ASOCIACIÓN PARA EL AVANCE DE CUIDADO
Luego introdujo el uso de
DE HERIDAS
Avanzando en su práctica: Entender la
Infección de la Herida y el papel de las
biopelículas
 Microbiología de heridas
 El complejo problema de la infección de
la herida
 Colonización crítica
 BiopelÍculas y retraso en la cicatrización
de heridas
PROLOGO
La ciencia multidisciplinaria de la
microbiología es relativamente joven. Anton
van Leeuwenhoek (1632-1723) fue el
primero de los "cazadores de microbios",
utilizando lentes finamente molidas para
documentar las observaciones iniciales de las
bacterias. El interés médico en el papel de las
bacterias puede haber sido iniciado a través
de Ignaz Semmelweise (1818-1865). Al
insistir en el lavado de manos, este obstetra
de Viena, Austria, pudo reducir la incidencia
de fiebre de lecho infantil de 25% a 1.3%. Sin
embargo, la microbiología no se afianzó en la
medicina contemporánea hasta finales de
1800 con la introducción de la teoría de los
gérmenes a través del trabajo de Louis
Pasteur (1822-1895) y Robert Koch (1843-
1910).
En 1867, Joseph Lister, un cirujano escocés,
publicó dos breves pero revolucionarios
artículos, que fueron pioneros en los
principios de la cirugía antiséptica. Lister, al
reconocer los escritos de Pasteur, significó la
asociación entre las bacterias en el aire y la
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sepsis quirúrgica.
solución de ácido carbólico en su
procedimiento quirúrgico habitual. En 1870,
afirmó que la mortalidad por amputaciones
había disminuido de más del 40% al 15%. No
fue sino hasta 1928 que Sir Alexander
Fleming descubrió los efectos inhibidores de
un moho (Penicillium notatum) en un cultivo
descubierto de estafilococos -y la publicación
de sus hallazgos en 1929- de que el papel de
los antibióticos en las infecciones bacterianas
había comenzado.
La bacteriología de la curación de heridas
continúa en un estilo evolutivo vacilante. La
clasificación, cuantificación y documentación
continúan generando mucha controversia.
Los términos aeróbico y anaeróbico ahora
parecen casi simplistas, y la carga biológica
bacteriana es una descripción demasiado
etérea cuando se aplica por igual a heridas
de etiología variada. Pautas de "mejores
prácticas"
Para el tratamiento de infecciones de heridas
son inconsistentes. El papel de los
antimicrobianos sistémicos frente a los
tópicos está evolucionando y justo cuando
los médicos creen que entienden la
bacteriología de las heridas, la literatura
llama la atención sobre la "colonización
crítica" y las "biopelículas".
Con esta perspectiva histórica en mente, la
Asociación para el Avance del Cuidado de
Heridas en cooperación con ConvaTec, se
complace en presentar el avance de su
práctica:
Comprender la infección de heridas y el
papel de las biopelículas. Creemos que los
artículos destacados presentados en este
documento de posición servirán como una
base exhaustivamente investigada para la
 excelencia clínica contemporánea en la
microbiología de la cicatrización de heridas.
¡Al menos por los próximos años!
MICROBIOLOGÍA DE HERIDAS
Introducción
La microbiología de la herida puede
considerarse un área compleja y, a veces,
incomprendida en la medicina clínica, sobre
todo porque una herida proporciona un
entorno en el que el ecosistema microbiano
es muy dinámico e inestable.
El cuerpo humano contiene un estimado de
1014 células microbianas1 y estas superan a
las células de mamíferos 10 veces. Estas
microbiotas son necesarias para la salud pero
tienen el potencial de causar enfermedades
si se les da la oportunidad. Las infecciones se
producen cuando los microorganismos
superan el sistema inmune natural del
huésped y la subsiguiente invasión y
diseminación de microorganismos en el
tejido viable provocan una serie de
respuestas del huésped locales y sistémicas.
Microbiología de heridas
La mayoría de las heridas dérmicas están
colonizadas por microorganismos aeróbicos y
anaeróbicos, a menudo denominados
microbiota "indígena" o normal que se
origina predominantemente en superficies
mucosas como las de la cavidad oral y el
intestino.
Estas microbiotas juegan un papel
importante en la prevención de la
colonización por patógenos de virulencia
significativa (resistencia de colonización).
El papel y la importancia de los
microorganismos en la curación de heridas se
han debatido durante muchos años. Algunos
consideran que la densidad microbiana es
crítica para predecir la curación de heridas y
la infección, mientras que otros consideran
que los tipos de microorganismos son de
mayor importancia. Sin embargo, estos y
otros factores como la sinergia microbiana, la
respuesta inmune del huésped y la calidad
del tejido
Debe considerarse colectivamente al evaluar
la probabilidad de infección. Cualquiera que
sea el resultado de estos procesos, La
microbiota herida es considerada
polimicrobiana. El ecosistema polimicrobiano
de la herida se compone de una amplia gama
de microorganismos que se pueden clasificar
de acuerdo con sus requisitos nutricionales y
ambientales. Un factor fundamental
importante para las heridas es la
disponibilidad de oxígeno que determina qué
tipos de microbios pueden proliferar (Tabla
1).

