Boletin Epidemiologico ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ISSN 0255-6669 Vol. 10 No. 4, 1990 Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripcion y explicacién de la situacion de salud En los altimos 10 afios se ha reavivado la controversia, cen algunos circulos latinoamericanos, en torno al con- cepto de salud y enfermedad, A ello han contribuido, segiin nuestro parecer, tres hechos fundamentals: a. A partir de la Asamblea Mundial de la Salud de 1977 (Resolucién WHA 30.43): en la cual los representantes de los Gobiernos Miembros acordaron que “Ia principal meta social de los gobiernos y de la OMS deberia ser aleanzar para todos los ciudadanos del mundo, para el afio 2000, un nivel desalud que les permita llevar una vida social y econémicamente productiva” (SPT 2000); y dela declaracién posterior de Alma Ata (1978) donde se enfa- tiz6, conel compromiso de los gobiernos de casi todos los paises del mundo, que la Atencién Primaria eraelcamino para alcanzar estos objetivos, como parte de un de- |sarrolto general con espiritu de justicia social en 1980 os gobiernos de América acordaron en el XXVII Con- sejo Directivo de la OPS las Estrategias y Objetivos ‘estableciéndose metas precisasen términos 4 general y expectativa de vida al nacer. asi como de cobertura total de inmunizaciones, agua pota- ble. disposicin de exeretas y de servicios de atencién medica, para todo grupo de poblacién, En esta ultima ‘oportunidad se aprobé también que Atencién Primaria debia ser concebida como una estrategia de transforma- ibn del modelo asistencial en funcién de los criterios de cficiencia,eficacia yequidad y como elconjunto de accio- nes “intersectoriales” orientadas a la transformacion de las condiciones de vida, sobre todo de tos grupos de poblacién “postergados” Este conjunto de definiciones y compromisos univer salmente aceptados como valoracién normativa han planteado, al conjunto de los trabajadores de salud, las Timitaciones de los fundamentos teérico-metodolégicos tradicionalmente utilizados y han abierto espacios a la necesidad de nuevos desarrollos que permitan asumir fa problematica de salud-enfermedad como expresién de las condiciones de vida de diferentes grupos de pobla- cién, y comprender las articulaciones entre estas y los procesos sociales mas generales' ', La crisis econdmica y la deuda externa de los paises latinoamericanos han traido, como una de sus conse- ccuencias, un deterioro de las condiciones de vida de la mayoria de los grupos de poblacidn y,al mismo tiempo, uuna tendencia a la reduecién sustancial del gasto per capita en salud y en proyectos sociales por parte del sector oficial "' con el consiguiente traslado progresivo. EN ESTE NUMERO. Ps hileno de epidemiat # Primer encuentro chileno de epidemiotogia © Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripcién _# ‘Becas para investigaciones ¥y_explicacion de la situacion de salud en enfermedades tropicales La peste en las Américas 1985-1988 ‘© Enfermedades sujtas al Reglamento Sanitario © Grupo de trabajo sobre defin Taternacional jon de casos de SIDAal presupuesto familiar, de los costos de los servicios y programas de salud Eneste contexto se ha hecho cada ver masevidente que Jas metas de SPT 2000 y los objetivos de lasestrategias de [APS seran dificilmente alcanzables para la mayoria dela poblacidn. en la mayoria de nuestros paises.a menos que ‘ocurran cambios sustanciales en las politicas sociales sgenerales: acumulindose asi una DEUDA SANITARIA reciente que pesa. sobre la poblacion y los gobernantes. como costo social del servicio de la deuda financiera Todo ello ha contribuido a debilitar el poder legitimador dei modelo asistencial. forzando en los estamentos técni- cos la necesidad de propuestas de reestructuracion y cambio en las politicas de salud €. En los marcos sefialados, ha tomado fuerza el cuestio- namiento de la “planificacidn normativa” en salud. la cual ha quedado reducida a simples dimensiones for- ‘males en muchos de los Ministerios de Salud ¢ Institucio- nes de Seguridad Social: y se han abierto espacios para los desarrollos det™pensamiento estratégicoen salud” y de la “planificacion estratégica y situacional” ", antes restringidas a espacios académicos o de oposicidn poli- tica, como herramientas que prometen ser mas tiles para la gestion cotidiana de instituciones y programas. situaciones de poder compartido vde escasez de recursos de poder. Estos “nuevos” desarrollos dela planifieacin y gestion exigen conceptualizaciones sobre los fenémenos de salud mas integrales y con mayor potencia explicativa, La epidemiologia tiene como objeto devestudio los problemas de salud-enfermedad a nivel colectivo, de agrupaciones de poblacion.a nivel de grupos sociales. Lo colectivo. grupal. social, no es la mera sumatoria de procesos individuales. pero al mismo tiempo tiene su expresion no slo a nivel de grupos sino también a nivel de individuos. Las concepciones tradicionales de salud y enfermedad han tenido que abrir espacio para la confrontacién con desarrollos conceptuales y metodoldgicos més integrales, con mayor capacidad de aprehender la complejidad real de los procesos determinantes. de superar la vision simple yunilateral, de describir yexplicar las relaciones entre los procesos mis generales de !a sociedad con la salud de los individuos y grupos sociales. Al mismo tiempo esto representa el reto de demostrar que estos desarrollos realmente tienen mayor potencialidad para movilizar recursos de poder en funcidn de obtener cambios favora- bles en las condiciones de vida y perfiles de salud de diferentes grupos de poblacién y para articularse con los desarrollos del pensamiento estratégico en salud y de la planificacion estrategica que permitirian mayor eficien- cia y elicacia de las acciones de salud. La “situacin de salud” ‘La descripcién y explicacién de la situacién de salud enfermedad no son independientes de guién y desde cual posicidn describe y explica'. De esta manera toda des cripcién y explicacién son las de un actor en una deter- minada sitvacién. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepeiones predominan y como se modifican. Sibien la forma como se perciben los fendmenos tiene una potencia moviliza dora de fuerzas sociales: son las fuerzas sociales. los actores. quienes las desarrollan y promueven en funcidn de la eficacia social de las mismas con relacién a sus, propésitos. sean estos proyectos sociales 0 técnico- ientificos. La confrontacion de conceptos. teorias métodos y técnicas.esasi uno de los ambitos de conflictos yy consensos entre actores sociales. El predominio de una forma de pensamiento no es sélo funcion de su mavor capacidad explicativa en abstracto, sino de su mayor capacidad explicativa desde el punto de vista de quienes tienen el poder de hacer predominar sus proyectos. Sin embargo. dado el cardcter heterogeneo de nuestras socie~ dades, sobre todo en circunstancias de poder compar- tido. la HEGEMONIA de dichas ideas es también fun- cidn de su potencialidad de dar respuesta alos fendmenos desde el punto de vista de otros actores sociales. y de ‘sdemostrat” superioridad en el plano secnoligico frente a otras formas de pensamiento'". La legitimacion cuerpo de pensamiento exige asi por un lado la acumula~ cin de poder y porel otro sudesarrollo no solo metodoto~" zgico sino tecnoldgico: es decir debe tener capacidad de asumir todo el desarrollo cientifico-téenico previo. rede~ finirlo y superarto a un nivel mayor de eficiencia v efica~ cia. Ocupar espacios, acumular poder. con un pensa- miento sobre salud-enfermedad mas avanzado. supone por lo tanto no sélo la coherencia v fortaleza tedrica de dicho pensamiento, sino una capacidad técnica superior 1 la del pensamiento que se aspira superar. una mayor ccapacidad de dar respuesta a los problemas de salud de todos los