CAPÍTULO 26

Trastornos De Apego
Charles H. Zeanah, Jr. & Anna T. Smyke

El Apego describe la tendencia del bebé humano a buscar consuelo, apoyo, cuidado y protección en un pequeño
número de cuidadores. Con base en las experiencias de las interacciones regulares con los cuidadores adultos, los bebés
aprenden gradualmente a buscar consuelo y protección de forma selectiva de los cuidadores en quienes han aprendido que
pueden confiar. De acuerdo con la teoría del apego, los comportamientos de los infantes con estos cuidadores se guía por
sus "modelos de trabajo interno" de las relaciones, (1969) este término heurístico de Bowlby describe un conjunto de
tendencias a experimentar y comportarse en las relaciones íntimas de una forma propia. Es decir, ya en el primer año de
vida, los bebés comienzan a construir expectativas acerca de cómo ellos y otros con los que interactúan se sienten y se
comportan. El modelo de trabajo interno es más que un conjunto de expectativas, sin embargo, ya que incluye la atención
selectiva a la información social entrante y señales sociales salientes, sentimientos sociales provocados durante las
interacciones íntimas con otras personas, los recuerdos de sentimientos similares en interacciones y relaciones previas, y
las respuestas conductuales del niño a los demás. El apego se considera un componente esencial del desarrollo social y
emocional en los primeros años, y se cree que las diferencias individuales en la calidad de las relaciones de apego pueden
ser importantes indicadores tempranos de la salud mental infantil. John Bowlby, quien elaboró la teoría del apego, declaró
en la mitad del siglo 20 que "es esencial para la salud mental que lactantes y niños pequeños puedan experimentar una
relación cálida, íntima y continua con su madre (o madre sustituta...) en la que ambos encuentren satisfacción y el disfrute
" (1953. p 13).
La propensión de los lactantes humanos para formar apego selectivo se cree que es tan fuerte que sólo en
ambientes de cuidado altamente inusuales y maladaptativos el apego fracasa en su desarrollo. Para bebés que crecen en
condiciones de crianza especialmente atípicas, sin embargo, puede derivar en perturbaciones serias y formas inapropiadas
de desarrollo relacional. Ejemplos de entornos atípicos incluyen instituciones (es decir, orfanatos), los cambios frecuentes
de cuidadores (como sucede a veces en hogares de guarda), cuidado negligente o abusivo, o ser criado por cuidadores
insensibles o no responsivos. En estas situaciones extremas, los niños pequeños pueden desarrollar trastornos clínicos de
apego.
En este capítulo se revisa el constructo de Trastornos de apego, con énfasis en el Trastorno de Apego Reactivo
(RAD o Reactive Attachment Disorder). Aunque derivado de los estudios descriptivos que datan por lo menos de la
década de 1940, estos trastornos han sido objeto de estudio sistemático sólo en la última década más o menos, y todavía a
menudo mal entendido (Chaffin et al., 2006). Por lo tanto, se revisan las perspectivas de desarrollo en el apego, así como
la fenomenología, correlatos, epidemiología y curso del RAD. Por último, consideramos la evaluación y el tratamiento del
RAD.

PERSPECTIVAS DE DESARROLLO

La capacidad para formar un apego no está presente al nacer, pero se desarrolla gradualmente a lo largo del primer
año de vida. Durante los 2 primeros meses después del nacimiento, los bebés no están bien desarrollados socialmente y
pasan la mayor parte del tiempo durmiendo, comiendo y llorando. Alrededor de los 2 meses de edad, se vuelven
notablemente más sociables, exhibiendo una respuesta de "sonrisa social", así como arrullo responsable y la toma de
contacto más sostenido de ojo a ojo. Parecen más interesados en la interacción social y están dispuestos a interactuar
fácilmente con los adultos. Aunque los bebés en los primeros 6 meses son capaces de distinguir entre los diferentes socios
interactivos, no expresan una preferencia obvia hacia un cuidador u otro.
Esta falta de preferencias obvias cambia alrededor de los 7-9 meses de edad. En ese momento, los bebés empiezan
a mostrar desconfianza ante extraños y protesta ante la separación, dos comportamientos que anuncian el inicio de apego
"focalizado" o "selectivo". La desconfianza ante extraños varía de leve reticencia a la angustia absoluta, y contrasta con la
comodidad del bebé en la búsqueda selectiva de apoyo, el cuidado y la protección de un cuidador específico. La "protesta
ante la separación" describe la reacción del niño a la separación real o anticipada de una figura de apego. Una vez que los
niños han desarrollado la capacidad cognitiva para exhibir protesta ante la separación y desconfianza ante extraños,
pueden formar nuevos apegos con cualquiera de los cuidadores con los que tienen experiencias interactivas significativas.
Es importante recordar que los niños son propensos a reconocer e incluso pueden sentirse cómodos con un mayor
número de cuidadores de aquellos a los que están unidos. Bowlby (1969) hace hincapié en que los socios de juego no son
necesariamente las figuras de apego. Podemos pensar en un continuo de conducta de bebés con los cuidadores que
comienzan con el reconocimiento/familiaridad, seguido por la familiaridad/confort, comodidad/placer,
placer/dependencia, y, finalmente, dependencia/preferencias. Sólo en el nivel de dependencia/preferencias decimos que
los niños han formado completamente apego con los cuidadores.
 Aunque los niños mayores pueden mantener relaciones de apego separado por tiempo y espacio, en los primeros
3 años de vida más o menos, el niño necesita la interacción real con los cuidadores con el fin de apegarse a ellos. Esta
necesidad específica tiene importantes implicaciones tanto para la custodia y las visitas, como para los cuidados en la
crianza de los niños.

