteral gástrica deve ser lenta-
mente por 30 minutos, cad.a 3 a 6 horas, de acordo com o peso e os dias
de nascido. O método de gavagem intermitente produz resultados mais
fisiológicos na estimulação dos hormônios digestivos, comparado com ali-
26
mentação
,,
contínua, que não é recomend. a da.
E muito importante utilizar a sucção não-nutritiva, quando possível,
durante a administração da nutrição enteral via sonda gástrica. A suc-
ção não-nutritiva durante a gavagem melhora a oxigenação, tranqüiliza
e acalma, estimula o reflexo de sucção e aumenta o ganho de peso e a
secreção de insulina e gastrina, muito importantes para o processo di-
gestivo. 2 1,42,44
Para a nutrição não-nutritiva é recomendado que sempre que possível
o dedo mínimo da mãe do prematuro seja utilizado durante a gavagem,
o uso d.a chupeta deverá somente ser utilizado como uma medida tempo-
rdria, sendo necessária a avaliação e acompanhamento de profissional ha-
bilitado. 37
A mãe do neonato prematuro irá necessitar de muito apoio e consis-
tência na informação relacionada com a lactação e o aleitamento ,,
materno
durante o período em que seu filho estará na UTI neonatal. E importante
que cada UTI neonatal desenvolva um panfleto com tod.as as informações
necessárias para ajudar a mãe durante este período difícil e com muitos
desafios.
Sugere-se incluir no panfleto os seguintes tópicos:
• Como a mãe pode ajudar seu bebê na UTI neonatal com seu lei-
te?
• Quais os benefícios da amamentação ou utilização do leite materno
para seu bebê
• Instrução para a ordenha do leite
• Preparando para tirar o leite: cuidados especiais para prevenir conta-
minação do leite, como lavagem das mãos e preparo dos recipientes
para armazenagem do leite ordenhado; por quanto tempo ordenhar;
como estimular a apojadura; aumento da produção do leite
• Estocagem e transporte do leite materno
• O que comer quando está amamentando ou provendo o leite para
seu filho?
• Manter o registro em um formulário com os horários em que retira
o leite
• Manejo dos problemas que possam surgir, como mamilos doloridos,
ingurgitamento mamário, diminuição do suprimento de leite.
3O Nutrição, Promovendo o Crescimento

Ordenha, Armazenamento e Transporte do Leite Materno


PRODUÇÃO DO LEITE MATERNO E ORDENHA
Muitas vezes a equipe d.a UTI neonatal, ao promover o aleitamento ma-
terno e a utilização do leite materno exclusivo, assume que tod.as as mães
desejam amamentar e/ou prover o leite materno para o seu neonato en-
fermo ou prematuro. Devemos respeitar a decisão da mãe; se ela decidir
não amamentar, devemos orientá-la para que possa tomar uma decisão
informada dos benefícios do processo de fornecer o leite materno e da
,..,
amamentaçao.
Para as mães que tomaram a decisão de amamentar, a internação do
neonato na UTI neonatal vem colocar uma profunda mudança nos pla-
nos que tinha esta mãe em amamentar seu filho. Agora separada do filho,
sem controle do que está ocorrendo, preocupada com o que vai acontecer
e tendo de iniciar a ordenha manualmente ou com bomba de ordenha
elétrica, isto adiciona mais estresse para a mãe. Mas com a colaboração

QUADRO 3. 6 Fatores que influenciam a oferta do leite materno e aleitamento materno


na UTI neonatal
MEi.HORA REDUZ

• Início precoce da ordenha do leite manual ou • Separação do filho imediatamente após o parto
com a bomba tira-leite, de preferência com • Início tardio da ordenha
ordenha simultânea • Ordenha esporádica ou rápida, sem esvaziar
• Ordenha freqüente, promovendo o esvaziamento ambos os seios
completo dos seios a cada 2 a 3 horas • Fadiga, ansiedade, estresse, enfermidade
• Descanso, relaxamento e manejo do estresse • Nutrição inadequada
• Nutrição adequada • Desidratação
• Ingestão líquida adequada • Certos medicamentos diminuem a produção do
• Medicamento ou ervas que estimulam a leite
produção de leite • Piora no quadro clínico do filho
• Cuidado pele a pele (Cuidado Canguru); iniciar • Falha da equipe de orientar a mãe e fornecer
assim que o estado clínico permita material educativo no processo da ordenha e
• Informações: vídeos, panfletos aleitamento materno
• Equipe com conhecimento no processo de • Equipe cuidadora não possui conhecimento e/ou
lactação e amamentação atitude de apoio à mãe lactante, associado com
• Iniciar o aleitamento materno com sucção informações inconsistentes ou conflitivas
não-nutritiva a partir de 30 semanas de • Ser fumante
gestação (corrigida) quando o prematuro
esteja clinicamente estável e após avaliação da
coordenação dos reflexos de sucção/ deglutição e
respiração/tosse
Adaptado de Gardner, SL; Snell, BJ; Lawrence, RA. Breastfeeding the neonate with special needs. ln: Merenstein, GB; Gardner, SL.
Handbook ofNeonatal lntensive Care, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2006, 479-480.
Nutrição, Promovendo o Crescimento 31

de toda a equipe cuidadora, ela poderá sobrepassar este período difícil e


conseguir oferecer o melhor dela para seu filho, que é o seu leite, e com
isto aumentar as chances de sobrevivência e desenvolvimento do seu filho
(ver Quadro 3. 6).
A produção do leite depende muito d.a resposta materna à situação e
da estimulação adequada dos seios. A forma mais indicada para ordenhar
tanto o colostro como o leite materno é a ordenha manual, que oferece
uma estimulação pele a pele, que é mais efetiva na estimulação d.a apoja-
dura (ver Fig. 3.1).
Caso a mãe decid.a utilizar a bomba de ordenha elétrica, deverá estar
ciente de que por não haver contato pele a pele poderá haver uma dimi-
nuição na produção do leite, mas na maioria das vezes este tipo de ordenha

FIG. 3.1 Ordenha manual.


32 Nutrição, Promovendo o Crescimento

FIG. 3.2 Ordenha com a bomba tira-leite elétrica.

também apresenta bons resultados, principalmente quando existe a neces-


sid.a de de tirar o leite por um período mais prolongado, como no caso dos
prematuros extremos.
O tipo de bomba de ordenha elétrica mais eficiente e indicado deverá
ser a que possui
,,.
o sistema de pistão cíclico, com controle da intensidade
d.a sucção. E recomendado que a ordenha seja simultânea com o sistema
que permite a ordenha dos dois seios ao mesmo tempo, pois esta técnica
10
estimula
,,.
uma maior produção do leite.
E recomendado que a ordenha (manual ou com a bomba tira-leite),
seja realizad.a sempre que possível ao lado da incubadora do neonato, pois
a visualização do filho vem estimular a apojadura, colaborando para um
aumento do volume de leite.
Para aumentar a densidade calórica do leite materno, deve ser realizada
a ordenha do leite posterior. 35 •45•54 Nos primeiros 2 a 3 minutos de orde-
nha após a apojadura, será ordenhado o leite anterior, baixo em calorias
(menos gordura), que corresponde a 1/3 do leite maduro; os outros 2/3
correspondem ao leite posterior, com alto teor de gordura/calorias. Como
regra geral para obter o leite posterior, orientar a mãe para ordenhar ma-
nualmente ou com a bomba tira-leite até que o leite pare de fluir, orde-
nhando por mais um a dois minutos adicionais, desta forma assegurando
que obteve
,,.
o leite posterior.
E muito importante envolver a mãe nos cuid.ados com seu filho, para
que ela possa sentir-se mais próxima a ele.
Nutrição, Promovendo o Crescimento 33

._,,_,ENAMENTO
O manuseio do leite humano deve ser feito com muito cuidado, princi-
palmente para o prematuro. A mãe deve ser orientada quanto a higiene
d.as mãos antes da ordenha manual e manuseio do leite. Caso a mãe esteja
utilizando a bomba de ordenha elétrica, também deverá lavar as mãos an-
tes do procedimento. As conexões utilizad.as na bomba de ordenha elétrica
devem ser higienizadas com água quente e detergente de lavar louças, após
cad.a uso, e esterilizad.as uma vez ao dia na lavadora de louça ou deixando
ferver por aproximadamente 1Ominutos; secar com pano limpo e armaze-
nar em recipiente fechado. Os recipientes para o armazenamento do leite
materno também deverão ser limpos e esterilizados após cad.a uso.
A forma de estocar o leite também é importante. Seguir a orientação
d.as normas do banco de leite do local em que você trabalha. Como regra
geral, o melhor mesmo é utilizar o leite fresco, assim que for ordenhado,
pois o tempo que passa tanto na geladeira como no freezer altera o con-
teúdo das vitaminas e componentes imunológicos.
Quando congelado, o leite materno deverá ser descongelado em água
corrente, colocado em um recipiente com água levemente morna, ou deixado
dentro da geladeira por 12 horas para que venha a descongelar aos poucos.
Nunca deixar o leite descongelar na temperatura ambiente, pois pode propri-
ciar a proliferação de bactérias patogênicas. Após o descongelamento o leite
deverá ser armazenado na geladeira e utilizado no período de 24 horas.
O leite materno não deve ser aquecido no microondas ou fervido; este
método destrói grande parte dos nutrientes do leite.
Quando forem adicionados os aditivos para aumento de calorias e outros
componentes, o leite não deverá ser aquecido com temperatura maior que
37°C; com água em temperatura superior a esta, pode haver um aumento da
osmolalidade do leite materno, que quando administrado poderá afetar a ab-
sorção intestinal e levar ao desenvolvimento da enterocolite necrotizante.20

TRANSPORTE
O transporte do leite materno deve ser feito em bolsa com gelo seco, que o
manterá congelado. Não é recomendado o uso de pedras de gelo, pois estas
iniciam o processo de descongelamento facilmente durante o transporte,
o que leva a uma alteração na temperatura do leite, podendo propiciar o
crescimento de bactérias patogênicas. O leite deve ser armazenado em re-
cipiente de plástico (polietileno duro) ou vidro.

Alimentação Oral
A avaliação da habilid.a de de o neonato receber alimento via oral deve ser
realizada por um especialista em motricidade oral dos prematuros, e so-
mente após esta avaliação poderá ser tentada a alimentação oral. 14•24
34 Nutrição, Promovendo o Crescimento

Não é necessária a utilização da chupeta para estimular a sucção, pois


a habilidade de sugar no dedo, chupeta ou tubo orogástrico não garante a
habilidade de o prematuro ter sucesso na sucção nutritiva.
Para iniciar a alimentação oral devem ser considerados os seguintes
pontos:41
• Maturação neurológica, a coordenação neuromuscular apropriada
• Reflexos orais primitivos de deglutir e respirar, e engasgar
• Severid.a de d.a doença pela qual passou ou está passando
• Status respiratório
• Coordenação entre sugar/deglutir/respirar
Intra-uterinamente, o reflexo de deglutir está presente ao redor da 13.ª
semana de gestação, e o reflexo de sugar, ao redor da 18.ª semana (ver Fig.
3.3). A coordenação de sugar, deglutir e respirar parcialmente, entre a 32.ª
e a 34.ª semana de gestação, e a coordenação completa com sugar/deglutir/
respirar, a partir da 37.ª semana.41
Se a alimentação oral for iniciada antes de o prematuro estar prepa-
rado, isto poderá levar a períodos de apnéia, regurgitação, aspiração e
aversão à alimentação oral. Sempre deve ser levada em consideração a es-
tabilidade comportamental e fisiológica do prematuro, bem como a sua
resposta para a introdução desta nova tarefa, a alimentação oral. Os sinais
de estresse e organização comportamental e fisiológica devem ser tomados
em conta durante a alimentação, e a mesma deverá ser interrompida caso
. , .
seja necessar10.

FIG. 3.3 Feto sugando o dedo.


Nutrição, Promovendo o Crescimento 35

QUADRO 3. 7 Desenvolvimento e maturação do reflexo de sugar no prematuro

IMATURO TRANSICIONAL MADURO

Seqüência curta de sucção entre 3 Seqüência moderada de 5-10 Seqüência longa de 10-30 sucções
,.., • •
e 4 consecutivas, com pausa para sucçoes consecutivas com consecutivas, com pausa para
respirar e deglutir pausa para respirar e deglutir respirar e deglutir
Adaptado de Palmer, MM. Oral feedings in the NICU: Multidisciplinary priorities to determine infant readiness. In: Developmental
lnterventions in Neonatal Care Conference, Las Vegas, Nevada, November, 2007, p. 83.

,,.
E indicado o início da sucção não-nutritiva ao seio precocemente, de-
vendo ser iniciada ao redor de 30-32 semanas de gestação, o prematuro
deverá estar fisiologicamente equilibrado. Mesmo os prematuros recebendo
oxigênio como CPAP nasal ou cânula de oxigênio nasal podem ser colo-
cados ao seio quando clinicamente estáveis, para a sucção não-nutritiva.
Esta experiência deverá ser positiva para o prematuro e sua mãe, pois ela é
importante antes de iniciar o aleitamento materno nutritivo.
A sucção não-nutritiva ao seio deve ser realizad.a uma a duas vezes ao
dia, de acordo com a tolerância do prematuro, observando sempre os sinais
de desorganização fisiológica e comportamentais. Caso ocorram, a sessão
deverá ser interrompida. A sucção não-nutritiva ao seio deve ser realizada
de preferência por ocasião da alimentação por gavagem. A mãe deverá ser
orientada a ordenhar os dois seios antes do procedimento, esvaziando-os. O
neonato será colocado em posição canguru, isto é, pele a pele, com acesso
ao seio materno (ver Cap. 6).
Antes de iniciar a alimentação oral os estressares ambientais deverão ser
reduzidos; o prematuro é altamente afetado pelos estressares ambientais,
que facilmente levarão a um estágio de desorganização.
Também deve ser tomado em consideração o preparo d.a postura do
prematuro para a alimentação; procurar manter os membros inferiores e
superiores flexionados na linha mediana, o que vem colaborar para melhor
organização dos reflexos necessários para uma alimentação oral adequada
(ver Fig. 3.4). Devido ao baixo tônus muscular que o prematuro apresenta
principalmente no pescoço e no tronco, a posição para segurá-lo durante a
alimentação deverá ser apoiando o pescoço e o tronco de forma adequada.
Para maiores detalhes do processo de enrolamento, ver Cap. 5, Fig.
5.12.
Para a amamentação, as posições recomendadas para o neonato prema-
turo são a posição invertida (tipo futebol americano), a cabeça do prematuro
de frente para o seio d.a mãe, e o tronco e as pernas, encaixados embaixo
de um dos braços d.a mãe (ver Fig. 3.5). A outra posição é a transversal;
o prematuro é colocado transversalmente no colo da mãe, e esta com um
braço abraça o tronco e a cabeça e com a mão oposta segura o seio (ver
Fig. 3 .6). Em ambas as posições os seios deverão ser segurados na posição
bailarina ou posição C (ver Fig. 3.7).
36 Nutrição, Promovendo o Crescimento

FIG. 3.4 Neonato enrolado para alimentação oral.

FIG. 3.5 Posição invertida para amamentação.


Nutrição, Promovendo o Crescimento 37

FIG. 3.6 Posição transversal para amamentação.

FIG. 3. 7 Segurando o seio, posição "bailarinà' ou e.


38 Nutrição, Promovendo o Crescimento

Sempre devemos fazer tudo ao nosso alcance para promover o aleita-


r' r'

menta materno, mas nos casos em que a mae nao possa amamentar por
motivos de saúde (ordem médica) ou nos casos de abandono ou óbito, a
alimentação deverá ser realizad.a de forma que estimule o desenvolvimento
também da musculatura da face e satisfaça a necessidade básica do neonato
de sugar; pode-se desta forma utilizar a mamadeira, e é importante manter
o prematuro enrolado durante a alimentação (ver Fig. 3.8).
O prematuro já deverá estar apto para iniciar a sucção nutritiva por
volta de 33 a 34 semanas de gestação pós-natal. A transição para a alimen-
tação oral deve ser feita gradativamente, iniciando com a freqüência
,,.
de
uma vez ao dia, progredindo até atingir oito vezes ao dia. E comum no
prematuro o desenvolvimento da coordenação de sugar/deglutir/respirar
estar presente, mas ocorre a incapacidade de transferir o leite durante a
amamentação, refletindo em um ganho de peso deficiente e em crescimento
inadequado. Caso isto ocorra, pode ser utilizado o método do sistema de
suporte nutricional, ou uma sonda gástrica fina, onde uma extremid.a de é
colocada com fita adesiva perto do mamilo e a outra extremidade dentro
de um recipiente com o leite materno ordenhado. Quando o neonato suga
ao seio, recebe o leite direto e/ou através da sonda (ver Fig. 3.9).
O aumento do padrão organizacional de sucção do prematuro aumenta
com a idade gestacional, a maturid.a de e a experiência. Uma vez estabele-
cido um padrão de alimentação oral, a mãe deverá estar presente em todas
as seções de alimentação oral, onde ela poderá amamentar, e caso ela não
possa estar presente, a alimentação oral deverá ser realizada por sonda gás-
trica ou copinho, de acordo com a tolerância e a estabilidade fisiológica
do neonato.

FIG. 3.8 Posição para oferecer a mamadeira.


Nutrição, Promovendo o Crescimento 39

FIG. 3.9 Sistema Nutricional Complementar.

Monitoração Nutricional
Principalmente os recém-nascidos prematuros são susceptíveis a deficiên-
cias nutricionais que podem impactar o desenvolvimento neurológico e de
todos os sistemas e órgãos, fazendo-se importante a avaliação periódica do
crescimento e desenvolvimento deste paciente (ver Quadro 3.8).
A monitoração nutricional envolve a observação dos seguintes parâ-
metros, segundo Figueira (2003):22
• História neonatal- patologias, condições que colocam mais deman-
da ou aumentam as perd.as metabólica e calórica, como no caso de
pacientes cirúrgicos, displasia broncopulmonar, insuficiência car-
40 Nutrição, Promovendo o Crescimento

QUADRO 3. 8 Monitoração nutricional


PARÂMETRO FREQÜÊNCIA O QUE OBSERVAR

Exame físico Diário Atividade física, perda muscular,


gordura subcutânea

Peso 1. Nos neonatos < 1.500 g e< 32 semanas Ganho de peso esperado:
de gestação: Neonato a termo: 10-15 g/kg/dia
• Cada terceiro dia (dia 1-8 de nascido) Neonato prematuro: > 18 g/kg/dia19
• Cada outro dia (dia 8-15 de nascido)
• Diário a partir do dia 16 de nascido
2. Nos neonatos > 1.500 g e> 32 semanas
de gestação
• O peso deverá ser verificado
diariamente.

Perímetro cefálico Diário Termo: 0,75 cm/semana


Prematuro:> 0,9 cm/semana 19

Comprimento Semanal O, 7 5 cm/semana


Avaliação Semanal Albumina, triglicerídios, colesterol,
bioquímica proteína total, glicose, fósforo, cálcio

Adaptado de Figueira, BBD. Avaliação nutricional. In: Costa, HPF; Marba, ST. O Recém-nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro:
Atheneu,2003,p.203-214.

díaca congestiva, sepse, instabilidade térmica, diarréia, ostomias,


intolerância alimentar, uso de medicamentos que interferem com a
taxa do metabolismo (aminofilina e corticosteróides), e os que in-
terferem com a absorção dos nutrientes (fenobarbital).
• Aporte nutricional - observar a tolerância alimentar, manter ore-
gistro d.a dieta ingerida, calcular as calorias que estão sendo admi-
nistrad.as, fazer avaliação bioquímica dos componentes nutricionais
(uma vez por semana) e balanço nutricional, que estima a retenção
de nutrientes.
• Antropometria - medidas das dimensões corpóreas como peso, com-
primento, perímetro cefálico, índice pondera!, perímetro braquial
(a medida seriada mostrou-se eficaz para avaliar o estado nutricional
dos recém-nascidos prematuros em fase de crescimento).
• Utilizar os gráficos de avaliação do crescimento, os gráficos construí-
dos a partir do peso de nascimento em relação à idade cronológica.
Deve-se levar em consideração que na dinâmica do crescimento ocorre
um período inicial de perda de peso (primeira semana), estabilização e ga-
nho de peso. Os recém-nascidos com peso menor ao nascer perdem mais
peso e demoram mais a recuperar o peso de nascimento.
Como discorrido neste capítulo, a decisão de prover o aporte nutricio-
nal adequado desde o primeiro dia de nascido deve ser uma rotina estabe-
Nutrição, Promovendo o Crescimento 41

lecid.a em cada UTI neonatal, para que, desta forma, tanto os prematuros
extremos e perto do termo quanto os pequenos para a idade gestacional
possam ter uma incidência menor de mortalidade e morbid.ade causadas
pelo déficit nutricional.

Referências
1. ADAMKIN, D. Diet, growth and neurodevelopment in neonatology. ln: Neonato-
logy 2008, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, March 2008.
2. ADAMKIN, DH. Nutritional management in the VLBW neonates: A global pers-
pective. ln: Developmental lnterventions in Neonatal Care Handout, Las Vegas, Ne-
vada, November 2007, p. 69.
3. ALBARESE, CT; ROWE, MI. Necrotizing enterocolitis. Sem Pediatr Surgery, 1996;
4:200-6.
4. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Breastfeeding and the use ofhuman
milk. Pediatrics, 2005; 115(2):496-506.
5. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS - COMMITTEE ON NUTRI-
TION. Nutrition needs on low-birth weight infants, 2004.
6. ANCHIETA, LM et al. Crescimento do recém-nascido pré-termo nas primeiras doze
semanas de vida. jornal de Pediatria (Rio de Janeiro), 2004; 80(4).
7. ANDERSON, J et al. Breastfeeding and cognitive development: A meta-analysis.
Am] Clin Nutr, 1999; 70:525.
8. ANDERSON, MS et al. Enteral nutrition. ln: Merenstein, GB; Gardner SL. Handbook
ofNeonatallntensive Care, 6rh ed. St. Louis: Mosby Publisher, 2006, p. 391-428.
9. ARMAND, M et al. Effect of human milk or formula on gastric function and fat
digestion in the premature infant. Pediatric Research, 1996; 40:429.
1O. AUERBACH, KG. Sequencial and simultaneous breast pumping- a comparision.
lnt] NurStud, 1990; 27:257-65.
11. BELLANDER, Metal. Tolerance to early feedings is not compromised by indo-
methacin in preterm infants with patent ductus arteriosus. ACTA Paediatr, 2003;
92:1074.
12. BENETH, CT. Effect of early feeding on maturation of the preterm infants small
intestine. ]ournal Pediatr, 1992; 120:947.
13. BERSETH, CT; NORDYK, EC. Enteral nutrients promote post natal maturation
of intestinal motor activity in preterm infants. Am] Physio4 1993; 264:G 1046-
G 105 l.
14. BU'LOCK, Fetal. Development of co-ordination of sucking, swallowing and breath-
ing: ultrasound study of term and preterm infants. Devei Med and Chi/d Neuro, 1990;
32:669-678.
15. CLOHESTY, JP; STARK, AR Manual de Neonatologi,a, 4.ª ed. Rio de Janeiro: Edi-
tora Médica e Científica, 2000.
16. COSTA, HPF; MARBA, ST. O Recém-nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro:
Atheneu, 2003.
17. DONAVAN, Retal. Outcomes of early nutrition support in extremely low birth
weight infants. Nutr Clinic Pract, 2006, August; 21(4):395-400.
18. DUSICK, AM. Growth failure in the preterm infant: can we catch up? Seminar in
Perinatology, 2006; 27(4):302-310.
19. EHERNKRANTZ, RA et al. Relationship between early growth and morbidities.
Pediatrics, 2006; 17:1253-1261.
20. FENTON, T; TAMNIS, R; BETIK, J. Routine handling of milk fed to preterm in-
fants can significantly increase osmolality. ]ournal ofPed Gastroentero4 2002; setem-
bro, 298-302.
42 Nutrição, Promovendo o Crescimento

21. FIELD, T et al. Nonnutritive sucking during tube feeding: Effects in preterm neo-
nates in an intensive care unit. Pediatrics, September 1982; 70(3).
22. FIGUEIRA, BBD. Avaliação nutricional. ln: Costa, HPF; Marba, ST. O Recém-
nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003, p. 203-214.
23. FIKS, MDM. Alimentação enteral mínima. ln: Costa, HPF; Marba, ST. O Recém-
nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003, p. 135-191.
24. GEWOLB, IH; VICE, FL. Maturational changes in the rhythms patterning and
swallow during feeding in preterm and term infants. Devei Med and Child Neuro,
2006; 48:589-594.
25. GROSS, SJ et al. Early head growth and developmental outcomes in VLBW infants.
] Pediatrics, 1993; 103:945-960.
26. HAY, WW. More aggressive early nutrition for preterm infants: Justification and
practices. ln: Neonatology 2008 Conference, Emory University School of Medicine.
Atlanta, GA, March 27-28, 2008.
27. HAY, WW. Protein requirements for growth at intrauterine rate and protein content
of enteral options. Neonatal Nutrition and Metabolism. St. Louis: Mosby, 1999.
28. HORWOOD, Letal. Breast milk feeding and cognitive ability at 7-8 years. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2001; 84:F23.
29. HURST, NM et al. Skin to skin holding in the neonatal intensive care unit influ-
ences maternal milkvolume.J Perinatology, 1997; 17:213.
30. KRISTEN, D; BRADFORD, L. Hind milk feedings. Neonatal Network, 1999;
18:98.
31. LUCAS, A; COLE, TJ. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet,
1990; 336:1519.
32. McCLURE, RJ; NEWELL, SJ. Randomized controlled triai of trophic feeding and
gut mortality. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd. 1999; 80:F54-F58.
33. McCLURE, RJ; NEWELL, SJ. Randomized controlled study of clinicai outcomes
following trophic feeding. Arch Dis Childhood Fetal NeonatalEd. 2000; 82:F29.
34. MEINZER, D et al. The role of human milk feeding in risk of late-onset sepsis.
Pediatr Res, 2004; 55:393A.
35. MEIR, PP. Supporting lactation in mothers with very low birth weight infants. Pe-
diatr Ann, 2003; 32:317.
36. MEIR, PP et al. The Rush Mother's Milk Club: Breastfeeding interventions for
mothers with very low birth weight infants. ]ournal Obst Gynecol Neonatal Nurs,
2004 March-April; 33(2):164-74.
37. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE -
Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: Método mãe canguru, Brasília,
2002.
~ ~

38. MINISTERIO DA SAUDE - Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais.


Manual de Assistência Hospitalar ao Neonato, 2005.
39. NEU, J. Gastrointestinal development and meeting the nutricional needs of prema-
ture infants. Am] Clinic Nutrition, 2007; 85(supplement):6295-6345.
40. NYE, C. Transitioning premature infants from gavage to breast. Neonatal Network,
2008 Jan-Feb; 27(1):7-13.
41. PALMER, MM. Focus on the nutritive suck reflex. ln: Development lnterventions in
Neonatal Care. Las Vegas, Nevada, November, 13-15, 2007.
42. PICKER, Retal. Effects of non-nutritive sucking on behavioral organization and
feeding performance in preterm infants. Nur Res, 1996; 45:132.
43. PINELLE, J; SYMINGTON, A Non-nutritive sucking for promoting stability and
nutrition in preterm infants (Cochrane Review). ln: The Cochrane Library, 2004;
Issue 3, Oxford update software.
44. PINELLE, J; SYMINGTON, A. Non-nutritive sucking in high-risk infants: be-
nign intervention or legitimate therapy?] Obstret Gynecol Neonatal Nursing, 2002;
31:582.
Nutrição, Promovendo o Crescimento 43

45. POINDEXTER, B et al. Early provision of parenteral amino acids in extremely low
birth weight infants: Relation to growth and neurodevelopment outcome. j Pediatric,
2006; NICHD.
46. PORCELLI, PJ Jr; SISK, PM. lncreased parenteral amino acids administrations to
extremely low-birth weight infants during early postnatal life. j Pediatric Gastroen-
terology Nutrition, 2002; 34: 174.
47. REESE, HC. Effects of two different doses of aminoacids supplementation on growth
and blood aminoacids leveis in premature neonates admitted to NICU: A randomi-
zed controlled trial. Pediatrics, 2007; 120(6):1286-1296.
48. SAARELA, T et al. Macronutrient and energy contents ofhuman milk fractions dur-
ing the first 6 months oflactation. Acta Paediatrica, 2005; September, 94(9):1176-
1181.
49. SCHANLER, R; HURST, N. Human milk for the premature infant. Pediatr Clin
North Am, 2001; 48:207.
50. SLUSTER, TA et al. Electric breast pump use increases maternal milk volume in
African nurseries. journal o/Tropical Pediatrics, April 2007; 53(2):125-130.
51. TAMEZ, RN; SILVA, MJP. Enfermagem na UTI Neonata4 3.ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003, p. 162-182.
52. THUREEN, P et al. Protein balance in the first week of life in ventilate neonates
receiving parenteral nutrition. Am j Clin Nutr, 1998; 68: 1128.
53. THUREEN, PJ; HAY, Jr. WW. lntravenous nutrition and postnatal growth of micro
premies. Clin Perinatology, 2000; 27: 197.
54. VALENTINE, C et al. Hind milk improves weight gain in LBW infants fed human
milk. j Pediatr Gastroentero~ 1994; 18:474.
5 5. VANNY, R et al. Effects of dietery 3 fatty acids on retinal function ofvery low birth
weight neonates. Pediatrics Res, 1990; 28:485.
56. VOHR, BR et al. Benefitial effects of breastmilk in the neonatal intensive care unit
on developmental outcomes of extremely low birth weight infants at 18 months of
age. Pediatrics, July 2006; 118: 15, 123.
57. XAVIER, CC; ABDALLAH, VOS et al. Crescimento de recém-nascidos pré-termo.
j Pediatria, 1995; 71:22-27.
58. ZEIGLER, EE et al. Aggressive nutrition of the very low birth weight infant. Clinic
Perinato4 2002; 29(2):225-44.
59. ZENK, KE et al. Neonata!Medications andNutrition. Santa Rosa, NICU INK Book
Publishers, 2000.
Ambiente da UTI eonatal

UTI neonatal oferece um ambiente que pode vir a ser inapropriado


para apoiar o desenvolvimento neuropsicomotor do prematuro, inter-
rompendo com freqüência o ciclo do estado de sono e alerta. Este ambiente
é normalmente muito iluminado e com ruídos contínuos, como alarme de
monitores e incubadoras, bombas de infusão venosa, ventiladores, conver-
sação, interfone, telefone, fechamento de portas, etc. Cada um desses estí-
mulos são estressares em potencial para o cérebro em desenvolvimento.
O barulho constante e súbito, bem como a iluminação ambiental inten-
sa, não favorecem o desenvolvimento cerebral, ocular e auditivo, interferin-
do com o biorritmo e o ciclo de variação noite/dia. Quanto mais enfermo
está o prematuro, mais freqüentes as interrupções recebid.as durante as 24
horas. Este ambiente de estimulação negativa prolongada durante o período
de desenvolvimento cerebral traz conseqüências para o prematuro, que
futuramente poderá desenvolver dificuld.ades de atenção e aprendizagem,
dificuldade de chegar e permanecer em um estado comportamental de
alerta ou quieto, 8 interferindo com os padrões normais do sono.
Quando em fase de planejamento inicial, uma UTI neonatal deverá
possuir tod.as as condições possíveis para promover um ambiente que seja
facilmente adaptado para as necessid.ades do prematuro e neonato enfer-
mo, enfocando na habilidade de poderem ser controlados o barulho e a
luminosid.ade. 42
As respostas dos neonatos prematuros ao ambiente da UTI neonatal
com um nível de barulho > 80 decibéis incluem:
• Bradicardia
• Apnéia
• Oscilação da freqüência cardíaca
46 Impacto do Ambiente da UTI Neonatal

• Oscilação da pressão arterial


• Oscilação da saturação dos níveis de oxigênio, como hipoxemia
• Aumento da pressão intracraniana e enfraquecimento das paredes
vasculares cerebrais, proporcionando o desenvolvimento da hemor-
ragia intracraniana cerebral 17
• Interferência nos padrões de sono
• Intensificação d.a percepção d.a dor.
Todos estes eventos podem levar a conseqüências negativas fisiológicas/
patológicas e comportamentais no desenvolvimento desse neonato.