grupos sociales: no slo aquellos que nosotros percibimos como relevantes, sino ademas aquellos que son percibidos como relevantes por otros actores socia~ les. sobre todo por aquellos cuyo concurso de poder es necesario para el desarrollo de los proyectos. generales » de salud, que valoramos positivamente. Una situacion de salud-enfermedad, desde et punto de vista de un actor social, contiene: a. Una seleecion de problemas. fenémenos que atectan a ‘grupos de poblacidn seleccionados. b. Una enumeracion de hechos. que en su contenido ¢ forma son asumidos como relevantes (suficientes y nece- sarios) para describir los problemas seleccionados. c. Una explicacidn, es decir la identificacion y percepcién del complejo de relaciones entre los multiples procesos. en diferentes planos y espacios. que producen los problemas La “situacién de salud” de un determinado erupo de poblacidn es asi un conjunto de “problemas” de salud,“descritos” y “explicados” desde Ia perspectiva de un actor social". es decir, de “alguien” que decide una conducta determinada en funcién de dicha situacién. Definiciin, deseripeién y explicacion de problemas de salud-enfermedad Los hechos que percibimos como fendmenos de salud y enfermedad ocurten en diferentes dimensiones. Ellos pueden ser variaciones (movimientos. flujos de hechos) ‘singulares, es decir, entre individuos oentre agrupaciones de poblacién por atributos individuales, 0 ser particu- lares, variaciones entre grupos sociales en una misma sociedad y en un mismo momento dado (grupos que difieren en sus condiciones objetivas de existencia), 0 como movimientos generales flujos de hechos que corres ponden a la sociedad en general, global. De esta manera los problemas de salud pucden ser definidos como tales en alguna(s) de estas dimensiones (véase diagrama 1) Estas dimensiones de problemas se corresponden con diferentes “espacios” de determinacién y condiciona- Iniento:es det que los problemas no sélo son definidos En diferentes espacios sino también explicados en espa- Gios diferentes. La forma como se define un problema Galimita cl espacio de explicacion wilzado por el actor. ‘asi cuando un actor define un problema en el espacio Singular estar uilizando como explicaci6n ls formas de acumulacion (organizacion) y las eyes pincipios pro- pias del nivel deo singular, de os “uicios singulares" Su potencia expliatva se limita ala singularidad de los fendmenos y su potencia de accion transformadora sobre tor problems se limita alas posibtdades tenologicas aqueella haya desarrollado dentro eesos limites, Cuando tin problema es definido en el espacio particular como perfilde un grupo de poblacién,elactor tiene asudispo- Feién la potenciaexplcativa de las acumulaciones, eyes } prineipios que explican el proceso de reproduccién Zocial dc las condiciones objeivas de existencia de dife Diagrama 1. Explicacion de problemas de salud. eseacios NS ® ® © ae prc pcunuaciones nuns ema anaes eons ote 2 1 li cow mM ie ‘coo ni eu li 3 @ PaRTICULARES LL i atu do un grupo de poblacn)| a0 : > z (prottnn oectin) a 5 ILL 2<7=%-r.00% « 1 MIMI = CONDICIONAMIENTO. umrentes grupos de poblacién, y su capacidad tecnolégica. ‘Ademas de las desarrolladas en el espacio singular, incor- porard todo el arsenal que posibilita la modificacién de dichas condiciones abjetivas de existencia. Comentario similar podemos hacer con respecto a problemas defini- dos en el espacio general, donde se amplia Ia potencia cexplicativa y de transformacién. Muchas veces un pro- blema definido en el espacio singular. deja de ser rele- vvante cuando se lo define en el espacio particular o gene- ral. Pensemos por ejemplo que para un determinado actor constituye un problema relevante el acceso de la Poblacién a raciones de complementacién nutricional para modificar la frecuencia de la desnutricién; si¢lactor tiene posibilidades de redefinir el problema desnutricién en terminos de mejoramiento delas condiciones objetivas deexistencia y calidad de vida de los grupos de poblacién que presentan la desnutricién como problema, dejara de ser relevante el acceso a alimentacin complementaria 0 tendra un cardcter transitorio, de emergencia. Sin embargo, es importante destacar que mientras més amplio es el espacio de definicién y explicacién de los problemas, mayor es la necesidad de recursos de poder (técnicos, administratives y politicos) para actuar. Por otra parte, es importante destacar que los espacios sefialados no son excluyentes; por el contrario debemos asumirlos como incluyentes 0 recursivos. Elespacio delo general incluye el de lo particular y este el de lo singular. De alli que todo actor en salud esta llamado por los hechos a dar respuestas en lo singular ain cuando tenga, capacidad de identificar y explicar problemas a nivel general. Los procesos correspondientes a espacios superiores tienen una relacién de “determinacién” sobre los proce- ss que corresponden a espacios de menor jerarquia. Esta relacién no debe ser asumida como “causal”. sino como lacapacidad de delimitar el “espacio de variedad posible” de los procesos y fenémenos (véase diagrama 2), La situacién “A” delimita las variaciones posibles de “B” y excluye la posibilidad de “C*. Dentro de ese espacio de variedad posible operan los procesos de determinacién ccorrespondientes al nivel “B” y las leyes del azar. ‘Sin embargo, la forma como se desarrollan los hechos en un determinado nivel, se traduce en organizacion, acumulaciones biolégicas y sociales, que afectan los niveles superiores de determinacién. Asi, porejemplo, 10s, perfiles de salud-enfermedad de un determinado grupo de poblacién, estén determinados por los procesos de reproduccién social de sus condiciones objetivas de exis- tencia (nivel particular), los cuales estin determinados por los procesos que rigen la reproduccién general de esa sociedad y que establecen la forma particular de insercién dedicho grupoen tales procesos generales. Sinembargo. y precisamente porque la reproduccién de las relaciones enerales de la sociedad supone la reproduccién de los diferentes grupos que la componen, cualquier modifica- Diagrama 2. Dindmica de los procesos. | exeacogonnat | Expaio vanes | oA pole do B cin a nivel de las condiciones objetivas de existencia de tun grupo, se expresara de una w otra forma en los proce- sos generales de reproduccién'™”, Es decir que entre los procesos de niveles superiores ¢ inferiores hay una rela cién de “determinacién”, y en el sentido contrario hay ‘una relacién de “condicionamiento” (véase diagramas | y 2). Alinterior de cada espacio o nivel, existe también una dindmica de determinaci6n y condicionamiento. Esdecir una relacién de determinacién de las leyes y principios sobre las acumulaciones (formas organizativas) y de estas sobre los flujos de hechos (fenémenos) que producen; yal mismo tiempo una relacién de condicionamiento entre los flujos de hechos, los cuales producen acumulaciones jol6gicas y sociales y pueden forzar las “reglas del sis tema™!” ‘Ante este complejo proceso de determinacién con ‘mucha frecuencia se asumen posiciones unilaterales, que enfatizan alguno de sus niveles y componentes, come- tiendose vicios de reduccionismo, cuando problemas ccorrespondientes a espacios superiores se definen oexpli- can en espacios inferiores, 0 de mecanicismo, cuando problemas facilmente definibles, explicables y modifica bles en espacios inferiores se abordan séloa niveles supe- riores. Obviamente que ello esté relacionado no séloo no tanto con limitaciones de conocimiento como con el punto de vista y los intereses del actor. deseripeién, explicacién y accién transformadora en el espacio de lo singular Este es el espacio de lo que podriamos lamar la “epidemiologia de qué". Los “problemas” de salud- enfermedad en este espacio aparecen como variacionesentre.individuos o atributos individuales; y la