CLASIFICACIONES DE APEGO

El apego se suele evaluar en los primeros años de vida con un método conocido como el procedimiento de la
situación extraña (SSP o Strange Situation Procedure). Este paradigma observacional implica una serie de interacciones
entre un niño pequeño, una figura de apego, y un extraño (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978). El procedimiento fue
diseñado para examinar el equilibrio del niño pequeño, entre el apego y las conductas exploratorias, principalmente a
través de la comparación del comportamiento del niño con la figura de apego y con el adulto desconocido. Debido a que
la separación de la figura de apego activa la necesidad de cercanía y comodidad del niño pequeño, la SSP incluye dos
breves separaciones y reuniones que permitan la observación directa del niño haciendo uso del cuidador para regular sus
emociones durante esta experiencia moderadamente estresante.
En base a la organización de las conductas de apego del niño y el equilibrio entre la tendencia del niño a buscar la
proximidad a la figura de apego y la tendencia a alejarse de la figura de apego y explorar, es posible derivar una
clasificación general de apego entre el niño y el cuidador. Ainsworth y sus colegas (Ainsworth et al., 1978) describen tres
patrones principales de apego. Los niños cuyos apegos a sus cuidadores fueron clasificados como seguro expresaron
malestar directamente, buscaron la comodidad sin vacilar, y respondieron al consuelo fácilmente. Los niños que
mostraron poca angustia de la separación y poca necesidad de cercanía o comodidad de la reunión fueron clasificados por
evitación.
Finalmente, los niños que mostraron una angustia intensa, pero que no pudieron ser consolados en el reencuentro,
se clasificaron como resistentes (a veces referido también como ambivalentes). Esencialmente, estos patrones representan
una activación moderada (seguro), disminuida (evitativo), y excesiva (resistente) de la necesidad de confort cuando el
niño se encuentra estresado. Una cuarta clasificación fue añadida más tarde por Main y sus colegas (Main & Hesse, 1990;
principal 85 Salomón, 1990): Ellos describen el apego desorganizado, un patrón heterogéneo que incluye diversos
comportamientos aberrantes y/o estrategias mixtas que involucran combinaciones incoherentes de conductas de apego
seguro, evitativo, y resistentes. El apego desorganizado es el patrón más predictivo de una psicopatología simultánea y
posterior (Green y Goldwyn, 2002).
Un importante trabajo de Sroufe (2005) y sus colegas (véase Vlfeinfielcl, Sroufe, Egeland, SC Carlson, 2008)
estableció la validez de constructo del SSP para evaluar la calidad del apego entre padres e hijos en niños pequeños. La
clasificación desorganizada, en particular, amplió el valor de observación de comportamientos de niños pequeños en el
SSP para poblaciones clínicas de niños pequeños. En efecto, el SSP se considera muy útil en las intervenciones basadas en
el apego como la del “Círculo de Seguridad” (véase Powell et al., El capítulo 28 de este libro). El SSP ha sido utilizado en
cientos de estudios de apego en todo el mundo y sigue siendo ampliamente considerado como “la regla de oro” para
evaluar la calidad del apego en los primeros años.
Se ha enfatizado en varias ocasiones que las clasificaciones del SSP de seguro, evitativo, resistente y
desorganizado deberían considerarse como factores de riesgo y de protección para los trastornos más que entidades
diagnósticas en sí mismas. Varios de estudios han demostrado que existe un mayor riesgo de trastornos de ansiedad,
trastornos de comportamiento disruptivo, trastornos disociativos, consumo de sustancias, delincuencia, y trastornos de
personalidad en los niños con apego inseguro y especialmente desorganizado hacia sus cuidadores primarios (Allen,
Hauser, SC Borinan ~ Spurrell, 1996 ; Carlson, 1998; DeKlyen, 1996; Lyons-Ruth, 1996; Rosenstein SC Horowitz, 1996;
Warren, Huston, Egeland, 86 Sroufe, 1997). No obstante, hay dos advertencias importantes que mencionar. En primer
lugar, hasta la fecha, no existe una clara asociación entre clasificaciones específicas de apego y trastornos psiquiátricos
específicos. En algunos casos, esta falta de asociación puede deberse más a una falta de intentos de replicación, que a
resultados contradictorios. En segundo lugar, parece cada vez más claro que tomando únicamente las clasificaciones de
apego es más limitado el poder de predicción a largo plazo que cuando se consideran otras variables, que parecen ser
aspectos más que importantes, fundamentales (Sroufe, 2005).
Dada la omnipresencia del apego para los bebés humanos, un desafío para el clínico es distinguir entre las típicas
variedades de apego y los trastornos clínicos reales de apego. Para realizar esta distinción, examinaremos la perspectiva
clínica sobre trastornos de apego.
PERSPECTIVAS CLÍNICAS SOBRE EL APEGO