Tipo Requerimientos
Aerobio Obligatorio Debe tener acceso al oxigeno
Anaerobio Obligatorio Solo crecerá en ausencia de oxigeno
Aerobio Facultativo Un organismo anaeróbico crecerá en presencia de oxígeno
Anaerobio Facultativo Un organismo que puede crecer en presencia y ausencia de oxigeno
Tabla 1. Clasificación de microorganismos según sus requerimientos de oxígeno

Con las infecciones de heridas agudas y poblaciones mixtas de microorganismos

crónicas, se encuentran comúnmente tanto aeróbicos como anaeróbicos. Cuando
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los anaerobios son evidentes, esto es
indicativo de un microambiente más
complejo en la herida. La existencia de
bacterias anaeróbicas en las heridas puede
ser significativa, pero su presencia a menudo
se pasa por alto ya que muchos laboratorios
estándar no las examinan de forma rutinaria.
Los ejemplos de bacterias comunes que se
han aislado de heridas crónicas se pueden
ver en la Tabla 2.
Sin embargo, la mera presencia de estas
bacterias no constituye una herida infectada.

Aerobias Anaerobias
Acinetobacter baumanii Bacteroides spp

Coliformes Fusobacterium spp

Enterococcus faecalis Peptostreptococcus spp

MRSA Porphyromonas spp

Pseudomonas aeruginosa Prevotella spp

Staphylococcus aureus Veilonella spp

Staphylococcus epidermidis

Streptococcus pyogenes
Tabla 2. Bacterias comúnmente aisladas de heridas crónicas