forma ha~ bitual de definicién de los mismos es la frecuencia y gravedad de una patologia 0 accidente en particular, entre personas con determinados atributos de tiempo. espacio 0 caracteres biolégicos 0 sociales individuales. Las formas de organizacién, las acumulaciones que producen estos hechos suelen ser formas de vida y con- ductas individuales, que iiltimamente se han venido denominando “estilos de vida" "” vidual a factores 0 procesos de riesgo que en suexpresion “organizativa constituyen los lamados "grupos de riesgo” "Las leyes y principios mas genéricos definidos por la epidemiologia a este nivel son las leyes de variacion de agentes, del huésped y de los riesgos, aun cuando se haya definido ademas un conjunto de otras leyes y principios ‘mis especificos para cada tipo de patologia o problema 8, Desde nuestro punto de vista, este es cl espacio donde se ubican la mayor parte de los desarrollos teérico- ‘metodolégicos y téenicos de la epidemiologia para estu- diar epidemias, para evaluar factores de riesgo, para la Vigilancia epidemiolégica de problemas especificos, y mas recientemente para la evaluacién de tecnologias. ‘Asumir los problemasa este nivelesen definitiva reco- ger la forma como los procesos sociales y biolégicos de determinacién y condicionamiento se articulan para producir las manifestaciones singulares de los fendmenos de salud-enfermedad. y no tan solo asumir la expresion biol6gica individual de los procesos sociales. Estas expre- siones singulares no son sélo expresiones biolégicas, son ‘expresiones singulares de procesos biolégicos y sociales. E] tipo de acciones que se derivan de esta forma de definicién y explicacién de los problemas de salud- enfermedad, suelen tener el cardcter de control de dafios y riesgos especificos de un problema o grupo de ellos y por lo tanto la organizacién del modelo asistencial que de ellas deriva suele ser la de programas o servicios dirigidos patologias especificas, muchas veces verticalistas y centralizadoras. El extenso arsenal metodolégico y técnico disponible para el abordaje a este nivel tiene que ser dominado por quienes desean dar respuestas a los problemas de salud desde los servicios de salud oen condiciones de limitacién de recursos de poder. La gestion a este nivel es basica no s6lo para ganar legitimidad, sino ademas para cvidenciar las limitaciones del mismo, la necesidad de redefinir los problemas en espacios superiores y de acumular poder para actuar en los mismos. La definiciOn, explicacién y accién transformadora en el espacio de lo particular Este es el espacio de lo que podriamos lamar ta “epidemiologia de quién”. Los “problemas” aparecen definidos como variaciones de perfil de salud-enfermedad a nivel de grupos de poblacién'”", La explicacién enfa- tiza en los procesos de reproduccién social de las condi: ciones objetivas de existencia (calidad de vida) de cada ‘grupo, y en las leyes y principios que rigen las acumula- ciones, las formas como se organizan los diferentes “momentos” de dicho proceso. La existencia y reproduccién de los hombres, sus con- diciones objetivas de existencia, comprenden como pi mera condicién indispensable la existencia como especie, la replicacién y eproduccién de los caracteres morfol ‘gicos y funcionales de la especie humana. Para efectos de salud-enfermedad debemos destacar los procesos de ges- tacién, crecimiento y desarrollo y su expresién en las capacidades genéticas y patrones de respuesta inmuno- égica. De alli que un “momento” principal del proceso de reproduccién social de las condiciones objetivas de cexistencia de individuos y grupo, es el momento de reproduccién biolégica Laexistencia de los hombres y grupos sociales, al igual que en otros seres vivos, ocurre inmersa en miiltiples sistemas ecoldgicos en los cuales interactian con muchos otros grupos humanos y otras especies en determinadas condiciones naturales. Otro momento principal de la reproduccién social de estas condiciones de existencia es asi el momento de reproduccién de las relaciones ecoldgicas. Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza estén mediadas por la conciencia y las formas de conducta que de ella se derivan. Reproducir un grupo hhumano implica la reproduccién de sus formas de perci- birsea si mismo yal resto de los grupos de poblacién, yde percibirel mundo social y natural ante elcual definen sus conductas (conciencia individual, de grupo, de nacién, de clase, nivel y formas de conocimiento de los procesos naturales y sociales, ete.) El tercer momento principal a distinguir es el momento de reproduccién de las formas de conciencia y de conducta. Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza estén basicamente mediadas por la capacidad de trabajar, de producir y distribuir bienes y servicios para satisfacer sus necesidades. Reproducir la existencia de un grupo de poblacién requiere reproducir sus rela ciones econémicas, sus formas de inserci6n en el proceso productive, en la distribucién y consumo de bienes y servicios. El cuarto momento principal a identilicar es por tanto el momento de reproduccién de las relaciones El proceso de reproduccién social comprende asi por Jo menos cuatro momentos principales: e1 momento de reproduccién de la procesos bioldgicos, el de las relac nes y procesos ecolégicos. el de las formas de conciencia y de conducta, y el de las relaciones econ6micas'”. Cada uuno de estos procesos esta regido por principios y leyes {que las disciplinas cientificas espectficas se han encar~ gado de desentrafar. Las diferentes disciplinas de la bio- logia, la ecologia, las ciencias de la conciencia y conducta (psicologia, antropologia, educacién, etc.) y las dife- rentes disciplinas econémicas, nos aportan cada dia ele- 5mentos conceptuales, metodolégicos y técnicos para ‘conocer los flujas de hechos y las formas de organizacién (acumulacién) correspondientes a cada momento. Sin embargo, es necesario sefialar que las condiciones objeti vas de existencia de un grupo social y por tanto su perfil de salud-enfermedad, no son la sumatoria mas 0 menos aleatoria de los hechos y acumulaciones en cada momento reproductivo, como procesos independientes, La nocién de “momento” pretende justamente superar el concepto de etapa y a vision de “estructuras” 0 procesos independientes. Cada momento involucra en su proceso al conjunte de los otros momentos yes al mismo tiempo afectado por ellos. Entrando por cada momento nos encontramos con tados los momentos, Las leyes y principios que rigen en particular en cada momento reproductivo son especificas para él, pero se articulan en el complejo proceso biolégico y social de reproduccién de las condiciones objetivas de existencia de cada grupo social, de una forma diferente. Esta forma de articulacién es expresion del proceso general de reproduccién de la sociedad y de la forma de insercion de dicho grupo social. ‘Abordar los problemas de salud a este nivel permite identificar las acumulaciones que producen el perfil de salud-enfermedad de cada grupo e identificar las acciones que a nivel de la reproduccién biolégica (gestacion, cre~ cimiento, desarrollo, genética, inmunologia, etc.) son técnicamente factibles de realizar para modificarlas Igualmente permite identificar las acumulaciones a nivel de lo ecoldgico (condiciones naturales, exposicién @ clos epidemiolégicos de enfermedades, saneamiento ambiental, condiciones ambientales de trabajo, ete.) @ nivel de las formas de conciencia y conducta (organiza- ibn, participacién, educacién, movilizacion, et). y al nivel de las relaciones econémicas (proceso de trabajo, participacién en la distribucién yen el consumo, accesoa servicios asistenciales, etc.) que tenemos posibilidades de modificar, el tipo de hechos que es necesario producir para acumular posibilidades de transformarlas; o bien él tipo de hechos que debemos