El RAD es el trastorno clínico de apego que mejor se ha descrito y estudiado. Fue descrito oficialmente en la
literatura psicológica por primera en el año 1980 con la publicación de la tercera edición del Manual de Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III; Asociación Americana de Psiquiatría, 1980). Desde entonces, los
criterios han sido revisados tanto en nosologías oficiales (DSM-IV-TR [American Psychiatric Association, 1999), la CIE-
10 (OMS, 1992]) como en nosologías no oficiales (DC :0-3R Zero to Three, 2005), Criterios Diagnósticos de
Investigación - Preschool Age [Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente, 2003]). Sin embargo, sólo
en la última década los estudios se han centrado explícitamente en los criterios diagnósticos. La fenomenología del RAD
se deriva de estudios descriptivos de niños criados en ambientes de cuidado extremos, por ejemplo, niños que han sido
objeto de malos tratos o que han sido criados en ambientes institucionales (Goldfarb, 1945; Main 86 George, 1979; Spitz,
1945; Wolkind, 1974). Basándose en estos estudios, Tizard y Rees (1975) informaron que a la edad de 4 años, la mayoría
de los niños pequeños (18/26) que habían sido criados desde el nacimiento en guarderías residenciales en el Reino Unido,
presentaban conductas de apego aberrantes. Ocho niños fueron descritos como emocionalmente retraídos e indiferentes, y
diez niños se observaron sin discernimiento, buscadores de atención, y socialmente superficiales. Los signos y síntomas
del RAD fueron extraídos tanto de estos dos grupos de niños, como de estudios descriptivos similares a los de Tizard y
Rees (1975). Los criterios del RAD en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y el CIE-10 (OMS, 1992)
son notablemente similares, tanto en la descripción de sujetos emocionalmente retirados/inhibidos y socialmente
indiscriminados/desinhibidos. La principal diferencia es que, mientras que los criterios DSM-IV incluyen los subtipos
emocionalmente inhibido/retirado y socialmente desinhibido/ indiscriminado, los criterios CIE-10 describen dos
trastornos diferentes, por un lado el trastorno de apego reactivo (sujeto emocionalmente retirado/inhibido) y por otro el
trastorno de apego desinhibido (sujeto socialmente indiscriminado/desinhibido).
Además de los comportamientos sociales perturbados que forman el núcleo de las descripciones contemporáneas
de los trastornos de apego, tanto en el DSM como en el CIE-10 se especifica que la etiología de la enfermedad se debe a
malos cuidados extremos. En el DSM-IV el criterio C requiere de "atención patógenica" (American Psychiatric
Association, 1994, p. 130), y la descripción del CIE-10 advierte de realizar el diagnóstico en ausencia de maltrato. En
efecto, el RAD sólo se ha reportado en niños con antecedentes de maltrato o de crianza institucional, pero esto puede ser
debido a que se requiere de un criterio de atención patógenico. Al evaluar de forma directa las diferencias individuales en
la calidad del ambiente de cuidado y en el RAD se han encontrado asociaciones moderadas entre los cuidados de calidad y
señales RAD de retiro/inhibición emocional, pero ninguna asociación entre el cuidado y las señales RAD socialmente
indiscriminado/desinhibido (Zeanah, Smyke, Koga, Carlson, EC BEIP Core Group, 2005).

RAD emocionalmente retirado/Inhibido

El RAD emocionalmente retirado/inhibido se caracteriza por una conducta de apego mínima o indiscriminada,
incluso en momentos en que las conductas de apego del niño debieran ser activadas (ver Tabla 261).
Fenomenológicamente, se caracteriza por la ausencia de conductas organizadas de apego, reducción del compromiso y
reciprocidad social, dificultades en la regulación emocional (es decir, bajos niveles de afecto positivo, arrebatos de
irritabilidad, miedo inexplicable e hipervigilancia). Los niños con este patrón no buscan la comodidad muy a menudo, o
en absoluto, incluso cuando están realmente angustiados, no son fácilmente calmables.
Las descripciones de las tipologías RAD emocionalmente retirado/inhibido del DSM-IV y CIE-10 han sido
criticadas como difusas, vagas y no centradas en las conductas de apego (O'Connor SC Zeanah, 200321, Zeanah, 1996).
Una aproximación alternativa a la fenomenología del RAD emocionalmente retirado/inhibido ha hecho hincapié en los
comportamientos de apego seriamente limitados o ausentes con cualquier cuidador adulto, incluyendo la búsqueda de
comodidad y aceptación de comodidad. Además, los niños afectados muestran un patrón de alteraciones en la regulación
de las emociones, como el temor/hipervigilancia, irritabilidad y afecto positivo restringido. Este enfoque alternativo ha
sido validado en niños maltratados (Oosterman 86 Schuengel, 2007;. Zeanah et al, 2004) y en niños institucionalizados
(Smyke et al, 2002;. Zeanah, Smyke, 86 Dumitrescu, 2002;. Zeanah et al, 2005 ).
Ha habido algunos intentos de evaluar validez de convergencia en informes de los cuidadores de RAD a través de
observaciones de comportamiento. Por ejemplo, Zeanah et al. (2005) encontraron en niños institucionalizados que no
tenían signos RAD de emocionalmente retirado/inhibido también tenían apegos a sus cuidadores, el cual los
observadores calificaron como incompletamente desarrollado. En la misma muestra de niños, sin embargo, no hubo
asociación entre el RAD socialmente indiscriminado/desinhibido y el grado en que se había formado un apego.
Patrón de RAD indiscriminado/desinhibido

La esencia del sujeto RAD indiscriminado/desinhibido es la ausencia de un esperable en el desarrollo a mostrar

reticencia ante adultos desconocidos (véase la Tabla 26.1). Esto se manifiesta en la falta de reticencia a participar
socialmente con adultos desconocidos, fracaso del niño en comprobar nuevamente al cuidador en el entorno desconocido
y en su lugar vagar, y la disposición del niño a acercarse, interactuar y "apagarse" con el niño un desconocido. En el
desarrollo, el recelo hacia un extraño aparece temprano en la segunda mitad del primer año de vida. Aunque las
diferencias individuales son evidentes, existe un cierto grado de desconfianza a lo desconocido en todos los niños con
desarrollo típico. En el patrón indiscriminado / desinhibido, la desconfianza con los extraños está ausente o
sustancialmente disminuida.
Ha habido tres maneras diferentes de hacer operativo el comportamiento indiscriminado. Chisholm (1998), en un
estudio de seguimiento de los niños adoptados fuera de las instituciones, incluye ambular sin peligro, acercarse a extraños,
irse con extraños, no ser tímido con nuevos adultos y ser amable con los nuevos adultos. O'Connor y Rutter (2000), que
también estudió los niños adoptados fuera de las instituciones, incluye la no diferenciación entre los adultos, el fácilmente
irse con un desconocido, y no volver con sus padres. Se estudiaron los niños que viven en instituciones, así como a los
niños maltratados que viven en hogares de acogida e incluía no tener un cuidador preferido, la falta de reticencia con un
extraño, fracaso de regresar con sus padres, y la voluntad de irse con un extraño (Zeanah et al ., 2002, 2004, 2005). A
pesar de algunas diferencias en la definición, estos tres enfoques diferentes en realidad mostraron una convergencia
sustancial (correlaciones que van desde 0,64 hasta 0,97) cuando se utiliza para evaluar a un grupo de niños que viven en
instituciones.

