ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn .

N USIA 52 TAHUN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN : CKD
DI IGD RSU TANGERANG SELATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn. N
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk : 16-12-2016 Jam 18.50 WIB
Tanggal pengkajian : 16-12-2016 Jam 19.00 WIB
No.CM : 091302
Diagnosa Medis : Cronic kidney disease

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien nampak sesak, secret (-), tidak ada muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi
aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi paru ronkhi
2. Breathing
RR 50 x per menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dinding dada
Perkembangan dinding dada cepat
3. Circulation
Pasien terlihat lemas,nadi 80x permenit, TD 176/96mmHg.warna kulit pucat, piting edema
2mm,nadi terasa lemah dan cepat,tidak ada indikasi pendarahan
4. Disability
Ku lemah, kesadaran Composmetis, GCS15 : E 4 M 6 V 5
5. Exsposure
klien memakai kaos oblong, tidak ada luka ditubuh klien,tidak ada indikasi pendarahan

1
C. Secondary Survey
1. Anamnesis
 Keluhan
Klien mentakan dada terasa sesak,dirasakan selama 3 hari,nyeri pinggang
dan nyeri perut
 Obat
Klien sebelumnya mengkonsumsi obat :
o Nitrokaf R 1X1
o Aspilet 1X1
o Lansoprzole 1x1
 Makanan
Klien mengatakan terkahir makan 2 jam yang lalu dengan diet bubur lunak
habis ½ porsi
 Penyakit
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami riwayat penyakit DM dan
CHF
 Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat apapun.
 Kejadian
-

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Penampilan Umum: Klien tampak lemah
 Tingkat kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital :
TD : 176/96 mmHg
N : 80 x/menit
R : 30 x/menit
S : 37,10 C
b. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, kulit kepala bersih, distribusi
lebat, rambut pendek, tidak terdapat benjolan
 Mata :
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, pupil mengecil (miosis) saat
dirangsang dengan adanya cahaya baterai, pupil isokor antara pupil kiri
dan kanan, sklera tidak ikterik. Terdapat reflek kornea atau berkedip
dibuktikan dengan pendekatan objek kearah kornea.
 Telinga :
Bentuk simetris, kondisi bersih.
 Hidung :
Bentuk simetris, deviasi septum nasi ditengah, kondisi sedikit kotor.
 Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir sedkit kering, jumlah gigi tidak lengkap.

2
 2. Leher :
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar tyroid.
3. Dada :
Bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat lesi, tidak
teraba massa, suara perkusi daerah paru sonor, suara perkusi daerah
jantung terdengar dullness, terdengar ronkhi, bunyi jantung s1 dan s2 murni
regular, HR : 80x/m, RR : 5 30x/m.
4. Abdomen :
Bentuk datar, tidak teraba pembesaran hepar, blass teraba kosong, palpasi
daerah kandung kemih dan daerah pinggang teraba nyeri, suara perkusi
terdengar tymfani, BU : 10 x/m.
5. Genetalia dan anus
Tidak terdapat kelainan,

6. Ekstremitas
Ekstremitas atas : bentuk simetris, klien mampu menggerakan bagian atas
tubuh (kedua tangan), tidak terdapat lesi.
Ekstremitas bawah : bentuk simetris, pergerakan baik, tidak terdapat
lesi.terdapat oedema
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Keterangan : 5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
penuh 4 = dapat bergerak aktif dan menahan 3 = bisa menggerakan untuk
menahan tapi tidak bisa digerakan untuk melawan 2 = bisa bergerak tidak
kuat menahan 1 = teraba getaran otot tidak bisa digerakan
7. Kulit dan Kuku
Warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih , kulit lembab dan halus, CRT
kembali dalam 2 detik, kuku tangan dan kaki tidak panjang S:36,50C, turgor
kulit kembali dalam 1 detik.

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpertrasi
Hb 7,8 L : 12-16 g/dl Normal
Leukosit 5.800 5000-10.000 dl Tinggi
Hematokrit 24 L: 40-50 Menurun
Trombosit 253.000 150.000-350.000 Normal
u/l
Ureum 106 15-45 Tinggi
Kreatinin 4,74 L:0,7-1,20 Tinggi

3
4. Terapi
IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam
Furosemide 2x1 amp
Aspilet 1x1
Keterolac 1x1 amp
Pantoprazole 1x1 amp

5. Analisa Data
No Data Problem etiologi
1 Ds. Bersihan jalan Obstruksi jalan nafas
Klien mengatakan sesak nafas tidak efektif dan produksi secret

Do.
§ Ku lemah
§ Auskultasi paru ronkhi
§ Nafas spontan RR 30 x
permenit
§ Terdapat retraksi dinding
dada
§ Terdapat otot bantu
pernafasan saat bernafas
§ Perkembangan dada cepat
§ Terpasang kanul O2 5lt/m