producir para que se impacte en el nivel de lo general la organizacién econémica, poli- tica, cultural y los hechos que ellas producen, Ia forma de insereién del grupo social en cuestidn. O bien la nece- sidad de cambiar las reglas generales del sistema, El tipo de acciones de salud que se derivan de este abordaje particular tiende a organizarse en planes y pro- gramas de salud por grupos de poblacién, abriendo mayores posibilidades a la descentralizacién ya la parti- cipacién de las organizaciones de la poblacién. Este abordaje permite redefinir muchas de las acciones que podrian definirse en un abordaje singular o potenciarlas, ‘como parte del esfuerzo por modificar las condiciones de texistencia de un grupo. Permite asi mismo plantearse la posibilidad de definir un conjunto de indicadores sobre periodos mas precoces del proceso de determinacion. y también redefinirel pensamiento preventivo y de promo- cién de salud, dindose asi la mano.con las conceptualiza ciones mas avancadas de Ia “estrategia de atencién pri- ‘maria, entendida esta no como “un programa marginal para poblaciones marginalizadas”, sinocomoelconjunto de acciones sociales dirigidas a promover la transforma- cién de la calidad de vida de todas los sectores de la poblacién'™ Hemos querido insistr en este espacio de lo particular por cuanto, en nuestra opinién, muchas de las imitacio- nes y dificultades tedrico-metodoldgicas de quienes traba- jan en los servicios de salud residen en las limitaciones para definir los problemas y evaluar sus acciones en este Ambito, Asimismo, pensamos, muchas de las dficultades para la incorporacién del pensamiento social mas avan- zado en los espacios técnicos de salud, devienen del ‘escaso énfasis en estos procesos de mediacidn y la limita cién, muchas veces, al abordaje en el espacio de lo gene- ral, Recuperar el espacio de lo particulars recuperar los procesos que median entee los procesos mas generales y sus manifestaciones a nivel singular. Es asumir toda la potencialidad explicativa de las ciencias bioldgicas y sociales, pero @ partir de la definicién de “problemas” de salud-enfermedad y de la busqueda de acciones que potencien nuestra cficiencia y eficacia wnsformadora en el jn, explicacion y accion espacio de lo general Este esel ambito de las politicas y planes de salud. Los problemas aparecen bisicamente como la necesidad de decidir entre prioridades, entre ellas los planes de salud; como la necesidad de priorizarentre diferentes grupos de poblacién; como la forma de insercidn de los perfiles de salud de la poblacién y del modelo asistencial con los procesos econdmicos, politicos, demograficos. y las con- diciones naturales del lugar. Este es el ambito donde suelen definirse las caracteristicas basicas del modelo asistencia FI abordaje de los problemas de salud-enfermedad a este nivel permite identificar las relaciones entre ellos y os modelos econémicos, las cambios histéricos en los procesos politicos, el impacto de grandes catastrofes béli- cas, o naturales. Las consideraciones sobre este espacio no se amplian, por nuestras propias limitaciones. por limitaciones de espacio y por ser el Ambito més extensamente admitido por los investigadores sociales en salud. Sin embargo. {queremos destacar la necesidad de profundizarel desarro- Ilo de herramientas conceptuales, metodologicas y téeni- cas para la valoracién prospectiva de los problemas de salud-enfermedad, En circunstancias como las actuales de América Latina se ha incrementado la necesidad de instrumentos para evaluar el impacto a mediano plazo de las decisiones de hoy. a fin de orientar los juicios sobre cllas con bases mas sélidas y fundamentadas. La prospec~ tiva en otros campos ha alcanzado desarrollos considera- bles que contrastan con el estado aun primitivo de lautilizacion en salud'"""""”, Ello es indispensable ademas por el hecho de que muchas decisiones impactan después de muchos afios y mediadas por el impacto de muchos otros procesos. Referencias » Organizacién Mundial dela Salud, Resolueién WHA 30.43. Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 1977 " Organizacion Mundial de la Salud. Declaracién de Alma-Ata. 1978: Atencién Primaria de Salud. Ginebra Serie salud para todos No. 1, 1978. ©" Organizacin Panamericana de la Salud. Estraregias. Salud para todos en el aio 2000. Washington, D.C. Documento Oficial No. 173, 1980 “ Barrenechea, JJ. Castellanos, PL., Matus. C.. Mendes. E., Medici, A. y Sonis, A. Esquema tentativo de andlisis de las implicaciones conceptuales metodoldgicas de ‘APS ySPT 2000, Washington, D.C. 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Tampoco debe ser confundido con nociones meramente probabilisticas como las de Suppes, ni neo- positivista, estructuralistas y pragméticas como las de Collingwood. Si bien no corresponde ahora una discu- sién sistematica del pensamiento causal en epidemio- logia, si conviene destacar la relevancia que enel proceso practico de conoeimiento tienen las teorias que sobre et iene objeto tel actor conocedor. tal como ha sido resca~ tado y enfatizado en el pensamicnto de Popper. y des- tacar ademas, a diferencia de este tltimo autor, la jerar~ quizada y dinimica complejidad de los procesos de determinacién, la relevancia que la forma como los dife- rentes actores sociales pereiben los objetos de conoci- miento y transformacin tiene para la praxis de dichos Aactores sociales, yl eardetersocialmente determinado de estas formas de percepeién. Para una mayor discusién de los procesos de determi- nacidn en salud sugerimos: 1a) Castellanos, PL. La investigaciénepidemiolégica. En: Usos » perspectivas de la epidemiologia. Washington. D.C: Organizacin Panamericana de la Salud, PNSP 84-47, 1984. ») Castellanos, PL. Las ciencias sociales en la investiga~ ciénen salud. En: Salud y sociedad. Memorias del Semi- nario Ciencias Sociales y Salud, Quito, 1983. Washing- ton, D.C.: Organizacién Panamericana de la Salud. 1986, Sobre la relacidn entre flujos de hechos, acumulacio- nes y reglas conviene ver: Matus, C. Politica » plan Caracas: Publicaciones IVEPLAN, 1984. g) Gladunoy, |. ycols. An integrated program for the prevention and control of non-communicable diseases. J Chronic Dis 26:419-426, 1983. ) Klos, DM. y Rosenstock, IM. Some lessons from the North Karelia projects. Am J Pub Health 72:53-54. 1982, '" q) Mac Mahon, B. y Pugh. Principios »:métodos de la epidemiologia (2a ed) México D.F. La Prensa Média Mexicana, 1975. ») Lilienfeld, A. Foundations of epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 1976 Ww Susser, M, Causal thinking in the health sciences. 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Estimating the effects of economic change on national health and social well-being. A study pre~ pared for the use of the Joint Economie Committe. Washington, D.C: U.S. Government Printing Office Junio 1984. (Fuente: Dr, Pedro Luis Castellanos, presentado en lV Congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial de Medicina Social, Medellin, Colombia, julio 1987.)La peste en las Américas 1985-1988 Durante los dltimos cuatro afios la situacién dela peste humana en las Américas ha sido consistente con la ende- mia de la peste de roedores salvajes en sus focos natu- rales. La OPS ha recibido notificacién de 438 casos de peste con 42 casos fatales (50% del niimero de casos notificados durante los cuatro afios anteriores: 1981- 1984), Esto sefiala una tasa de letalidad de aproximada- mente 9,69, Es interesante observar que no hay evidencia de que en la Region esté ocurriendo la forma neuménica dela enfermedad. Casos de peste bubénica fueron notifi- cados por los cinco paises de las Américas donde los focos endémicos de peste han estado activos durante los lltimos afos. En ese periodo se redujo considerable mente en Perii la extensin geogratica del érea infectada. Esto