Dos informes han descrito la evaluación del comportamiento de la conducta indiscriminada. Rutter y sus colegas
(2007) examinaron la convergencia entre los informes de los padres y el comportamiento del niño con los padres y
extraños en las edades de 6 y 11 años, utilizando el SSP y otros procedimientos estandarizados en su muestra de niños
adoptados fuera de las instituciones rumanas. Encontraron convergencia marginal entre informes de los padres y las
calificaciones de observación del comportamiento desinhibido (falta de reserva sociales) y acercamiento íntimo con un
extraño que no llegó a los niveles convencionales de significación. El otro estudio demostró una importante convergencia
entre los informes de los cuidadores de comportamiento indiscriminado y las reacciones observadas en el niño con un
adulto desconocido. (Zeanah, Smyke, Fox & Nelson, 2008).

EPIDEMIOLOGÍA

RAD es un trastorno poco común. En una muestra de más de 300 niños de 2 a 5 años de edad provenientes de
clínicas pediátricas en Carolina del Norte, no hubo casos de RAD (Egger et al., 2006). Aun en muestras de niños
pequeños desfavorecidos, el trastorno parece ser poco común. Por ejemplo, Boris et al. (2004) informaron que hubo casos
de RAD entre los niños pequeños empobrecidos que asisten a un programa de Head Start, y sólo 2 de 25 niños sin hogar
reunieron criterios CIE-10 para el trastorno de apego desinhibido.
Entre los ejemplos de los niños maltratados, el trastorno parece ser más común. En un estudio retrospectivo, los
médicos que fueron consultados mediante una entrevista estructurada informaron que el 35% de los niños pequeños que
entran en familias de acogida habían cumplido con los criterios para la RAD (Zeanah et al., 2004). Oosterman y
Schuengel (2008) mostraron que los signos de ambos tipos de RAD, emocionalmente retirado y socialmente
indiscriminado eran evidentes en los niños en edad preescolar en hogares de acogida.
Signos de RAD se han identificado fácilmente entre los niños pequeños que viven en instituciones. Hemos
informado algunos indicios tanto de apego emocional retirado/inhibido y socialmente indiscriminado/desinhibido en casi
tres cuartas partes de los niños criados en una gran institución en Bucarest, Rumania (Smyke, Dumitrescu y Zeanah,
2002). En otra muestra de los niños institucionalizados, la mayoría había desarrollado apegos incompletos y signos
clínicamente significativos de ambos tipos de RAD (Zeanah et al., 2005).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aunque algunos de los signos y síntomas del RAD son similares a los de otros trastornos, el diagnóstico suele ser
claro, debido a los subtipos clínicos distintivos y la historia de abandono. Sin embargo, en el ámbito clínico, puede ser
difícil saber detalles históricos acerca de un niño en particular, lo que significa que es necesaria una evaluación cuidadosa
para distinguir RAD de otros trastornos. Otros problemas clínicos asociados con negligencia grave, como lenguaje y
retrasos cognitivos, pueden coexistir y, a veces complicar el cuadro clínico.
El cuadro clínico que probablemente puede ser un desafío de distinguir de el tipo de RAD emocionalmente
retirado/inhibido son los Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD o PDD [Pervasive Developmental Disorder]).
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) y CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) enfatizan la
distinción entre RAD y PDD. Aunque los niños con alteraciones comparten el trastorno de la capacidad de respuesta
social y la evidencia de privación (por ejemplo, estereotipias), también hay diferencias importantes. Si bien las
condiciones privados de cuidado caracterizan el RAD, la privación en PDD es probablemente un "desorden inducido"
(M. Sigman, comunicación personal, 17 de septiembre de 2000). Así, mientras PDD ocurre generalmente en ambientes de
cuidado adecuados, el RAD no. Por otra parte, no hay razón para esperar déficits selectivos en el juego imaginativo,
déficits en la iniciación o respuesta a la atención conjunta, o el desarrollo del lenguaje desviado (por ejemplo, ecolalia) en
RAD, mientras que éstos son comunes, si no patognomónicos, en el PDD. Además, los patrones de comportamiento,
intereses y actividades restringidos, persistentes, repetitivos y estereotipados son más característicos del PDD que del
RAD. Los trastornos de ansiedad pueden incluir la inhibición sustancial, pero el afecto positivo es evidente con los
cuidadores, y las conductas de apego selectivo están presentes.
El criterio de cuidado patógeno es particularmente importante para distinguir el RAD indiscriminado/desinhibido
de condiciones tales como el síndrome de Williams y el Síndrome de Alcohol Fetal, ambos de los cuales se han informado
que se asocian con la conducta social indiscriminada (Jacobson y Jacobson, 2003;. Jones et al, 2000 ). Además, algunos
niños con trastorno de atención con hiperactividad (TDAH o ADHD [Attention-Deficit Hyperactivity Disorder]) pueden
ser socialmente impulsivos. Si el niño presenta signos claros de TDAH, como la impulsividad en general, y también
muestra un comportamiento indiscriminado con adultos desconocidos, TDAH y RAD pueden estar presentes.