2 Ds. Kelebihan volume Gangguan

- cairan mekanisme
Do. pengaturan
Ku lemah
Nadi 80x per menit
TD 179/96 mmHg
Auskultasi paru ronkhi
Tampak oedema di extremitas
bawah

4
Intervensi

No tanggal Tujuan dan kriteria Intervensi

hasil
1 16.12.2016 NOC NIC
1. Respiratory status : Airway Management
ventilation · Pantau Ku pasien
2. Respiratory status : R/ mendapat data masalah
airway patency · Buka jalan nafas, look, listen n feel
3. aspiration control R/ Mengetahui apakah jalan
setelah dilakukan nafasnya terganggu
tindakan keperawatan· Kelola oksigenasi sesuai advice
segera, pasien dokter
menunjukan keefektifan Airway Suctioning
jalan nafas · Pastikan kebutuhan suction
Kriteria Hasil : R/ memonitor kebutuhan
· Bernafas dengan · Monitor status oksgenasi
mudah R/ mengetahui kebutuhan o2
· Suara nafas bersih pasien
· Tidak ada sianosis · bradikardi hentikan dulu jangan di
· Frekuensi nafas dalam suction
rentan normal R/ agar tidak membahayakan
· Tidak muncul otot pasien
bantu nafas saat
bernafas

2 NOC NIC
1. Electrolit and Acid Fluid Management
base balance · Memantau keadaan umum klien
2. Fluid balance R/ mengetahui masalah
3. Hidration · Monitor status hidrasi, mukosa,
Tujuan : tekanan darah dan laborat
Setelah dilakukan R/ Melihat penyebab edema
tindakan keperawatan · Pasang Dc sesuai ukuran
segera, kelebihan R/ Memudahkan eliminasi dan
volume cairan teratasi. balance cairan
Kriteria Hasil : · Berikan diuretik sesuai advice
· Nadi perifer teraba dokter
jelas R/ mengurangi cairan berlebih
· JVP tidak nampak
· Intake dan output NIC
seimbang Fluid Monitoring
· Tidak ada edema · Monitor mukosa, turgor kulit, crt
perifer R/ mengetahui status pasien
tidak haus abnormal terhadap cairan
· Tidak ada sunken eyes· monitor input dan output cairan
R/ sebagai balance cairan

5
Implementasi

Waktu No implementasi Respon Ttd

Dx
19.20 Menerima pasien dan mengantar Masuk dibawa
pasien masuk IGD brankart, KU lemah

Keadaan Umum
19.25 1,2 Menanyakan kejadian pada keluarga lemah,sesak
dan pantau Keadaan Umum klien Pasien semifowler
Canul O2 5lpm

19.25 1 Memposisikan semifowler Nampak sesak,

19.26 1 Memberikan bantuan oksigenasi sedikit secret
dimulut, terasa
19.27 1 Mengkaji jalan nafas, look, listen, feel hembusan nafas

19.28 1 Mengkaji pola nafas Spontan RR 30x

permenit, ada
retraksi dinding
dada
19.29 1,2 Mengukur TTV
TD 176/96
S : 375,1 C
19.40 1,2 Memasang iv cateter sesuai advice N :80 x/menit
dokter Infusi set Nacl
19.45 1,2 0,9%500cc/24 jam
Memberikan injeksi Furosemide masuk
Pantoprazole,Keterolac
19.47 2
Mengkaji sirkulasi tubuh pucat, nadi lemah

19.48 2
Mengeksposure pasien Tidak ada luka lain
20.00 2 diseluruh tubuh
Mengawasi keadaan pasien Pasien cm

20.05 1,2
Melaporkan segala keadaan pada Laporan diterima
20.10 1,2 dokter jaga
Memeriksakan foto thorax ke
radiologi
Mengantar pasien ke icu

6
Evaluasi
Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd
Bersihan jalan nafas tidak S :-
efektif O:
· KU lemah
· Kesadaran cm
· Tidak ada muntahan
· Secret bersih
· Auskultasi paru ronkhi
· Spontan RR 28x per menit
· Terpasang kanul 02 5lpm
· TD 179/97
· S 36,9 C
·
A. A: Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi

P. lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Pasang oksimetri

Kelebihan volume cairan S:-

berhubungan dengan O:
gangguan mekanisme· Ku lemah
pengaturan · Kesadaran cm
Tampak oedema di extremitas bawah
A : Masalah kelebihan volume cairan
belum teratasi
P. P: Lanjutkan intervensi
Kelola terapi farmakologis sesuai advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

Keperawatan Kolaboratif

Monitor status pernafasan klien Konsulkan spesialis dalam

Pantau bersihan jalan nafas Rencana rujuk pro HD
Pasang oksimetri
Kelola terapi farmakologis sesuai
advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

7
8