se debe probablemente a la regresion de la peste después del grave brote notificado en 1984, el cual se extendida tres departamentosenel norte del pais. Elcese deeste broteen Peri contribuyé de manera importantea la disminucién de los casos notificados en el cuadrienio. En una base global, durante los iltimos cuatro afios la Regidn de las Américas ha incluido geogrificamente a cinco de los 12 paises (42%) que han notificado casos de peste a la Organizacién Mundial de la Salud (OMS). Esos cinco paises son responsables de aproximadamente 12.5% del niimero total de casos de peste registrados por la OMS, Enel cuadro I se presenta el numero anual de casos de peste y de defunciones notificados a la OPS. Bolivia ha seguido notificando casos de peste en elfoco de Apolo, en el Departamento de La Paz. un foco relati- vamente nuevo que se inicié en 1967, y que ha producido ‘casos en una base casi anual desde esa fecha. El foco de peste inactivo en el Departamento de Santa Cruz, al sureste del pais. produjo dos casos de peste durante septiembre-octubre de 1987. Estos fueron los primeros casos notificados en ese foco desde 1985, lo que indica {que la peste esta circulando activamente en esta area En Brasil, se ha observado una tendencia decreciente en la notificacién de casos durante los tltimos cuatro afios con ocurrencias esporddicas de casos durante el afio, Sin embargo. parecen ocurrir periodos de actividad alta estacional durante los meses de febrero y marzo y de nuevo de septiembrea noviembre. Una tasa de defuncion ‘menor de 3% evidencia un sistema nacional de vigilancia activo, que permite la temprana identificacion y el trata- rmiento adecuado de casos. Durante este cuadrienio, Ecuador notificd soto tres casos de peste con dos defunciones. Es0s casos ocurrie- ron en 1985 en el Canton Macara, Provincia de Loja,en la seécién extrema sur del pais en la frontera con Peri, Aparentemente estaban asociados con el brote de peste que aparecié en Perit en 1984, y que se extendié hacia el norte. El foco de Chimborazo no ha producido ningin caso durante los iltimos cuatro afios, después del pequetio brote que ocurrié en 1983-1984. En Perd, durante el primer trimestre de 1985 se notifi- caron casos de peste en los Departamentos de Cajamarca y Piura y desde entonces solo en este iltimo Departa- mento. Todo esto parece indiear que el extenso brote de peste bubénica de 1984 se ha reducido y que la peste se ha limitado a su foco perenne en el Departamento de Piura No se notificaron casos durante 1986. No obstante, en 1987 y 1988 se notificd un total de 41 casos en el Depar- tamento de Piura con una tasa de mortalidad cercana al 27%. ‘Casos de peste han continuado ocurriendo en toda el frea endémica occidental de los Estados Unidos de ‘América, con casos notificados por los nueve estados del Cuadro 1. Nimero de casos de peste y defunciones en las Américas 1985-1988, [Nomero de esos (defuncione) Tas TH 1989 1938 Toa Botvia : 9413) a) 2 out6) Bras 110 sw) “ 25 19861 Beuador 30) 30) Estador Unidos par wo hay 1s sua) Peri sa) 346) 1048) sit) Tovar Ts Ta) co 27 82)este. Las investigaciones sobre estos casos detectaron roedores epizodticos salvajes en la proximidad del sitio donde ocurrieron muchos de estos casos. Del analisis de la informacién disponible recibida por la OPS procedente de los paises de la Region, parece ser que los casos esporadicos de peste que ocurren en Brasil y los Estados Unidos, son probablemente causados por el contacto directo con roedores salvajes infectados y por sus pulgas. Por otro lado, los pequefios brotes que ‘curren en los paises andinos son probablemente resut tado del contacto inicial con roedores salvajes infectados y de la transmisin subsecuente de humano a humano a través de la pulga humana del vector Pulex irritans. Esto coincide con los brotes relativamente pequefios. explosi- vos, frecuentemente familiares entre individuos que asisten a velorios de casos fatales de peste. Es interesante observar que en los paises andinos los casos inicialesenel, fea son generalmete fatales, mientras que los casos sub- secuentes usualmente sobreviven. Esto se puede deber retraso en la notificacién ya que la peste ocurre en areas rurales lejanas y algunas veces se requiere notificar a las autoridades nacionales, Sin embargo. una vez que las autoridades son alertadas, la pronta idemtificacién y tra- tamiento de casos previene defunciones subsecuentes. La peste es extremadamente dificil 0 imposible de cerradicar en sus focos endémicos salvajes y puede, bajo ciertas condiciones, extenderse rapidamente a las areas adyacentes, como sucedié con el brote de 1984enel Peri Por esa razon, es obligatorio que la vigilancia de la peste se incremente y se mantenga cuidadosamente para con- trolar la expansién potencial de los focos actuales, que pudiera resultar en la invasién de areas altamente pobla- das con resultados desastrosos. (Fuente: Dr. James A, Rust, Consultor, Programa Ana- lisis de la Situacién de Salud y sus Tendencias, OPS.) Grupo de trabajo sobre definicién de casos de SIDA Introducci6n En 1981, después del reconocimiento de un nuevo sindrome, el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 10s Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) en Atlanta, desarrollaron una definicién de trabajo para este sindrome en los adultos, con el fin de vigilar Ia epidemia En 1985, la Organiza~ ccién Mundial de la Salud (OMS) adopts esa definicién para su uso a nivel mundial”. La OMS propuso, asi mismo, una definicién alternativa de casos del SIDA, basada en criterios elinicos, con el fin de facilitar el reco- rnocimiento de este sindrome y la notificacién de casos cuando no se disponga de servicios de laboratorio". ‘Aunque la definicidn elinica de la OMS de casos de SIDA ha sido de gran utilidad en muchos paises de Africa, alsurdel Sahara, existen razones que justifican el desarro~ Ho para América Latina y el Caribe de una nueva defini- cién auxiliar de casos de SIDA en los adultes. Entre las, ravones principales se encuentran: 1) la ereciente impor- tancia dellas infecciones endémicas especificas (por ejem- plo, la tuberculosis) en la presentacidn clinica de casos del SIDA; 2) la disponibilidad de servicios de laboratorio para confirmar los hallazgos clinicos de la infeccién por el HIV, mediante la prueba de anticuerpos, empleando los métodos ELISA, de inmunofluorescencia o de inmu- noelectrotransferencia (Western blot) y3)el hecho de que la definicién de casos del SIDA de la OMS/CDC no se puede aplicar de manera amplia en los paises dela Region de las Américas, ya que usualmente no se dispone de los métodos diagnésticos adecuados que requieren cultivo, histologia, citologia o radiologia. Métodos La Organizacion Panamericana de la Salud (OPS), Oficina Regional de la OMS, y el Programa Global dela OMS sobre el SIDA convocaron a un grupo de trabajo de expertos de siete paises (Argentina, Brasil, Canada, los, Estados Unidos, Honduras, México y Venezuela), con el siguiente propésito: 1. Revisar la aplicacién de la definicién de casos del SIDA en los adultos, que se emplea actualmente 6 en los paises de las Américas, y 2, Proponer una definicién de casos del SIDA mas conveniente que complemente el criterio actual, para ser utilizada en las Américas".EI Grupo de Trabajo se reunié en Caracas, Venezuela, centre el 20 y el 22 de febrero de 1989 y redacto una definicidn preliminar decasos, basada en datos empiricos ' y en la experiencia profesional de los participantes. Resultados El grupo de expertos propuso una definicion de casos del SIDA que requiere una prueba serolagica positiva del HIV, més la presencia de una o més manifestaciones clinicas féciles de diagnosticar, asociadas con las etapas avanzadas de la infeccion por el HIV (cuadro 1). Las rmanifestaciones se agrupan en tres clasificaciones (A. BY C)de