CURSO

Una de las consideraciones importantes para los trastornos en la infancia temprana es su validez predictiva, pero
los estudios longitudinales de signos de RAD son infrecuentes. La evidencia sobre la validez predictiva de RAD proviene
de los estudios originales de Tizard y sus colegas (Hodges y Tizard, 1989; Tizard y Hodges, 1978; Tizard y Rees, 1975), a
partir de estudios de niños adoptados fuera de las instituciones, y de un juicio controlado aleatorio de familias de acogida
versus la atención habitual.
El tipo de RAD emocionalmente retirado/inhibido no es evidente en los estudios de seguimiento de los niños
adoptados fuera de las instituciones. En el Programa de Intervención Temprana de Bucarest (BEIP), sin embargo, no hubo
continuidad de los signos de este tipo de RAD durante los primeros 4-5 años de vida (Zeanah et al., 2008). Cuando los
niños con RAD emocionalmente retirado/inhibido se colocan en entornos más favorables, los signos de la enfermedad
parecen disiparse (Chisholm, 1998; O'Connor, Marvin, Rutter, Olrick y Britner, 2003;. Zeanah et al, 2008 ).
El tipo de RAD socialmente indiscriminadamente/desinhibido es más persistente. Tizard y Rees (1975)
describieron por primera vez el comportamiento indiscriminado en niños de 4 años con una historia de crianza
institucional. Estos signos han persistido en la observación de los niños a los 8 años de edad (Tizard y Hodges, 1978). A
los 16 años de edad, los adolescentes de esta muestra que habían demostrado comportamiento indiscriminado con sus
cuidadores a los 4 y 8 años resultaron ser indiscriminados con sus compañeros a los 16 años (Hodges y Tizard, 1989).
Además, los signos de comportamiento indiscriminado han mostrado ser muy persistentes en los estudios longitudinales
de niños adoptados fuera de las instituciones (Chisholm, 1998;. O'Connor et al, 2003). Ruter et al. (2007) reportaron
signos moderadamente estables de comportamiento indiscriminado en niños adoptados fuera de las instituciones rumanas
en el Reino Unido entre las edades de 6 y 11 años. En el BEIP, los niños con antecedentes de crianza institucional siguen
mostrando signos RAD de tipo indiscriminado al cabo de 54 meses de edad, aunque hubieran sido colocados en hogares
de acogida (Zeanah et al., 2008).
Tomados en conjunto, estos resultados sugieren que ambos tipos de RAD muestran estabilidad en el tiempo. La
diferencia parece ser que el tipo emocionalmente retirado/inhibido sigue siendo evidente sólo si los ambientes que prestan
los cuidados adversos continúan, mientras que el tipo socialmente indiscriminado/desinhibido persiste algunos
niños incluso después de mejorar el ambiente de cuidado.

CUESTIONES DE EVALUACIÓN

La evaluación de RAD es complicada, ha habido controversias sobre los criterios utilizados para definirlo
(AACAP, 2003, Chaaffin et al. 2006; O´Connor & Zeanah, 2003ª, 2003b). Como muchos trastornos psiquiátricos, RAD
es el más medido por informes conductuales médicos, o como parte de una estructura de entrevista (Egger et.al., 2006) o
como una entrevista especifica diseñada para evaluar signos de RAD (Smyke et al., 2002; Zeanah et al., 2002).
Boris et al. (2004) propuso una combinación de observaciones conductuales y entrevistas estructuradas y
evaluaciones de actividades estructuradas para determinar si los niños pequeños reunían los criterios para el RAD. Los
procedimientos de observación, conocidos por los clínicos en el apego, explicitan diseños para ser útiles en las clínicas.
Estos implican una serie de episodios diseñados para comparar las conductas de los niños con una figura de apego
discriminada y con un extraño en diversas situaciones moderadamente estresantes (recoger, separación, de miedo/
juguetes nuevos). Las entrevistas estructuradas permiten un diagnostico categorial de RAD usando el DSM-IV o los
criterios de ICD-10.
En cuando al diagnóstico de RAD, la Academia de Psiquiatría de niños y adolescentes (2005) recomienda
parámetros para el RAD observando seriamente a los niños con todas las características involucradas de los cuidadores y
con un adulto no familiar, en resumen la obtención de una exhaustiva historia de los cuidados tempranos
medioambientales y de sus fuentes colaterales. La academia también recomienda usar una estructura relativamente
observacional de los paradigmas y así hacer comparable las observaciones entre los niños con diferentes relaciones de
apego.
Aunque el SSP tiene limitaciones en su uso diagnostico (mirar Boris, Aoki, & Zeanah, 1999), una parte de las
evaluaciones comprensivas puede tener un valor (Mirar Powell et al., capitulo 28, de este volumen). Como una parte de
las evaluaciones clínicas, lo mas es probable al usar los informes es la comprensión de cómo las conductas de los niños
son organizadas hacia los parientes o los cuidadores o más bien hacia caminos que deriven a la clasificación de apego.

INTERVENCIÓN

Dos estudios aleatorios controlados han demostrado mejoras en las clasificaciones SSP o de apego en niños
maltratados que seguían un tratamiento de psicoterapia con niños y padres (Cicchetti, Rogosch, & Toth, 2006; Toth et al.,
2002). Desafortunadamente, las intervenciones no intentaban reducir los signos de RAD en los niños maltratados que
habían sido estudiados. Esta es un área que necesita atención.
Los datos, sólo estudios de intervenciones con respecto a RAD, per se, han sido en muestras de niños con
historias de crianza institucional, ya sea diseñados para cambiar las prácticas de cuidado dentro de los ajustes
institucionales, e intervenciones que remueven a los niños de las instituciones o de los lugares familiares.

Tabla 26.1 Similitudes y contrastes entre los dos tipos de RAD:

Tipo de RAD social Emocionalmente inhibido/retirado Socialmente desinhibido/indiscriminado
Etiología Asociado a la deprivación social Asociado a la deprivación social y negligencia.

Maltrato Fácilmente identificable en los niños Identificable en los niños maltratados.

maltratados
Cuidado institucional Identificable en los niños que están siendo Identificable en los niños que están siendo
criados en las instituciones. criados en las instituciones.
Niños adoptados fuera de No identificados Identificable en niños adoptados fuera de las
las instituciones instituciones
Clasificaciones SSP/ de Relacionado con las conductas de apego No relacionado con las conductas de apego o
apego en el SSP (pero no en las clasificaciones las clasificaciones de SSP
de apego)
Calidad del Cuidado Relacionado con la calidad del cuidado No relacionado con la calidad del cuidado
Intervención En respuesta a una prestación de cuidados Menos respuesta a la prestación de cuidados

INTERVENCIONES DENTRO DE LAS INSTITUCIONES.