Ruídos
As estruturas do sistema auditivo estão aptas para apoiar a audição entre
20 e 25 semanas de gestação, 25 sendo que o ambiente uterino fornece uma
barreira protetora para a passagem do som ambiental. Na vida intra-uterina
o feto recebe os ruídos basais maternos, como batimentos cardíacos, ruídos
digestivos e a voz materna, sendo a intensid.a de destes ruídos ao redor de
28 decibéis. 33 Após o nascimento a resposta auditiva já pode ser observada
entre a 25.ª e a 26.ª semana de gestação.2 1A maturidade completa do córtex
auditivo ocorre mais tarde na infância. Somente entre a 28.ª e a 34.ª semana
de gestação o prematuro desenvolve a habilid.a de de se orientar em direção
ao som, virando a cabeça em direção ao estímulo auditivo. 20
De acordo com a Agência de Proteção Ambiental nos EUA, 13 nos
adultos a exposição contínua aos ruídos não deve exceder 90 decibéis
(no máximo de oito horas), 95 decibéis (no máximo de quatro horas) e
100 decibéis (no máximo de duas horas), não sendo permitido exposição
a níveis contínuos acima de 115 decibéis ou esporádicos acima de 140
decibéis. Sendo os neonatos prematuros mais susceptíveis aos efeitos do
barulho ou ruídos, deve-se ter muito mais cuidado. A Academia Ameri-
cana de Pediatria ( 1997) 4 recomenda, com relação à exposição aos ruídos
ambientais da UTI neonatal, que níveis maiores de 45 decibéis devem
ser evitados.
Os níveis de ruídos na UTI neonatal foram monitorados em vários
estudos e estão muito acima deste limite, chegando muitas vezes a ultra-
passar 90 decibéis. Estes resultados comandam ações urgentes para uma
diminuição dos ruídos na UTI neonatal. Krueger et al. (2005) 27 estudaram
os níveis de ruídos em uma UTI neonatal de 25 leitos e as áreas foram
identificadas, como, por exemplo, secretaria, lavabo, posto de enfermagem,
área do paciente, etc. Também foi realizada a coleta de dados em diferentes
horários das 24 horas, concluindo-se que algumas áreas da UTI neonatal
ultrapassaram os níveis recomendados pelo Grupo de Estudo do Ruído e
Academia Americana de Pediatria.4 A intensidade do ruído também variou
com relação ao horário do dia.
A média dos ruídos na UTI neonatal em estudos realizados por Altimier
(2005) 3 variou entre 50-90 decibéis (ver Quadro 4.1).44
Impacto do Ambiente da UTI Neonatal 47

QUADRO 4 .1 Níveis em decibéis dos equipamentos mais utilizados


na UTI neonatal

NfvEISDE
EQUIPAMENTO DECIBÉIS

Alarme da bomba de infusão venosa 60-78


Bater com os dedos na incubadora 70-95
Fechar as gavetas da incubadora 70-95
,
Agua borbulhando em dutos ou conexões do ventilador ou 62-87
Oxihood

Fechando as portinholas da incubadora 80-111


Alarme do oxímetro de pulso 86

Sons acima de 60 decibéis têm sido associados com a potencialização


dos efeitos dos medicamentos ototóxicos, colaborando para a perda da
audição nos prematuros.23 Outros possíveis efeitos adversos do ruído ex-
cessivo incluem destruição da cóclea, desenvolvimento da fala e audição,
que ocorrem tardiamente.
Um dos maiores fatores que contribuem para um aumento do ruído
nas UTI neonatais é a conversação e risad.as em nível alto, normalmente
entre os membros da equipe de assistência e visitantes.
Thomas (2000)44 fez um estudo analisando os efeitos dos ruídos excessi-
vos nos cuidadores que trabalham na UTI neonatal, concluindo que os ruídos
contribuem para o aumento de estresse entre os cuidadores, causando pro-
blemas de perda auditiva, respostas fisiológicas (aumento da pressão arterial,
aumento dos hormônios do estresse, resposta do sistema imunológico afeta-
da), problemas em dormir, fadiga, irritabilidade, problemas de concentração
e comunicação, aumentando os erros na administração dos cuidados.

Musico terapia
A música suave clássica tem efeito calmante nos neonatos a termo e pa-
cientes crônicos com doenças cardíacas ou displasia broncopulmonar. Os
estudos realizados com relação à musicoterapia nos prematuros aind.a são
pequenos. Leonard e Collins 11•28 demonstraram que quando tocavam o
som dos batimentos fetais e uma voz feminina falando ou cantando, o
prematuro entubado e que estava agitado normalmente se acalmava.
Em 2002 Philbin37 realizou uma metanálise sobre a eficácia da musi-
coterapia para o prematuro, e foram apresentados alguns benefícios, como
aumento da saturação do oxigênio, aumento do ganho de peso, mais to-
lerância no manuseio, entre outros.
48 Impacto do Ambiente da UTI Neonatal

Na prática, os cuidadores na maioria d.as UTI neonatais que utilizam


a musicoterapia, de modo geral, afirmam que os prematuros mostram
mudanças positivas comportamentais e fisiológicas quando é tocada mú-
sica clássica suave, que resulta em melhora nos níveis de oxigênio, pressão
arterial e freqüência cardíaca, colaborando também para uma melhor or-
ganização comportamental.
Mais estudos referentes aos efeitos da música a longo prazo para o
desenvolvimento do prematuro necessitam ser realizados. Se a música for
tocad.a deverá somente ser por períodos curtos, e sempre fora da incuba-
dora. Colocar o rádio ou toca-fitas dentro d.a incubadora amplifica o som,
causando problemas auditivos nesse prematuro.

RecomentÚlções para Diminuir os Níveis de Ruído na UTI Neonatal


• Deverá ser avaliado o nível de ruído especificamente em cad.a UTI
neonatal, para assim serem planejadas intervenções que venham
reduzir os níveis de ruído.
• Utilizar um detector luminoso de ruído ou sensor de ruído; cada
vez que o ruído ambiental ultrapassar o nível estipulado, o sinal
luminoso é ativado, indicando a necessidade de se reduzir o ruído,
como por exemplo conversação alta.
• Quando for realizada alguma intervenção que poderá acionar o alar-
me do monitor cardíaco, como por exemplo por ocasião da aspiração
d.a cânula endotraqueal, silenciar o alarme durante o procedimento,
acionando-o ao terminar.
• Responder aos alarmes dos equipamentos rapidamente.
• Evitar conversação perto da incubadora, como na passagem de plan-
tão ou rondas, orientar os pais e visitas para que também evitem
conversar perto da incubadora.
• Não permitir a utilização de telefones celulares perto d.a incubado-
ra.
• Não colocar equipamentos como monitores e bombas de infusão
de seringas em cima ou dentro da incubadora, onde o alarme das
mesmas poderá soar.
• Fechar as portas e gavetas das incubadoras e berços aquecidos gen-
tilmente, evitar bater ou fechá-las rapidamente.
• Desligar o bip dos monitores cardíacos.
• Não bater na parede da incubadora para estimular o paciente durante
um episódio de bradicardia ou apnéia.
• Manter o nível de atividade calmo; mesmo os casos de emergência
podem ser atendidos de forma organizada e sem barulho excessi-
vo.
• Nunca tocar música ou outro tipo de sonido, colocando o gravador
ou rádio dentro da incubadora, e sim mantê-los sempre fora da mes-
ma, a uma distância razoável e com volume abaixo de 55 decibéis; 15
Impacto do Ambiente da UTI Neonatal 49

tocar somente por períodos breves, não constantemente, e observar


as mudanças comportamentais; se houver sinais de estresse, parar a
I •
musica.
• Orientar os pais para falarem ou lerem alguma história, com voz
suave, para o filho; aparentemente isto acalma o prematuro enfermo
e dá a oportunidade para os pais participarem de forma concreta
no cuid.a do e bem-estar do seu filho(a); 15 lembrar sempre que esta
intervenção deverá ser avaliad.a constantemente, observando as res-
postas fisiológicas e comportamentais do prematuro.
• Utilizar equipamentos como incubadoras com o menor índice de
ruído possível; recomend.a-se < 40 decibéis.10
• Remover o acúmulo de água nos circuitos dos ventiladores mecâni-
cos, capacetes ou CPAP nasal.
• Planta física que promova redução do ruído: boxes individuais para
cada paciente (Fig. 4.1); forro com azulejos acrílicos acústicos (Fig.
4.2); nos boxes ou quartos, pias/lavabos de porcelana, em vez de
inox, produzem menos barulho (Fig. 4.3); piso de linóleo laminado
(Fig. 4.4); telefones no quarto ou boxe com volume mínimo ou
com indicador luminoso.

FIG. 4.1 Boxes com meia parede divisória com visores. Gentileza: Henry Medical Center NICU, Stockbridge, GA
FIG. 4.2 Forro de azulejo acrílico acústico. Gentileza: Henry Medical Center NICU, Stockbridge, GA.

FIG. 4.3 Pias e lavabos de porcelana. Gentileza:


Henry Medical Center NICU, Stockbridge, GA.
Impacto do Ambiente da UTI Neonatal 51

-....-
-

FIG. 4.4 Piso de linóleo laminado.

Iluminação e Claridade
O sistema visual é o último a se desenvolver; as pálpebras permanecem
fundidas da 10.ª semana gestacional até próximo à 26.ª. Através da pa-
rede abdominal materna o feto pode perceber o contraste entre níveis de
luminosid.a de e escurid.ão, sendo a percepção d.a luz intra-útero presente
ao redor da 26.ª à 30.ª semana de gestação.
O sistema visual passa por um processo de desenvolvimento intenso
entre a 23.ª e a 30.ªsemana de gestação, ocasião em que muitos prematuros
extremos já se encontram no ambiente da UTI neonatal.
Os fotorreceptores estão desenvolvidos por ocasião do nascimento. A
maturação do sistema visual ocorre após o nascimento através d.a interação
com o meio ambiente em que se encontra. Mesmo no neonato a termo o
sistema visual aind.a é imaturo, e atinge o desenvolvimento completo por
volta dos seis meses a um ano de id.ade.
O início do reflexo pupilar ocorre entre a 30. ªe a 34. ªsemana de gesta-
ção; este reflexo controla a passagem de luz, sendo a exposição da retina à luz
maior quanto mais prematuro for o neonato. 41 Quanto maior a intensidade
luminosa, menor a capacidade palpebral de filtrar a luz. 35 A partir d.a 30.ª
semana gestacional, o prematuro abre e fecha os olhos diante de luz forte,
e com um ambiente menos iluminado abre os olhos, focalizando objetos
de forma breve. A partir da 34.ª semana já está mais apto para focalizar e
seguir objetos em movimento. Durante este período de desenvolvimento a
52 Impacto do Ambiente da UTI Neonatal

iluminação excessiva poderá interferir com o desenvolvimento do sistema


ocular, bem como causar desconforto e estresse, com alterações fisiológicas

e comportamentais.
Ainda não foi estabelecido um nível de luminosidade seguro na
UTI neonatal. Existe preocupação entre os pesquisadores pelo fato de
que neste período, quando muitos prematuros extremos encontram-se
na UTI neonatal, ocorre a maioria dos casos de retinopatia da prema-
turidade (RPO); até o momento os estudos não foram consistentes em
comprovar que existe uma relação entre níveis de luminosidade e inci-
dência de RPO.
Um estudo realizado em 1985 por Glass et al. 17 descreveu uma dimi-
nuição da incidência da retinopatia da prematuridade nos prematuros com
menos de 1.000 g que tiveram os olhos protegidos da luz, mas estudos
mais recentes realizados por Phelps e Watts (2001) 36 não encontraram
correlação entre a diminuição da luminosid.a de e incidência de retinoparia
d.a prematuridade.
Em outro estudo desenvolvido por Brandon (2002) 7 foram relacionados
os efeitos negativos de manter o prematuro quase na escuridão por períodos
prolongados, o que pode interferir com o desenvolvimento d.a retina, pois
esta necessita do estímulo de alguma clarid.a de para se desenvolver, e em
alguns casos neste estudo houve até o aumento da severidade da retinopatia
d.a prematuridade.
Moseley e Fielder 14 propõem que os prematuros neste ambiente de alta
luminosidade têm o risco de mudanças estruturais e de amadurecimento dos
olhos, como retinopatia da prematuridade, ambliopia, miopia, estrabismo
e astigmatismo, e alterações nas funções visuais.
A exposição à iluminação contínua na UTI neonatal está associada a
alterações comportamentais e estados de organização, ritmo biológico e
circadianos endógenos, como nos padrões do ciclo do sono, e endócrinos e
diminuição da saturação de oxigênio. Existem estudos que também encon-
traram alterações nos componentes da nutrição parenteral e leite materno
expostos à iluminação alta contínua.6•17•18•3º
Alguns estudos têm descrito o efeito do ciclo circadiano endógeno
(simulando o ciclo dia/noite) e sua importância no crescimento cerebral
e nas funções fisiológicas e comportamentais do pretermo. Reduzindo a
iluminação no período noturno pode-se resgatar o ciclo circadiano, fa-
cilitando o descanso, a organização comportamental e a diminuição da
atividade; a conservação de energia, levando a um melhor ganho pondera!,
induz o sono profundo por um período mais prolongado. 7•22•25 Als (1986)
e Blackburn (1991) 1•6 encontraram que a redução d.a luminosidade para o
prematuro reflete uma maior estabilidade do sistema respiratório e reduz
a freqüência cardíaca, a pressão arterial e a ativid.a de motora.
Por não terem sido encontrados efeitos colaterais dessa intervenção do
ciclo dia/noite, seu uso é recomendado na UTI neonatal.
Impacto do Ambiente da UTI Neonatal 53

Aind.a existe uma preocupação de qual será o nível ideal de luminosi-


d.ade, pois já se sabe que o excesso de luminosid.a de ou perto d.a escuridão
não são benéficos para o desenvolvimento do sistema visual do prematuro;
mais estudos necessitam ser realizados para que possamos estabelecer pa-
râmetros seguros de luminosidade na UTI neonatal.

INTERVENÇÕES PARA CONTROLE DA LUMINOSIDADE25


• Realizar a medida da intensidade luminosa na UTI neonatal se ainda
não foi realizada.
• Segundo White (2002)45 as recomendações para luminosidade na
UTI neonatal são de 1 a 60 velas, sendo necessária a utilização de
todas as luzes na UTI com controle ajustável de luminosid.ade.
• Não utilizar vendas para os olhos, pois essa prática interfere com o
desenvolvimento da retina, e, segundo estudos já mencionados, não
previne a retinopatia da prematurid.ade.
• Manter a luminosid.a de ambiental ao redor de 20 velas ou menos;
um pouco mais, se for necessário para alguns cuidados ou tratamen-
tos.
• Diminuir a luminosidade por um período de descanso, de preferên-
cia no período noturno, para promover o ciclo dia/noite.
• Nos períodos em que o prematuro está descansando, devem ser
utilizadas cobertas especiais para incubadora com opção de poder
serem abertas quando o prematuro estiver acordado e alerta, pronto
para interação, durante os cuid.a dos ou procedimentos. As mesmas
devem ser de tecido escuro com acolchoamento para ved.a r a passa-
gem d.a luz (tipo edredom) (ver Fig. 4.5).
• Quando necessário mais iluminação, procurar utilizar foco de luz
individual para cada paciente, evitar acender a luz principal do quar-
to ou boxe. A intensidade deste foco de luz deve estar entre 1 e 60
velas (ver Fig. 4 .6).
• Os prematuros com menos de 32 semanas de gestação devem ser
colocados longe de janelas que recebam a luz solar direta.
• Se houver necessidade de colocar algum paciente em fototerapia,
colocar um biombo, ou se o quarto tiver cortina, manter fechada
para isolar a luminosid.a de para os outros pacientes.
• As janelas devem ter cortinas ou coberturas tipo vinil que vedem a
luminosid.a de quando necessário (ver Fig. 4.7).
• Procurar assegurar-se de que o prematuro estando em posição supina
não esteja exposto à luz direta nos olhos, tanto da luz principal como
do foco individual ou luz solar.
• Exame ocular nos prematuros: quando forem utilizadas as gotas oftál-
micas em preparo e durante o exame ocular, lembrar que as pupilas
estarão dilatadas por até 4 horas após sua aplicação. Neste período
54 Impacto do Ambiente da UTI Neonatal

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• •

FIG. 4.5 Coberta para a incubadora. Gentileza: Henry Medical Center N ICU, Stock-
bridge, GA.
Impacto do Ambiente da UTI Neonatal 55

os olhos estarão bem sensíveis à luminosidade, e se faz necessário


proteger esses pacientes d.a luz direta.
• Nos momentos em que o prematuro está acordado, alerta, dimi-
nuir um pouco a iluminação para facilitar a abertura dos olhos,
o que vem propiciar uma melhor interação com os pais e/ ou cui-
dador.
• Quando o prematuro está em estado de alerta, calmo, colocar uma
figura preto-e-branco próximo ao campo visual do neonato; isto
estimula o desenvolvimento visual (ver Fig. 4.8).

FIG. 4.6 Foco de luz individual. Gentileza: Henry Medical Center NICU, Stockbridge,
GA.
F IG. 4.7 Cortinas para isolar a lu-
minosidade. Gentileza: Henry Me-
dical Center NICU, Stockbridge,
GA.


••
• • ••

F IG. 4 .8 Cartões com figuras ••


preto-e-branco para estimulação
visual.
Impacto do Ambiente da UTI Neonatal 57

Referências
1. ALS, H; LAWHON, G et al. Individualized behavioral and environmental care for
the very low birth weight preterm infant are at high risk for bronchopulmonary
dysplasia: Neonatal intensive care unit and developmental outcome. Pediatrics, 1986;
78: 1123-1132.
2. ALTIMIER, L. Developmental care: Changing the NICU physically and behavior-
ally to promote patient outcomes and contain costs. Neonatal lntensive Care, 2005;
18(4):12-16.
3. ALTIMIER, L. The Neonatal lntensive Care Unit (NICU) Environment. ln: Kenner,
C; Lott, JW Comprehensive Neonatal Care: An lnterdisciplinary Approach, 4rh ed. St.
Louis: Saunders/Elsevier, 2007, p. 480-490.
4. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Committee on Environmental Health.
Noise, a hazard for the fetus and newborn. Pediatrics, 1997; 100(4):724-727.
5. BHATTACHARYYA, TK; DAYAL, VS. Ototoxicity and noise-drug interaction.
The journal of Otolaryngology, 1994; 13(6):361-366.
6. BLACKBURN, S; PATTERSON, D. Effects of cycled light on activity state and
cardiorespiratory function in preterm infants. j Perinat Neonatal Nur, 1991; 4:47.
7. BRANDON, D et al. Preterm infants born at less than 31 weeks gestation have
improved growth in cycled light compared with continuous near darkness. j Pediatr,
2002; 140: 192.
8. BREMMER, P et al. Noise and the premature infant: Physiological effects and
practice implications. journal ofObstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 2003;
32(4):447-454.
9. BYERS, JF et al. Neonatal intensive care unit sounds levei, environment, and infant
responses. Neonatal lntensive Care, 2005; 18(3):48-53.
1O. BYERS, JF et al. Sound levei exposure ofhigh-risk infants in different environmental
conditions. Neonatal Network, 2006; 25(1):25-32.
11. COLLINS, SK; KUCH, K. Music therapy in the NICU. Neonatal Network, 1991;
9:23.
12. ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY. Information on leveis of envi-
ronmental noise requisite to protect public health and welfare with adequate margin
of safety. US Environmental Protection Agenry, Washington, DC, 1974.
13. EVANS, JB; PHILBIN, MK. The accustic environment of hospital nurseries. journal
ofPerinatology, 2000; 20(8 part 2):S105-Sl 12.
14. FIELDER, A; MOSELEY, M. Environmental light and the preterm infant. Semin
Perinatol 2000; 24:291.
15. GARDNER, S; GOLDRON, E. The neonate and the environment: Impact on
development: ln: Merenstein, GB; Gardner, SL. Handbook ofNeonatal lntensive
Care, 6rh ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2006, p. 273-349.
16. GLASS, P. Light and the developing retina. Documenta Ophtalmologica, Advances in
Ophthalmology, 1990; 74:195-203.
17. GLASS, P et al. Effect ofbright light in the hospital nursery on incidence of ROP.
New Eng!] Med, 1985; 313:401.
18. GRAVEN, S. Early neurosensory visual development of the fetus and newborn.
Clinic Perinatol 2004; 31: 199.
19. GRAVEN, S. Sound and the developing infant in the NICU: Conclusions and
recommendations for care. journal ofPerinatology, 2000; 20(8 part 2): S88-S93.
20. GRAY, L; PHILBIN, M. Effects of the neonatal intensive care unit on auditory at-
tention and distraction. Clin Perinatol 2004; 31 :243.
21. HALL, JW. Development of the ear and hearing. journal ofPerinatology, 2000; 20(8
part 2):S12-S20.
22. HOLDITCH-DAVIS, D et al. The development of sleeping and waking states in
high-risk preterm infants. Infont Behavior and Development, 2003; 13:513-531.
58 Impacto do Ambiente da UTI Neonatal

23. JAUHIAINEN, T et al. Combined effect of noise and neomycin on the cochlea.
Acta Oto-Laryngologi,ca, 1972; 73(5):387-390.
24. JOHNSON, A. Adapting the neonatal intensive care environment to decrease noise.
] Perinat Neonatal Nurs, 2003; 17:280.
25. KENNER, C; McGRATH, JM (editors). Developmental Care ofNewborns andlnfants,
a Guide for Health Professionals. St. Louis: Mosby, 2004.
26. KENT, W et al. Excessive noise leveis in the neonatal ICU: potential effects on audi-
tory system development.] Otolaryngol 2002; 31:355.
27. KRUEGER, C et al. Elevated sound leveis within a busy NICU. Neonatal Network,
2005 November/December; 24(6):33-37.
28. LEONARD, J. Music therapy: Fertile ground for application of research in practice.
Neonatal Network, 1993; 12:47.
29. LOU, HC et al. Impaired autoregulation of cerebral blood flow in the distressed
newborn. The ]ournal ofPediatrics, 1979; 94(1):118-121.
30. MANN, NP et al. Effect of night and day on preterm infants in a newborn nursery
randomized triai. BMJ, 1986; 292:1265.
31. MERENSTEIN, GB, GARDNER, SL. Handbook ofNeonatal lntensive Care, 6ch ed.
St. Louis: Mosby Elsevier, 2006.
32. MILLER, C et al. The effects on cycled and non cycled lighting on growth and
development in preterm infants. Infant Behav Dev, 1995; 18:87.
33. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE.
~ ~

AREADA SAUDE DA CRIANÇA. Manual Atenção Humanizada ao Recém-nascido


de Baixo Peso - Método Mãe Cangu.ru, Brasília, 2002.
34. MOSELEY, M et ai. Effects of nursery illumination on frequency of eyelid opening
and state in preterm infants. Early Human Development, 1988; 18(1):13-26.
35. PACHI, PR. A ambiência do recém-nascido. ln: Costa, HPE; Marba, ST. O Recém-
Nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003, p. 73-83.
36. PHELPS, DL; WATTS, JL. Early light reduction for preventing retinopathy of pre-
maturity in very low birth weight infants. Cochrane Data Base ofSystematic Review,
CDOOO 122. 2001.
37. PHILBIN, M. Changing leveis of quiet in an intensive care nursery.] Perinato4
2002; 22:455.
38. PHILBIN, M. Planning the acoustic environment of a neonatal intensive care unit.
Clin Perinato4 2004; 31 :331.
39. RICHARDS, DS et al. Sound leveis in the human uterus. Obstetrics and Gynecology,
1992; 80(2):186-190.
40. ROBERTSON, A et ai. Sound transmission into incubators in the NICU.] Perinato4
1999; 19:204.
41. ROBINSON, J; FIELDER, AR. Pupillary diameter and reaction to light in premature
neonates. Arch Dis Child, Jan 1990; 65(1):35-38, special supplement.
42. TAMEZ, RN; SILVA, MJ. Enfermagem na UTI Neonata4 Assistência ao Recém-nascido
de Alto Risco, 3.ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, p. 81-94.
43. TANDLEY, J. A meta-analysis of the efficacy of music therapy for premature infants.
] Pediatr Nurs, 2002; 17:107.
44. THOMAS, KM; MARTIN, P. NICU sound environment and potential problems
for caregivers. ]ournal Perinatology, 2000; 20:594.
45. WHITE, R. Lighting design in the neonatal intensive care unit: practical applications
of scientific principies. Clinic Perinato4 2004; 31 :323.
Postura e

~
fundamental a compreensão do papel que o movimento e a postura
E desempenham na promoção do equilíbrio fisiológico e comportamen-
tal nos prematuros.
Intra-útero, o feto está confinado a um espaço fechado e com barreiras
definidas; com o decorrer da gestação e o crescimento do feto, o espaço livre
fica menor, levando-o a ficar mais flexionado. No último trimestre da gesta-
ção o sistema nervoso central está em rápido desenvolvimento das camadas
dos neurônios corticais, organizando-se e especializando-se em conexões vi-
tais e caminhos para formação d.as conexões das sinapses dos nervos. Nesta
etapa ocorre uma grande vulnerabilidade às condições ambientais.
O feto pode movimentar-se; ao estender os braços e as pernas encon-
tra resistência na parede uterina e no líquido amniótico, e retorna à po-
sição de flexão, sempre mantendo o alinhamento da cabeça, do tronco e
das extremidades na linha mediana (ver Fig. 5.1). Após o nascimento os
recém-nascidos a termo apresentam posturas de flexão espontaneamente,
o que vem contribuir para um desenvolvimento motor adequado já nos
primeiros dias de vida. Porém nos prematuros extremos, menores de 28
semanas de gestação, os sistemas musculoesquelético e neurológico não
estão aind.a completamente funcionais, o que leva a padrões de postura e
movimentos inadequados. 22
Após o nascimento o sistema musculoesquelético no prematuro é mol-
dado pelo efeito da gravidade, mobilidade, alinhamento em que este pre-
maturo será posicionado pelo cuidador, durante sua permanência na UTI
neonatal.
Os prematuros em geral, mas principalmente os prematuros extremos,
ao redor da 24. ª semana de gestação, possuem um desenvolvimento com-
60 Postura e Toque Terapêutico

FIG. 5.1 Posição fetal.

pleto do tecido muscular, tono flexor de extremidade, estruturas articulares,


calota craniana e curvatura espinhal, mas carecem de reservas de energia e
força musculoesquelética para lutar contra a gravidade e promover por si
mesmos mudanças de posturas, sendo totalmente dependentes do cuida-
dor para a realização deste processo.
O desenvolvimento do tecido muscular já ocorre antes do nascimento,
mas a diferenciação das fibras musculares só está completa ao atingirem 40
semanas de gestação. O tono flexor das extremidades começa nas pernas
do prematuro ao redor da 30.ª a 32.ª semana de gestação, e nos braços ao
redor da 36.ª semana de gestação.
Normalmente o prematuro, se deixado em posição supina, manterá
tronco, pelve e extremidades sem nenhuma flexão e sem alinhamento entre
cabeça e tronco. Como conseqüência, se não forem realizadas intervenções
que promovam o posicionamento correto, o prematuro desenvolverá pa-
drões de hiperextensão do pescoço e tórax, assimetria postural e posição
da cabeça lateral (ver Fig. 5.2).
Associado a estes fatores de maturid.a de musculoesquelética, o prema-
turo também é colocado em situações que vêm promover a postura inade-
quada, como no caso de entubação endotraqueal prolongada, presença de
cateteres umbilicais, drenas de tórax, atelectasia pulmonar, medicamentos
para sedação e analgesia, e mesmo as próprias patologias associadas com
a prematuridade, que requerem manter o neonato na mesma posição por
períodos mais prolongados, vindo a contribuir para a perpetuação de uma
postura inadequada.
Postura e Toque Terapêutico 6J

FIG. 5.2 Prematuro em posição dorsal sem flexão. Gentileza: Henry Medical Center,
NICU, Stockbridge, GA.