acuerdo con su importancia relativa, A las condicio- res en la clasificacion A se les asigna seis puntos, en la clasificacion B tres puntos y en la C dos puntos. Se clasifica con SIDA a los adultos (personas con 13 0 més Cuadro 1. Grupo de trabajo sobre criterios para defi Sinton). inoidiagnostico afios de edad) si resultan positivos a la prueba del HIV y acumulan seis 0 més puntos, oi rednen los criterios mas estrictos de la definicién estandar actual del SIDA en los adultos. Discusion En 1983 la OPS iniciéc sistema de vigilancia epidemio~ Logica de casos del SIDA. La definicion de casos revisada (OMS} CDC, 1987) quese promueve dentro de a Regién de las Américas requiere que se notifique a la OPS los casos del SIDA. La consulta en Caracas ofrecié la opor- tunidad de desarrollar una definicién auxiliar mas apro- piada para la notificacin de casos del SIDA en América Latina y el Caribe, Esa definiciOn auxiliar refeja a diver- sidad de hallazgos clinieos y recursos técnicos, y seri de itilidad en aquellos lugares donde no se puede aplicar"? jon de casos del SIDA. ee ‘A + Sarcoma de Kaposi 6 + Tuberevloss pulmonar diseminada’extrapulmonat no cavitaria ‘ B+ Candidiasis ort leucoplasia pilosa 3 + ‘Tubereuless pulmonar caitria sin especifieacion 3 3 Merpes roster-<60 aos de edad 3 + Disfuncion del sistema nervioso cent a © + Diarra. 21 mes 2 2 Fiebre, 1 mes 2 + Caquenia 0 105: de perdida de peso 2 3 Asteria, >I mes 2 2 Dermat prsistente 2 + Anemia, lnfopenia yo romboctopenia 3 + tnftrados testis, eifusos y/o ilaterales 2 : 2 Tos persstente | Toal 36 Ee Max Serologia det HIV postva, ‘Buclusiones cancer quimioterapia tratamiento conestero iaineceion por el HIV. [Notas pars is clasteaciones A,B, y C ides, ocuando ascondicionesenumeradasrevulan decausasconocidas noasocidas con Tuberculosis «= Emausencia de una radiografia de tax se debe considerareldiagnstico de tuberculosis pulmonar como uns sondicibn de la casificain B. Disfuncim det - Tndicada por (1) confusion mental (por eemplo, disor {in diminuide (por ejemplo. etupor o coma); (8) convulsones (5) meningitis 0 ene central Sormales (por semplo, focapacidad de mover el ded nicaca macroscOpea en is mucosa ovoternges de carateistcosparches Blancos re- Candidiasis oral Puede ser dlagnosticada por lea mmovibleso placas en base eritem Pacas blaneas no removibles en Lewoplasia pilosa Tengu, cin espacial temporal): (2) demeneia (3) nivel de conscien its 90 (6) prucbaseerebelares indice "20 veces en cinco segundos Diarrea Dose mas evacuaciones Rojs liquids al di constant o intermitentemente por un meso ms. Cequesia 0 dia de peso onoce el peso normal del pacien el paciente Anormalidedes + ‘La anemia se define de la maners hhematoligicas hemoglobing en los Hombres ye 10g/dl en ls mujeres infoper £10,000/ (me). Se asigna solo una cor jviente:< 306; de hematerito en los hombres y< 254; en las mujeres. I cmen 22 sitios no inguinales por> | ‘mes, ¥ que la tos persistente cualquier forma de neu- monia (excepto la tuberculosis) se sustituyera por infil- trados intersticiales y tos persistente. El Ministerio de Salud de Brasil y los CDC han sugerido, asimismo, que se revise el sistema de puntos y han desarrollado un proto- colo para la verificacién clinica de la nueva definicién. Enconclusién, reconociendo la importancia de perfec- cionar la calidad del proceso de notificacién de casos del SIDA, se hace necesario desarrollar nuevos estudios que evalden y verifiquen la definicién auxiliar propuesta por el Grupo de Trabajo de Caracas, La OPS facilitard la cooperacién técnica para estudios de verificacién y de recoleccién de nueva informacién relevante,conel finde establecer una definicién auxiliar operativa de casos del SIDA. Referencias \ Centros para el Control de Enfermedades. Update on acquired immune deficiency syndrome (AIDS)—Estados Unidos, MMWR 31:507-514, 1982. ® Organizacién Mundial de la Salud. Acquired immu- nodeficiency syndrome (AIDS), WHO/ CDC case defini- tion for AIDS, WER 61(10): 69-72, 1986. " Organizacién Mundial de la Salud. Provisional WHO clinical case definition for AIDS. WER 61(10) 72-73, 1986, Organizacién Mundial de la Salud. Acquired immu- nodeficieney syndrome (AIDS). 1987 revision of CDC) WHO case definition for AIDS. WER63(1/2) 1-7. 1988, © Schechter, MT, Craib, KJP, Think, NL, y cols. Pro- ‘gression to AIDS and predictors of AIDS in seropreval- tent and seroincident cohorts of homosexual men. AIDS 3:347-353, 1989, "Pérez, MA, Ismael, C, Quinhdes, EP. y cols. Theory and method to develop a revised case definition of AIDS from empirical clinical data, En: Restimenes analiticos, V Conferencia Internacional sobre el SIDA, Montreal, Canadé, 4-9 junio de 1989. No. WGP 14, p. 1012, 1989. Primer encuentro chileno de epidemiologia Entre el 26 y el 28 de julio de 1989, se efectud en Santiago el primer encuentro chileno de epidemiotogia auspiciado por la Organizacién Panamericana de la Salud yel Ministerio de Salud de Chile, y organizado por el Grupo para el Desarrollo de la Investigacién en Salud (GREDIS)! Los objetives del encuentro fueron hacer un diagnés- tico del uso de la epidemiologia en el pais, promover su utilizacién para enfrentar problemas de salud. y delinear metas y estrategias para lograr que la epidemiologia sea usada sistematicamente en todos los niveles donde se toman decisiones en salud ‘Organizacion no gubernamental que desarrollainvestigacién y capacitacion en epidemiologia. Al encuentro se invitaron epidemidtogos chilenos de organismos dependientes de! Ministerio de Salud. de las Universidades. y de organizaciones no gubernamentales (se definié como epidemidlogos a todos quienes trabajan cenclinica, laboratorio 0 salud pablica y que requieren de la epidemiologia para su quehacer), Asistieron en total 107 personas, en su mayoria médicos (75%): las provin- cias fueron representadas por un grupo relativamente pequeiio de participantes (10%). Se cursaron dos tipos de invitaciones: participantes (73) quienes formaron grupos de trabajo y presentaron sus conclusiones en reuniones plenarias. ¢ invitados (34) ‘quienes asistieron a las exposiciones. Los grupos de trabajo fueron liderados por epidemia- logos jOvenes, quienes participaron ademas en cl disefio de guias de discusion. Este grupo de monitores asumicy con entusiasmo la tarea y tuvo un rol importante en los resultados del encuentro,Se realizaron cuatro tipos de actividades: a Presentacién de grandes temas de la epidemio- logia: “Desafios de la epidemiologia moderna para los servicios de salud”, "Vigilancia epidemio- logica”, “Enfoque de riesgo”. “Experiencias de investigaciones colaborativas en Chile” a cargo de distinguidos especialistas internacionales. Preseniacién de temas contingentes de la epide- ‘miologia: hipertensién arterial, sarampin, administracion de servicios de salud posterior al reciente traspaso de los consultorios de atencion rimaria a la administracion municipal y control de alimentos, Estos temas fueron abordados por cespecialistas nacionales de amplia trayectoria y su presentacién enfatiz6 la necesidad de la epidemiologia en cada caso. Discusién en grupos de trabajo: se formaron tres categorias de grupos: docentes e investigadores: representantes de organismos normativos, y profesionales del nivel operativo, Los grupos de 10a 14 personas se abocaron a la discusién det uso de la epidemiologia en todas las actividades de salud, y posteriormente propusieron estrate- gias para mejorarla. El debate se organiz6 anal zando la situacion de la epidemiologia. de acuerdo a sus usos: diagnéstico de a situacion de salud, vigilancia epidemiologica, evaluacién, Investigacion y organizacién de servicios de salud. Cada grupo debatié en torno a dos usos de la epidemiologia Plenarias: cada grupo presenté los puntos deba- tidos, tanto aquellos donde habia consenso, como aquellos en que las