McCall y colegas (St. Petesburgo- USA equipos de Investigaciones en Orfanato) condujeron una ambiciosa
intervención para cambiar la calidad de los cuidados dentro de las instituciones para niños pequeños en Rusia. Usando un
diseño cuasi-experimental, este grupo proveyó de entrenamiento para promover más respuestas sensibles en los cuidados,
y un cambio en la estructura de los apoyos positivos en las relaciones entre los niños y los cuidadores,
predominantemente por el decremento en el número de cuidadores por niños. En la primera institución para niños
pequeños, estos cambios (ambos) fueron implementados; en una segunda, solo el entrenamiento, y en una tercero, no
hubo ninguna intervención.
Aunque este estudio no incluyó evaluaciones de trastornos de apego, los investigadores encontraron que estos
niños que vivían en instituciones recibían además en entrenamiento de emociones más positivas estructurales que las
mostradas, un gran número de emociones, y muchas actividades durante el juego libre y las reuniones seguidas de una
separación breve, ellos mostraban más emociones negativas cuando sus cuidadores se iban y luego regresaban. Los
resultados para los niños con discapacidad fueron en la misma dirección, pero no estadísticamente significativos. Ellos
también encontraron que los niños de aquellas instituciones recibían formación en cambios estructurales substanciales
más próximos a la mirada y la mantención del contacto de las conductas de apego y menos conductas de apego evitativo
con sus cuidadores que los niños en otros grupos.
Smyke et al. (2002) estudiaron a niños pequeños en una gran institución en Rumania. Ellos examinaron los signos
de RAD en una unidad de cuidados estándar y niños en una unidad piloto. Estos niños eran comparados con niños que
vivían con sus padres pero eran atendidos en centros de cuidado infantil de la comunidad. Mientras que los niños de
cuidados estándar tenían diferentes cuidadores en una semana, los niños de la unidad piloto tenían cuidadores de un grupo
de cuatro mujeres en el día y turnos de noche. Es decir, sin cambiar la relación de cuidadores niños (aproximadamente
1:12), los investigadores pudieron evaluar específicamente los efectos de la reducción del número de cuidadores por cada
niño.
Ellos encontraron diferencias significativas entre los grupos, con consistentemente más signos de RAD
emocionalmente retirado/inhibición y socialmente indiscriminado/desinhibido en los niños de la unidad de cuidado
estándar. Anecdóticamente, los cuidadores de la unidad piloto parecían más psicológicamente invertidos en el cuidado de
los niños, comparados con los cuidadores de la unidad de cuidado estándar. Por ejemplo, en cada grupo de niños de la
unidad piloto tenían nombres (cachorros, gatitos, o conejitos), y los cuidadores a menudo se referían como mis niños
durante las entrevistas estructuradas. Esto era un contraste llamativo en las referencias de los cuidadores de la unidad de
cuidado estándar y sugiere que el foco de los cuidadores en un grupo específico de niños puede tener efectos en ambos:
cuidadores y niños.

ESTUDIOS DE ADOPCIONES INTERNACIONALES

Dos estudios longitudinales de niños adoptados fuera de las instituciones Rumanas han reportado hallazgos con
respecto al RAD. Chislom (1998) y colegas (Chislom, Carter, Ames, & Morison, 1995) reportaron en dos grupos de niños
adoptados de Romania en Canadá. El primer grupo de 46 niños fue adoptado después de 8 o más meses de cuidados en la
institución. El segundo grupo de 30 niños fue adoptado después de menos de 4 meses del cuidado de la institución. Estos
grupos fueron comparados con otro grupo de 46 niños canadienses con típico desarrollo, sin una historia de adopción.
Estos grupos fueron evaluados inicialmente con una mediana de 11 meses y luego con una mediana de 39 meses seguidos
de la adopción. El apego fue evaluado por los reportes parentales.
O´Connor y colegas (O´Connor, Bredenkamp, & Rutter, 1999; O´Connor & Rutter, 2000), evaluaron 165 niños
adoptados de Rumania en el Reino Unido. De estos, 111 fueron adoptados con prioridad a los 6 meses, y 54 fueron
adoptados entre los 24 y 42 meses. Ellos fueron comparados con 52 niños sin historias de maltratos que habían sido
adoptados dentro del Reino Unido prioritariamente a los 6 meses de edad.
A pesar de las diferencias de diseño los hallazgos fueron convergentes en estos dos estudios. Primero, no había
reportes de niños con RAD emocionalmente retirado/inhibido, pero una minoría sustancial en ambos estudios tenía signos
RAD de indiscriminación/desinhibición social. De hecho, los signos de conductas indiscriminadas son algunas de las
anomalías sociales con mayor frecuencia en niños pequeños con antecedentes de crianza institucional (Zeanah, 2000).
Estos hallazgos sugieren que los signos socialmente indiscriminado/desinhibido del Trastorno Reactivo de Apego (RAD)
persisten incluso después de que mejora el medio ambiente. Ambos estudios también sugieren el riesgo de aumento de
comportamientos indiscriminados al aumentar la longitud de tiempo en la crianza institucional. Por ejemplo, O'Connor y
Rutter (2000) encontraron que los niños que exhiben conductas indiscriminadas a la edad de 6 años habían sufrido
privaciones durante el doble de tiempo (22 meses), en comparación a los niños que no presentan ningún signo de
comportamiento indiscriminado (11 meses).
A pesar de estos importantes hallazgos, existen limitaciones. Los estudios de adopción no incluyen la evaluación
de las diferencias individuales en los ambientes de cuidado pre-adoptivos, ni son capaces de determinar nada acerca de
posibles apegos de los niños dentro de las instituciones. Además, la baja representatividad de niños criados
institucionalmente desde que son adoptados son susceptibles de ser seleccionados sobre la base de factores no aleatorios.