Estes padrões posturais levam a dificuld.a de na oxigenação, 5 tensão e


dor muscular (torcicolo), deformidade craniana, rotação externa das ex-
tremid.ades, irritabilid.a de e estresse, instabilidade fisiológica, diminuição
dos movimentos peristálticos intestinais, e no futuro este prematuro tam-
bém terá problemas comportamentais, como dificuld.a de de adaptação ao
ambiente, sono leve, incapacidade de acalmar-se, dificuldade para sentar,
caminhar, virar de um lado para o outro, dificuldades em coordenação por
ocasião da alimentação oral.
Quando o neonato é posicionado na UTI neonatal em diversas posi-
ções, ele experimenta uma varied.a de de pressões e forças nos músculos e
juntas que vão influenciar positivamente o desenvolvimento d.as juntas e
receptores mecânicos, preparando assim para os movimentos mais coor-
denados.22
Muitas vezes, ao posicionar o prematuro, são levadas em considera-
ção as alterações fisiológicas e comportamentais que a postura pode acar-
retar, desconsiderando os efeitos do posicionamento também na calota

craniana.
No prematuro o crânio equivale a 30% da massa corporal; 7 o osso para-
occipital temporal do prematuro, entre a 23.ª e a 30.ª semana de gestação,
é 10 vezes mais fraco e fino do que no neonato a termo, o que predispõe
um número considerável dos prematuros extremos a desenvolver escafo-
cefalia, achatamento da calota craniana lateralmente e assimetria craniana
(ver Fig. 5.3 a, b, c).
Esses efeitos iatrogênicos não têm somente conseqüências estéticas,
como muitos cuidadores acreditam, mas um impacto importante no desen-
62 Postura e Toque Terapêutico

a)
Normal

b)
Assimétrica

e)
Achatada lateralmente

FIG. 5.3 Calota craniana.

volvimento do cérebro, afetando também o desenvolvimento neurológico,


o crescimento cerebral e os movimentos da cabeça e do pescoço, acarretan-
do alterações do fluxo sanguíneo cerebral venoso e arterial e disfunções do
nervo vagal, refletindo em refluxo gastroesofágico e êmese.
A equipe multidisciplinar na UTI neonatal possui uma grande respon-
sabilidade de facilitar a transição da vida intra-uterina para a vida extra-
uterina, através do apoio ao sistema musculoesquelético, promovendo e
facilitando o posicionamento adequado do prematuro.
Alguns dos benefícios do posicionamento adequado do prematuro
r'

sao:

A curto prazo
• Reduz o estresse, promovendo o conforto.
• Promove o desenvolvimento do tono muscular, reflexo e agilidade
motora.14,1s,21
• Facilita e promove o desenvolvimento do controle d.a cabeça, facili-
tando a proximidade das mãos à boca, o que promove orientação à
Postura e Toque Terapêutico 63

linha mediana, acalma e colabora para uma alimentação oral mais


coordenad.a.
• Promove melhor respiração, com oxigenação mais eficiente.
• Promove a função gástrica, como esvaziamento gástrico.
• A flexão das extremid.ades inferiores promove os movimentos intes-
tinais, a base d.a pelve vai estar relaxada, permitindo o relaxamento
do reto e assim ocorrer a passagem de fezes mais facilmente.

A longo prazo
• Previne contraturas de rotação externa d.as extremid.ades.
• Previne alterações no formato da cabeça e suas conseqüências no
crescimento do cérebro.
O posicionamento mais adequado para cada neonato deverá ser indi-
vidualizado e avaliado pela equipe cuidadora, sempre levando em consi-
deração a manutenção d.a estabilidade fisiológica, comportamental e pa-
tologias específicas.
A mudança de decúbito freqüente promove o desenvolvimento do sis-
tema musculoesquelético, facilitando a regulação dos estados ativo e sono,
e promove o crescimento simétrico da cabeça. A mudança do decúbito não
é opcional, e deve fazer parte dos protocolos estabelecidos em cada UTI
neonatal, como padrão de cuid.a do.
Deverá ser realizada a mudança de decúbito a cada 3 a 4 horas, nos
pacientes que estão estáveis, ou a cada 8 horas nos pacientes instáveis fi-
siologicamente que não toleram o manuseio mais freqüente, como no caso
dos pacientes com ventilação oscilatória de alta freqüência ou com outra
patologia que contra-indique a mudança de decúbito freqüente.
O achatamento da cabeça bilateral e alongamento do rosto é uma
ocorrência comum nos prematuros com menos de 32 semanas de gestação,
sendo que este achatamento e assimetria são o resultado da permanência da
cabeça do prematuro em contato direto com a superfície dura do colchão
e falta de rotação na mudança de decúbito. Independentemente da posição
em que será colocado o paciente, sempre utilizar travesseiro de água ou
travesseiro de silicone (Fig. 5.6 b) ou coxim vazado feito com compressas
(Fig. 5.6 f), para aliviar a pressão de contato com o colchão, e fazer tam-
bém a mudança de decúbito freqüente quando tolerado (ver Fig. 5.4).
Em um estudo realizado por Hemingway (2000) 13 encontrou-se que os
prematuros< 32 semanas com peso< 1.500 g, que foram posicionados
com travesseiro de água ou de silicone, com mudança de decúbito cada três
horas, e não sendo colocados na mesma posição duas vezes em oito horas,
tiveram menos assimetria da cabeça entre 9 e 13 semanas de vid.a, compa-
rados com os outros prematuros posicionados convencionalmente.
O prematuro não deverá ser colocado na mesma posição por mais de
oito horas, alternando assim as diversas formas de posicionamento, obe-
decendo à seqüência, por exemplo, lateral direita, supina, lateral esquerda,
64 Postura e Toque Terapêutico

FIG. 5.4 Uso do travesseiro de silicone.

e prona, ou vice-versa, eliminando a posição que causa instabilidade fisio-


lógica ou comportamental.
Independentemente do tipo d.a posição escolhida, deve-se sempre pro-
mover a facilitação da flexão e a organização do neonato prematuro. Apesar
d.a importância do posicionamento adequado, deve ser levada em conside-
ração a individualidade de cada paciente e observado o comportamento e o
estado fisiológico antes de decidir a mudança de posição, e após posicionar
o prematuro prover a contenção facilitada até que o mesmo passe ao estado
organizado e de sono. Sempre deixar as mãos do paciente livres para que
possam estar próximo à boca, o que promove conforto e acalma.
Para completar o posicionamento, deve ser observado o tamanho das
fraldas; providenciar tamanhos adequados para cada faixa de peso, pois
uma frald.a para o recém-nascido a termo se utilizada no neonato prema-
turo extremo irá provocar abdução d.as pernas, afetando o posicionamento
dos quadris.

Técnicas de Postura Terapêutica


Para uma melhor compreensão d.a técnica de postura, devem ser conside-
rados os princípios de anatomia do sistema musculoesquelético, como se
inter-relacionam entre si, e o efeito positivo ou negativo que ocorre com
esta interligação quando o paciente é posicionado (ver Fig. 5.5).
Lembrando sempre que:7
• Cervical 1: controla cabeça, pescoço e a porção superior da cavidade
torácica; os músculos do pescoço estão conectados às duas primeiras
costelas.
Postura e Toque Terapêutico 65

Pescoço - - -

Braços - -

Tórax

FIG. 5.5 Interligação dos músculos.

• Torácica 5: controle do abdome.


• Lombar 2: controla a pelve.
Para uma melhor compreensão da importância da postura adequada,
faça agora o seguinte exercício sentado em uma cadeira. Tente em cada
posição indicad.a inspirar, expirar e deglutir a saliva:
• Cabeça e tronco na linha mediana.
• Cabeça lateralmente, para a direita ou esquerda.
• Cabeça hi perestendida.
• Cabeça flexionada.
Pode-se notar que tanto a eficiência d.a respiração como a deglutição
tornam-se mais difíceis quando a cabeça não está na linha mediana em
relação ao tórax. Se para o adulto é difícil exercer estas duas atividades de
respirar e deglutir sem o alinhamento na linha mediana, da cabeça/pescoço/
tórax, para o prematuro o posicionamento inadequado pode interferir com
o processo d.a respiração eficiente, bem como dificultar a alimentação oral.
Os alvos principais que devem ser atingidos com a postura terapêuti-
ca incluem: promover o equilíbrio fisiológico, a flexão das extremid.ades,
66 Postura e Toque Terapêutico

a organização dos estados, o aumento d.a atividade de linha mediana e o


aumento do tono muscular.
A postura terapêutica deverá ser utilizad.a em todos os pacientes, quer
estejam entubados, com CPAP nasal, cânula de oxigênio nasal ou prema-
turo em crescimento sem necessidade de suporte respiratório e suplemento
de oxigênio.
O posicionamento nunca deverá ter uma contenção restritiva, pois
isto impede os movimentos e sensações táteis, que são importantes para
promover o desenvolvimento do sistema musculoesquelético.
Independentemente da posição escolhida, a cabeceira da incubadora
ou berço aquecido sempre deverá ser elevada em aproximadamente 30º.
Esta intervenção colabora para a redução da pressão intracraniana e, con-
seqüentemente, das ,,.hemorragias intraventriculares, comuns nos prema-
turos extremos. 12•20 E importante também prover um apoio para os pés;
a planta dos pés deve estar apoiada em superfície firme mas flexível para
d.a r um input sensorial positivo, o que garante uma sensação de segurança
ao prematuro. A contenção com apoio pode ser conseguida com o uso d.a
botinha (Fig. 5.6 a), de rolos de apoio (Fig. 5.6 c), posicionador flexível
(Fig. 5.6 g) e saquinho (Fig. 5.6 h).
A mudança de decúbito é necessária para promover o desenvolvimento
harmonioso do sistema musculoesquelético. Sugere-se a mudança cad.a 3
horas nos pacientes que estão sendo alimentados e cada 4 horas,,. nos pacien-
tes que estão mais graves e não estão recebendo alimentação. E importante
aguardar que o neonato esteja no estado alerta ou despertando do sono
para então proceder ao cuidado.
Para a realização d.a postura terapêutica, o seguinte material de apoio
é sugerido:

a) Botinha (Adaptado de Children's Medical b) Travesseiro de água ou silicone (Adaptado de Children's


Ventures/Respironics, INC 191 Wyngate Dr, Medical Ventures/Respironics, INC 191 Wyngate Dr,
Monroeville, PA 15146) Monroeville, PA 15146)

FIG. 5.6 Material de apoio para a postura terapêutica.


(continua)
Postura e Toque Terapêutico 67

··&itU •

c) Rolos de apoio d) Posicionador ventral (Adaptado de Children's Medical


Ventures/Respironics, lnc.)

Compressa

e) Posicionador flexível (Adaptado de Children's Medical


Ventures/Respironics, lnc.)
f) Coxim vazado para a cabeça

h) Saquinho posicionador (Adaptado de Children's Medical


g) Ninho feito com o posicionador flexível Ventures/Respironics, lnc.)

FIG. 5.6 Continuação.


68 Postura e Toque Terapêutico

POSIÇÃO SUPINA
Segundo Pellicer et al. (2002), 20 a posição supina com a cabeça e o tórax
em linha média tem sido recomend.a da para os prematuros extremos (<
28 semanas de gestação), durante os primeiros dias de vida, principalmente
por facilitar a drenagem do fluxo venoso cerebral, prevenindo assim uma
elevação do fluxo sanguíneo cerebral e diminuindo as chances de ocorrer
a hemorragia intraventricular. Na assistência ventilatória a posição supina
diminui o volume tidal e a complacência pulmonar, e o neonato tem pe-
ríodos mais curtos de sono profundo, chora mais e consome mais calorias,
comparado com a posição prona e lateral. Nos pacientes que estão receben-
do alimentação a posição supina pode promover aspiração do conteúdo
gástrico e aumento do refluxo. No entanto a posição supina algumas ve-
zes poderá ser indicada, apesar dos problemas que ela apresenta, em certas
patologias e tratamentos que requeiram este tipo de posicionamento (ver
Quadro 5.1).

QUADRO 5 .1 Posição mpina


VANTAGENS
VANTAGENS CLÍNICAS COMPORTAMENTAIS/DESENVOLVIMENTO

• Fácil acesso para prestar cuidados nos pacientes • Mantém a cabeça na linha mediana reduzindo o
instáveis clinicamente achatamento lateral da cabeça
• Indicada nos casos de atelectasia pulmonar • Existe facilidade de o paciente visualizar o ambiente
• Facilita a drenagem do fluxo venoso cerebral em que se encontra, bem como ter contato social
• Utilizada para os pacientes com drenagem com o cuidador e os pais
, .
torac1ca
• Posição recomendada para redução do risco da
síndrome da morte súbita nos neonatos
DESVANTAGENS
DESVANTAGENS CLÍNICAS COMPORTAMENTAIS/DESENVOLVIMENTO

• Diminuição da tensão do oxigênio, • Neonato apresenta mais agitação, desorganização


complacência pulmonar e volume tidal motora, choro e alteração no estado do sono
• Gasto calórico/ energético maior • Associada com a posição do arco hipertônico
• Pode aumentar o número de episódios de (hiperextensão da cabeça, pescoço e ombros) 1º
apnéia, bradicardia e respiração periódica em • Leva a retração escapular
alguns pacientes 14 • Não promove flexão, dificultando as atividades de
• Aumenta episódios de refluxo gastroesofágico linha média
• Risco de broncoaspiração • Promove deformidade posicional de rotação externa
dos braços e pernas 14
• Associado a plagiocefalia posterior (cabeça
achatada), que poderá levar a retardo das atividades
motoras 4' 19
Adaptado de Hunter, J. Positioning. In: Kenner, C; McGrath, JM. Developmental Care ofNewborn and Infonts. St. Louis: Mosby,
2004. 14
Postura e Toque Terapêutico 69

A posição supina deve promover o máximo de flexão e ativid.ades da


linha média. Utilizar para cabeça os travesseiros de água ou gel tipo silicone
(Fig. 5.4), prevenindo achatamento da cabeça. Colocar primeiro dentro
da incubadora ou no berço de calor radiante para aquecer previamente ao
uso. Evite a hiperflexão ou hiperextensão do pescoço; colocar apoio tipo
rolinha nas escápulas, promovendo uma leve flexão dos ombros; promover
a flexão dos braços; utilizar rolos para apoiar a flexão da bacia e joelhos,
com os pés apoiados na superfície do colchão; oferecer apoio com o uso
de rolos ao longo d.a lateral do paciente, formando um "ninho", ou dentro
da botinha (ver Fig. 5.7 a, b, c).

- -
.,. ,,
~

--Rolo

a) Desenho b) Foto do ninho com rolos

c) Paciente no CPAP nasal

FIG. 5.7 Posição supina/dorsal.


70 Postura e Toque Terapêutico

FIG. 5.8 Paciente entubado em posição supina com apoio.

Nos pacientes entubados, apoiar o circuito do ventilador no nível d.a


cavidade oral (no centro da mesma), minimizando o contato da cânula
endotraqueal com o palato do paciente, os tubos do circuito devem ser po-
sicionados de tal maneira que evitem deslocar a cabeça lateralmente (Fig.
5.8). Ao fazer a mudança de decúbito nos pacientes entubados não existe
necessidade de desconectar o respirador do paciente, com o processo de
mudança entre duas pessoas é possível fazer o procedimento sem haver a
desconexão, o que promove maior estabilidade fisiológica e comportamental
durante a mudança. Nos pacientes sedados e conseqüentemente hipotôni-
cos às vezes se faz necessário um apoio adicional para a região do pescoço;
pode ser utilizado um rolo ou coxim pequeno, ajudando assim a promover
levemente a flexão do pescoço e manter a cabeça em posição neutra.

POSIÇÃO IATERAL
A posição lateral reduz os efeitos extensores produzidos pela gravidade,
promove a flexão e a orientação a linha mediana e favorece o esvaziamento
gástrico (ver Quadro 5.2).
Nos prematuros extremos, deve-se ter o cuidado de não mantê-los
por períodos muito prolongados na mesma posição lateral, pois isto pode
provocar atelectasia pulmonar no lado em que o paciente está em contato
com o colchão.
A posição lateral correta pode ser atingida com a utilização de rolos,
formando ninho ou botinha, apoiando com o saquinho posicionador (Fig.
Postura e Toque Terapêutico 71

QUADRO 5. 2 Posição lateral


VANTAGENS
COMPORTAMENTAIS/
VANTAGENS CÚNICAS DESENVOLVIMENTO

• Agiliza o esvaziamento gástrico • Promove orientação à


quando posicionado no decúbito linha mediana da cabeça e
lateral direito extremidades
• Menos refluxo do que na posição • Promove flexão das extremidades

supina • Promove atividades com as mãos,
• Melhora a oxigenação nos aproximação da mão à boca
pacientes com problemas • Acalma o paciente
pulmonares como atelectasia ou • Favorece o prematuro a visualizar
enfisema pulmonar intersticial seu arredor
(o lado afetado deverá estar de • Promove a flexão e adução dos
encontro ao colchão) quadris e joelhos, prevenindo a
rotação externa dos quadris
• Incentiva os movimentos
antigravitacionais, ajudando
assim no desenvolvimento do
tono muscular

DESVANTAGENS
COMPORTAMENTAIS/
DESVANTAGENS CÚNICAS DESENVOLVIMENTO

• Na prática, quando posicionado • Promove achatamento lateral da


no lado esquerdo observa-se uma cabeça quando não é realizada a
lentidão no esvaziamento gástrico mudança freqüente de posição
• Contribui para uma ventilação • Difícil para manter a flexão
• • •
desigual, podendo concorrer para nos pacientes mais ativos e
atelectasia no lado dependente, hipertônicos
isto é, de encontro ao colchão

Adaptado de Hunter, J. Positioning. ln: Kenner, C; McGrath, JM. Developmental Care ofNewborn
and lnfants. St. Louis: Mosby, 2004. 14

5.6 h). Os membros superiores deverão estar flexionados, mãos próximo


à boca, joelhos flexionados; colocar um rolinha entre os joelhos para in-
centivar a adução dos membros inferiores e proporcionar conforto. Este
rolo deve ser de espessura suficiente para promover uma leve separação das
pernas; evitar a separação excessiva, o que prejudicará o desenvolvimento
das extremidades inferiores, causando uma abdução que vai dificultar a
futura deambulação desse prematuro. As costas devem estar apoiadas com
o rolo, "ninho" ou botinha, para promover a manutenção da postura.
Pode ser utilizado também o saquinho posicionador (Fig. 5.9).
72 Postura e Toque Terapêutico

a) Desenho

Travesseiro
de silicone

b) Dentro da botinha

e) Foto do ninho com posicionador flexível e rolos

FIG. 5.9 Posição lateral.


Postura e Toque Terapêutico 73

POSIÇÃO EM DECÚBITO VENTRAL OU PRONA


A posição prona, ou ventral, é uma das mais escolhidas para o posicionamen-
to dos prematuros na UTI neonatal. Promove o desenvolvimento motor em
geral, principalmente a fortificação dos músculos do pescoço e o controle da
cabeça, encoraja a flexão das extremidades e a adução dos quadris e joelhos,
prevenindo rotação externa dos quadris e estimulando o paciente a colocar
a mão próximo à boca, o que leva a acalmá-lo (ver Quadro 5.3).

QUADRO 5. 3 Posição prona ou ventral

VANTAGENS
COMPORTAMENTAIS/
VANTAGENS CÚNICAS DESENVOLVIMENTO

• Melhora a oxigenação e a ventilação: • Facilita e promove flexão das


melhorando a mecânica e o volume extremidades, facilitando mão
pulmonar (aumenta Pa02), tanto em à boca, mecanismo que acalma
neonatos entubados ou não o prematuro
• Diminui episódios de bradicardia, • Facilita a extensão do pescoço e
apnéia e respiração peri6dica15 o levantamento da cabeça
• Diminui o refluxo gastroesofágico • Acalma, menos choro, maiores
quando associado a elevação da períodos de sono profundo
cabeceira da cama a 30 graus 13 • Previne assimetrias posturais de
• Diminui o consumo energético tronco e distúrbios de marcha6'9
devido ao paciente estar mais • Estimula a adução dos quadris
calmo, com menos atividade e joelhos
• Diminui o risco de broncoaspiração • Previne a rotação externa de
• Diminui a perda de calor6' 9 quadris

DESVANTAGENS
COMPORTAMENTAIS/
DESVANTAGENS CÚNICAS DESENVOLVIMENTO
,
• E mais difícil executar certos • Deformidade da cabeça, com
procedimentos quando o paciente achatamento lateral
I • ~

esta nesta pos1çao • Pode desenvolver assimetrias


• Se o paciente está agitado poderá
~ .
motoras se nao mantiver a
ocorrer a extubação mais facilmente
. ~

pos1çao correta
• Dificuldade de avaliar/ observar • Dificulta a exploração visual
retrações esternais e subesternais e o contato visual com o
• Interfere com a observação de cuidador
distensão abdominal
• Não permite a monitoração do apa-
recimento de descoloração na pele
do abdome por ocasião do desenvol-
vimento de enterocolite necrosante
Adaptado de Hunter, J. Positioning. ln: Kenner, C; McGrath, JM. Developmental Care ofNewborn
and Infants. St. Louis: Mosby, 2004. 14
74 Postura e Toque Terapêutico

Apesar dos benefícios d.a posição prona ou ventral, quando o paciente


está apto para manter a temperatura e é colocado em berço aberto, pelo
menos uma semana antes da alta hospitalar, todos os pacientes na UTI neo-
natal, tanto a termo como prematuros, deverão ser colocados na posição
supina devido ao risco da síndrome da morte súbita. Desde que a Acade-
mia Americana de Pediatria estabeleceu esta norma, houve uma redução
de 40o/o nos casos de síndrome d.a morte súbita nos neonatos. 2
Após a alta é importante ressaltar para os pais que quando o prema-
turo está acordado ou dormindo e sob a supervisão de um adulto, é im-
portante colocar o prematuro também na posição prona para ajudar o seu
desenvolvimento motor.
Ao posicionar o paciente prono, colocar a cabeça lateralizad.a, sempre
apoiada em travesseiro de água ou de silicone, para minimizar a possi-
bilidade de achatamento e assimetria da cabeça. Utilizar o posicionador
ventral (ver Fig. 5.10 a) ou um rolo feito com um cueiro pequeno (ver
Fig. 5.10 b), colocado verticalmente embaixo do paciente, abrangendo
da cabeça até o quadril, promovendo flexão leve d.as extremid.ades supe-
riores bem como d.as extremidades inferiores, mantid.as em adução juntas
lateralmente ao corpo; as mãos deverão estar posicionadas próximo à boca,
para facilitar a sucção não-nutritiva e acalmar o paciente.
Outra opção nos pacientes maiores pode ser colocar um rolo transver-
salmente na região do baixo ventre ou pélvica, o que irá promover também
a flexão d.as extremidades inferiores e rotação dos quadris (ver Fig. 5.10 c,
d). A posição ventral deverá ser mantida com o apoio lateral de rolos, ou
ainda utilizando o apoio tipo "ninho" com cobertas dobradas, ou botinha,
promovendo a manutenção d.a flexão d.as extremidades, com aproximação
do tronco, uma contenção leve, mantendo o corpo sempre alinhado e a
orientação d.a linha mediana; os pés deverão estar apoiados também (ver
Fig. 5 .1 Oe, f).

POSIÇÃO E CONTENÇÃO PARA ALIMENTAÇÃO


O mesmo princípio de manter a linha mediana deverá ser aplicado quando
se utiliza o enrolamento ou contenção para a alimentação. O enrolamento
é importante para que o prematuro não necessite utilizar energia tentando
manter a estabilidade musculoesquelética e ao mesmo tempo coordenar
a sucção/respiração/deglutição durante a alimentação oral; com apoio do
enrolamento, o prematuro irá concentrar-se somente na tarefa de coorde-
,., ..
nar a sucçao nutr1t1va.
Posicionar o prematuro no centro da coberta ou cueiro, flexionar o
braço direito para a linha mediana torácica, envolver com parte da coberta
e flexionar os membros inferiores apoiando os pés na coberta (tipo posição
de sentar) oferece uma sensação de segurança para o neonato; enrolar a
coberta visando manter a posição, flexionar o braço esquerdo para a linha
mediana torácica, deixar a mão exposta (ver Fig. 5.11).
Postura e Toque Terapêutico 75

a) Desenho e foto com posicionador

b) Desenho com rolo embaixo do corpo

c) Desenho e foto com rolo transversal abaixo dos quadris

' )
--,_ .
.. '
d) Desenho e foto de prono com botinha com posicionador

FIG. 5.10 Posição prona ou ventral.


76 Postura e Toque Terapêutico

• •
• t·
• • • • •
.".- • • ·'• • • •• • •'·•
• ~· •

• •

• •
••
.>
.
••" ••

• ••



• •


• • •



••

a b

e d

e f

FIG. 5.11 Passos para o enrolamento.