opiniones se encontra- ban divididas. Las plenarias permitieron la discu- sién inter-grupos. Como producto del encuentro se editart un docu- ‘mento con las conclusiones, sugerencias y tareasa corto y mediano plazo, y se implementard una serie de activi- dades para mantener continuidad en el desarrollo de la epidemiologia, Conclusiones del encuentro Existe acuerdo en que Chile tiene una tradicién de desarrollo e impulso de la epidemiologia y ha formado epidemidlogos que han cooperado en la difusién de esta disciplina en otros paises de Latinoamérica. También se observé que se cuenta con una organizacion de servicios de salud que abarea todo el territorio y que existen pro- ‘gramas nacionales para enfrentar los problemas de salud {que en su oportunidad fueron prioritarios. Sin embargo, también es claro que ha habido, en los Lltimos afios, un estancamiento en el desarrollo de la 2 salud piblica que dificulta dar respuestaseficientes a las prioridades de salud actuales. Esto iltimo fuela principal motivacién de este primer encuentro. Las observaciones «que siguen reflejan las conclusiones de los participantes y se refieren mayormente a las limitaciones que hoy enfrenta Ia epidemiotogia en el pais. El uso de Ia epidemiologia en el diagndstico de la situacién de salud de Ia comunidad En general se trabaja sin un diagnéstico de salud y el analisis de la informacién que se registra es insuficiente Los equipos locales se han transformado en generadores, de informacidn “solicitada” por los niveles superiores y aramente son retroalimentados por el sistema. La comunidad no participa en el diagnéstico niesinformada del resultado de éste ‘Cuando se dispone de un diagnéstico, generaimente no incluye factores de riesgo, sino que se centra mas bien en los dafiosespecificos. Se reconocié la falta de indicadores para medir factores psicosociales importantes que influyen en la salud. Entre los factores que condicionan la falta de diagnos- ticos 0 la calidad discutible de los mismos se mencio- naron los siguientes: alta demanda asistencial. capacit cién insuficiente y, finaimente. falta de motivacién de os equipos de salud, Eluso della epidemiologia en la vigilancia epide En Chile se someten a vigilancia epidemiolégica las enfermedades infecciosas incluidas en el programa ampliado de inmunizaciones, la tuberculosis y algunas ‘otras situaciones de salud, Se concluyé que el principal problema del sistema en uso es que no conduce a la toma de decisiones o que estas se toman tardiamente, lo que explicaria en parte por qué no se analizan en forma oportuna los datos del sistema, Esta fallas ocurren tanto en el nivel local como en los. niveles superiores, También se comentaron las limitaciones en la genera- cin de informacién, tales como: subnotificacién debido a que cantidades crecientes de personas son atendidas en servicios privados donde no se notifica o en servicios de urgencia donde se notifica en forma no sistematiea; poca difusidn y actualizacién de las normas: inexistencia de manuales de procedimientos; falta de validacién de la informacién recogida. No hay mecanismos adecuados de retroalimentacion del sistema ni difusién de la informacién a fa comunidad cientifica nacional ni a la poblacién. Se coment6 que la alta rotacion de personal a cargo de las actividades de epidemiologia, especialmente en el primer nivel de atencién, dificulta su formacién y altera la continuidad del proceso,Los participantes sugirieron profundizar la reflexién en los siguientes aspectos: Aspectos éticos: respecto a la informacion de la comunidad.a la confidencialidad yala toma oportuna de decisiones. Politica de personal: nimero de epidemidlogos necesarios en los servicios de salud, definicion de sus responsabilidades, remuneraciones y necesidad de adiestramiento permanente, ‘Coordinacién: necesidad de unificar los programas de las personas y los programas del ambiente. Estudiar mecanismos de coordinacién entre los profesionales de laboratorios, elinicos y epidemidtogos. Departamento de epidemiologiaa nivel central: que norme, supervise y capacite a los responsables de la vigilancia epidemio\égica. Laboratorio de referencia nacional: que forme parte activa del sistema de vigilancia. Otros problemas de salud que deberian incorpo- rarse a un sistema de vigilancia: enfermedades créni- cas no transmisibles, salud ambiental, salud mental, accidentes y violencias y salud ocupacional. Usos de In epidemiolog de servicios de salud en Ia organizacion ‘Se observ que Ia epidemiologia ha sido escasamente utilizada en la organizacion de servicios de salud y en la ‘organizacién de Ia atencién médica. Ademas, en los recientes cambios de la atencién médica no han tenido tuna participacién importante los epidemiélogos. La organizacién requiere de la disciplina cpidemiol6- ‘eica para readecuarse frente a problemas de salud emer- ‘gentes y para evaluar y mejorar los programas. La gran mayoria de la investigacién epidemiologica se realiza en el pais en las universidades, por lo que no responde a las necesidades de los servicios de salud, y su utilidad es limitada. Uso de la epidemiologia en el proceso de evaluacion Se concluyé que la evaluacién que actualmente se rea~ liza en general enfatiza lo cuantitativo: no incorpora criterios como eficacia, impacto, equidad o satisfaccién de usuarios y funcionarios. y que la comunidad no parti ppa.en la evaluacién de los servicios de salud, El sentido de la evaluacin se pierde por cuanto ella no conduce a los cambios necesarios. ‘Se estimé que, dados los profundos cambios ocurridos cena organizacion del sistema nacional de salud,es nece- sario utilizar la epidemiologia para evaluar el sistema privado de salud y la gestin de los centros de atencién primaria municipales. La investigacién epidemiotogica La investigacién epidemiolégica en el pais no esta sufi~ cientemente desarrollada. reconociéndose Ia urgente necesidad de una politica en este sentido. Entre las prin~ cipales carencias se mencionaron: desconocimiento sobre fuentes de financiamiento y sus prioridades, falta de pro- gramas de desarrollo de la investigacion a nivel institu- cional, insuficiente asesoria técnica (laboratorio, esta~ distica, epidemiologia), desinterés por realizar invest gaciones colaborativas, falta de personal preparado y motivado y descoordinacién entre los grupos de investigadores. Se reconoeié que hay poca difusidn de las investig ciones, por una parte por desinterés de las revistas cient ficas por los temas epidemiol6gicos y por otra parte por falta de oportunidades para presentar los trabajos. Existe ademés una carencia en la formacién de los epidemidtogos que impide disponer de metodologias adecuadas que permitan evolucionar desde la epidemio- logia deseriptiva a la analitica Propuestas 1. Proposiciones al sistema de salud, ‘A nivel superior (Ministerio de Salud) 1. Promover el uso de la epidemiologia en todo el quehacer del Ministerio de Salud 2. Crear condiciones para lograrlo especialmente en términos de tiempo y capacitacién, 3, Recuperar una modalidad de trabajo estable y Ia necesaria mistica en los equipos de trabajo. Formular politica de investigacién, 5. Crear o mantener relacién docente-asistencial ‘con las universidades. 6. Crear y definir claramente en el Ministerio de Salud un referente para los epidemidlogos que retroalimente a los niveles locales. 7. Revisar el método de programacién y propender al uso de programacion con enfoque de riesgo. 8. Modernizar el sistema de vigilancia mediante apoyo computacional en los diferentes niveles del sistema de salud, 9. Incorporar al sistema de vigilancia epidemiol6~ gica los problemas del ambiente y la salud ocupacionall 10. Incorporar al Instituto de Salud Pablica como parte activa del sistema de vigilancia epide- miolégica, A nivel local (Servicios de salud, Municipatidades) 1. Tener un referente epidemiolégico en la estrue- 3tura de servicios de salud (Departamento de Pro- gramas de las Personas por ejemplo). 