La edad de una herida influye en la Si dicho entorno persiste, puede

composición y diversidad microbiana, y el desarrollarse la fase III, que se refleja en un
desarrollo del ecosistema microbiano se cambio en la microbiota predominante hacia
puede dividir en 3 fases. una comunidad microbiana mixta que
favorece organismos que persisten con el
La Fase I se describe predominantemente
tiempo con una patogenicidad menos
como un proceso aeróbico y los organismos
estándar; características patogénicas clave
más representativos se clasifican como
incluyen enzimas y producción de toxinas.
Gram-positivos, aerobios o anaeróbicos
facultativos. Este es un proceso agudo. Históricamente, la mayoría de las culturas
aisladas de heridas crónicas se basan en la
La Fase II es de transición, y ocurre cuando
metodología de cultivo tradicional, ya sea
los niveles de oxígeno se reducen por
aeróbica o anaeróbica y se han basado en los
aerobios obligados, p. en tejido mal
métodos tradicionales de muestreo y
perfundido Este entorno fomentará el
detección de laboratorio. La tecnología
crecimiento de microbios anaerobios,
avanzada ahora utiliza técnicas moleculares
específicamente anaerobios obligados.
que permiten la identificación de bacterias
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viables pero no cultivables (VBNC), que de
otro modo no serían detectadas por los
métodos tradicionales. Este es un avance
significativo en la microbiología de heridas.
La importancia de estos organismos VBNC
requiere una aclaración específicamente
relacionada con el área de sinergia
bacteriana, que se sabe que es importante
en la patogenicidad bacteriana y en la
formación de biopelículas.
Infección en la herida
La lista de microbios asociados con
infecciones de piel y tejidos blandos está
creciendo. Esta lista (Tabla 2) aunque no es
exhaustiva, ilustra la complejidad de la
microbiología involucrada en el tratamiento
de heridas.
Las bacterias, específicamente los
estafilococos, casi nunca aparecen como un
solo aislado en heridas infectadas, ya que se
encuentran con mayor frecuencia en
relaciones sinérgicas con otras bacterias.
En muchas heridas, cuando se usan técnicas
de cultivo, el número de aislamientos
aeróbicos recuperados oscila entre 1-8 y un
promedio de
2.7 organismos por herida. Sin embargo,
cuando se usan técnicas moleculares, se
encuentran significativamente más bacterias
presentes.
Las heridas crónicas infectadas son
bioquímicas y microbiológicamente
complejas, con muchas heridas profundas,
con frecuencia hipóxicas, como consecuencia
de una mala perfusión sanguínea. Esto crea
un entorno de crecimiento ideal para los
microbios, incluidos los fastidiosos
anaerobios que proliferarán a medida que el
oxígeno residual sea consumido por bacterias
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aerobias y anaeróbicas obligadas,
facultativas.
Las especies bacterianas raramente existen
en cultivos puros en las heridas y, como tales,
dentro de una herida, la microbiología existe
dentro de una estructura comunitaria. Los
complejos que ocurren dentro de las heridas
no se entienden claramente. Una mejor
comprensión y base de conocimientos sobre
las interacciones bacterianas será importante
en el manejo de las heridas infectadas
polimicrobianas. Un ejemplo de una herida
infectada polimicrobiana se considera ser
una comunidad de biopelículas.
Las biopelículas que algunos consideran que
están asociadas con la cicatrización tardía de
las heridas son, por definición, sésiles, y este
modo de crecimiento estacionario reducirá
los peligros a los que están acostumbradas
las bacterias en el estado de flotación libre o
planctónico. Las biopelículas y su potencial
para retrasar la cicatrización se discuten con
más detalle en esta publicación de Cutting
(páginas 10-11) y también de Wolcott et al.
(Páginas 12-16).
Muestreo de heridas infectadas
Es importante recordar que la calidad del
informe de laboratorio depende de la calidad
de la muestra y que las culturas simples
proporcionan información limitada.
Además, si se obtienen muestras no
representativas, se generarán informes no
representativos. Si se toma un hisopo, la
muestra debe ir acompañada de información
clínica importante, incluida el sitio anatómico
específico, la clasificación de la herida y la
terapia antibiótica anterior o en curso, y debe
transportarse en los medios apropiados y
procesarse dentro del marco de tiempo