Bucarest Proyecto de Intervención Temprana

El estudio más intencional de intervención de Trastorno Reactivo de Apego llevado a cabo hasta la fecha es el
BEIP (Zeanah et al., 2003). Este fue un ensayo controlado aleatorio de la atención más rápida como una alternativa a la
atención institucional llevado a cabo con los niños pequeños que viven en instituciones rumanas. Los niños oscilaban de 6
a 30 meses de edad en el momento de la selección. Ellos fueron evaluados exhaustivamente y luego asignados al azar a la
atención habitual o cuidado de crianza. Los niños fueron seguidos longitudinalmente a través de 54 meses de edad. El
objetivo de la intervención BEIP era poner a prueba un modelo de cuidado de crianza que fuera eficaz, asequible,
replicable y culturalmente sensible. Por otra parte, el cuidado de crianza fue diseñado para ser informado por los últimos
hallazgos clínicos y de investigación (véase Nelson et al, 2007, material en línea suplementario;. Zeanah y Smyke, 2005).
Los padres de crianza fueron reclutados a través de anuncios en la prensa y el típico boca a boca. Fueron entrenados
usando un manual que había sido desarrollado por los rumanos y para los rumanos, con base en modelos de cuidado de
crianza en Francia y Estados Unidos.
Tres trabajadores sociales del proyecto fueron reclutados y entrenados para proporcionar una variedad de servicios
a los padres adoptivos y los hijos de los que se preocupaban. Además de la formación inicial, los trabajadores sociales
también reciben regularmente consulta/supervisión semanal de los médicos con experiencia en los Estados Unidos que
trabajaban con jóvenes y niños maltratados. El objetivo era que los trabajadores sociales orquestaran el cuidado de crianza
en torno a las necesidades de los niños para los cuidadores estables, coherentes y emocionalmente disponibles. El objetivo
era que el padre de crianza llegara a invertir emocionalmente en el niño y abogar en nombre del niño como si él o ella
fuera su propio hijo del padre de crianza. Los trabajadores sociales apoyan, monitorean, e intervienen con los padres
adoptivos, según sea necesario.
Resultados de la BEIP indican que los signos de RAD emocionalmente retirado /inhibido se redujeron
sustancialmente por la colocación (placement) en cuidado de crianza (Zeanah et al., 2008). En el sentido, la respuesta a la
colocación era tanto temprana, como sostenida. De hecho, los signos de RAD emocionalmente retirado/inhibido en el
grupo de cuidado de crianza se convirtieron indistinguibles de los del grupo de la comunidad. Por el contrario, los signos
de comportamiento indiscriminadamente social/desinhibido respondieron a una colocación más modesta (Zeenah et al.,
2008). Se está trabajando para tratar de identificar predictores tanto de la recuperación y la sintomatología sostenido.

Implicaciones para los médicos

Basándose en los resultados hasta la fecha, está claro que la primera prioridad de tratamiento es establecer un
entorno de cuidado seguro y estable con un cuidador cálido y consistente. El tratamiento del RAD comienza evaluando
cuidadosamente la relación entre el cuidador principal y el niño. La primera pregunta es si el niño tiene una relación de
apego - si no es así, el tratamiento implica ayudar al niño a establecer una. Los apegos seguros son fomentados por los
cuidadores que son emocionalmente disponibles, sensibles y receptivos; valoran al niño como un individuo único, y
colocan las necesidades de los niños por delante de sus propias necesidades. Estas características se convierten en el
objetivo de establecer el tipo de relación de apego del niño que carece de uno que tiene que tener (Zeanah y Smyke,
2008a, 2008b).
Si el niño tiene una relación de apego establecida, a continuación, la segunda pregunta es sobre la calidad de este
apego. El objetivo en este caso es mejorar las cualidades de adaptación y reducir las cualidades desadaptativas de la
relación. El tratamiento puede llevarse a cabo con el médico o con el cuidador y el niño, pero es esencial que en la
relación entre el niño y un adulto el cuidado primario sea el foco. El objetivo principal del tratamiento es ayudar al niño a
aprender, a través de interacciones repetidas con el cuidador adulto, que el cuidador pueda dedicarse a proporcionar
comodidad, apoyo, cuidado y protección al niño. Problemas asociados, tales como retrasos cognitivos y de lenguaje,
agresividad, o síntomas postraumáticos, también deben abordarse con intervenciones terapéuticas apropiadas.
Esta visión es compatible con los hallazgos de Stovall y Dozier (2000), quienes reportaron que las conductas de
apego de los niños en cuidado de crianza comienzan a organizarse en torno a su nuevo cuidador principal en cuestión de
días o semanas de la colocación, con base en las calificaciones diarias escritas por los padres adoptivos. Si los niños
pequeños tienen una fuerte propensión a partir del apego, a continuación, en las condiciones típicas de la especie de
crianza (es decir, en las familias), tales apegos deben formarse fácilmente. Esta premisa es compatible con todos los
estudios de niños adoptados internacionalmente, y los estudios de los niños en cuidado de crianza.
Ciertamente, la investigación fundamentada todavía es escasa, pero no hay nada existente contradiciendo la idea
de que el patrón RAD emocionalmente retirado/inhibido es análogo a la ausencia o casi ausencia de las preferencias de
apego. De hecho, este modelo ha sido descrito sólo en los niños pequeños en ambientes de cuidado extremadamente
adversos (Zeanah et al, 2004, 2005.) Y no en los niños que han sido retirados y colocados en ambientes más óptimos de
cuidado (Chisholm, 1998; O'Connor y Rutter, 2000). La tesis es que es tan importante para los niños para formar y
mantener apego en los adultos de cuidado que conservan la capacidad de hacerlo una vez que mejoran los ambientes.
La situación del patrón RAD socialmente indiscriminado/desinhibido. Medidas de comportamiento
indiscriminado divergen claramente de otras medidas de la calidad del apego, y de hecho, el comportamiento
indiscriminado se ha identificado en los niños que carecen como los que no carecen de figuras de apego preferidos
(Chisholm, 1998;. O'Conner et al, 2003; Zeanah et . al, 2005). El patrón desinhibido también es mucho menos sensible
que el patrón inhibido a una mayor prestación de cuidados (Zeanah et al., 2005). Tal vez lo más preocupante es la
constatación de que los niños pequeños que parecen haber establecido apego, a veces incluso los seguros, a los padres
adoptivos o de crianza pueden mostrar niveles significativos de comportamiento indiscriminado (Chisholm, 1998;.
O'Connor et al, 2003).