Postura e Toque Terapêutico 77

POSIÇÃO SEMI-RECLINÁVEL/SENTADA
Por ocasião d.a alta o prematuro deverá ser transportado no acento de car-
ro especial para neonatos de acordo com as normas de sua instituição. Em
muitos países a utilização do acento de carro para os neonatos é obrigatória.
Associação Americana de Pediatria1 recomend.a que todos os prematuros
< 37 semanas sejam testados antes da alta hospitalar no assento de carro
. ,..,
em que 1rao para casa.
O teste consiste em posicionar o neonato no assento de carro com
apoio lateral, para a manutenção da linha mediana (ver Fig. 5.12). O teste
deverá levar uma hora, o paciente deverá estar conectado ao monitor car-
diorrespiratório para monitoramento da freqüência cardíaca, respiração
e oximetria de pulso, e a cad.a 15 minutos deverá ser realizado o registro
destes d.ados.2•3•8•16
Se durante o teste ocorrer diminuição d.a saturação de oxigênio e/ou
bradicardia/apnéia, o paciente necessitará do assento de carro especial tipo
berço, onde será colocado deitado na posição supina.

FIG. 5.12 Posicionamento no assento de carro.

Referências
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on injury and poison
prevention: safe transportation of newborn at hospital discharge. Pediatrics, 1999;
104:986.
78 Postura e Toque Terapêutico

2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Task force on infant positioning and


SIDS. Positioning and sudden infant death syndrome (SIDS). Changing concepts of
SIDS: implications for infant sleeping environment and sleeping position. Pediatrics,
2000; 105:650.
3. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Transporting children with special
health care needs. Pediatrics, 1999; 104:988.
4. ARGENTA, L et al. An increase in infant cranial deformities with supine sleeping
position. ]ournal ofCraniofocial Surgery, 1996; 7 ( 1): 5-11.
5. BJORNSON, K et al. The effect ofbody position on the oxygen saturation of ven-
tilated preterm infants. Pediatrics Physical Therapy, 1992; 109-115.
6. BLACKBURN, S et al. Neonatal thermal care: Part III - The effect of infant po-
sition and temperature probe placement. Neonatal Network, 2001; 20:25.
7. CHAPPEL, J. Analyzing the effect of abnormal cranial shape on preterm infant de-
velopment. ln: Developmental lnterventions in Neonatal Care (pré-conferência). Las
Vegas, Nevada, Nov 12, 2007.
8. CREEHAN, P. Sending baby home safely. AWHONN, Life lines, 2002; 5:60.
9. FRANCO, P et al. Auditory arousal threshold are higher when infant sleep in prone
position. Pediatrics, 1998; 132:240.
10. GARDNER, SL; GOLDSON, E. The neonate and the environment: Impact on
development. ln: Handbook ofNeonatal lntensive Care, 6rh ed. St. Louis: Mosby,
2006.
11. GLASS, R. WOLF, LA. Global perspective on feeding assessment in the NICU. Am
] Occup Ther, 1994; 48:514.
12. GOLDBERG, RN et al. The effects ofhead position on intracraneal pressure in the
neonate. Criticai Care Medicine, 1983; 11 (6):428-430.
13. HEMINGWAY, M; OLNER, S. Preterm infant positioning. Neonatal lntensive
Care, 2000; 13: 18.
14. HUNTER, J. Positioning. ln: Kenner, C; McGrath, J (eds.). Developmental Care of
Newborns and Infonts. St. Louis: Mosby, 2004.
15. KURLAK, Letal. Effect of nursing position on incidence, type and duration of
clinically significant apnea in preterm infants. Arch Dis Chi/d, 1994; 71:Fl6.
16. MERRITT, TA et al. Early NICU discharge of very low birth weight infants - a
criticai review and analysis. Semin Neonato4 2003; 8:95.
17. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE -
~ ~

AREADA SAUDE DA CRIANÇA. Manual Atenção Humanizada ao Recém-nascido


de Baixo Peso - Método Mãe Canguru, Brasília, 2002.
18. MOURADIAN, L; ALS, H. The influence of neonatal intensive care unit care gi-
ving practices on motor functioning of preterm infants. Am] Occup Ther, 1994;
48:527.
19. NAJARIAN, SP. Infant cranial molding deformation and sleep position: implications
for nursing care.journal ofPediatric Health Care, 1999; 13(4):173-177.
20. PELLICER, A et al. Noninvasive continuous monitoring on brain hemodynamic in
ventilated infants. Pediatrics, 2002; 109(3):434-440.
21. SWEENEY, J; GUITIRREZ, T. Motor development chronology: a dynamic pro-
cess. ln: Kenner, C; McGrath, J (eds.). Developmental Care ofNewborn and Infonts.
St. Louis: Mosby, 2004.
22. SWEENEY, JK; GUITIRREZ, P. Musculoskeletal implications of preterm infant
position in the NICU.] Perinatl and Neon Nurs, 2002; 16(1):58-70.
contato pele a pele precoce, também conhecido como Cuidado Can-
guru ou Mãe Canguru, já está bem difundido nas UTI neonatais
em diversas partes do mundo. Neste livro será utilizado o termo Método
Canguru, pois deverá ser utilizado tanto pelo pai como pela mãe do pre-
maturo.
Esta prática originou-se na Colômbia com Rey e Martines, neonato-
logistas da Universid.a de Nacional de Bogotá, em 1979. 4
Originalmente foi implementado para atender a pouca disponibilidade
de incubadoras nas UTI neonatais, o que acarretava um aumento da morta-
lidade neonatal, muitas vezes relacionad.a a altas taxas de infecção cruzada.
Durante esse período eles observaram que os pacientes que participavam
do Método Canguru apresentavam um ganho de peso mais rápido, menos
episódios de bradicardia e apnéia e alta hospitalar antecipada.
Posteriormente outros países como Europa e Estados Unidos come-
çaram a estudar os benefícios neonatais e maternos do Método Canguru,
que serão abord.ados ao longo do capítulo. A OMS (Organização Mun-
dial de Saúde) tem divulgado e recomendado o método como sendo um
standard no cuidado do neonato prematuro e de baixo peso ao nascer. A
descrição mais detalhad.a d.as três etapas do Método Canguru poderá ser
encontrada no site www.who.int.
Dentro do contexto de promoção do desenvolvimento neuropsico-
motor do prematuro e recém-nascido de baixo peso o programa NICAP
também preconiza o Método Canguru como um componente importante
no cuidado desses pacientes.
Na maioria dos hospitais, o Método Canguru é aplicado após o nas-
cimento nos neonatos com mais de 35 semanas de gestação estáveis na
80 Método Canguru

sala de parto, ou na UTI neonatal etapa I nos prematuros ou neonatos a


termo que se encontrem estáveis e se encaixem dentro dos protocolos es-
tabelecidos.
No Brasil, Colômbia, Peru, Moçambique e Indonésia, os Ministérios
d.a Saúde preconizaram o Método Canguru em todos os hospitais da rede
pública de assistência. O Método Canguru é aplicado na UTI neonatal
quando o neonato esteja estabilizado clinicamente, sendo esta a etapa I do
método. Na etapa II o prematuro é transferido para o alojamento conjunto
canguru, onde permanece período integral de 24 horas com a mãe ou o
pai. Após a alta hospitalar, etapa III do método, os pais seguem o Método
Canguru domiciliar, sendo acompanhados pelo serviço ambulatorial de
seguimento Método Canguru, até atingir 2.500 gramas, 18 quando então
o método é descontinuado.
Os benefícios do Método Canguru tanto para os pais como para o neo-
nato já estão amplamente documentados. Ele reduz o estresse, a agitação
e a dor, colaborando para a auto-regulação fisiológica e comportamental.
Melhora o desenvolvimento neurológico e a maturação do neonato. 11, 15 Para
a mãe, ajuda a aproximação e o apego ao filho, o que vai refletir no relacio-
namento futuro, e estimula a produção de leite. Ver Quadros 6.1 e 6.2.
Apesar dos benefícios, muitas UTI neonatais somente estão utilizando
o Método Canguru nos neonatos que não necessitem de aporte ventilatório
e que já se encontrem em fase de crescimento, o que no prematuro extremo
nascido com 23 a 24 semanas de gestação vem ocorrer freqüentemente por
volta de 32-34 semanas de gestação, ficando assim um período prolongado
em que este prematuro não recebe os benefícios do método. O Método
Canguru deverá ser utilizado em todas as UTI neonatais, independente-
mente do tamanho ou d.a complexidade dos cuidados prestados. O início
do método deverá ser estendido a todos os pacientes clinicamente estáveis,
quer estejam em ventilação mecânica ou somente na fase de crescimento.
Ver protocolo sugerido neste capítulo.

QUADRO 6 .1 Beneflcios do Método Canguru4·9-JJ,is,22


PAIS

• Melhora o vínculo afetivo e o apego


• Aumenta o sentimento de controle, a competência em prestar cuidados e
a estima própria
• Visitam o(a) filho(a) com mais freqüência; estreita o vínculo familiar
• Meta positivamente o comportamento/mudanças de humor maternos,
menos depressão
• Aumenta a produção de leite e o sucesso no aleitamento materno
• Pais mais afetivos com relação ao(à) filho(a) por volta dos 3-6 meses de
idade
Método Canguru 81

QUADRO 6. 2 Beneflcios do Método Canguru para o


neonato1,2,4,6,11,17,19,21,22

NEONATO

Térmico
• Controle térmico efetivo
• Sincronia térmica: a temperatura materna aumenta ou diminui
para manter a temperatura do neonato em estado neutro, onde não
ocorre perda de calor ou utilização extra de calorias para manter a
temperatura.

Cardiopulmonar
• Oxigenação adequada ou aumento da oxigenação
• Diminuição ou ausência dos períodos de apnéia, bradicardia e
respiração periódica
• Freqüência cardíaca mais baixa e estável

Comportamento
• Aumento do período de atividade alerta
• Aumento do período de sono profundo
• Melhora na regulação própria do ciclo do sono/alerta
• Diminui respostas ao estresse: diminui os níveis de cortisol e
beta-endorfinas
• Diminuição dos períodos de choro
• Menos respostas à dor durante procedimentos dolorosos
• Melhor posicionamento

Alta hospitalar precoce


• Aumenta ganho pondera!
• Diminui infecções, diminiu a severidade de infecções se estas ocorrem,
bem como mortalidade
• Transferência para berço aberto precocemente

Interação regulatória
• Interação regulatória do comportamento, sucção, metabolismo
endócrino, sistema imunológico

Longo termo
• Aumento da circunferência cefálica e estatura aos 9 meses e 1 ano de
idade
• Chora menos aos 6 meses de idade
• Melhor desenvolvimento psicomotor e mental na idade de 1 ano
• Melhores medidas nas escalas de aptidão psicomotora aos 6 meses a
2 anos de idade
• Melhor padrão de desenvolvimento cognitivo
82 Método Canguru

Etapas do Método Cangu,ru


Segundo o padrão do Método Canguru sugerido pela OMS e demais países
que o praticam integralmente, o método divide-se em três etapas:

PRIMEIRA ETAPA
Inicia-se antes do nascimento, onde as gestantes de risco são identificad.as
e recebem informação e orientações específicas relacionadas aos cuid.a dos
a serem
,,.
tomados por ela e com o bebê, durante o contato pele a pele.
E recomend.a do o Método Canguru a todos os neonatos estáveis, com
Apgar > 5. Durante o primeiro minuto após o parto, o neonato é colocado
na posição prona em contato pele a pele com sua mãe. Caso estejam dentro
dos critérios de idade gestacional, peso e patologias que não contra-indi-
quem o alojamento conjunto, esses neonatos deverão ser encaminhados,
juntamente com a mãe, para o alojamento conjunto, onde permanecerão
24 horas por dia com suas mães.
Quando o neonato a termo ou prematuro não estiver dentro dos cri-
térios para o alojamento conjunto ao nascer, o mesmo será encaminhado
para a UTI neonatal. Na UTI neonatal deverá ser iniciad.a a interação e a
participação dos pais assim que possível, incentivando as visitas freqüen-
tes dos pais, a participação nos cuidados e o incentivo à lactação. Ver Ca-
pítulo 9.
Quando o neonato estiver clinicamente estável, mesmo quando entu-
bado ou com o CPAP nasal, deverá ser iniciado o Método Canguru.
De preferência, sempre que possível o método deverá ser realizado ini-
cialmente pela mãe, devido aos benefícios fisiológicos e psicológicos, que
ajudam a equilibrar seu estado no pós-parto. Posteriormente o pai também
deverá ser incentivado a realizar o Método Canguru. Mais adiante serão
apresentadas as técnicas do método na etapa I da UTI neonatal.

SEGUNDA ETAPA
Esta etapa será realizada no alojamento conjunto canguru, quando o neonato
se encontra clinicamente estável, com peso superior a 1.250 g, com ganho
de peso diário adequado por pelo menos 3 dias, nutrição enteral plena, po-
dendo ser utilizado o peito, o copinho ou a sonda gástrica, ou o sistema de
suplemento nutricional, se for necessário. O paciente, nesta etapa, poderá
receber medicações orais e mesmo endovenosas caso seja necessário. A mãe
deverá estar bem orientad.a sobre esta etapa e sentir-se confortável e segura
do cuidado que vai prestar; também deverá contar com o apoio familiar para
que possa permanecer o maior período possível com o(a) filho(a). Os pais
podem optar por realizar o Método Canguru 24 horas ou parcialmente.
Cada quarto deverá abrigar no máximo 2 a 4 mães com seus filhos.
A disposição física do alojamento conjunto, bem como o equipamento a
Método Canguru 83

ser utilizado e a composição da equipe assistencial, deverão seguir as reco-


mendações locais do Ministério d.a Saúde.20

TERCEIRA ETAPA
Será realizada após a alta hospitalar do neonato com acompanhamento
ambulatorial. Normalmente o neonato deverá estar com um peso mínimo
de 1.500 g, ganho de peso consistente e aleitamento materno exclusivo. Os
pais continuarão o cuidado canguru 24 horas por dia em seu domicílio; eles
deverão sentir-se seguros e capacitados para seguir o cuidado em casa. Os
familiares também deverão,,.
estar orientados sobre como manusear o neo-
nato durante essa etapa. E fund.a mental o acompanhamento ambulatorial
desse neonato. Os pais deverão trazer o(a) filho(a) três vezes na primeira
semana após a alta e duas vezes por semana a partir da segunda semana
pós-alta, continuando o acompanhamento até atingir 2.500 g, quando o
Método Canguru já não será mais necessário. 18•2º
Para mais detalhes sobre as etapas 2 e 3 do Método Canguru, consul-
tar o Manual Mãe Canguru do Ministério da Saúde18 (www.ms.gov.br)
e o manual da OMS Kangaroo Mother Care A Practical Guide no site
www.who.org.

Método Canguru na UTI Neonatal - Etapa 1


A primeira etapa do Método Canguru, como mencionado anteriormente,
é realizad.a na UTI neonatal.
Nos recém-nascidos prematuros entre 33 e 34 semanas de gestação o
Método Canguru é bem tolerado já na primeira semana após o nascimen-
to, podendo ser realizado na unid.a de de cuid.a dos intermediários d.a UTI
neonatal.
Cada UTI neonatal deverá estabelecer os critérios para a realização do
Método Canguru na primeira etapa, devendo-se levar em conta o preparo e
a competência da equipe cuidadora na realização do método. Em um estudo
realizado por Frank et al. (2002) 13 eles encontraram que somente 17-33o/o
dos pais realizam o cuidado canguru em algumas UTI neonatais nos Estados
Unidos; o fator predominante para que não ocorra este cuid.a do é a falta de
apoio da equipe de enfermagem e médica para a realização do cuidado. Entre
as barreiras para a não-realização do Método Canguru na etapa 1 estão:8•13
• Preocupação com a segurança durante o procedimento em relação
à presença de perda acidental de cateteres arteriais, extubação endo-
traqueal acidental e instabilid.a de cardiorrespiratória.
• Número de pacientes por enfermeiros não permite tempo para o
procedimento.
• Falta de experiência dos cuidadores.
• Falta de conhecimento dos pais sobre o procedimento, e o receio de
que esta atividade poderá causar instabilid.a de ou algum problema
para o seu filho.
84 M étodo Canguru

• Crença de que a tecnologia é melhor do que o Método Canguru


para a manutenção da temperatura e a estabilidade fisiológica.

Protocolos para Utilização do Método Canguru:


ETAPA 1 - UTI Neonatal
Os protocolos para a realização do Método Canguru do prematuro e neo-
nato a termo enfermo vêm enfocar a segurança e uniformid.a de para a re-
alização do método. Ver Quadro 6.3.

QUADRO 6.3 Idade mínima para iniciar o Método


Canguru baseado no peso ao nascer

PESO DIAS DE NASCIDO

< 1.000 g 7 dias de vida ou mais


1.000-1.500 g 5 dias de vida ou mais
> 1.500 g 2 dias de vida ou mais

CRITÉRIOS
INCLUSÁO
• Peso ao nascer > 600 g.
• Estado clínico considerado estável pelo neonatologista.
• Presença de cateteres venosos periféricos e/ou centrais (tipo Broviac
e cateter periférico percutâneo central PICC), desde que estejam
bem fixados.
• Os pacientes entubados deverão estar em ventilação mecânica pelo
menos 24 horas antes de o primeiro cuidado canguru ser realizado.
Em um estudo realizado por Ludington-Hoe et al., 16 em cinco UTI
neonatais, não foram encontrados efeitos adversos em pacientes entuba-
dos, tanto fisiológicos como comportamentais; também não foi registrada
extubação acidental em nenhum dos pacientes no estudo, sendo portanto
seguro o Método Canguru nos pacientes entubados.

EXCLUSÁO
• Pacientes com cateter umbilical arterial ou venoso, devido ao risco de
deslocamento do cateter com sangramento que poderá passar desper-
cebido no período em que o neonato esteja em posição canguru. No
entanto, certas UTI neonatais não consideram esses cateteres como
exclusão do Método Canguru, e permitem que os pais o realizem.
• Presença de dreno de tórax, devido a instabilid.a de respiratória e ris-
co de remoção acidental do dreno, que poderá trazer conseqüências
catastróficas.
Método Canguru 85

• Administração de medicamentos vasopressores contínuos como do-


pamina, dobutamina e epinefrina, devido à instabilid.a de hemodi-
A • •
nam1ca que se encontra presente nesses pacientes.
• Instabilidade respiratória com necessidade de oxigênio com concen-
tração > 50o/o e que necessite de um aumento freqüente no FI02 •
• Ventilação oscilatória ou de alta freqüência; em geral estes pacientes
estão muito instáveis, e o manejo do circuito rígido do respirador é
difícil de ser realizado sem o risco de extubação acidental.
• Estado clínico instável, como bradicardias e apnéias freqüentes.
• Certas patologias cardíacas e respiratórias, como hipertensão pulmo-
nar, síndrome de aspiração meconial e convulsões incontroláveis.

TEMPO RECOMENDADO
O tempo recomendado para o Método Canguru na UTI neonatal será
determinado pelo próprio neonato; a equipe cuidadora deve estar sempre
atenta para os sinais de instabilidade fisiológica e comportamentais, que
são os indicadores da necessidade de finalizar o cuidado canguru e retornar
o neonato para a incubadora ou berço de calor irradiante.
Para que o neonato e seus pais tenham os benefícios completos do cui-
dado canguru na UTI neonatal, o mesmo deverá ser de no mínimo uma
hora, podendo ser estendido para um período mais prolongado. Para que
o neonato atinja um estado comportamental que promova o relaxamento
e o sono profundo, na experiência de muitos profissionais de saúde que
trabalham com o Método Canguru isso leva aproximadamente de 20 a 30
minutos do início do cuidado.
Normalmente na prática, alguns neonatos na UTI neonatal, princi-
palmente se entubados, após 1 a 2 horas já começam a apresentar sinais
de alterações comportamentais e fisiológicas indicativos da necessidade de
encerrar o método.
Os prematuros que já saíram da fase crítica e encontram-se estáveis,
mas ainda requerem aporte de oxigênio e hidratação endovenosa e apre-
sentam bradicardia e apnéia, deverão permanecer na etapa 1 do Método
Canguru até que atinjam os critérios da etapa 2.

PREPARO PRÉ-MÉTODO CANGURU


Determinar se o neonato está preparado para o procedimento. Deverá ser
realizad.a uma avaliação pela equipe multiprofissional juntamente com os
pais; todos os neonatos deverão estar hemodinamicamente estáveis para o
procedimento, entubados ou não.
Uma vez determinado que o neonato está estável para o procedimento,
os pais deverão ser orientados sobre ele, em todos os detalhes desta etapa na
UTI neonatal. Ter disponível um panfleto informativo para que os pais se
preparem com antecedência e possam também esclarecer as dúvidas com
relação ao procedimento. Ver Quadro 6.4 para o conteúdo do panfleto.
86 Método Canguru

QUADRO 6.4 Conteúdo do panfleto de orientação aos pais: Método Canguru

QUANDO voe~ PODE


O QUE É O MÉTODO METAS DO MÉTODO COMEÇAR O MÉTODO
CANGURU CANGURU CANGURU

• O Método Canguru é um • Permitir que você se achegue • Quando seu bebê estiver estável
contato especial que somente a seu bebê, promovendo o e tolerar ser carregado
os pais podem prover para vínculo natural de união entre • Fale com a enfermeira, terapeuta
seu bebê. Consiste em você os pais e seu bebê ou médico de seu bebê acerca
segurar seu bebê vestido • Dar a oportunidade de você de seu desejo de carregar o
somente com uma fraldinha participar do cuidado do seu bebê. Eles vão escolher um bom
e colocado em contato com a bebê momento para você fazê-lo
pele no seu peito • Ajudar a mãe a aumentar a • A enfermeira de seu bebê lhe
• Somente o pai ou a mãe produção de leite e também dará toda informação que você

do bebê poderão realizar o amamentar mats precocemente necessite para prestar o cuidado
cuidado canguru • Devolver o controle de vocês canguru, e lhe avisará a hora que

como pats poderá iniciar
• Ajudar a desenvolver confiança
em você na habilidade de
cuidar do seu bebê

QUANDO TEVE INfCIO O BENEFfCIOS DO MÉTODO COMO É REALIZADO O


MÉTODO CANGURU? CANGURU MÉTODO

• O Método Canguru • Contato mais próximo dos • Você vai segurar seu bebê ao

teve início em Bogotá, pats lado da incubadora
Colômbia, em 1979. Devido • O toque dos pais • Uma cortina ou biombo lhe
à falta de incubadoras, as contribui positivamente dará privacidade

~

maes se converteram em para o crescimento e o • No dia em que vai realizar o


"incubadoras" para seu desenvolvimento do seu bebê cuidado, coloque uma blusa ou
bebê. Para a surpresa dos • O som de seus batimentos camisa que abotoe na frente
médicos e enfermeiros, estes cardíacos e de sua respiração • Não use jóias ao redor do
bebês se desenvolveram e podem acalmar o bebê pescoço
cresceram mais rapidamente, • Ajuda as mães que estão • Mantenha bons hábitos de
tiveram menos problemas ordenhando o leite ou higiene, tome um banho
respiratórios e foram para amamentando a produzirem antes de vir realizar o Método
casa antes dos outros bebês mais leite Canguru

que permaneciam em • Melhora a oxigenação do bebê • Evitar usar perfumes e loções
incubadoras. Nos anos 1980 • Aumenta o período de sono • A enfermeira do seu bebê estará
este método começou a ser profundo, muito importante todo o tempo observando seu
utilizado nos Estados Unidos para o crescimento cerebral de bebê através dos monitores, e
e Europa. No Brasil muitos seu bebê também estará perto de você
hospitais realizam o Método para ajudar
Canguru
Método Canguru 87

PREPARO PARA A TRANSFERÊNCIA


O preparo cuid.a doso antes do procedimento permite uma transição fácil
• • •
sem muito estresse para o neonato, pais e equipe.
• Preparar todo o material e equipamento necessário para a realização
do cuidado canguru, como cadeira reclinável, suporte para os pés,
travesseiros, cobertas aquecidas, biombo ou cortinas para fornecer
privacidade, ambiente silencioso; diminuir a luminosidade e manter
um copo de água para o pai ou a mãe beberem se necessário durante
o procedimento.
• Revisar a fixação e a integridade dos cateteres venosos periféricos e
centrais, providenciar extensões ou conexões necessárias, permitin-
do o comprimento suficiente sem provocar trações ou deslocamento
acidental.
• Os cabos dos monitores e ventiladores devem estar livres para serem
movidos, e com o comprimento suficiente para que possam ser po-
sicionados.
• O pai ou a mãe deverão estar preparados com camisa ou blusa que
possua abertura na frente, para facilitar o procedimento. As mães
deverão remover o sutiã.
• Certificar-se de que os pais estão alimentados; deverão ir ao banhei-
ro, se necessário, e lavar as mãos antes de iniciar o procedimento.
O preparo dos pais antes do procedimento permite que os mesmos
se concentrem e relaxem durante o mesmo, podendo assim receber
todos os benefícios fisiológicos e psicológicos que o Método Can-
guru pode proporcionar para eles.
• Registrar os sinais vitais, saturação de oxigênio e FI02 do paciente,
antes de iniciar o procedimento, e 30 minutos após o início verifi-
car a cada hora a partir d.a segunda tomada de sinais vitais. De pre-
ferência utilizar diretamente os dados fornecidos pelos monitores,
evitando assim a necessid.a de de interromper o cuidado e causando
alterações negativas, comportamentais e fisiológicas no paciente.
• Observar os sinais comportamentais e fisiológicos durante todo o
período do cuidado.
• Nos pacientes entubados e em CPAP nasal, antes de serem colocados
na posição canguru, avaliar a necessidade de proceder à aspiração
endotraqueal ou nasal, respectivamente. Avaliar a fixação da cânu-
la endotraqueal; se houver dúvida sobre a efetivid.a de da fixação, a
mesma deverá ser refeita.
• Drenar qualquer acúmulo de água nos circuitos do ventilador para
prevenir que ocorra drenagem desta água para o paciente na hora
d.a transferência.
• Colocar o neonato na posição supina, mantendo o mesmo dentro
do posicionador tipo botinha ou envolto em um cueiro; trocar a
fralda. Ver Fig. 6.1.
88 Método Canguru

• i'3
•• '8 • g i •n
't

FIG. 6.1 Neonato dentro do posicionador botinha em posição supina.

• Esperar uns 10 a 15 minutos após estes procedimentos de preparo;


observar o retorno d.a estabilidade fisiológica e comportamental an-
tes de retirar o neonato da incubadora ou berço aquecido.
• Colocar a cadeira reclinável perto da incubadora, oferecer apoio para
,
os pes.
• Providenciar coberta ou cueiro aquecido e touca para o neonato.

TRANSFERÊNCIA PARA A POSIÇÃO CANGURU


• Pode ser utilizada a transferência sentada, onde a mãe permanece
sentada na cadeira e o cuidador entrega o neonato a ela. Esta técnica
causa mais alterações comportamentais e fisiológicas no paciente, e
deverá ser utilizad.a somente nos casos em que os pais não tenham
condições físicas de fazer a transferência em pé.
• Na transferência em pé a própria mãe ou pai retira o neonato da
incubadora. O método de transferência em pé é preferível, por per-
mitir menos manuseio e promover maior estabilidade fisiológica e
comportamental durante a transferência.
Os passos desta transferência são os seguintes:
• Primeiro a mãe ou o pai coloca as mãos viradas para cima, embaixo
do cueiro/coberta que envolve o neonato ou abaixo do posicio-
nador tipo botinha, apoiando o corpo e a cabeça do neonato; ver
Fig. 6.2 (a).
• Virar o neonato na posição em que será colocado no tórax vertical-
mente; ver Fig. 6.2 (b).
• Colocar o neonato entre os seios; ver Fig. 6.2 (c).
Método Canguru 89

a b

e d

FIG. 6.2 (a) Posicionando as mãos e apoiando a cabeça e as costas do neonato; (b) Virando o neonato na posição em que
será colocado no cuidado canguru; (c) Colocando o neonato entre os seios; (d) Sentando.
90 Método Canguru

Depois de o cuid.a dor checar as conexões e tubos, o pai ou a mãe de-


verao sentar-se.
r'

• O cuidador colocará uma coberta aquecida sobre o neonato. Colo-


car a touca se for necessário.
• No paciente entubado ou com CPAP nasal, faz-se necessária apre-
sença de duas pessoas durante a transferência. Uma pessoa se encar-
regará da estabilidade dos tubos do ventilador e cânula endotraqueal
ou CPAP nasal, e a outra pessoa será encarregada das conexões e
equipas das soluções endovenosas, cabos de monitores e oximetria
de pulso. Os passos serão os mesmos d.a transferência em pé ou sen-
tada descritos anteriormente.
• Acomod.a r a mãe ou o pai confortavelmente, e se necessário utilizar
travesseiros ou almofadas para proporcionar conforto; oferecer o
. ,
apoio para os pes.
• Ajuste a temperatura da incubadora no modo de controle preestabe-
lecida em ar, permitindo assim que se mantenha estável para quando
o neonato retornar à incubadora.
• Após 30 minutos de o Método Canguru iniciar, registrar os sinais
vitais e oximetria de pulso, através do monitor; a temperatura axilar
antes de iniciar; as tomadas subseqüentes deverão ser feitas através
do probe de temperatura de pele conectado ao paciente. Observar
também o estado comportamental do neonato.
• Repetir os sinais vitais de hora em hora, até o término do procedi-
mento.
• Anotações: hora em que foi dado início ao procedimento, tolerância
do neonato e intercorrências.