recomendado.
La recuperación de bacterias verdaderas de
la herida cuando está bordeada por la flora
de la piel es difícil, ya que a menudo se
clasifican como contaminantes.
En consecuencia, la evaluación de la
verdadera microbiología de una infección de
herida no tiene la misma claridad que una
muestra recuperada de un fluido estéril
como la sangre o el fluido cerebroespinal.
Idealmente, la microbiología de la herida solo
debe interpretarse en combinación con el
diagnóstico clínico.
Definición de términos
Biopelícula
Una comunidad microbiana asociada a la
superficie que se compone de varios
fenotipos y comúnmente varios genotipos,
que se envuelve en una matriz tridimensional
de polímero extracelular sustancias (EPS)
(por ejemplo, polisacáridos, ácidos nucleicos
y proteínas) y demuestra una mayor
resistencia al ataque celular y químico.
Colonización
Las bacterias que se han adherido al tejido
superficial, han comenzado a formar colonias
sin generar una respuesta inmune del
huésped y no se considera que estén
asociadas con un retraso en la curación.
Tinción de Gram
Un método de tinción de bacterias en el
laboratorio que distingue entre diferentes
tipos de bacterias.
Microbiota
Microorganismos que normalmente están
asociados con un tejido u órgano en
particular.
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Planctónico
Bacterias flotantes libres, no adheridas a una
superficie.
Sésil
Las bacterias adheridas no flotan libremente.
Sinergia
La sinergia bacteriana se crea cuando las
bacterias trabajan en concierto para crear un
resultado (patogénesis) que es mayor que las
entradas individuales. Y no se considera que
esté asociado con un retraso en la curación.
EL PROBLEMA COMPLEJO DE LA INFECCIÓN
DE LA HERIDA
Una herida interrumpe la integridad de la
piel y elimina su función protectora, en ese
punto facilita la entrada de microorganismos.
La infección de la herida es una causa global
de morbilidad y mortalidad en todos los tipos
de heridas y los datos relacionados con la
prevalencia / incidencia asociada de la
infección de la herida, por lo tanto, requieren
nuestra atención.
Infección en heridas agudas y quirúrgicas
Las infecciones asociadas a la asistencia
sanitaria (HAI) afectan al 15-20% de los
pacientes en atención médica, con una
incidencia entre 7.0-7.8% . Se dividen
ampliamente en cuatro categorías:
respiratorias, incluidas las neumonías
asociadas a hospitales y respiradores;
urinario; bacteriemia; e infecciones del sitio
quirúrgico (SSI). La infección del sitio
quirúrgico (SSI) se puede categorizar como:
 superficial, que involucra la piel y la
grasa subcutánea;
  profundo, involucrando capas Prevención de Enfermedades (CDC) implica
fasciales y musculares más una vigilancia de 30 días para las heridas en
profundas; general y un año después de la cirugía
 la infección del espacio o del órgano protésica. La mayoría de los SSI responden a
la eliminación de suturas con drenaje de pus,
El desarrollo de una SSI depende de la
si está presente, pero ocasionalmente
patogenicidad y del número de bacterias
requieren desbridamiento y cuidado de
presentes en una herida después de un
heridas abiertas con antimicrobianos
procedimiento quirúrgico, en equilibrio con
tópicos9. La propagación de la infección
la respuesta del huésped. La mayoría de las
requiere antibióticos sistémicos. Sin
SSI están relacionadas con organismos
embargo, en atención primaria es probable
endógenos de los pacientes, presentes en la
que más del 15% de las heridas
piel o en una víscera abierta (infección
postoperatorias sean tratadas con
endógena). La infección exógena ocurre
antibióticos10. Las complicaciones de la
después de la contaminación de una herida
herida a menudo se diagnostican
traumática, la esterilidad inadecuada del
erróneamente como infecciones cuando se
quirófano durante la cirugía o la introducción
presentan con exudado de un borde de la
de organismos durante el cuidado
herida abierto o con una separación
inadecuado de la herida postoperatoria.
superficial que se puede cerrar usando
Staphylococcus aureus es el organismo más sutura secundaria o tiras de cierre de la piel.
comúnmente cultivado a partir de SSI, pero En heridas abiertas más grandes, el tejido de
después de la cirugía protésica es más granulación debe ser saludable con una carga
probable Staphylococcus epidermidis biológica baja para permitir la sutura
(estafilococo coagulasa negativo [SNC]). secundaria.