2. Crear mecanismos que permitan integrar la comunidad en forma estable al diagnéstico, ges- tin y evaluacién de los servicios de salud, Fomentar la investigacién local en aspectos ope- rativos y/o evaluativos. 4. Unificar los programas de las personas y del ambiente, 5. Asignar los cargos de epidemidlogos a personas iddneas. Enel caso del nivel primario, los encar- gados comunales de salud deben tener formacién ‘en salud piblica y epidemiologia. II, Proposiciones a la Universidad, 1. Incorporar la epidemiologia precozmente en el curriculum de los estudiantes de la salud, como forma de andlisis en la practica diaria. 2. Modificar las téenicas docentes que hacen poco atractiva la epidemiologia para los estudiantes. 3. Recuperar la capacidad de actualizacién.en post- grado de la Escuela de Salud Pablica. 4, Crear un sistema de capacitacién continua en la formacién de epidemidlogos. 5. Incorporar los resultados de! sistema de vigilan- cia epidemiolégica para mantener informacion actualizada sobre la situacién de salud del pais. IIL, Proposiciones a los epidemidlogos. Formar un niicleo de desarrollo de la epidemiologia a partir de los organizadores del encuentro. Se propone que este grupo actiiea nivel nacional, que tenga suficiente capacidad de convocatoria, que sea multidisciplinario y que incluya a todas las instituciones relacionadas con la epidemiologia. Como actividades futuras para este grupo se plantearon: 1. Realizar un catastro de los epidemidlogos del pais. 2. Actividades de capacitacién multidisciplinaria, tanto en su enfoque como en sus participantes 3, Actividades de comunicacién y difusién: Reuniones periddicas para anilisis de temas especificas. — Publicaciones: revista de epidemiologia y boletin o carta epidemiotégica periédica (especialmente importante para los grupos de provincia), — Talleres de andlisis de métodos de trabajo. 4, Actividades de apoyo: asesoria metodolégica, Los monitores de los grupos de trabajo del encuentro han conformado el grupo inicial que ha asumido la tarea de dar un impulso serio al desarrollo de la epidemiologia cenel pais y, junto con los organizadores, estan realizando la evaluacién del encuenteo y planificando un evento Cientifico de epidemiologia para abril de 1990. Becas para investigaciones en enfermedades tropicales EI Laboratorio de Investigaciones Sociales de la Uni- versidad Central de Venezuela, con apoyo det Programa Especial de Investigacion y Entrenamiento en Enferme- dades Tropicales (TDR). esta desarrollando un pro- ‘grama de becas para realizar investigaciones. Las becas serdn otorgadas a los investigadores que se aboquen al estudio de los aspectos sociales y econdmicos de la transmision y el control de las seis enfermedades tropicales incluidas en el programa TDR: malaria, fila~ riasis, leishmaniasis, lepra, esquistosomiasis y en- fermedad de Chagas. Las investigaciones se llevarin a cabo en el pais de residencia de cada investigador. 4 Objetivos del programa El objetivo fundamental del programa es contribuir a la biisqueda de nuevas perspectivas de estudio con rela- cién a las enfermedades tropicales y de esta manera, aportar posibles soluciones a los problemas de salud publica en América Latina. Este programa intenta incen- tivar la participacién de los ciemtifieos sociales dentro de! frea de la salud, puesto que se ha determinado que las dimensiones sociales y econémicas juegan un papel fun- damental en la comprensién de la transmision y en el mejoramiento del control de lasenfermedades tropicales.‘Ademés se considera que las intervenciones en el area de Ja salud son mas duraderas en la medida en que se adecian a las caracteristicas socioculturales y econémi- cas de las comunidades. ‘Areas de investigacion Cada candidato podré clegir su problema de investiga~ cidn asi como el enfoque teérico-metodoldgico que con- sidere apropiado para sus propésitos cient embargo, se dard prioridad a proyectos de investigacion que: tomen en cuenta a los problemas reales del pais: intenten promover la participacién de las comu- nnidades en la solucién de sus propios problemas de salud: — busquen integrar el conocimiento biomédico con el de las ciencias sociales, y — mantengan contactos institucionales con las agencias gubernamentales responsables del con- trol de las enfermedades. Si bien noexisten restricciones tematicas, se presentan a manera de ejemplo algunas areas de investigacién que se consideran prioritarias: Sobre la comunidad: Modes de vida que contribuyen al riesgo y posibi- Titan la ruptura de la salud. Percepeién del riesgo en la poblacién. — Migraciones y transmisién — _ Representacién social de la salud, la enfermedad, los vectores, la muerte. Reconstruccién de procesos de participacion de las comunidades frente a la salud y la enfermedad. — Participacién de la mujer en la solucién de los problemas de salud Sobre los programas de control: — _ Evaluaci6n de los programas de control. — Recuperacién de los saberes pricticos — Revisién © produccién de la historia de los programas, — Estudio del discurso oficial en los programas de control Sobre los procesos de investigacién: — Revisién critica de los procesos de investigacion encl area, Reconstruccién de los procesos de intervencién investigativa. Requisitos de postulacién El programa est dirigido a investigadores apoyados por alguna institucién de reconocida trayectoria acadé~ mica; en particular a estudiantes de postgrado, a investi- adores jovenes 0 nuevos en el rea de ciencias sociales y ‘salud. al personal de las oficinas de control sanitario de los organismos piiblicos y organizaciones no guberna- mentales dedicadas a la investigacién. ‘De manera excepeional se consideraran propuestas de estudiantes de pregrado que preparen tesis, siempre que se encuentren integrados a investigaciones mayores 0 bajo una tutoria calificada Recepeién y seleecién de los proyectos La recepeién de las propuestas esta abierta durante todo el afio, pero la evaluacién y aprobacién por un Comité Internacional se realiza dos veces al afio, en los meses de mayo y noviembre, Las propuestas pueden ser presentadas en espaitol. portugués, inglés y francés, pero las respuestas y los procedimientos formales se realizaran en espafiol. Los proyectos de investigacion deberan realizarse en un perfodo de un afio y podrén optar por un monto de hasta USS5.000, En casos excepcionales el proyecto y el financiamiento podran ser prolongados por un afio mas. Consultas informales Las personas que asi lo deseen pueden enviar al Secre- tariado propuestas nformales manifestando suinterésen presentar un proyecto de investigacidn. ¢ indicando lo {que se desea investigar, una formulacién del problema y laafiliacién institucional, A vuelta de correo se le envia- ran comentarios, referencias y sugerencias sobre Ia propuesta, Una informacion mas detallada. al igual que las pla nillas para la presentacién de las propuestas pueden obtenerse solicitandolas al Dr. Roberto Bricefio-Leén. Laboratorio de Investigaciones Sociales, Universidad Central de Venezucla, Apartado Postal 47795, Caracas 1040-A, telefono (02) 662-6970. VenezuelaEnfermedades sujetas al Reglamento Sanitario Internacional Total de casos y defunciones por célera, fiebre amarilla y peste notificados en Ia Regién de las Américas al 31 de diciembre de 1989. Pris yaivision Cera Fiebre amarila Peste administrtiva principal casos Casos——Defunciones casos BOLIVIA e oe * - Beni = 1 i 7 Cochabamta = 2 % LaPeer = 2 2 = Santa Cruz = 3 3 = BRASIL = : 2 1 ‘Minas Gerais = 7 i Paraiba = - ' Rondénia ESTADOS UNIDOS DE AMERICA ‘Colomdo Nuevo Mexico = ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ‘Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, N.W, Washington, D.C. 20087, E.U-A.