TRANSFERÊNCIA APÓS O CUIDADO CANGURU


• A mãe ou o pai deverá se posicionar o mais próximo possível da
beirada d.a cadeira; para facilitar, colocar-se em pé.
• No paciente entubado ou com CPAP nasal, uma pessoa se encarrega
do circuito do ventilador e cânula endotraqueal ou CPAP nasal.
• Uma pessoa encarrega-se dos equipas das soluções endovenosas e
cabos dos monitores.
• A mãe ou o pai fica em pé e coloca o neonato novamente em posi-
ção supina na incubadora ou no berço aquecido.
• Anotações: tempo do cuidado e como o neonato e o pai ou a mãe
toleraram o procedimento. Sinais vitais e oximetria de pulso.
Deve-se sempre lembrar que o Método Canguru é um direito do neo-
nato e um direito dos pais; tod.a a equipe deverá trabalhar no sentido de
promover e apoiar o procedimento o mais precocemente possível, para
que ambos possam receber os benefícios integrais do cuidado. Ver Fig.
6.3 (a, b).
Método Canguru 91

FIG. 6.3 (a) Mãe realizando o Método Canguru; (b) Pai realizando o Método Canguru.
92 Método Canguru

Referências
1. BAUER, K et al. Body temperature and oxygen consumption during skin to skin (Kan-
garoo) care in stable infants weighing less than 1500g.] Pediatr, 1997; 130:240.
2. BOHNHORST, B et al. Skin to skin (Kangaroo) care, respiratory control and ther-
moregulation.] Pediatr, 2001; 138:193.
3. BROWNE, J. Early relationship environment: physiology of skin-to-skin contact
for parent and their preterm infant. Clin Perinatol 2004; 31:287.
4. CARDOSO, ACA et al. Método mãe canguru: aspectos atuais.] Pediatria (São Pau-
lo), 2006; 28(2):128-134.
5. CARFOOT, S. et al. A systematic review of randomized controlled triais evaluating
the effect of mother/baby skin-to-skin care on successful breastfeeding. Mid Wifey,
2003; 19:148.
6. CHARPAK, N et al. The Bogota Declaration at the second lnternational Workshop
on the Method. Second lnternational Workshop of Kangaroo Mother care. Acta Pa-
ediatr, 2000; 89:1137.
7. DiMENNA, L. Considerations for implementation of neonatal kangaroo care pro-
tocol. Neonatal Network, 2006; 25(60):405-411.
8. ENGLER, A et al. Kangaroo care: nacional survey of practice, knowledge barriers,
and perceptions. MCN: Am] Maternal ChildNurs, 2002; 27:146.
9. FELDMAN, Retal. Comparation of skin-to-skin (kangaroo) and traditional care:
Parenting outcomes and preterm infant development. Pediatrics, 2002; 110:16.
10. FELDMAN, Retal. Testing a family intervention hypothesis: the contribution of
mother-infant skin to skin (kangaroo care) to family interaction and touch.] Fam
Psychol 2003; 17:94.
11. FELDMAN, R; ELDELMAN, AI. Skin to skin contact (Kangaroo Care) accelera-
tes autonomic and neurobehavioral maturation in preterm infants. Developmental
Medicine and Chi/d Neurology, 2003; 45(4):274-281.
12. FOHE, K et al. Skin-to-skin contact improves gas exchange in premature infants.]
Perinatol 2000; 20:311.
13. FRANK, Letal. Infant holding policies and practices in neonatal units. Neonatal
Network, 2002; 21:13.
14. GARDNER, S; GOLDSON, E. The neonatal and the environment: lmpact on
development. ln Mereistein, GB; Gardner, SL. The Handbook ofNeonatal lntensive
Care, 6th ed. St. Louis: Mosby, 2006.
15. HURST, NM et al. Skin-to-skin hold in the neonatal intensive care unit influences
maternal milk volume. ]ournal ofPerinatology, 1997; 17 (3) :213-217.
16. LUDINGTON-HOE, S et al. Safe criteria and procedure for kangaroo care with
intubated preterm infants.] Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2003; 32:579.
17. LUDINGTON-HOE, S; ANDERSON, G et al. Randomized controlled triai of
kangaroo care cardiorespiratory and thermal effects on healthy preterm infants. Ne-
onatal Network, 2004; 23:39.
18. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SECRETARIA DE POLÍTICAS DE SAÚDE -
ÁREA SAÚDE DA CRIANÇA. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso
- Método mãe canguru. Brasília, 2002.
19. OHGI, S et al. Comparation ofKangaroo care and standard care: Behavioral organi-
zation, development and temperament in healthy low-birth-weight infants through
1 year.] Perinatol 2002; 22:374.
20. TOMA, T. Parte II. Método Mãe Canguru. ln: Carvalho, MR; Tamez, RN. Ama-
mentação, Bases Científicas. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2005.
A

21. VENANCIO, SI; ALMEIDA, H. Método mãe canguru: aplicação no Brasil, evi-
dências científicas e impacto sobre o aleitamento materno.] Pediatr (Rio de Janeiro),
2004; 80 (5 supl):S173-S80.
22. XAVIER, CC et al. Prevalência de aleitamento materno em recém-nascido de baixo
peso. Rec Saúde Pública, 1991; 25:381-7.
Cuidados Gerais

forma como o neonato é manuseado durante os cuidados de rotina


pode afetar sua estabilidade fisiológica e comportamental. Em al-
guns estudos realizados por Gorski,7 Evans3 e Holditch 1º sobre o efeito
do manuseio no recém-nascido de baixo peso ou prematuro, foram des-
tacados:
• Diminuição d.a oxigenação.
• Aumento da pressão intracraniana.
• Aumento súbito da pressão arterial.
• Aumento da agitação e irritabilidade.
• Presença de apnéia e bradicardia durante o procedimento ou poste-

riormente ao mesmo.
• Dor e desconforto.
Quanto mais prematuro e enfermo está o neonato, maiores são os efei-
tos negativos do manuseio inadequado.
De acordo com Gunner e Barr, 8 o estresse contínuo causado por pro-
cedimentos e cuidados afeta o comportamento e coloca uma carga maior
no sistema fisiológico, podendo afetar também o desenvolvimento precoce
d.a organização das sinapses cerebrais.
Na fase de recuperação e crescimento, a estimulação do toque terapêu-
tico traz efeitos positivos para o desenvolvimento do prematuro.
O toque que não está relacionado com procedimentos deve ser admi-
nistrado pelos pais e equipe de saúde cuidadora quando o prematuro está
alerta e receptivo. Ver Fig. 7 .1.
Quando existe a necessidade do toque para ser prestado um cuidado
ou procedimento, devem ser seguidos alguns passos para que esta ativida-
de venha trazer o mínimo possível de alterações fisiológicas e comporta-
94 Cuidados Gerais

FIG. 7.1 Prematuro alerta e receptivo para interação.

mentais. Os passos a seguir antes de qualquer procedimento ou cuidado


devem incluir:
• Observar (sinais vitais, comportamento, sinais de estresse).
• Reduzir estressares ambientais, como barulho e iluminação.
• Falar suavemente antes de tocar; se o neonato estiver em sono pro-
fundo não acordá-lo, aguardar até que comece a despertar ou atinja
o sono leve, para assim iniciar o procedimento.
• Quando possível promover a sucção não-nutritiva e a administra-
ção da sucrose 24o/o (ver Capítulo 8 para mais detalhes), pois ajuda
a reduzir o estresse e a dor em procedimentos dolorosos menores.
• Mudanças de posição devem ser suaves; manter sempre a flexão dos
membros inferiores e superiores; mãos próximo à boca oferece con-
forto e facilita a transição.
• Iniciar o cuidado avaliando continuamente, esperar pela resposta do
neonato, comportamental e fisiológica; aparecendo sinais de estresse,
parar e esperar até que o neonato atinja a estabilid.a de novamente,
somente após este período de recuperação o procedimento ou cui-
d.a do deverá ser continuado.
• Após o cuidado promover volta à estabilid.a de fisiológica e compor-
tamental através de posicionamento, contenção facilitada e sucção
,.., ..
nao-nutr1t1va.
Recomend.a m-se períodos de toque mínimo, onde o neonato não seja
tocado ou estimulado, para que possa ser promovid.a a estabilidade fisioló-
gica e comportamental, permitindo também que o neonato atinja o nível
Cuidados Gerais 95

de sono profundo, o que contribui para o crescimento cerebral. O período


de toque mínimo não deverá ser restrito, mas sim flexível, ocorrendo em
resposta ao estado comportamental do neonato; se em estado de sono, es-
perar que comece a despertar para poder iniciar o período dos cuidados.
O agrupamento de todos os cuidados ao mesmo tempo também não
é recomendado; muitas vezes são muitos os procedimentos realizados no
momento que segue o período de toque mínimo, podendo levar ao estres-
se e agravando a estabilidade fisiológica e comportamental, sendo melhor
dividir as ativid.ades em períodos diferentes, sempre levando em conta os
níveis de tolerância do neonato.

Promovendo a Estabilidade Durante o Cuidado


TOQUE NÃO-DOLOROSO
Nos prematuros entre 26 e 30 semanas de gestação fisiologicamente es-
táveis acariciar a cabeça, as mãos e as costas na direção cabeça-tronco, de
forma firme e suave. Este toque durante o cuidado acalma e tranqüiliza,
promovendo o estado de alerta participativo. 11

CONTENÇÃO FACILITADA
A contenção facilitad.a deverá ser utilizad.a durante procedimentos ou para
acalmar o neonato, fisiologicamente estável ou não, pois aumenta a sensação
de segurança e controle próprios do neonato, diminuindo o estresse.
Este processo envolve o cuid.a dor colocar ambas as mãos ao redor do
neonato uma mão flexiona as extremidades e a outra apóia acoplando
a cabeça, já que assim o toque é suave mas firme. Desta forma promove-se
organização e diminuem-se o estresse, a dor e o desconforto durante cui-
d.a dos gerais e alguns procedimentos dolorosos. 10 Ver Fig. 7.2.

MASSAGEM TERAPÊUTICA
Os estudos realizados sobre o toque e a massagem no neonato prematuro
foram realizados nos pacientes estáveis, na fase de crescimento, normal-
mente com id.a de gestacional corrigida entre a 30.ª e a 34.ª semana de
gestação. Ainda não foram realizados muitos estudos em prematuros ,,.
ins-
táveis fisiologicamante, com menos de 30 semanas de gestação. E portan-
to recomendado que esta prática no momento seja utilizada somente nos
prematuros > 30 semanas de gestação e estáveis. 14
O toque, com massagem terapêutica, estimula o sistema sensorial peri-
férico e a mielinização dos nervos, por aumentar a atividade do hipotálamo
e a produção do hormônio de crescimento. 6 O resultado do estudo rea-
lizado por Vickers et al. (2001) encontrou que a estimulação cinergética
combinad.a com a massagem (toque leve e massagem) colabora para um
96 Cuidados Gerais

FIG. 7.2 Contenção facilitada.

aumento de peso de 15o/o a 20o/o, isto é, um aumento de 5,1 g/dia, dimi-


nuindo a estadia no hospital em 6 dias ou menos.
Esta prática pode ser ensinada aos pais, para que possam participar,
promovendo o bem-estar do seu filho, ao mesmo tempo que promove o
apego.

CUIDADOS GERAIS
TROCA DE FRALDAS
A troca de fralda é um procedimento considerado estressante para
o prematuro. Ao fazer a troca d.a fralda, não elevar as pernas e quadris
acima do nível do tronco; isto pode levar a um aumento da pressão in-
tracraniana, o que aumenta o risco da hemorragia intracraniana intra-
ventricular.
Utilizar para a limpeza pano umedecido com água morna. Colocar o
neonato em posição supina, manter as extremidades superiores na linha
mediana e levemente contid.as, para promover organização e diminuir o
estresse, abrir a fralda, manter as pernas no mesmo nível dos quadris e
tronco, limpar a área. Para a limpeza da área posterior, colocar o neonato
lateralmente, proceder à limpeza.

BANHO DE ESPONJA
Para a higiene corporal, preparar o material que será necessário antes
do procedimento de acordo com a rotina de sua unidade. Sempre utilizar
Cuidados Gerais 97

algodão ou pano macio para a lavagem umedecido com água morna, e


pano ou toalha macia para a secagem.

Sabonete
Utilizar sabonete com pH neutro e sem colorantes ou perfumes, redu-
zindo assim a irritação e o ressecamento da pele. No prematuro o banho não
deve ser diário, pois esta prática pode afetar a integridade da pele. Em estu-
do realizado por Frank (2000), 5 observou-se que realizando o banho a cad.a
quatro dias não aumentou a colonização da pele com germes patogênicos ou
aumento de infecções. Portanto, o banho menos freqüente é seguro.

Freqüência
A pele deverá ser limpa nos neonatos prematuros < 32 semanas so-
mente com água, sem utilizar sabonete, cada terceiro dia, dependendo
da estabilidade fisiológica, até a segunda semana de vida; neste período
a pele ainda não está totalmente desenvolvida e adaptada ao ambiente

extra-uterino.

Técnica
• Organizar todo o material que será necessário, como sabonete, re-
cipiente com água morna, bolas de algodão ou tecido macio para a
lavagem, toalha macia para secar.
• Manter o prematuro posicionado no ninho ou botinha, com as ex-
tremid.ades flexionadas.
• A higiene deverá ser realizada por partes, iniciando-se na cabeça,
membros, tronco e região perineal, obedecendo à seqüência: lavar-
enxaguar-secar cada parte, antes de seguir para outra região. A região
posterior será lavada por último; colocar o prematuro na posição
lateral e finalizar a limpeza. Lavar cad.a parte separadamente, usar
um algodão ou pano macio com o sabonete, enxaguar, utilizar uma
bisnaga com água morna e deixar correr sobre a pele, evitar retirar
o sabonete com pano úmido, pois isto pode provocar irritação da
pele e provoca sensação desconfortável. Prosseguir secando suave-
mente, utilizando movimentos compressivos, não esfregar a pele, o
que causa desconforto e irrita a pele. 12

BANHO DE BANHEIRA OU IMERSÁO


Assim que o neonato esteja clinicamente estabilizado e com peso cor-
poral> 1.300 g, deverá ser realizado o banho de imersão, que é benéfico
do ponto de vista desenvolvimentalista. 12 Em um estudo realizado por
Bryanton (2004), o banho de imersão comparado com o banho de esponja
produz menos instabilidade térmica, com manutenção d.a temperatura, e
menos irritabilidade e desorganização comportamental. 1
98 Cuidados Gerais

Alguns centros na Europa e na Austrália têm utilizado o tummy bath,


como parte d.a rotina de higiene dos recém-nascidos a termo e prematuros
tardios(> 34 semanas de gestação). Este tipo de banheira assemelha-se ao
formato do útero, permitindo ao neonato permanecer com o corpo sub-
mergido dentro d.a água, em posição fletid.a, com os membros inferiores
e superiores em linha mediana, flexionados, mantendo a cabeça fora da
água, apoiada pelo cuid.ador. Ver Fig. 7.3.
Devido aos prematuros possuírem um sistema musculoesqueléti-
co ainda em desenvolvimento e tono muscular diminuído, deve-se ter
cautela ao utilizar este método de banho de imersão, e cada prematuro
deverá ser avaliado primeiramente por um profissional habilitado para
que o mesmo faça a recomendação de quando poderá ser iniciado este
método de banho. Ainda existe necessidade de mais estudos com relação
ao tummy bath nos prematuros, e o estabelecimento da faixa da idade
gestacional em que poderá ser utilizado, por quanto tempo e freqüência
do seu uso.
Correia et al.2 realizaram um estudo com relação ao impacto dos diver-
sos tipos de banhos no comportamento e na fisiologia dos recém-nascidos a
termo, em alojamento conjunto. Eles concluíram que o banho de imersão
realizado no tummy bath contribuiu para o relaxamento do neonato, o que
veio a promover um balanço comportamental e fisiológico.
Neste livro é recomend.a do no momento o banho de imersão em ba-
nheira para recém-nascidos.

FIG. 7.3 Tummy bath.


Cuidados Gerais 99

Técnica do banho de banheira ou imersão


• Agrupar todo material necessário para proceder ao cuidado, como
sabonete, algodão ou pano macio para a lavagem, toalha macia.
• A roupa que será colocada no neonato (se indicado); após o banho
deverá ser colocada na ordem que será vestida; deixar também pronta
a,,. roupa limpa para o berço ou a incubadora.
• Agua morna: a água deverá ter temperatura morna, agradável; reco-
menda-se ao redor de 38ºC. 12 A quantidade de água deverá ser sufi-
ciente para cobrir todo o corpo até a altura dos ombros e pescoço.
• Retirar toda a roupa do neonato, remover a fralda e limpar a região
perineal.
• Enrolar o neonato em uma toalha ou pano suave, mantendo as ex-
tremid.ades superiores e inferiores flexionadas na linha mediana.
• Proceder à lavagem do rosto, sem sabonete, somente com água; se-
car. Lavar a cabeça dos neonatos com sabonete ou xampu próprio
para eles. Ver Fig. 7.4.
• Mantendo o neonato enrolado, colocá-lo suavemente dentro da
banheira e iniciar a abertura da coberta por partes, para proceder à
lavagem do corpo. Ver Fig. 7.5 (a) e (b).
• Após terminar, o cuidador deverá retirar o neonato da banheira
colocando-o em posição prona sob os braços da mãe ou cuidador,
e enrolando em uma toalha ou pano macio.
• Proceder à secagem sem friccionar a pele, somente utilizar movi-
mentos compressivos. Colocar roupa se indicado, ou colocá-lo no-
vamente no berço aquecido ou incubadora.

FIG. 7 .4 Lavagem da cabeça e do rosto.


J 00 Cuidados Gerais

FIG. 7.5 (a) Colocando na banheira enrolado; (b) abrindo a coberta e procedendo à
lavagem.
Cuidados Gerais J OJ

FIG. 7.6 Após o banho.

Peso Corporal
O momento de proceder ao peso do neonato prematuro, tanto estável
quanto enfermo, requer planejamento para evitar alterações fisiológi-
cas e comportamentais. Neu et al. 13 estudaram as alterações fisiológicas
e comportamentais do prematuro quando pesados enrolados ou não.
Os neonatos que não foram enrolados durante o procedimento de pe-
sar apresentaram instabilidade fisiológica, desorganização motora, mais
sinais de estresse e pouco mecanismo de regulação própria, com maior
necessidade de que o cuidador facilitasse a regulação. Quando pesados
enrolados, os neonatos apresentaram maior estabilidade fisiológica e
comportamental, com mecanismos de regulação própria mais ativos. 13

TÉCNICA
• Reunir todo o material necessário.
• Zerar ou tarar a escala com a coberta ou posicionador botinha, e fral-
d.a de tamanho similar ao que está sendo utilizado pelo paciente.
• Remover os itens da balança após tarar a mesma.
• Nos pacientes entubados preparar o Ambu devidamente testado e
conectado à fonte de oxigênio, mantendo em funcionamento; veri-
ficar se as conexões alcançarão a escala.
• Caso o paciente esteja recebendo oxigênio via oxyhood ou capacete,
preparar uma fonte de oxigênio que alcance a balança para fornecer
o oxigênio durante a pesagem.
J 02 Cuidados Gerais

• Nos pacientes entubados ou em oxyhood ou capacete, a pesagem de-


verá ser realizada sempre por duas pessoas para manter a estabilidade
fisiológica o máximo possível.
• Despir o neonato e trocar a fralda, limpando a região perineal; enrolar
o neonato firmemente com a coberta ou botinha onde permanecerá
após o peso, mantendo as extremidades inferiores flexionadas e extre-
midades superiores posicionadas na linha mediana, com a mão perto da
região oral. Aguardar até que o neonato atinja estabilidade fisiológica e
comportamental para proceder à transferência para a balança, evitando
assim a necessidade de manuseio enquanto estiver na balança.
• Transferir o neonato para a balança, enrolado, evitando assim ma-
nuseio e desorganização comportamental e instabilidade fisiológica.
Proceder à pesagem. Ver Fig. 7. 7.
• Após o procedimento, transferir o neonato para a incubadora ou berço;
manter enrolado até que atinja a estabilidade fisiológica e comporta-
mental prévia ao procedimento; fazer o posicionamento desejado.
• Nos pacientes < 750 gramas utilizar balanças portáteis pequenas
que possam ser colocadas dentro da incubadora ou, quando dis-
ponível, utilizar escala incluída dentro do sistema da incubado-
ra ou berço aquecido, o que promoverá o equilíbrio fisiológico e
comportamental de forma mais eficiente, sendo a pesagem mais
rápida e segura.
• A freqüência do peso corporal será avaliad.a de acordo com a idade
gestacional, dias de nascido e estabilidade fisiológica. As rotinas d.a

FIG. 7.7 Pesando o neonato enrolado.


Cuidados Gerais J 03

QUADRO 7.1 Freqüência de monitoração do peso corporal

IDADE GESTACIONAL DIAS DE NASCIDO FREQÜÊNCIA

< 32 semanas e peso< 1.500 g Primeiros 8 dias De três em três dias

Após 8 dias De dois em dois dias, se estável

> 32 semanas e peso> 1.500 g Primeiro dia até estar sem receber De dois em dois dias
fluidos EV

> 32 semanas e peso> 1.500 g Sem fluidos EV Pesar cada dia


Adaptado de NICU admission order set- Henry Medical Center. NICU, Stockbridge, GA.

freqüência do peso corporal preestabelecidas pela rotina da UTI


neonatal poderão ser alterad.as de acordo com o estado do paciente
e necessidade de monitoração mais ou menos freqüente. Ver Qua-
dro 7.1.

Referências
1. BRYANTON, J et ai. Tub bathing versus traditional sponge bathing for the new-
born.] Obstetr Gynecol Neonatal Nurs, 2004; 33:704.
2. CORREIA, LF et ai. The impact of different types of bath in the behavior and
physiology of rooming in newborn babies. Neuro Endocrinol Lett, 2004; 25 sup-
pl( l): 141-55.
3. EVANS, JC. lncidence ofhypoxemia associated with care given in premature infants.
Neonata!Network, 1991; 10:17-24.
4. FERN, D et al. Swaddled bathing in the newborn intensive care unit. Newborn and
Infant Nursing Review, 2002; (1):3-4.
5. FRANK, L et ai. Effect ofless frequent bathing of preterm infants on skin flora and
pathogen colonization.] Obstetr Gynecol Neonatal Nurs, 2000; 29:584.
6. GARDNER, SL; GOLDSON, E. The neonate and the environment: impact onde-
velopment. ln: Merenstein, GB; Gardner, SL. Handbook ofNeonatallntensive Care,
6rh ed. St Louis: Mosby, 2006; p. 273-349.
7. GORSKI, PA et ai. Direct computer recording of premature infants and nursery
care: distress following two interventions. Pediatrics, 1983; 72:198-202.
8. GUNNER, MR; BARR, RC. Stress early brain development and behavior. Infant
and Young Children, 1998; 11: 1-14.
9. HARRISON, L. Research utilization: handling preterm infants in the NICU. Neo-
natal Network, 1997; 16:65.
10. HOLDITCH-DAVIS, D et ai. Effects of standard rest period on convalescent pre-
term infants. ] Obstetr Gynecol Neonatal Nurs, 1994; 24:424-432.
11. LESTER, BM; TRONICK, EZ. Guidelines for stimulation preterm infants. Pediatr
Clinic North Am, 1990; 17:31.
12. LUND, CH; DURANT, DJ. Skin and skin care. ln: Merenstein, GB; Gardner, SL.
Handbook ofNeonatal lntensive Care. St. Louis: Mosby, 2006. p. 447-466.
13. NEU, M; BROWNE, J. lnfant physiologic and behavioral organization during swa-
ddled vs unswaddled weighting. ]ournal ofPerinatology, 1997; 17:193.
14. VICKER, A et ai. Massage therapy for preterm and/or low birth weight infants.
Silk-nih.govlsilklcohranevickersNickers.htm 2001; p. 1-30.
Controle da Dor

manejo da dor é missão médica primordial que envolve questões


éticas e humanitárias do exercício da medicina, sendo o tratamento
necessário para garantir a sobrevivência e a qualidade de vida dos pacien-
tes neonatais. 17
Mas apesar de muitas evidências sobre a percepção da dor no neonato
prematuro, analgesia mais segura, intervenções não-farmacológicas eficazes
e instrumentos de avaliação da dor validados, o manejo da dor no neo-
nato a termo e prematuro em muitas UTI neonatais ainda é esporádico,
e muitos procedimentos dolorosos são realizados sem a administração de
analgésicos previamente aos procedimentos. 26
Em um estudo realizado por Simons (2003) a freqüência de procedi-
mentos invasivos pelos quais os neonatos têm de passar por dia na UTI
neonatal chega a 14,4, e somente 33o/o de todos os neonatos recebem
analgesia antes do procedimento; quase 40o/o não receberam nenhum
analgésico. 30 Guinsburg (1999) realizou um estudo sobre a freqüência
de procedimentos dolorosos por dia na UTI neonatal, chegando a uma
média de 50 a 250 procedimentos dolorosos/dia; os prematuros< 1.000
gramas durante todo o período de internação receberam 500 ou mais pro-
cedimentos dolorosos. 16
No passado os neonatos não recebiam analgesia ou mesmo anestesia
para procedimentos cirúrgicos por se crer que não sentiam dor e não esta-
vam fisiologicamente estáveis para tolerar os efeitos das medicações anal-
gésicas. As evidências atuais demonstram que o neonato é capaz de sentir
dor. Neonatos, incluindo os prematuros extremos, apresentam respostas
fisiológicas, hormonais, metabólicas e comportamentais a procedimentos
dolorosos, e quando comparados com os pacientes adultos, a dor nos neo-
J 06 Controle da Dor

natos é sentida de forma mais intensa. 3•4 O neonato prematuro é ainda mais
sensível à dor do que o neonato a termo.
A dor é um mecanismo de proteção para o organismo; o indivíduo
reage ao estímulo doloroso tentando retirar o que está causando a dor. 18 A
dor foi definid.a pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como
"uma experiência emocional e sensorial associad.a com lesão tecidual atual
ou potencial".