Trastornos de relación de apego

La discusión anterior de trastornos de apego se centró exclusivamente en un trastorno dentro del hijo. Sin
embargo, clínicamente, se ha argumentado que pueden existir alteraciones entre el niño y el cuidador, que son relaciones
específicas. De hecho, nosotros y otros han sugerido una forma adicional de trastorno de vinculación, más allá de RAD, la
intención de capturar la específica relación psicopatológica (Lieberman y Pawl, 1998M Lieberman y Zeanah 1995;
Zeanah y Boris, 2000; Zeanah, Mammen, y Lieberman, 1993). La premisa básica que subyace a estas formas de trastornos
de apego es que el niño tiene una relación de apego con un cuidador discriminado, pero que la relación de apego está
perturbado gravemente. Lieberman y Pawl (1988) consideran que estos trastornos describen "las distorsiones seguras de
base." Más tarde, varios patrones alterados de relaciones, como "autolesiva ", "vigilante / hyperobediente" y "función
invertida" (Zeanah y Boris, 2000). Estas descripciones definen los trastornos que existían entre, y no dentro de los
individuos.
Un desafío importante es evidente para los que tratan de validar tales trastornos relacionales. Es decir, nos falta un
lenguaje para describir lo que Stern (2006) denomina “psicología de las dos personas”. El DC :0-3R (Zero to Three, 2005)
incluye un eje de trastornos de relación, pero en más de 15 años desde que se describe por primera vez, no ha inspirado a
ningún esfuerzo de validación. Hay serios esfuerzos en curso para estudiar los trastornos de relación, pero estos aún no
han incluido a los niños pequeños y sus padres (Beach et al., 2006).
Un estudio único ha demostrado la fiabilidad entre codificaciones de las distorsiones de bases seguras basadas en
revisiones de las historias de los niños clínicamente mencionados (Baris, Zeanah, Larrieu, Scheeringa, y Heller, 1998).
Además de demostrar la fiabilidad entre evaluadores adecuada, el estudio también mostró que los niños con distorsiones
base segura también habían relaciones codificadas como baja en las cualidades de adaptación que los niños lo hicieron
con otros problemas clínicos que pueden dar validez preliminar para la construcción. Obviamente, queda mucho por hacer
antes de que tales trastornos relacionales se consideren trastornos clínicos válidos y útiles.

Resumen y direcciones futuras

El maltrato y las instituciones de cuidado aumentan el riesgo de graves perturbaciones del apego en los niños
pequeños. Además, dentro de los niños institucionalizados, las calificaciones más altas de calidad de la atención se
relacionan con mayor probabilidad de apego más plenamente desarrollados, así como la reducción de la probabilidad del
tipo de RAD emocionalmente retirado/inhibido. No hay evidencia, sin embargo, de las diferencias individuales en la
calidad de la atención, aunque la privación severa parece claramente asociada con la ontogénesis del comportamiento
indiscriminado.
La colocación de los niños institucionalizados en las familias parece reducir los signos del RAD, con una
reducción más pronunciada en RAD emocionalmente retirado/inhibido que el patrón RAD indiscriminadamente
social/desinhibido. Los estudios de niños adoptados fuera de las instituciones han encontrado prácticamente sin niños con
signo significativo de patrón emocionalmente retirado/inhibido del RAD. En conjunto, los resultados hasta la fecha han
sugerido que el emocional es bastante remediables si los niños son colocados en ambientes de cuidado más apropiado.
Lo que queda claro es cuánto tiempo como una ventana de oportunidad podría permanecer abierta. Con base en la
evidencia disponible, no siempre parece ser demasiado tarde para un niño para formar un apego, al menos. Además,
todavía no sabemos acerca de los posibles impedimentos a largo plazo en la calidad de los apego que los niños pequeños
que han tenido RAD en la primera infancia son propensos a desarrollar posteriormente. Ciertamente, los resultados de
O'Connor et al. (2003) y Marcovitch et al (1997) han sugerido que estos niños tienen un mayor riesgo para los apegos no
saludables y atípicos siempre y cuando se coloquen en ambientes de cuidado mejoradas.
Otros retos pendientes para el campo. Por ejemplo, tenemos poca comprensión de las razones por las que las
condiciones de riesgo similares dan lugar a la gran diversidad de cuadros clínicos de inhibición y desinhibición en RAD.
Además, que los aspectos de la prestación de cuidados son más cruciales en remediar los signos de perturbación no se
habían determinado. Poco se entiende también por los procesos de fijación de sustratos neurales subyacentes. Una
comprensión más clara podría ayudar a resolver algunos de los dilemas actuales. Por último, un reto restante para la
investigación es determinar si es útil para conceptualizar los trastornos de fijación más allá de la conceptualización
actualmente estrecha del RAD.
Algunos han abogado por la inclusión de los trastornos de relación de apego como trastornos entre individuo y no
en los individuos (Zeanah, 1996; Zeanah y Boris, 2000. Zeanah et al, 1993), pero pocos estudios han abordado la validez
de este marco. El progreso en estas y otras áreas mejorará nuestra comprensión del contexto de los trastornos de apego
familiar y social y continuar para completar los detalles de iluminación de las ideas de Bowlby.