Fisiologia da Dor
O feto já inicia o processo de mielinização das fibras nervosas por volta do
segundo trimestre, e está quase completo por volta da 27.ª a 30.ª semanas
de gestação. Os receptores periféricos da dor já se encontram distribuí-
dos por todo o corpo a partir da 20.ª semana de gestação. 12 O neonato
tem um sistema nervoso mielinizado incompleto ao nascer, mas todos os
componentes das vias nociceptivas estão presentes, o que permite a per-
cepção da dor, mas os mecanismos inibidores da dor estão diminuídos
quanto mais prematuro for o paciente, fazendo com que o estímulo do-
loroso permaneça por um maior período comparado com os neonatos a
termo e o adulto. A mielinização das fibras nervosas está relacionad.a com
a velocidade d.a transmissão do estímulo doloroso. 12 Existem três sistemas
receptivos d.a dor.
• Sistema periférico da dor: registra o estímulo doloroso inicial. Os
receptores estão localizados na pele e nos tecidos com terminações
nervosas livres, como periósteo, paredes arteriais, superfícies articu-
lares, a foice e o tentório d.a calota craniana. 18
• Neste sistema são encontrados dois tipos de fibras, as fibras
A-delta são finamente mielinizadas e associadas com dor aguda,
em pontada (transmitem a dor na velocidade de 6 a 30 metros/
segundo). As fibras C não são mielinizadas e conduzem o estí-
mulo doloroso de forma lenta (0,5 a 2 metros/segundo); dores
mais crônicas, contínuas, sem localização específica, sensação de
. ,..,
que1maçao.
• Corno dorsal: integra a dor e outros estímulos sensoriais, modulando
a percepção d.a dor. A modulação da transmissão nociceptiva ocorre
com a liberação d.a dopamina, norepinefrina e serotonina.
• Centro supra-espinhal: composto do tálamo e córtex cerebral, inte-
gra e processa a informação da dor, produzindo respostas sistêmicas
d.a dor, como alterações cardiovasculares, respiratórias, hormonais,
,,,.
metabólicas e imunológicas.
E importante o conhecimento da transmissão da dor para que possam
ser desenvolvidos protocolos e estratégias eficientes para controlar a dor
do paciente neonatal.
Controle da Dor J 07

Sistema Controlador da Dor


A estimulação elétrica em regiões diferentes do cérebro e da medula poderá
reduzir ou quase bloquear os impulsos dolorosos transmitidos na medula.
As regiões do cérebro onde ocorre a analgesia estímulo-dependente são:
região periventricular, do diencéfalo, imediatamente adjacente ao terceiro
ventrículo. 18
O sistema de opiáceos do cérebro compõe-se de encefalinas e endor-
finas, as encefalinas são encontradas nas áreas cerebrais associad.as com o
controle d.a dor, como região periventricular, área da substância cinzenta,
periaqueduto, substância gelatinosa das pontas dorsais da medula e os nú-
cleos intralaminares do tálamo. As endorfinas encontram-se no hipotálamo
e na hipófise. Essas duas substâncias, segundo pesquisas, são responsáveis
por ativar o sistema analgésico do cérebro. 18
O neonato tem o sistema de transmissão da dor completamente
desenvolvido, mas o sistema inibitório da dor está incompleto ou não
desenvolvido; no neonato prematuro, o mesmo se encontra ainda me-
nos desenvolvido do que no neonato a termo, levando o prematuro a
experimentar a dor com mais intensidade e por um período mais pro-
longado.
Contribui para inibição ou diminuição da sensação d.a dor o fato de
que o sistema de liberação das encefalinas e endorfinas não está com seu
funcionamento total; além disso, existe uma diminuição dos neurotrans-
missores da dor, conseqüentemente produzindo campos receptivos maio-
res e respostas mais prolongadas. O desenvolvimento do hipotálamo está
também incompleto, ocorrendo assim uma menor capacidade de inibir
respostas comportamentais à dor. 24
A repetição do mesmo estímulo doloroso leva a uma resposta cada vez
mais exagerada, e continua, por um período prolongado, mesmo após a
estimulação dolorosa terminar. Devido a esse processo, e também após
períodos prolongados de exposição à dor sem analgesia, os prematuros,
quando recebem algum cuid.a do, como manuseio e mudança de decúbito,
por exemplo, reagem da mesma forma que quando recebem um estímulo
forte doloroso. 11

Respostas Comportamentais e Fisiológicas da Dor


RESPOSTAS COMPORTAMENTAIS
• Vocalização: choro; mas o neonato enfermo e o prematuro, por
estarem entubados, na maioria das vezes, não poderão expressar a
vocalização d.a dor.
• Expressões ou mímicas faciais: tremor do queixo, levantamento
d.as sobrancelhas, fenda palpebral estreitada, fronte saliente, expres-
são facial contraíd.a. Ver Fig. 8.1 (a), (b) e (c).
,

RNING

FIG. 8.1 a, b e e. Expressões ou mímicas faciais da dor.


Controle da Dor J 09

• Atividade motora: extremidades flexionad.as ou estendid.as, tensas,


músculos rígidos, ou hipotônicos e flácidos, aversão ao toque.
• Estado do sono: alterações no estado do sono, períodos curtos de
sono profundo.
• Comportamento: difícil de ser confortado e acalmado.
As respostas comportamentais estão relacionadas ao nível de desenvol-
vimento neurológico e à idade gestacional; quanto mais prematuro, mais
limitada e difícil será a manifestação das alterações comportamentais da
dor, o que também ocorre no neonato a termo extremamente enfermo. A
dor prolongada pode levar o paciente a um estado de passividade, com a
falta de movimentos corporais, e apatia.

RESPOSTAS FISIOLÓGICAS DA DOR


• Elevação d.a freqüência respiratória e pressão das vias respiratórias
médias, tensão muscular, aumento da PC02, acidose metabólica, au-
mento da freqüência cardíaca e pressão arterial, aumento d.a pressão
intracraniana, o que pode levar ao aumento do risco da hemorragia
intraventricular, aumento da temperatura corporal.
• Diminuição d.a profundidade da respiração (respiração superficial),
diminuição da oxigenação, diminuição da P02, apnéia e bradicardia,
hipotensão arterial, diminuição da temperatura corporal, diminuição
do suplemento sanguíneo para o intestino, aumentando a incidência
de enterocolite necrosante.
• Mudança d.a cor: pálido ou excessivamente rosado (vermelho).
• Dilatação das pupilas.
• Diminuição da atuação do sistema imunológico.

RESPOSTAS HORMONAIS E CATABÓLICAS LIGADAS AO ESTRESSE


PROVOCADO PEIA DOR
• Aumento plasmático: atividade da renina, epinefrina e norepine-
frina, níveis de cortisol, excreção de nitrogênio.
• Liberação: hormônio de crescimento, glucagon e aldosterona.
• Aumento: níveis de glucose (hiperglicemia), lactase, ácido pirúvico,
cetonas, ácidos graxos não-esterificados.
• Diminuição: secreção de insulina.
Deve-se ter sempre em mente que certos procedimentos são conhecidos
por causarem dor, e as intervenções para o manejo dessa dor deverão ser
utilizadas antes de o procedimento doloroso ser realizado. Procedimentos
que são conhecidos por causarem dor devem ser reduzidos na medida do
possível. Ver Quadro 8.1.
11 O Controle da Dor

QUADRO 8 .1 Procedimentos dolorosos realizados na UTI neonatal


PROCEDIMENTOS
PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO CUIDADO
PROCEDIMENTOS INVASIVOS CIRÚRGICOS GERAL

• Punção arterial, endovenosa, • Colocação de cateter venoso • Fratura clavicular, costelas,


capilar central periférico extremidades, etc.
• Injeção intramuscular • Ligadura do canal arterial • Dor abdominal (síndrome
• Cateterização umbilical • Reparo de fístula do intestino curto, cirurgias
• Colocação de dreno torácico traqueoesofágica abdominais múltiplas)
• Punção lombar • Reparo de gastrosquises e • Enterocolite necrosante
• Paracentese onfalocele • Obstrução abdominal
• Entubação endotraqueal • Reparo de hérnia inguinal • Posicionamento prolongado
• Aspiração das vias respiratórias • Cirurgia cardíaca (sem mudança de posição por
ou endotraqueal • Circuncisão mais de 8 horas)
• Ventilação mecânica • Inserção ou remoção do • Mudança de posição
• CPAP nasal cateter central venoso Broviac • Colocação da sonda oro- ou
, .
• Cateterização vesical nasogastr1ca
• Coleta de urina via aspiração • Troca de curativos
suprapúbica • Administração de
medicamentos endovenosos
• Exame ocular
• Retirada/ adição de fluidos via
cateter umbilical venoso/arterial

Adaptado de Gardner, SL et al. Pain and pain relief. In: Merenstein, GB; Gardner, SL. Handbook ofNeonatal l ntensive Care, 6th ed. St.
Louis: Mosby, 2006, p. 229.

Avaliação da Dor no Neonato


O paciente neonatal está na fase não-verbal de comunicação, portanto,
deverá ser adotado um método para a avaliação da dor que tome em consi-
deração alterações comportamentais e fisiológicas que indicarão a resposta
à dor nesses pacientes.4•11
Estas respostas não deverão ser utilizad.as isolad.a mente para ser deci-
dido se o neonato está ou não sentindo dor, e se há ou não necessidade
de analgésico.
Fatores que influenciam a avaliação d.a dor no neonato:
• Atitudes, crenças e experiências pessoais em relação à dor pela qual
passaram os cuidadores.
• Período dedicado para observar o paciente e como está responden-
do à dor.
• Como o cuidador prioriza o manejo da dor em sua rotina de tra-
balho.
• Qual é a cultura que a instituição, e especificamente a UTI neona-
tal, tem em relação ao manejo da dor.
Controle da Dor 111

A avaliação d.a dor no neonato é realizada de forma subjetiva, através


de mudanças fisiológicas e comportamentais, e para tanto deverá ser esco-
lhido um instrumento de avaliação o mais abrangente possível que possa
avaliar a dor de forma precisa.
Após ser administrada a intervenção para o controle da dor, o paciente
deverá ser avaliado novamente 30 a 60 minutos depois, para ser verificado
o resultado da intervenção em controlar a dor.
Existem vários instrumentos para a medid.a d.a dor, entre eles destaca-
mos o CRIES e o N-PASS.

CRIES E N-PASS
O instrumento de avaliação da dor CRIES (avaliação d.a dor neonatal
pós-operatória), desenvolvido por Krechel e Bildner (1996), é utilizado
para avaliar a dor no pós-operatório, nas primeiras 48 horas, em pa-
cientes neonatais > 32 semanas de idade gestacional (não é válida para
os prematuros < 32 semanas de gestação). A avaliação deverá ser rea-
lizada com cada tomada dos sinais vitais. Se o somatório de cada item
do instrumento for > 6, faz-se necessária a utilização de analgesia; es-
cores entre 3 e 6 requerem alguma intervenção não-farmacológica. Ver
Quadro 8.2.
Para a avalição da dor e sedação no neonato tanto a termo como pre-
maturo foi desenvolvido o instrumento chamado N-PASS (escala d.a dor,
agitação e sedação no neonato), elaborado por Hummel e Puchalski, 19 da
Universidade Loyola, em Chicago, USA. Ver Quadro 8.3.

QUADRO 8.2 CRIES Instrumento para avaliação da, dor do recém-nascido no


período pós-operatório

o 1 2 PONTOS

Choro Ausente Agudo/alta Inconsolável


tonalidade

Necessidade de Não < 30o/o > 30o/o


• A •
oxigen10

Aumento da PA e FC Nenhum < 20o/o > 20o/o

Expressão facial Nenhuma/Relaxada Careta espontânea Contraída

Sono Normal Acordado com Ausente, acorda


intervalos constantemente
freqüentes

TOTAL:
Adaptado de Krechel, S. Bildner. CRIES, a new neonatal postoperative pain measurement score initial testing of validity and reliability.
Pediatrics Anesthesia, 1995; 5:53.
112 Controle da Dor

QUADRO 8. 3 N-PASS-Avaliação da, seda,çãoldorlagi.tação

CRITÉRIOS DE SEDAÇÃO NORMAL DOR/AGITAÇÃO


AVALIAÇÃO -2 -1 o l 2

Chorando Não chora Resmunga ou Choro Irritável ou Choro estridente


irritabilidade com estímulo chora com apropriado chorando a ou contínuo
doloroso estímulo Sem irritação intervalos Inconsolável
doloroso Consolável
' .
minimo

Comportamento Não acorda Desperta com Apropriado Inquieto, Arqueando,


com nenhum estímulo para idade retorcendo chutando
estímulo, sem ' .
minimo gestacional Desperta com Acordado

movimentos Poucos freqüência constantemente
A •
espontaneos movimentos ou despertar
A
espontaneos mínimo/sem

movimentar
(sem estar
sedado)

Expressão facial Boca relaxada, Expressão Relaxada, Qualquer Qualquer


,., ,.,
sem expressao mínima com apropriada expressao expressão de dor

estímulo de dor continuamente
• •
intermitente

Tono nas Sem reflexo de Reflexo de Mãos e pés Cerrar os dedos Cerrar os dedos
• • •
extremidades agarrar agarrar fraco, relaxados intermitente, continuamente
Tono flácido diminuição de Tono normal ou dedos ou dedos abertos
tono muscular abertos (sinal Corpo tenso
de parar)
Corpo não está
tenso

Sinais vitais Sem variações < 10% variação Entre os valores Aumento Aumento> 20o/o
FC, FR, PA e com estímulo de base com de base ou 10-20% da do valor de base.
Sat. 0 2 Hipoven tilação estímulo normal base. Sat. 0 2 Sat. 0 2 <ou
'.
ou apneia para a idade 76-85% com igual 75% com
gestacional estimulação estimulação
Aumento rápido Aumenta
lentamente sem
• •
sincronia com a
ventilação

Pat Hummel e Mary Puchalski- Loyola University, Chicago 2000. Reproduzido com permissão.
Controle da Dor 113

DOR E AGITAÇÁO
A avaliação da dor e da agitação no N-PASS 19 deverá ser realizada a cada
tomada de sinais vitais, ou mais freqüentemente se for necessário. O escore
da dor varia de O a + 2 para cada critério comportamental e fisiológico, e
no final é realizado o somatório do escore para determinar a necessidade
de intervenção. A documentação do escore vai de O a+ 10. A intervenção
para o controle d.a dor é indicada para escore> 3.
Procedimentos que são conhecidos por causar dor ou estimulação dolo-
rosa indicam intervenções mesmo antes do escore atingir + 3, lembrando-se
que como regra geral o alvo no tratamento da dor e início da intervenção
deve ser no escore menor ou igual a + 3.
No paciente prematuro deverá ser iniciado o escore ou pontos iniciais
de acordo com a id.a de gestacional, adicionando os pontos necessários aci-
ma deste escore básico. Desta forma será compensada a habilidade limitada
que o prematuro possui de demonstrar os sinais de dor.
Os escores ou pontos iniciais para serem adicionados de acordo com
a idade gestacional são:
• + 3 se idade gestacional entre 23 e 27 semanas de gestação/idade
corrigida
• + 2 se idade gestacional entre 28 e 31 semanas de gestação/idade
corrigida
• + 1 se idade gestacional entre 32 e 35 semanas de gestação/idade cor-
rigida

Avaliação da dor/agitação
• A avaliação da dor é conhecida com o quinto sinal vital, isto é, a
cad.a tomad.a de sinais vitais, ou mais freqüentemente se necessário,
deverá também ser realizad.a a avaliação da dor.
• Os pontos na avaliação da dor vão de O a + 2, para cada critério
comportamental e fisiológico, sendo o total de pontos computados
entre O e + 10.
- Pontos são adicionados para o paciente prematuro, de acordo
com a idade gestacional.
• Tratamento/intervenções são indicadas para total de pontos
> +3.
• Para procedimentos conhecidos como dolorosos são indicados tra-
tamento/intervenções antes do total de pontos chegar a + 3.
• O objetivo do tratamento e intervenção da dor/agitação é um total
de pontos menor ou igual a + 3.
• Após a analgesia ser administrad.a, a dor deverá ser reavaliada entre
30
,,,.
e 60 minutos para confirmar a efetividade do tratamento.
• E indicad.a uma avaliação mais freqüente d.a dor nos seguintes pa-

cientes:
- Recebendo analgesia/sed.ativos avaliar cada 2 a 4 horas.
114 Controle da Dor

- No pós-operatório, avaliar a cad.a 2 horas nas primeiras 24 a 48


horas pós-cirúrgico, e a partir deste período cada 4 horas até não
necessitar receber analgésicos.
A seguir são apresentados dois exemplos para que se pratique a aplica-
ção do método N-PASS no paciente neonatal.
Caso 1 Bebê Jones: id.a de gestacional 31 semanas de gestação, uma
semana de nascido, idade gestacional corrigida= 32 semanas. Encontra-se
estável, sem suplementação de oxigênio. Está com uma sonda orogástrica,
recebendo gavagem cada 3 horas. Não possui nenhuma endovenosa. So-
mente está recebendo cafeína via oral uma vez ao dia.
Você está avaliando o nível de dor: ele se encontra relaxado, tono mus-
cular normal, sinais vitais normais, não está irritado e chora apropriada-
mente. Sua expressão facial é relaxad.a. Qual seria o total de pontos da dor
que você d.aria?
Resposta:
Ponto inicial seria + 1
Choro= O
Comportamento = O
Expressão facial = O
Tono muscular = O
Sinais vitais = O
Total de pontos = + 1
Caso 2 Bebê Garcia: idade gestacional ao nascer 24 semanas, está
com 7 dias de nascido, idade gestacional corrigida= 25 semanas. Encon-
tra-se entubado, em ventilação convencional, tem cateter umbilical venoso
e arterial, sonda orogástrica, recebendo alimentação trófica de 2 ml cada
três horas, está em fototerapia dupla, tem ordem para receber fentanil cada
duas horas para dor quando necessário. Você está avaliando a dor: ele se
encontra irritado, mas consolável, está inquieto, desperta com freqüência,
sua expressão facial indica presença de dor intermitente, tono muscular
tenso intermitente, dedos abertos (sinal de parar), intermitentemente, sem-
pre que é estimulado sua saturação de oxigênio abaixa para 70o/o, neces-
sitando de aumento na concentração de oxigênio acima de 20o/o do que
normalmente está recebendo, com recuperação lenta. Qual seria o total
de pontos que você d.aria?
Resposta:
Ponto inicial seria + 3
Choro =+1
Comportamento = + 1
Expressão facial = + 1
Tono muscular = + 1
Sinais vitais = +2
Total de pontos = + 9
Indicação de que necessita de intervenção farmacológica para o con-
trole da dor.
Controle da Dor 115

SEDAÇÂO
No N-PASS 19 a avaliação d.a sedação não necessita ser realizad.a a cada
tomada de sinais vitais. A sedação possui um escore de O a -2 para cada
componente comportamental e fisiológico; realiza-se o somatório dos va-
lores obtidos em cad.a item avaliado, e o valor vai variar entre O e -10. O
nível ótimo de sedação varia de acordo com cad.a situação.
• Escore de O é dado para o neonato que responde normalmente ao
estímulo de acordo com a id.a de gestacional.
• Níveis de sedação: Profund.a (escore de -10 a -5)
Leve (escore -5 a -2)

Avaliação da sedação
• O nível de sedação é dado separado da dor; para cada critério com-
portamental e fisiológico é avaliada a resposta do neonato ao estí-
mulo.
• O nível de sedação não necessita ser avaliado cad.a vez que se avalia
a dor.
• A sedação é avaliad.a de O a - 2 pontos para cada critério comporta-
mental e fisiológico, o somatório é obtido entre O e - 1O pontos.
• Os níveis desejáveis de sedação variam de acordo com a situação,
como:
- Sedação profunda = total de pontos de - 1O a - 5 é o alvo.
- Sedação leve = total de pontos - 5 a - 2 é o alvo.
- A sedação profunda não é recomend.a da a menos que o paciente
esteja recebendo suporte ventilatório mecânico, isto devido à alta
incidência de apnéia e hipoventilação.
• Um resultado de sedação em pacientes que não estejam recebendo
opióides/sedativos pode indicar:
- A resposta do prematuro a dor prolongada, persistente ou es-
tresse.
- Depressão neurológica, septicemia ou outra patologia.

Manejo da Dor do Neonato


Antes de ser decidido qual o tipo de intervenção, farmacológica ou não-
farmacológica, que será utilizada para a prevenção ou manejo da dor, de-
vem ser analisados os seguintes pontos. 12
• O instrumento utilizado para a avaliação d.a dor está valid.a do para
o uso em neonatos?
• A equipe cuidadora está habilitada para utilizar este instrumento?
• Existe a prescrição de analgésico para prevenção e alívio da dor quan-
do for necessário?
• A freqüência da medicação está apropriada para o tipo de dor que
o neonato está experimentando?
116 Controle da Dor

• A quantidade da medicação está sendo suficiente para controlar a


dor?
• Os efeitos colaterais d.a medicação estão sendo monitorados?
• Ao utilizar intervenções não-medicamentosas: a estratégia é apropria-
d.a para o nível de desenvolvimento, condição e nível de dor? Esta
estratégia é segura para garantir a prevenção e o alívio desse tipo de
dor?

PREVENÇÃO DA DOR
O plano de cuidado d.a equipe multidisciplinar voltado à prevenção do ci-
clo d.a dor é fundamental e deverá ser discutido e atualizado diariamente.
O cuidado desenvolvimentalista individualizado, descrito nos capítulos
anteriores, deverá ser levado em consideração ao se planejarem os cuidados
e intervenções de cad.a paciente.
Evitar procedimentos dolorosos freqüentes, e quando for necessário
aplicá-los, promover intervenções que venham minimizar o estímulo do-
loroso do paciente.
Deverá ser promovido treinamento e competência da equipe multi-
disciplinar para a realização dos procedimentos dolorosos que deverão ser
utilizados, pois isto virá a diminuir o número de tentativas e período de
exposição aos estímulos dolorosos, como por exemplo nos casos de pun-
ção venosa, punção lombar, colocação do cateter venoso central e perifé-
rico (PICC).
Evitar realizar muitos procedimentos ao mesmo tempo; esta prática
poderá desencadear um período mais prolongado de dor e desconforto
no paciente, o que tomará mais tempo para o mesmo voltar ao estado de
equilíbrio fisiológico e comportamental pré-procedimento.
Os protocolos e procedimentos para o controle e manejo da dor deve-
rão ser estabelecidos claramente para que toda a equipe cuidadora tenha
os parâmetros para o manejo adequado da dor no neonato.

INTERVENÇÔES NÁO-FARMACOLÓG/CAS
As intervenções não-farmacológicas poderão ser utilizadas isoladamen-
te ou em combinação com a intervenção farmacológica, dependendo do
procedimento ou tipo de dor a que o neonato vai ser submetido, ou mes-
mo para a prevenção da dor. Todas as intervenções não-farmacológicas
demonstram melhor resultado quando utilizadas em combinação do que
individualmente.
Entre as intervenções não-farmacológicas mais utilizadas destacam-se:
• Ambiente: Reduzir estressares ambientais como luminosidade e
níveis de ruído ou barulho.
• Posicionamento: Contenção facilitada, gentil mas com firmeza,
flexionando as extremidades inferiores e superiores levemente, po-
sicionad.as na linha mediana, com as mãos próximo à boca.
Controle da Dor 117

• Sucção não-nutritiva durante o procedimento doloroso: Pode ser


utilizada a chupeta, o próprio dedo do neonato, a mão ou o dedo
d.a mãe quando esta esteja presente. O efeito permanece durante o
período em que o neonato esteja sugando e termina imediatamente
quando o mesmo pára a sucção. A sucção não-nutritiva estimula a
auto-regulação do neonato e envolve a estimulação das fibras sen-
soriais que diminuem a percepção dolorosa. Esta ação cessa assim
que o neonato pára de sugar.
• Sucrose/glucose 24°/o ou 25°/o: O mecanismo da diminuição da
dor produzido pela administração da sucrose ou glucose a 24o/o
ainda não está bem definido. Primeiro acreditava-se que os efeitos
calmantes da sucrose eram influenciados pela mediação dos opi-
óides endógenos, ativados pelos receptores do sabor localizados
na ponta da língua. 7 Em estudo mais recente, a concentração de
endorfinas endógenas não aumentou durante a administração de
sucrose oral. 25 A solução deverá ser administrada intra-oral no terço
anterior da língua, 2 a 3 minutos antes do procedimento doloroso.
Não utilizar a solução através de sonda gástrica, pois a absorção
da sucrose não será efetiva. Para um efeito mais eficaz, a adminis-
tração de glicose deverá sempre ser combinad.a com a sucção não-
• •
nutr1t1va.
Alguns autores sugerem que pequenas doses mais freqüentes
são mais eficazes que uma dose única maior. A dosagem exata re-
comend.a da ainda não foi estabelecida totalmente, mas em geral os
pesquisadores recomendam para os prematuros O, 1-0,5 ml da solu-
ção de sucrose 24o/o. 33 Recomenda-se o uso de 2 ml de sucrose para
o neonato a termo. 33•34
Quantidades menores de sucrose, tanto em dose única como em
doses múltiplas, de 0,05 ml administradas nos prematuros estáveis
entre 25 e 34 semanas de gestação se mostraram efetivas em controlar
a dor. 1 Em um estudo realizado em prematuros < 31 semanas de
gestação,2 1 foi recomendada cautela na utilização de doses múltiplas
de sucrose ou glicose a 24o/o nesses prematuros, pois pode colocar
em risco o desenvolvimento neurológico e fisiológico eficiente.
Os estudos já comprovaram a eficácia da sucrose ou glucose
para o controle da dor em procedimentos menores, não-invasivos,
realizados no neonato a termo e prematuro, mais ainda se necessi-
ta de um consenso para determinar a dosagem adequada e segura a
ser administrada para o controle da dor no neonato de acordo com
a idade gestacional.
• Enrolamento/contenção: Fazer o enrolamento antes do procedi-
mento doloroso. Utilizar uma coberta ou cueiro, envolvendo o neo-
nato com a flexão das extremidades inferiores e alinhamento na linha
mediana dos membros superiores flexionados, com a mão próximo
à boca.
118 Controle da Dor

• Contato pele a pele ou Método Canguru: Quando o neonato é


segurado na posição canguru, contato pele a pele, ocorre uma di-
minuição dos sinais fisiológicos e comportamentais produzidos pela
dor durante um procedimento doloroso. 15•2º
• Aleitamento matemo: Os neonatos a termo amamentados durante
a punção capilar do calcanhar apresentaram menos período de choro
e irritabilidade durante o procedimento. 9 Sendo assim, considerou-se
o aleitamento materno como um analgésico para o neonato a termo.
Ainda não foram realizados estudos em relação ao neonato prema-
turo. Também se faz necessário estudos sobre o uso de leite materno
versus sucrose ou glucose 24o/o para aliviar a dor em procedimentos
dolorosos.

INTERVENÇÔES FARMACOLÓGICAS
A indicação do uso de analgésicos no neonato a termo e prematuro
deverá ser determinada pela intensidade d.a dor provocada pelo procedi-
mento.
Ao ser considerado um analgésico para o neoanto a termo e prematu-
ro, devem-ser levar em conta a absorção, o metabolismo, a distribuição e a
eliminação do medicamento; nesta população os efeitos colaterais poderão
ser mais intensos comparados com os adultos ou crianças maiores. Nos neo-
natos, a capacidade de ligação d.a proteína está diminuíd.a, normalmente
devido aos níveis baixos de albumina e aumento d.a competição entre os
locais de ligação por substâncias como a bilirrubina, que normalmente está
elevada nos primeiros dias após o nascimento nos neonatos enfermos. De-
vido a este fator os medicamentos livres no plasma aumentam, causando
efeitos colaterais mais acentuados. 12
O metabolismo dos medicamentos também está diminuído nos neo-
natos, principalmente nos prematuros, devido ao sistema d.as enzimas he-
páticas ser imaturo, o que prolonga os efeitos dos medicamentos, como
por exemplo morfina e fentanila. E finalmente o sistema de eliminação
está comprometido devido à imaturidade do sistema renal e diminuição
d.a taxa de filtração glomerular, prolongando assim os efeitos de algumas
medicações analgésicas. 12

Analgésicos, sedativos e anestéticos tópicos


Analgésicos não-narcóticos
PARACETAMOL
• Dose: 10-15 mg/kg/dose cada 4 a 6 horas via oral de preferência
• Ação lenta cerca de uma hora
• Pode causar hepatotoxicidade em dosagens elevad.as
• Potencializa o efeito dos narcóticos
• Não alivia dor pós-operatória, ou dores intensas
Controle da Dor 119

• Contra-indicado em pacientes portadores de deficiência de


G6PD

Analgésicos narcóticos ou opióides


Estão entre os analgésicos mais potentes utilizados para a analgesia no
neonato tanto a termo como prematuro; sua atuação ocorre através dos
receptores opióides do sistema nervoso central. Entre os efeitos colaterais
causados pelos opióides destacam-se a depressão respiratória, a tolerância
e a dependência física d.a droga.
Os efeitos adversos dos narcóticos podem ser minimizados quando se
administra o medicamento por infusão contínua, que promove a estabili-
d.a de e a continuid.a de d.a ação terapêutica da droga.
Depois de um tempo prolongado de uso dos opióides, ocorre a tole-
rância à droga, sendo necessário aumentar a dosagem para que possam ser
atingidos os efeitos analgésicos e sedativos desejados. Na administração
contínua a tolerância aparece ao redor de 5 a 6 dias de uso, e no uso in-
termitente a partir de 3 semanas de uso. Já a dependência física deve ser
levad.a em consideração quando se utiliza a droga por mais de 5 a 7 dias.
Ver Quadro 8.4.
Recomenda-se diminuir a dose gradativamente, não mais de 10% a
20o/o cada um a três dias, isto é, 0,1-0,5 µg/kg/dia. 5 O processo de redução
da dosagem deve ser iniciado quando o neonato esteja estável e a principal
causa da dor esteja eliminada ou diminuída. Deve ser lembrado que du-
rante o processo de retirad.a da droga o efeito analgésico será mínimo ou
inexistente. Uma opção sugerida por alguns pesquisadores para ajudar o
processo de retirada dos opióides é a utilização d.a morfina oral para assim
proceder à descontinuação d.a forma endovenosa d.a droga. 5

QUADRO 8. 4 Sinais de abstinência dos narcóticos no neonato

MANIFESTAÇÕES MAIORES

• Tremores
• Diarréia
• Diaforese excessiva
• Hiperatividade (aumento do reflexo de Moro)
• Hipertonicidade
• Irritabilidade
• Choro agudo
• Dificuldade de se alimentar (apesar de possuir uma sucção vigorosa)
• Abrasões na pele
• Espirros
• Dificuldade em dormir
Adaptado de Aranda, JV: Clinical pharmacology of analgesics in newborn. ln: Neonatology 2008
Conference, Emory University School of Medicine, March 27, 28, 2008.
120 Controle da Dor

MORFINA
• Dose:
Intermitente: 0,05-0,2 mg/kg/dose cada 4 horas EV, administrar len-
tamente, entre 5 e 1O minutos, com bomba de infusão.
Infosão continua: 0,01-0,02 mg/kg/h.
Oral: 0,3 mg/kg cada 4 horas, podendo progredir para intervalos de
6, 8 e 12 horas, durante o processo de diminuição da dosagem.
• Atinge ação máxima devagar, mas possui uma duração prolon-
gada.
• Causa depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória,
broncoespasmos, vasodilatação periférica, hipotensão principalmente
nos pacientes desidratados, diminuição da motilidade intestinal, au-
mento da pressão intracraniana, retenção urinária.
• Uma das preocupações do uso de morfina é o efeito hipotensivo que
às vezes se observa após sua administração endovenosa; em estudo
realizado, não foi encontrado este efeito colateral, sendo que em um
dos estudos a administração d.a morfina promoveu um efeito esta-
bilizador na pressão arterial dos prematuros enfermos.28
• A morfina não deverá ser utilizad.a nos prematuros hipotensos entre
23 e 25 semanas de gestação, pois eles desenvolvem hipotensão mais
acentuada. 22
• Existem, entre os efeitos a longo prazo da administração da mor-
fina, um aumento da gravidade da hemorragia intraventricular e
leucomalasia periventricular nos prematuros extremos. 31 Portanto,
recomenda-se cautela no seu uso, principalmente nas duas primeiras
semanas de vida, até que mais estudos sejam realizados mostrando
a segurança no uso deste analgésico opióide.
• A administração de infusão contínua de morfina é indicada para
todos os pacientes no pós-operatório. 2

FENTANIL
• Dose:
Intermitente: 1-5 µg/kg/dose cada 1 a 2 horas, EV, lentamente em
5 a 10 minutos, de preferência com bomba de infusão.
Infosão continua: 1-5 µg/kg/h.
• Fentanil é um opióide sintético, possui ação rápid.a entre 5 e 15 mi-
nutos e seu efeito permanece por menos tempo, aproximadamente
< 2 horas.
• Diminui a mobilidade, não causa aumento da pressão intracrania-
na, mantém a estabilid.a de cardiovascular e promove a diminuição
d.a resistência pulmonar, facilitando a ventilação.
• Quando administrada rapidamente pode causar rigidez da parede
torácica, diminuindo assim a complacência pulmonar, além de cau-
sar bradicardia, hipotensão, apnéia, convulsões e rigidez muscular
Controle da Dor 121

generalizada. Administrar sempre lentamente, aproximadamente em


5 a 1O minutos.

Sedativos
Os sed.ativos e hipnóticos diminuem a ativid.ade, a agitação e a ansie-
d.a de do paciente, induzindo ao sono, mas não têm efeito analgésico.

BENZODIAZEPÍNICOS
Midazolam (Versed)
,,.
• E um dos sedativos mais utilizados para sedação na UTI neonatal.
Possui uma boa atividade sedativa e é mais potente que o diazepam.
• Midazolam: dose 0,05-0,2 mg/kg/dose, EV; administrar lentamente
entre 5 e 1O minutos via bomba de infusão cada 4 a 8 horas.
• No caso de sua utilização para um procedimento, repetir a dose uma
vez antes do procedimento.
• Sua ação se inicia entre 1 e 3 minutos após a administração, atin-
gindo o pico entre 3 e 5 minutos; seu efeito dura de 1 a 2 horas.
• Potencializa a ação dos opióides, portanto deve-se ter muita cautela
na sua administração.
• Em estudos recentes, foram encontrados efeitos adversos na admi-
nistração deste medicamento, como severa hemorragia intraventri-
cular, leucomalacia periventricular, movimentos anormais e efeitos
na hemodinâmica; portanto, deve ser utilizado com cautela, prin-
cipalmente nos prematuros. 22

Lorazepam (Ativan)
• O lorazepam possui ação anticonvulsivante e sed.ativa.
• Ação prolongada.
• Dose: 0,05-0, 1 mg/kg/dose, EV, lentamente entre 5 e 10 minutos
via bomba de infusão cada 4-8 horas.

HIPNÓTICOS
Hidrato de cloral
,,.
• E um sedativo hipnótico utilizado quando há necessid.a de de imo-
bilizar o neonato não entubado, para procedimentos como exames
radiológicos de ressonância magnética, tomografia, ultra-sonografia,
etc.
• Dose: 25-75 mg/kg/dose cada 6 horas via oral ou retal.
• Início da ação entre 1O e 15 minutos, com uma duração de 24
horas.
• Causa irritação da mucosa gástrica; sempre admistrar antes ou após
a alimentação.
• O uso prolongado está associado a hiperbilirrubinemia.
122 Controle da Dor

• Alterações no sistema nervoso central, levando a sonolência, delírios,


cefaléia, entre outros.
• Arritmias cardíacas e depressão do miocárdio foram observadas.
• Possui eliminação lenta; muita cautela ao administrar doses múlti-
plas, pois pode ocorrer um efeito acumulativo, potencializando seus
efeitos colaterais.

Anestéticos tópicos
EMLA (prilocaína e lidocaína), disponível em creme
• Causa vasoconstrição no local de administração.
• Colocar o creme e cobrir com adesivo transparente, aproximada-
mente
,,.
60 minutos antes do procedimento.
• E indicada nos casos de circuncisão nos neonatos a termo, punção
venosa e arterial, punção lombar.
• Pode causar metemoglobinemia, principalmente se forem utilizadas
dosagens freqüentes; foram reportados alguns casos de morte neo-
natal com o seu uso. 32

LIDOCAÍNA17
• Concentração: 0,5 a 1o/o sem adrenalina.
• Dose: o volume não deve exceder 0,5 ml/kg ou 5 mg/kg via subcu-
A
tanea.
• Indicado para infiltração em procedimentos invasivos como coloca-
ção de dreno torácico, colocação de cateter venoso central, punção
lombar e arterial.

Considerações Finais
Não se pode ignorar a presença da dor no neonato tanto a termo como
prematuro. O efeito da dor no neonato tem conseqüências importantes
que afetam o desenvolvimento deste paciente, aumentando a mortalidade
e a morbidade neonatal.
Por receio dos efeitos colaterais do uso dos analgésicos, principalmente
os opióides, os neonatos muitas vezes não recebem a analgesia de que ne-
cessitam, e com isto apresentam os efeitos fisiológicos da dor, que muitas
vezes são fatores agravantes do quadro clínico, como hipo/hipertensão
arterial, hipo/hiperglicemia, aumento da pressão intracraniana, entre ou-
tros, que aumentarão a morbidade e a mortalid.a de neonatal. Portanto, os
cuidadores na UTI neonatal deverão utilizar instrumentos para a avaliação
adequada da dor e do estresse no neonato; procurar reduzir a dor nos cui-
d.ados rotineiros do neonato; reduzir a dor em procedimentos cirúrgicos
durante e no pós-operatório; reduzir a dor em procedimentos invasivos,
e manterem-se atualizados com os resultados de novas pesquisas, na área
Controle da Dor 123

do manejo d.a dor, para que a analgesia possa ser realizada de forma segura
na UTI neonatal.

Referências
1. ACHARYA, A et al. Oral sucrose analgesia for preterm infants venipuncture. Arch
Dis Chi/d Fetal Neonatal Educ, 2004; 89:Fl 7.
2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Prevention and management of pain
in the neonate: an update. Pediatrics, 2006; 118:221-224.
3. ANAND, KJ. Clinicai importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neo-
nate, 1998; 73: 1.
4. ANAND, KJ. The internacional evidence-base group for neonatal pain: consensus
statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr
Adolesc Med, 2001; 155:173.
5. ARANDA, JV. Clinicai pharmacology of analgesics in newborn. ln Neonatology
2008 Conference, Emory University School ofMedicine, Atlanta, March 27 and 28,
2008.
6. BENINI, F; JOHONSTON, C; ARANDA, JV. Eutectic mixture oflocal anesthe-
tics (Lignocaine and Prilocaine) for circumcision in term healthy neonates. ]AMA,
1993; 270:850-53.
7. BLASS, EM; HOFFMEYER, LB. Sucrose as an analgesic for newborn infants. Pe-
diatrics, 1991; 87:215.
8. BOYLE, EM et al. Sucrose and non-nutritive sucking for the relief of pain in scree-
ning for retinopathy of prematurity: a randomized controlled trial. Arch Dis Chi/d,
Ed Pract, 2007 August 1; 92(4):ep 101-108.
9. CARBAJAL, Retal. Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics, 2002;
109:590.
10. Da SILVA, PSL et al. Procedural sedation for insertion of central venous catheters
in children: comparation of midazolam/fentanyl with midazolam/Ketaine. Pediatrics
Anesthesia, 2007; 17(4):358-63.
11. EVANS, J. Physiology of acute pain in preterm infants. Newborn Infont Nurs Rev,
2001; 1:75.
12. GARDNER, SL; HAGEDORN, MJE; DICKEY, LA. Pain and pain relief. ln Me-
renstein, GB; Gardner, SL. Handbook ofNeonatal Intensive Care, 6ch ed. St. Louis:
Mosby, 2006, p. 223-272.
13. GIBBINS, S et al. Efficacy and safety of sucrose for procedural pain relief in preterm
and term neonates. Nursing Research, 2002; 5(6):375-82.
14. GRAY, L et al. Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics, 2002;
109:590.
15. GRAY, Letal. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics,
2000; 105:110.
16. GUINSBURG, R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido.] Pediatria,
1999; 75: 149-60.
17. GUINSBURG, R. Conforto e analgesia no período neonatal. ln Costa, HPF; Marba,
SD. O Recém-nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003, p. 103-
117.
18. GUYTON, AC. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro: Editora lnterameri-
cana, 1986.
19. HUMMEL, P; PUCHALSKI, M. NPASS pain scale. Loyola University Health System.
Chicago, 11, 2003.
20. JOHSTON, C et al. Kangaroo care is effective in diminishing pain response in pre-
term neonates. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003; 157:1084.
124 Controle da Dor

21. JOHSTON, CC et al. Routine sucrose analgesia during the first week oflife in neo-
nates younger than 31 weeks post conceptual age. Pediatrics, 2002; 110:523.
22. KHURANA, S; HALL, R; ANAND, KJS. Treatment of pain and stress in the neo-
nate when and how. Neo Review, 2005; 6(2):76-86.
23. MAINOUS, R; STEPHEN, L. A pilot study of changes in cerebral blood flow velo-
city, resistance and vital signs. Following a painful stimulus in preterm infant. Ad-
vance Neonatal Care, 2007; 7(2):88-104.
24. MINISTÉRIO,
DA SAÚDE: SECRETARIA DE POLÍTICAS DA SAÚDE: ÁREA
DE SAUDE DA CRIANÇA. Manual Atenção Humanizada ao Recém-nascido de
Baixo peso - Método Mãe Canguru, Brasília, 2002.
25. OVERGARD, C; KURDSEN. A Pain relieving effect of sucrose in newborn during
heel prick. Biol Neonates, 1999; 75:279-284.
26. PASERO, C. Pain relief for neonates. Am] Nurs, 2004; 104:44.
27. PASERO, C; McCAFFEY, M. The under treatment of pain are providers accoun-
table for it. Am] Nurs, 2001; 1O1 :62.
28. RUTTER, N; EVANS, N. Cardiovascular effects of an intravenous bolus of morphine
in the ventilated preterm infant. Ach Dis Chi/d Fetal Neonatal Edu, 2000; 83:fl O1.
29. SHAH, PS; ALIWALLS, L; SHAH, V. Breastfeeding or breast milk to allevi-
ate procedural pain in neonates: a systematic review. Breastfeed Med, 2007 June;
2(2):74-82.
30. SIMONS, S et al. Do we still hurt newborns babies? A prospective study of proce-
dural pain and analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003; 157:1058.
31. SIMONS, S et al. Routine morphine infusion in preterm newborns who received
ventilatory support: a randomized controlled trial. ]AMA, 2005; 290:2419.
32. SINISTERRA, S et ai. Metahemoglobulinemia in an infant receiving nitro oxide af-
ter the use of eutectic mixture of local anesthetic.] Pediatrics, 2000; 141:325-386.
33. STEVENS, B et ai. The efficacy of developmentally sensitive interventions and su-
crose for relieving procedural pain in very low birth weight infants. Nursing Research,
1999; 48(1):35-43.
34. STEVENS, B et al. The efficacy ofsucrose for relieving procedural pain in neonates:
a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatrics, 1997; 86:837-42.
35. STEVENS, B; YAMADA, J; OHISSON, F. Sucrose for analgesia in newborn infants
undergoing painful procedures. The Cochrane Library, 2005; 3:1-65.
36. TAMEZ, RN; SILVA, MJ. Enfermagem na UTI Neonatal, 3.ª ed. Rio de Janeiro:
Editora Guanabara Koogan, 2006, p. 65-72.
Interação e Participação
dos Pais na UTI eonatal

Aconselhamento dos Pais no Pré-natal


m dos maiores desafios da neonatologia é lidar com o desconhecido e
._..,. incerto na gestação de alto risco, quando é necessário comunicar para
a gestante todos os aspectos envolvidos no parto prematuro com relação a
morbidade e mortalidade.
Esta informação é importante para que o casal possa tomar uma deci-
são ciente das complicações envolvid.as, como morbidades e qualidade de
vida no futuro para esse prematuro. Ver Quadro 9 .1.
Cad.a país e cad.a instituição médica deverão desenvolver seu código de
ética bem definido nos casos dos partos prematuros, principalmente quanto
ao estabelecimento do limite de viabilidade e patologias fetais específicas,
que contra-indicariam a ressuscitação neonatal na sala de parto. A seguir
são oferecid.as sugestões basead.as nas determinações do comitê de ética da
Academia Americana de Pediatria e da Associação Cardíaca Americana
(2007), no seu protocolo de ressuscitação neonatal na sala de parto:
Os elementos essenciais do aconselhamento pré-natal dos partos pre-
maturos sugeridos são os seguintes. 2•7
• Discutir sobre os limites de viabilidade fetal, isto é, não iniciar a
ressuscitação na sala de parto nos casos do prematuro < 23 sema-
nas de gestação e/ou peso < 400 gramas, trissomia 13, trissomia
18, anencefalia, não responsivo após 1O minutos de ressuscitação
neonatal. Algumas exceções poderão ser feitas se forem solicitad.as
pelos pais. 2
• Explicação clara dos procedimentos e intervenções necessárias na
sala de parto e nos primeiros dias após o nascimento, como: rever
126 Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal

QUADRO 9. 1 Propósito do aconselhamento pré-natal

ELEMENTOS DO ACONSELHAMENTO PRÉ-NATAL

• Deverá haver uma explicação dos procedimentos de apoio necessários


para o neonato nos primeiros dias de vida
• Deverá ser apresentada aos pais uma visão geral das complicações em
potencial da estadia prolongada na UTI neonatal
• Os pais deverão ser informados da variação das taxas de sobrevivência
nas idades gestacionais e as taxas de incapacidades a longo termo que eles
deverão esperar que ocorram.

Adaptado de American Academy of Pediatrics: Prenatal care at the threshold of viability.


ln: Williams, H. Counseling parents of VLBW infants, Neonatology 2008 Conference,
Emory University School of Medicine, Atlanta, 2008.

as complicações potenciais relacionadas com a permanência prolon-


gada na UTI neonatal; discutir o diagnóstico esperado, a terapia e
o prognóstico envolvidos no processo de internação.
• Importância da lactação desde os primeiros dias após o nascimento.
• Discutir a necessidade de transfusões de sangue e a possibilidade de
se conseguir um doador direto escolhido pela família.
• Informar as taxas de sobrevivência de acordo com a idade gestacional
dessa gravidez, bem como as taxas a longo termo de incapacidades
relacionadas com o parto prematuro.
• Quando possível levar os pais para uma visita na UTI neonatal, onde
poderão conhecer alguns dos equipamentos envolvidos no cuidado
do prematuro e conhecer o pessoal que estará envolvido no cuidado
deste paciente.
Estas sugestões são ideais, mas algumas vezes, devido a certas circunstân-
cias de emergência, pode haver dificuld.ade no cumprimento dessa agenda
d.a consulta do neonatologista. Entre tais situações destacam-se: mãe já em
trabalho de parto, parto precipitado, prolapso de cordão, placenta prévia,
etc., uso de certas medicações que podem afetar a habilidade materna de
compreender a informação prestada, nível educacional dos pais, e como
os pais reagem às informações recebidas, nível de estresse.

PARTICIPAÇÃO DOS PAIS NA UTI NEONATAL


O cuidado centrado na família na UTI neonatal tem sido desenvolvido na
maioria das instituições que oferecem cuid.ados aos prematuros e neonatos
enfermos. A experiência de ter um filho na UTI neonatal é um evento ines-
perado e traumático para os pais, pois causa estresse, ansiedade, medo do
futuro, medo de perder o filho, o ambiente é estranho e desconhecido.
O processo pelo qual passam os pais é similar. Quando vêem seu filho
pela primeira vez na UTI neonatal, revelam uma distância emocional e
Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal 127

muitas vezes uma percepção não realística, sendo sempre uma d.as princi-
pais preocupações apresentadas pelos pais nesta primeira fase da estadia do
neonato na UTI neonatal a questão de qual será a chance de sobrevivência
do filho e incapacidades que possa apresentar no futuro.
Algumas mães têm um senso de culpa muito grande nesta etapa; talvez
fizeram algo durante a gravidez que afetou o seu filho, pois sentem que
são culpadas pelo que está acontecendo com esse ser indefeso, e às vezes
apresentam sentimentos de que falharam como mulher e mãe, por causa
d.a inabilidade de controlar seu próprio corpo, e o resultado da gravidez,
perda do seu papel de ser mãe.
As etapas das reações emocionais pelas quais os pais passam são similares
às emoções que ocorrem quando ocorre a morte de um ser querido, cha-
madas etapas do luto. E se este processo for muito dominante na família,
a visão do bebê perfeito e sadio continuará a interferir com o desenvolvi-
mento do vínculo dos pais com o filho. 4 Ver Quadro 9.2.
• Primeira etapa Comoção e choro
• Segunda etapa Negação
• Terceira etapa Tristeza, raiva e ansiedade
• Quarta etapa Equilíbrio
• Quinta etapa Reorganização
A mãe de um prematuro de 25 semanas de gestação se mostrava re-
sistente em dirigir-se até a UTI neonatal para ver o filho; após dois dias,
animou-se e foi até a UTI neonatal. Não quis se aproximar d.a incubadora.
Quando questionada sobre o motivo, ela disse ter medo de olhar o filho e
de ele ser deformado, ter algum defeito, ser feio, muito frágil, sentia medo

QUADRO 9.2 Etapas do processo emocional dos pais na UTI neonatal

PRIMEIRA ETAPA CHOQUE Sensação de impotência, muito choro, vontade de fugir


da realidade.

SEGUNDA ETAPA NEGAÇÃO Não-aceitação da realidade; não pode estar ocorrendo


isto comigo, dizem os pais; retorno à religiosidade,
barganha com Deus para que as coisas melhorem.

TERCEIRA ETAPA TRISTEZA, RAIVA, Sentem raiva, contra Deus, o médico, os enfermeiros.
ANSIEDADE Os pais nesta fase choram muito e se retraem, ficam
muito calados.

QUARTA ETAPA EQUILÍBRIO Os pais começam a ficar mais tranqüilos, têm mais
esperança, desenvolvem a confiança na equipe
cuidadora, sentem-se mais aptos para cuidar do filho.

QUINTA ETAPA REORGANIZAÇÃO Os pais atuam mais independentes, assumem a


responsabilidade de cuidar do filho.
Adaptado de Dare Jr, S. e col. Humanização e abordagem desenvolvimentalista nos cuidados ao recém-nascido de muito baixo peso. ln:
Costa, HP, Marba, ST. O Recém-nascido de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2003.
128 Interação e Participação dos Pais na UTI N eonatal

desta realid.a de que idealizou em sua mente, mas ao mesmo tempo sentia
curiosidade. A enfermeira do neonato percebeu a situação e, aos poucos,
conseguiu que a mãe se aproximasse da incubadora. A enfermeira enfatizou
a normalidade física do neonato, como mãos, pés, uma bela face, corpo
perfeito, mas muito pequeno, e seu sistema estava prematuro em tod.as as
suas funções. Enfatizou que a presença d.a mãe, o seu toque, cheiro, voz
faziam bem para o seu filho. A mãe foi incentivada também a prover o
leite materno para que este pudesse ajudar seu filho nestes momentos crí-
ticos. A partir d.aí iniciaram-se a aproximação e a restauração do vínculo
mãe-filho. Este exemplo real mostra a responsabilidade e a importância do
cuidador nesta restauração do apego materno. Em passagem de plantão,
pelo fato de esta mãe não ter vindo visitar o filho por dois dias, alguns d.a
equipe cuidadora afirmaram que ela não se importava com ele, pois não
havia razões físicas que a impediam de estar ali com o filho.
No entanto deve-se ter o cuidado em julgarmos a reação dos pais e
colocarmos uma "etiquetà' em seu comportamento, o que pode levar a
equipe cuidadora a deixar de contribuir para a restauração do vínculo fa-
miliar perdido pela ocasião do parto prematuro. A equipe cuidadora deve
sim procurar entender o problema pelo qual estão passando, ser empática
e ajudá-los nesta etapa tão difícil de suas vidas.
Pare amenizar esta experiência tão traumática para os pais, o enfoque
do cuidado individualizado desenvolvimentalista centrado na família deve
ser implementado em tod.as as UTI neonatais. 1
No sistema desenvolvimentalista de assistência na UTI neonatal, os
pais não são considerados visitas, mas sim parceiros da equipe de cuidado-
res desse pequeno paciente.
Deverão ser desenvolvidas estratégias para promover o desempenho
dos pais nesta jornada que realizarão na UTI neonatal, tentando promover
uma relação saudável mãe/filho, contribuindo para a restauração do apego
materno que foi interrompido por ocasião deste parto prematuro.
Klaus e Kennel 10 estudaram os efeitos desastrosos a longo prazo da se-
paração prolongada dos prematuros de suas mães, em termos de seu desen-
volvimento motor, mental e afetivo. Os estudos realizados demonstraram
uma ligação entre o abandono infantil e maus-tratos pelos pais, entre os
neonatos que nasceram prematuramente. Estes achados permitiram uma
mudança d.a forma com que as UTI neonatais tratam os pais e os envol-
vem ,,.no cuid.a do precoce do seu filho.10
E importante para todos os cuidadores entenderem os passos pelos
quais a mãe passa e que levarão ao desenvolvimento do apego materno na
gravidez a termo para que assim possam ser desenvolvidas intervenções
que venham prevenir ou minimizar os efeitos de separação ocorridos por
ocasião do nascimento prematuro. Segundo Klaus e Kennel, os passos do
apego materno são os seguintes: 10
• Planejamento d.a gravidez
• Confirmação da gravidez
Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal 129

• Aceitação d.a gravidez


• Movimento fetal
• Aceitação do feto como indivíduo
• Nascimento
• Ouvir e ver o bebê
• Tocar e segurar o bebê
• Prestar cuidados.
Quando consideramos esses passos podemos notar que quando o parto
ocorre prematuramente, muitos fatores importantes para o desenvolvimen-
to do apego são interrompidos, por dias e às vezes semanas. Para tanto é
fundamental, dentro das rotinas de cuidados ao paciente na UTI neonatal,
que os pais sejam incluídos precocemente nessas atividades, preferencial-
mente já nas primeiras horas após a admissão do neonato.
Muitos estudos têm demonstrado que as mães dos neonatos enfermos
ou prematuros estão em grande risco de apresentarem estresse psicológico,
que se manifesta como sintomas de depressão. Estes sintomas deverão ser
avaliados e o tratamento iniciado, para que se possa desta forma promover
um apego saud.ável da mãe ao filho. 3•14
A adaptação e a forma de reagir da mãe e do pai são diferentes frente à
internação do filho na UTI neonatal; normalmente as mães acham a expe-
riência de ter um filho na UTI neonatal mais estressante do que o pai. 5•9
Uma forma de expressar o estresse muitas vezes é com reclamações e
descontentamento com a equipe cuidadora. A falta de informações ade-
quadas e a inconsistência das mesmas são um dos maiores estímulos para o
desenvolvimento de problemas no relacionamento entre os pais e a equipe
cuid.a dora.
Como foi dito anteriormente, após as primeiras etapas de ajustamento
emocional os pais desejam ser participativos no cuidado do filho, mas mui-
tas vezes por timidez, ou nível socioeconômico e educacional baixo, não
sabem se têm direito de perguntar ou pedir algo, sentindo-se intimid.ados
por expressar ou fazer perguntas e solicitar participação nos cuidados.
Para que possa ser desenvolvido um ambiente de confiança e participa-
tivo, devem-se levar em consideração as necessid.ades individuais de cada
casal, durante esta jornada na UTI neonatal, promovendo uma "culturà'
de parceria com os pais.

ESTRATÉGIAS PARA PROMOVER O APEGO E O ENVOLVIMENTO


DOSPAISNAUTINEONATAL
• Na sala de parto, quando possível, mostrar o neonato aos pais mes-
mo dentro da incubadora de transporte, antes de levá-lo para a UTI
neonatal.
• Antes da primeira visita dos pais na UTI neonatal: a enfermeira cui-
d.a dora deste paciente deverá ir até o quarto da mãe, para dar notí-
cias sobre o seu bebê; neste informe deverá falar sobre os cuid.a dos
13 O Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal

que estão sendo prestados, levar uma foto instantânea ou digital do


neonato, explicar a importância para os pais e o neonato de ter este
primeiro contato assim que for possível.
• Primeiro contato na UTI neonatal: entregar panfleto de informa-
ção sobre a UTI neonatal e a participação dos pais. Ver Quadro 9.3.
Como apresentado anteriormente neste capítulo, poder olhar o fi-
lho é um passo importante no estabelecimento do apego; resumir
a informação a ser d.a da aos pais neste primeiro contato, devido ao
estresse desta primeira visita. Nas visitas posteriores será necessário
repetir as informações, reforçando a importância da participação
dos pais no cuid.a do do seu filho.
• Na primeira visita, explicar sobre a prevenção de infecções através
d.a lavagem de mãos ao entrarem na unidade e ao prestarem os cui-
d.a dos.
• Explicar todo o equipamento que está sendo utilizado no cuidado do
paciente e qual sua finalid.ade, como ventiladores mecânicos, incu-
badora ou berço aquecido, bombas de infusão, cateteres umbilicais,
ou outro tipo de cateteres venosos e arteriais, medicamentos, mo-
nitores cardíacos, exames laboratoriais e radiológicos mais comuns
que serão realizados nas primeiras semanas, como hemograma, ga-
sometria arterial, hemoculturas, eletrólitos, entre outros.
• Apresentar a equipe envolvida no cuidado do neonato, como neo-
natologista, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes
sociais e equipe de enfermagem.
• Oferecer informação aos pais sobre os cuid.ados de que o neonato
irá necessitar, e como eles poderão participar.
• Procurar compreender as necessidades individuais de cada casal e plane-
jar o envolvimento deles de acordo com estas necessidades e limitações.
• Permitir que os pais expressem suas preocupações com o cuidado
prestado, que do ponto de vista deles poderá prejudicar a recupera-
ção do filho.
• Promover consistência nas informações prestadas aos pais, de prefe-
rência que o neonatologista seja o encarregado de informar quanto
aos resultados de exames laboratoriais e radiológicos, plano terapêu-
tico, bem como o prognóstico esperado.
• Ser simpático, procurar entender os sentimentos e a vulnerabilidade
emocional dos pais, demonstrar compreensão e apoio nesses mo-
mentos difíceis. Caso a situação demande, procurar encaminhar os
pais para o psicólogo da UTI neonatal, que poderá oferecer ajuda
mais específica para os problemas que estão enfrentando.
• Contato físico: encorajar os pais a tocarem o neonato, explicando a
importância do toque terapêutico; ensiná-los como realizar essa inter-
venção, bem como os sinais de quando o neonato encontra-se estres-
sado e quando o toque deverá ser suspendido. Não forçar a interação,
deixar que os pais sintam-se à vontade para poder iniciar esse contato.
Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal 131

• Para a mãe o toque inicia a aproximação do filho, mas ela aind.a ex-
perimenta a sensação dos braços vazios, que somente será resolvida
quando ela segurar seu bebê; isto deverá ser promovido o quanto an-
tes, através do início do método canguru, ou contato pele a pele. Ver
Capítulo 6 para os critérios e técnicas de transferência do neonato.
• Incentivar os pais a falarem com o filho; o som de vozes familiares
ajuda o neonato a acalmar-se, e com isto os pais sentem que estão
ajudando o filho.
• Oferecer lembranças do filho para os pais levarem para casa, como
uma toalha pequena que esteve perto do neonato ou envolvendo-o,
uma touca que ele usou; isto os faz sentirem mais próximos do filho
e vem contribuir para o desenvolvimento dos laços afetivos.
• Entregar a "boneca", que é feita com uma meia pequena e mold.a da
em formato de boneca; a mãe deverá colocar esta "bonecà' entre os
seios após o banho, e dormirá com ela, trará a mesma no dia seguin-
te, para que a "bonecà' seja colocad.a dentro d.a incubadora, o mais
próximo possível do neonato. Desta forma, o neonato poderá sentir
o odor da mãe, mesmo ela não estando presente. Esta medid.a traz
conforto para a mãe sabendo que um pouco dela estará sempre com
o seu filho. Esta "bonecà' deverá ser trocada diariamente, e lavada
para evitar risco de infecção. Ver Fig. 9 .1.
• Oferecer sugestões de como os pais podem participar nos cuid.ados
e quando, como troca de fraldas, banho de esponja, ajudando na
mudança de posição ou ajudando a acalmar o filho através da con-
tenção facilitad.a, no caso de procedimentos dolorosos.
• Assistir os pais no aprendizado de como confortar seu filho.
• Incentivar a ordenha do leite materno precoce; a habilidade d.a mãe
prover alimento ao filho faz com que ela se sinta parte ativa do cui-
dado, colaborando para a recuperação do seu filho com algo que
somente ela pode oferecer, sendo algo muito especial para ela.
• Incentivar os pais a se apegarem às suas crenças religiosas; isto trará
conforto e esperança, diminuindo o estresse.
• Manter o registro d.as visitas dos pais para uma monitorização con-
tínua da interação deles com o filho, sendo desta forma desenvolvi-
d.as intervenções de acordo com as necessidades específicas de cada
casal. Este registro também colabora para que sejam identificados
problemas no relacionamento dos pais com seu filho precocemente,
podendo-se assim ajudá-los corretamente. Ver Fig. 9.2.
• Dar feedback positivo quando os pais realizam algum cuidado; isto
eleva a auto-estima e a confiança em si mesmos, reforçando a com-
petência deles.
• Oferecer privacidade aos pais durante o período em que passarem
com o filho.
• Educar os pais com o objetivo de promover a competência dos mes-
mos em prestar cuid.ados ao filho.
132 Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal


*

FIG. 9.1 Bonecas. (a) Bonecas; (b) Neonato com a boneca.

• No conceito de cuidado centrado na família a visita dos pais não


deverá ter limite de tempo de permanência, nem horários prede-
terminados, somente deverão permanecer fora da unidade duran-
te a passagem de plantão, para que seja mantida a privacidade de
informação dos pacientes, ou por ocasião de algum procedimento
específico que contra-indique a pemanência dos pais na UTI.
ATIVI DADE
Data/hora Olhou Tocou Segurou Cu idado Banho Al imentação
canguru Banheira Esponja Gavagem ' Seio
1
Mamadeira Telefonemas Sem contato Comentários

~
~
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....
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Código "'

M= m ãe ~
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P = pai <;:,

A = avós
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...,
1=irmãos
O= outros ~
....
...,
;::i
FIG. 9.2 Ficha de interação dos pais na UTI neonatal. Adaptado de Tamez, RN; Silva, MJP. Enfermagem na UTI Neonatal. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, ~

2006, p. 75. e::


~
~
<;:,
;::i
~
~
......

.......
~
134 Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal

QUADRO 9. 3 Conteúdo sugestivo do panfleto de informação aos pais

TÓPICOS CONTEÚDO

O que é a UTI neonatal Explicação sumarizada dos cuidados recebidos na UTI neonatal. Informar
os números telefônicos para o contato com a UTI neonatal.

Terminologia Apresentar a terminologia básica que será utilizada no decorrer da


internação, por exemplo, bradicardia, apnéia, saturação de oxigênio,
. ,. . .
gavagem, prematuro, 1cter1c1a, sept1cem1a.

Horários de participação Especificar aos pais que eles são colaboradores da equipe cuidadora e que
dos pais poderão permanecer na unidade o tempo que desejarem, sendo necessário
que saiam somente no horário da troca de plantão (mencionar os
horários), e em situações de emergência, se for a rotina do seu hospital.
Outros visitantes só poderão entrar na unidade em companhia dos pais; o
número permitido a cada visita vai depender da rotina da UTI neonatal.

Quais profissionais Sumarizar as atribuições gerais de cada profissional:


trabalham na UTI Neonatologista
Enfermeiros
Técnicos de enfermagem
Fonoaudiólogo
Terapeuta ocupacional
Fisioterapeuta
Terapeuta respiratório

Equipamentos utilizados Uma descrição básica dos equipamentos utilizados na UTI neonatal; incluir
fotos, como incubadora, berço aquecido, monitor cardíaco, oxímetro de
pulso, fototerapia, ventilador, capacete, tenda de umidificação, etc.

Testes e tratamentos Quando são feitos e qual a razão: antibióticos, alimentação parenteral,
oxigênio, gasometria arterial, ultra-sonografia cerebral, ecocardiograma,
fototerapia, raios X, etc.

Alimentação Explicar a importância do leite materno para o prematuro. Fornecer as


orientações pertinentes a ordenha e manuseio do leite materno. Formas
de alimentar o bebê, como gavagem e sucção ao seio (colocar fotos ou
ilustrações).

Cuidado com o Resumir os cuidados para promover o desenvolvimento neuropsicomotor


desenvolvimento utilizados na UTI neonatal e como os pais podem participar:

neuro psicomotor posicionamento e toque terapêutico, ambiente da UTI neonatal (som
e ruído), higiene, cuidado canguru e alimentação (colocar fotos ou
ilustrações).

Adaptado de Henry Medical Center UTI Neonatal- Panfleto informativo para os pais, 2008. Loma Linda University Children's Hospital
UTI Neonatal, panfleto informativo, 2003.
Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal 135

VISITA DOS IRMÃOS


A inclusão da visita dos irmãos na UTI neonatal vai depender de protoco-
los estabelecidos em cada instituição. Muitas UTI neonatais já permitem
a visita dos irmãos com idade maior de três anos de id.a de pelo menos uma
vez por semana, o que colabora para a integração da família. 15
O fato de os pais estarem ausentes de casa com certa freqüência após
o nascimento do neonato a termo enfermo ou prematuro pode causar
preocupação e estresse para os irmãos. Até o momento que eles possam
conhecer o irmão ou irmã, não poderão desenvolver este vínculo com o
bebê, e assim virem a compreender melhor a necessidade dos pais de se
ausentarem com freqüência.
Caso a visita não seja possível no início, mostrar uma foto do irmão
ou irmã na UTI neonatal ou permitir que vejam através do visor. Essas
intervenções também colaboram para que haja uma melhor compreensão
d.a existência de irmão ou irmã. Já as crianças com menos de três anos nor-
malmente possuem limitações para compreender o que está ocorrendo em
relação ao nascimento do irmão ou irmã.
Uma das preocupações entre os cuidadores em permitir ou não a visita
dos irmãos na UTI neonatal tem sido o problema de ocorrer o aumento dos
índices de infecção. Na prática, muitas das UTI neonatais que permitem a
visita dos irmãos não tiveram aumento das infecções, mas deve-se lembrar
que certas precauções devem ser tomadas. O protocolo para a visita dos ir-
mãos deve incluir:
• A visita dos irmãos deverá ser agendada com antecipação, para que
possa ser programada uma visita sem intercorrências negativas para
os irmãos ou que não interfira em algum cuidado que está sendo
prestado. Os pais deverão apresentar o certificado de nascimento
para comprovação da idade da criança.
• A criança deve ser preparada para a visita de acordo com sua id.a de e
desenvolvimento. Um psicólogo especializado em desenvolvimento
infantil deverá explicar a ela com linguagem simples como é a apa-
rência do neonato e todos os equipamentos que estão conectados a
ele;
,,,.
de preferência mostrar uma foto do neonato.
• E importante que a criança esteja saud.ável. No período de doenças
infantis contagiosas ou gripes, não deve ser permitid.a a entrada dos ir-
mãos. Deverá ser requerido também que as vacinas estejam atualizadas.
• Após lavar as mãos e colocar o avental, a criança será levada para
encontrar o irmão, acompanhada pelo psicólogo. A permanência
dentro da UTI deve ser breve, entre 10 e 30 minutos, de acordo
com a maturidade da criança e a estabilid.a de do neonato.

GRUPO DE APOIO AOS PAIS NA UTI NEONATAL


A organização de um grupo de apoio aos pais na UTI neonatal é primor-
dial para que haja maior participação e integração entre os pais e a equipe
13 6 Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal

cuid.a dora. Promove também o intercâmbio de experiências, dor, frustra-


ções, medos, ansiedade e expectativas, que são únicos dos pais.

FREQÜÊNCIA
Os encontros deverão ser semanais; escolher um horário conveniente
para a maioria dos pais.

EQUIPE
A equipe deverá ser composta de enfermeira, assistente social e psicólo-
go, podendo ser incluídos outros profisionais de acordo com a necessidade
dos pais que serão atendidos nesses encontros.

AGENDA
• Intercâmbio de experiências, perguntas.
• Assuntos de interesse geral apresentados por convidados, como neona-
tologista, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, e que abragem uma varieda-
de de assuntos relacionados com a estadia do neonato na UTI neonatal,
como desenvolvimento neuropsicomotor, posicionamento, problemas
respiratórios, aleitamento materno, cuidado canguru, entre outros.
• Ajudar os pais a desenvolverem uma percepção realista da evolução
do filho e seu prognóstico.
• Componente de socialização: ensinar os pais a fazerem um caderno
de memórias e lembranças do filho, tipo colagem; também podem
ser incentivados a escrever um diário com o progresso do filho, car-
tões com mensagens para o filho, que serão colocados no berço ou
incubadora; fazer bocinhas, coberta para a incubadora personalizada,
lençolzinho, manta, etc.
• Poderá, por ocasião desse encontro, ser oferecido um chá, almoço
ou pequeno lanche, de acordo com o horário e possibilidades do
hospital.

Referências
1. ALS, H; GUKERSON, L. Developmental supportive care in the neonatal intensive
care unit. Zero to Three,1995; 15:1-10.
2. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AND AMERICAN HEART ASSO-
CIATION. Neonatal Ressuscitation Text Book, 5th ed, 2006.
3. BECK, H. Recognizing and screening for postpartum depression in mothers of
N ICU infants. Adv Neonatal Care, 2003; 3:37.
4. DARE, S Jr e col. Humanização e abordagem desenvolvimentalista nos cuidados ao
recém-nascido de muito baixo peso. ln Costa, HPF; Marba, ST. O Recém-nascido
de Muito Baixo Peso. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2003, p. 85-102.
5. DOERING, L; DRACUP, K; MORER, D. Comparison of psychosocial adjust-
ment of mothers and fathers ofhigh risk infants in the NICU.] Perinatology, 1999;
19:132.
,,,,,,

I ndice AI abético

A B - violentos ou agressivos, 2
Comprometimento neurológico, 2
Aconselhamento pré-natal, 125 Balanço negativo, 21 Consciência social, falta de, 2
- propósito, 126 Banho Contato pele a pele, 118
Agitação e dor, 113 - de banheira, 97 Contenção, 117
Aleitamento materno, 118 - - técnica, 99 - facilitada, 95, 96
Alienação, 2 - de esponja, 96 Convulsões, 2
Alimentação Benzodiazepínicos, 121 Coordenação de sugar/deglutir/respirar, 38
- mínima, 24 Bilirrubina livre, 22 Corticosteróides, 40
- oral, 33 Bomba tira-leite elétrica, ordenha com, 32 Cortinas para isolar a luminosidade, 56
- - neonato enrolado para, 36 Botinha, 66 Coxim vazado para a cabeça, 67
- posição para, 74 - com posicionador, 75 CPAP nasal, paciente no, 69
- trófica, 24 Boxes com meia parede divisória com CRIES, 111
Amamentação visores, 49 Cuidado(s)
.
~

- pos1çao para Bradicardia, 45 - canguru, 30


. " , 37
- - "ba1·1arma - - transferência após o, 90
- -c, 37 e - desenvolvimentista para o prematuro,
- - invertida, 36 benefícios, 3
- - transversal, 37 - do neonato na UTI neonatal, 1
Cabeça, lavagem da, 99
Aminoácidos, 21 - estabilidade durante o, 95
Cálcio, 23
- protocolo para o início, 23 - gerais, 93-103
Calota craniana, 62
Aminofilina, 40 - neonatal, standard do, 6
Carboidratos, 22
Analgésicos - neuropsicomotor do prematuro, 1
Cartões com figuras preto-e-branco para - pele a pele, 30
- não-narcóticos, 118 estimulação visual, 56
- narcóticos, 119 - que enfoca desenvolvimento neuropsicomotor
Catabolismo, 21
- opióides, 119 do prematuro na UTI neonatal, 6
Cegueira,2
- tópicos, 122 Culpa, senso de, 2
Cérebro, 1
Ansiedade, tendência a, 2 - e.m desenvolvimento, cuidando do, 9-17
Antropometria, 40 - fetal, desenvolvimento do, no parto D
Apnéia, 45 prematuro, 9
Apojadura, 32 - focal, isquemia do, 10 Deficiência(s)
Aporte nutricional, 40 Chupeta, uso de, 29 - cognitiva, 2
Aprendizado escolar, disfunção Claridade, 51 - de atenção, 2
no,4 Cloro, 23 - em coordenar, planejar, organizar, 2
Asfixia, 25 C02, produção de, 22 - no comportamento, 2
Assento de carro, posicionamento Coberta para incubadora, 54 - sensoneurais, 2
no, 77 Colestase, 22 Deformidade craniana, 61
Assimetria postural, 60 Comportamento(s) Depressão, tendência a, 2
Associação dos Bancos de Leite Humano - auto-regulatórios, 13 Desenvolvimento
Americano, 28 - - versus comportamentos de estresse, 14 - atrasos no, 2
Audição, 11 - deficiências no, 2 - cerebral fetal, etapas do, 1O
Autismo, 2 - organizado, sinais de, 15 - neurológico
14 0 Índice Alfabético

- - nos prematuros< 1.500 g, incapacidades Funções cerebrais, estabilidade das, Lipídios, 22, 23
do,4 avaliação, 12 Lorazepam, 121
- - otimizar o, 19 Luminosidade
- neuropsicomotor do prematuro na UTI - controle da, intervenções para, 53
neonatal, cuidado que enfoca o, 6 G - cortinas para isolar a, 56
- retardo no, 4 Luz individual, foco de, 55
Glicose, 23
- subsistemas do, 13
- solução de, protocolo para o início da, 23
Desidratação hipertônica, 22
Desordens do déficit de atenção, 4
Glucose, 117 M
Desorganização comportamental, 4 Gordura, 22, 23
Dificuldade visual, 4 - infiltração de, 122 Mãe canguru, 79
Disfunção no aprendizado escolar, 4 - no fígado, acúmulo de, 22 Magnésio, 23
Displasia broncopulmonar, 2, 19, 20 Grupo de apoio aos pais na UTI neonatal, 135 Mamadeira, posição correta para
Doença crônica pulmonar, 2 Gustação, 11 oferecer, 38
Dor Massagem terapêutica, 95
Matéria branca periventricular,
- agitação e, 113 H
- controle da, 105-124 destruição da, 1O
- expressões faciais da, 108 Matriz germinal, destruição dos
Habilidade(s)
- fisiologia da, 106 precursores da, 1O
- de comunicar-se, 11
- mímicas faciais da, 108 Maturidade, avaliação da, 12
- de sorrir, 11
- no neonaco Método canguru, 79-92
- de sugar o dedo, 34
- - avaliação, 11 O - benefícios, 80
- senso riais, 11
- - manejo da, 115 - etapas do, 82
Hemorragia cerebral
- prevenção da, 116 - idade mínima para iniciar, 84
- incraventricular, 10
- respostas - mãe reali7.alldo o, 91
- - no prematuro, 22
- - comportamentais da, 107 - na UTI neonacal, 83
- perivencricular, 1O
- - fisiológicas da, 109 - panfleto de orientação aos pais, 86
Hidrato de cloral, 121
- - hormonais e catabólicas ligadas ao estresse - para o neonato, benefícios, 81
Hidrocefalia
provocado pela, 109 - preparo pré-, 85
- pós-hemorrágica, 10
- sistema controlador da, 107 - protocolos para utilização do, 84
- progressiva, 4
Dueto arcerioso patente, 25 - tempo recomendado, 85
Hiperatividade, 2
Midazolam, 121
Hiperextensão do pescoço e tórax, 60
Monitoração nutricional, 39, 40
E Hiperirritabilidade, 4
Morfina, 120
Hiperlipidemia, 22
Movimentos peristálticos intestinais,
Eletrólitos, 22 Hipertensão
diminuição dos, 61
EMLA (prilocafna e lidocafna), 122 - arterial, 2
Músculos, interligação dos, 65
Energia, 23 - intracraniana, 1O
Musicoterapia, 47
- produção de, 21 Hipertrofia do ventrículo direito, 2
Enrolamento, 117 Hipnóticos, 121
- passos para o, 76 Hipotensão arterial, 25 N
Encerocolice necrosante, 19, 29 Hipoxemia, 25
Envelhecimento precoce, 2 Hipoxemia-isquemia, eventos que precedem, 1O Neonato(s)
Estima própria baixa, 2 - abstinência dos narcóticos no, sinais de, 119
Estimulação visual, cartões com figuras - com boneca, 132
1 - dentro do posicionador bocinha em posição
preto-e-branco para, 56
Estresse supina, 88
Iluminação, 51
- comportamentos de, versus comportamentos - dor no
Incoordenação
auco-regulacórios, 14 - - avaliação, 11 O
- visual e/ou auditiva, 2
- familiar, 2 - - manejo da, 115
Indomecacina, 25
- financeiro, 2 Indulina, produção de, 21 - para alimentação oral, 36
Estruturas articulares, 60 - pesando o, 102
Ingestão proteica, 21
Exigências nutricionais - método canguru para, benefícios, 81
Instabilidade fisiológica, 61
- para o neonato prematuro e de baixo peso ao - na UTI neonatal, cuidado do, 1
Insuficiência cardíaca congestiva, 2
nascer, 21 Intervenções - posicionando as mãos e apoiando a cabeça e as
- prematuro, 23 - farmacológicas, 118 costas do, 89
- recém-nascido a termo, 23 - prematuro(s), 4
- não-farmacológicas, 116
Extremidades - - e de baixo peso ao nascer, exigências
Irritabilidade, 2, 61
nutricionais, 21
- rotação externa das, 61 Isquemia do cérebro focal, 1O
- tono flexor de, 60 - - - aminoácidos, 21
- - - carboidratos 22
L '
- - - eletrólitos, 22
F - - - gordura/lipídios, 22
Leite materno, 26 NIDCAP, 6
Fala, atraso no inicio da, 2 - benefícios, 27 Ninho
Fenobarbital, 40 - composição nutricional, 28 - com rolos, 69
Fentanil, 120 - na un neonatal, fatores que influenciam a - feito com posicionador flexível, 67
Feto sugando o dedo, 34 oferta, 30 N-PASS, 111, 112
Ficha de interação dos pais na - ordenha, armazenamento e transporte, 30 Nutrição
un neonatal, 133 - produção e ordenha, 30 - encerai, 24
Fígado, acúmulo de gordura no, 22 Linguagem - - no prematuro de acordo com o peso
Forro de azulejo acrilico acústico, 50 - atraso no início da, 2 corporal, 25
Fósforo, 23 - do prematuro, entendendo a, 13 - não-nutritiva, 29
Freqüência cardíaca, oscilação da, 45 - problemas de, 4 - promovendo o crescimento, 19-43
Índice Alfabético 14 1

o - retinopatia da, porcentagem de, de acordo Sistema


com o peso ao nascer, 5 - controlador da dor, 107
Olfato, 11 - seqüdas associadas com a, 2 - musculoesquelético, desenvolvimento do, 66
Opióides, 119 Prematuro(s) - Nutricional Complementar, 39
Ordenha - < 1.500 g, incapacidades do desenvolvimento - visual, maturação, 51
- com bomba tira-leite elétrica, 32 neurológico nos, 4 Sódio, 23
- elétrica, bomba de, 31 - cuidado desenvolvimentista para o, Sono e alerta, ciclo do estado de, 45
- manual, 31 benefícios, 3 Sucção não-nutritiva, 29
- produção do leite materno e, 30 - equilíbrio fisiológico e comportamental - durante procedimento doloroso, 117
Oxidação proteica, 21 nos, 59 Sucrose, 117
- extremo, taxa de mortalidade do, 4
p - hemorragia intraventricular no, 22 T
- linguagem do, entendendo a, 13
Pais - neonatos, 4 Taxa(s)
- na UTI neonatal - reflexo de sugar no, desenvolvimento e - de monal.idade do prematuro extremo, 4
- - grupos de apoio, 135 maturação do, 35 - do metabolismo, 40
- - interação e participação, 125-137 Pré-natal, aconselhamento dos pais no, 125 Tecido muscular, 60
- - panfleto de informações, conteúdo sugestivo Problemas Técnicas de postura terapêutica, 64
de, 134 - cognitivos, 4 Tensão muscular, 61
- - participação dos, 126 - visuais, 2 Teoria Síncrono-Ativa, 6
- - processo emocional, etapas, 127 Programa de Avaliação e Cuidados Tono flexor de extremidade, 60
- no pré-natal, aconselhamento, 125 Individualizados para o Desenvolvimento do Toque, 11, 93
Paracetamol, 118 Neonato, 6 - não-doloroso, 95
Paralisia cerebral, 2, 4 Proteína, 23 - terapêutico, postura e, 59-78
Perda(s) Torcicolo, 61
- auditivas, 2, 4 Transferência, preparo para a, 87
R
- calóricas em 24 horas, 20 Travesseiro de silicone, 66
Perímetro encefálico, 20 - uso de, 64
Reflexo de sugar no prematuro,
Peso corporal, 1O1 Troca de fraldas, 96
desenvolvimento e maturação, 35
- monitoração do, freqüência de, 103 Tummy bath, 98
Refluxo gastroesofágico, 2
Pias e lavabos de porcelana, 50 Remorso, 2
Piso de linóleo laminado, 51
Plasticidade neural, 9
Retardo no desenvolvimento, 4 u
Retinopatia da prematuridade, porcentagem de
Posição
acordo com o peso ao nascer, 5 Uréia, 21
- "bailarina", 37
Rolo(s) UTI neonatal
-c para amamentação, 37 - abaixo do quadril, transversal, 75 - ambiente da, impacto do, 45-58
- canguru, transferência para a, 88
- de apoio, 67 - - ilurn.inação e claridade, 51
- contenção para alimentação e, 74
- embaixo do corpo, 75 - - musicoterapia, 47
- da cabeça lateral, 60
Rosto, lavagem do, 99 - - ruídos, 46
- em decúbito ventral, 73
Rotação externa das extremidades, 61 - cuidados do neonato na, 1
- fetal, 60
Ruídos, 46 - decibéis dos equipamentos mais utilizados na,
- invertida para amamentação, 36
- na UTI neonatal, recomendações para níveis em, 47
- lateral, 70, 71
diminuir os níveis de, 48 - equipe multidisciplinar na, 62
- - dentro da botinha, 72
- - em ninho com posicionador flexível e - interação e participação dos pais na, 125-137
rolos, 72 s - irmãos na, visita dos, 135
- leite materno na, fatores que influenciam a
- para oferecer a mamadeira, 38
- prona, 73, 75 oferta, 30
Saquinho posicionador, 67
- semi-reclinávd/sentada, 77 Sedação, 115 - método canguru na, 83

Sedativos, 121 - pais na
- supina, 68, 69
- - com apoio, paciente encubado em, 70 Sepse, 29 - - apego e envolvimento dos, estratégias para
- transversal para amamentação, 37 Septicemia, 19 promover, 129
- ventral, 75 Seqüela(s) - - ficha de interação dos, 133
- - grupo de apoio aos, 135
Posicionador - associadas com a prematuridade, 2
- flexível, 67 - físicas, 2 - - interação e participação dos, 125-137
- - panfleto de informações, conteúdo sugestivo
- - ninho feito com, 67 - na idade de 5 anos, incidência, 5
- saquinho, 67 - psicossocioemocionais, 2 de, 134
- ventral, 67 Sinal(is) - - panicipação, 126
Posicionamento no acento de carro, 77 - - processo emocional dos, etapas, 127
- de abstinência dos narcóticos no neonato, 119
Postura - procedimentos dolorosos reilizados na, 11 O
- de componamento organizado, 15
A •
- terapeunca - ruídos na, 48
- de descontentamento e estresse, 16
- - material de apoio para, 66 Síndrome(s)
- - técnicas de, 64 - de morte infantil súbita, 2 V
- toque terapêutico e, 59-78 - do intestino cuno devido a enterocolite
Potássio, 23 necrosante, 2 Visão, 11
Prematuridade Síntese proteica, 21 Vômito bilioso, 25
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Interação e Participação dos Pais na UTI Neonatal 13 7

6. GATES, LUS et al. Family issues/Professional-family paternships. ln: Kenner, C;


McGrath, JM. Developmental care ofnewborns and infants. St. Louis: Mosby Publi-
sher, 2004.
7. HALAMAK, LP. The advantages of prenatal counseling by a neonatologist. ]ournal
ofPerinatology, 2001; 21(2):116-20.
8. IMAMURA, PEA. Humanização do atendimento neonatal. ln: Rigolo, LMS. Ma-
nual de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo, 2nd ed. Rio de Janeiro:
Revinter, 2000.
9. JACKSON, K et al. From alienation to familiarity: experiences of mothers and fa-
thers of term infants.] Advan Nurs, 2003; 43: 120.
1O. KLAUS, M; KENNEL, J. Care of the parents. ln: Klaus, MH; Fanaro, FF, AA. Care
ofthe High-risk Neonate, 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company, 1979.
11. MALUSKY, SK. A concept analysis of family-centered care in the NICU. Neonatal
Network, 2005 November; 24(6):25-32.
12. McALLISTER, M; DIONNE, K. Partnering with parents - establishing effective
long-term relationship with parents in the NICU. NeonatalNetwork, 2006 Septem-
ber; 25(5):334-337.
13. McGRATH, JM. Building relationship with families in the NICU - exploring the
guard alliance. ]ournal ofPerinatal and Neonatal Nursing, 2001; 15(4):74-83.
14. MEW, A et al. Correlates of depressive symptoms in mothers of preterm infants.
Neonatal Network, 2003; 22:51.
15. NEWMAN, CB; McSWEENEY, MA. Descriptive study of sibling visitation in the
NICU. Neonatal Network, 1990; 9:27.
16. NYSTON, K; AXELSSON, K. Mother's experience of being separated from their
newborns.] Obstet Gynecol Neonatal Nur, 2002; 31 :275.
17. SIEGEL, R; GARDNER, SL; MERENSTEIN, GB. Families in crisis - theorical
and practical considerations. ln: Merenstein, GB; Gardner, SL. Handbook ofNeo-
natal lntensive Care, 6rh ed. St. Louis, Mo: Mosby Publishers, 2006, p. 863-913.
18. VANDENBERG, K. lndividualized developmental care for high-risk newborns in
the NICU: a practice guideline. Early Hum Dev, 2007; dol: 10.1016/j.earthunder-
dev.2007.03.008
19. WILLIAMS, H. Counseling parents ofVLBW infants. ln: Neonatology 2008 Con-
ference, Emory University School of Medicine, Atlanta, Ga, Nov 27, 28, 2008.
20. WOODWELL, WH Jr. Perspectives on parenting in the NICU. Advances in Neo-
natal Care, 2002; 2(3):161-69.