Cuando se abre el intestino grueso, los
El impacto de las SSI puede ser severo y
tejidos están contaminados por una variedad
poner en peligro la vida, pueden estar
de organismos, incluidas enterobacterias y
asociados con otras IAH, lo que lleva a sepsis
anaerobios que pueden actuar en sinergia.
y falla orgánica múltiple. Más de un tercio de
Estas bacterias pueden presentarse como
las muertes postoperatorias están
formas resistentes relacionadas con el uso
relacionadas, al menos en parte, con ISQ que
indebido de antibióticos y políticas
también contribuyen a una morbilidad y
inadecuadas de "búsqueda y destrucción".
mortalidad postoperatoria apreciable. En
Estos organismos incluyen Staphylococcus
Europa, se han realizado varios estudios de
aureus resistente a la meticilina (SARM) y el
prevalencia, pero no han coincidido con los
SNC múltiple resistente.
de la Vigilancia Nacional de Infecciones
La mayoría de los SSI toman entre 5-10 días Nosocomiales de los Estados Unidos. Otros
hasta el presente, aunque un SSI por resultados clínicos de SSI incluyen cicatrices
estreptococos puede presentarse antes como pobres que son cosméticamente
celulitis. Algunos SSI pueden presentarse inaceptables; dolor y picazón persistentes;
muchos meses después de la operación, restricción de movimiento; y un impacto
particularmente después de una cirugía significativo en el bienestar emocional. Las
conjunta. Esta es la razón por la cual la SSI profundas pueden ser responsables de la
definición del Centro para el Control y la curación retrasada en las incisiones de la
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pared abdominal, lo que lleva a una hernia enfermedad venosa. El costo anual para el
incisional. Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido
se estima en alrededor de £ 300 millones26.
Las tasas actuales de ISQ varían de 1.4% a
Las úlceras en los pies son la causa más
más de 15% en la cirugía de herida limpia
común de hospitalización para pacientes con
sola, dependiendo de las definiciones y la
diabetes. En la ulceración del pie diabético,
vigilancia. Se ha estimado que estas SSI le
se encontró enfermedad arterial periférica en
cuestan a la atención médica de los Estados
el 49% de los sujetos con infección presente
Unidos $ 10b anuales, que van desde $ 44
en el 58% de la población del estudio. El
por una SSI superficial a más de $ 30k por
cincuenta y nueve por ciento de las
una infección esternal o conjunta. Una
amputaciones diabéticas están precedidas
perspectiva europea pone el costo anual de
por una infección. Se ha encontrado una
las ISQ entre € 1.47b-19.1b al sistema de
incidencia del 9.1% de infección de la herida
salud europeo. Los pacientes que desarrollan
en pacientes diabéticos, la mayoría
una SSI tienen una menor calidad de vida
involucrando tejido blando con un 19.9% de
relacionada con la salud que aquellos que no
estos con osteomielitis positiva para cultivo.
la tienen.
En la ulceración por presión, la tasa de
La definición y la vigilancia de SSI requieren
mortalidad es superior al 50% cuando esta
directrices y recursos si la presentación de
asociada con una bacteriemia, con costos
informes es obligatoria y se utiliza como un
financieros adicionales cuando una úlcera
indicador de rendimiento. Las definiciones y
por presión se infecta. Esto puede subir tan
la metodología deben ser consistentes con
alto como £ 1.920 para un episodio de
otros sistemas para permitir comparaciones
celulitis en un paciente con un grado 3 o
internacionales, por ejemplo, los hospitales
úlcera por presión. En caso de osteomielitis,
en Europa Enlace para el control de
se pueden agregar £ 16,500 a los costos
infecciones a través de la vigilancia (HELICS).
diarios de cuidado de la salud "normales".
Infección en heridas crónicas Estos costos de 2004 no incluyen las
precauciones especiales que se requieren
Las heridas crónicas incluyen úlceras venosas cuando MRSA está presente y son
de la pierna, úlceras del pie diabético, úlceras estimaciones conservadoras.
por presión y úlceras isquémicas, así como
lesiones atípicas. Aunque estas heridas odas las heridas crónicas contienen una
crónicas tienen diferentes etiologías, biocarga bacteriana que es diferente de la
comparten muchos procesos inflamatorios e que se encuentra en heridas agudas,
inmunes; actividad bioquímica; cambios potencialmente contaminadas, quirúrgicas y
microcirculatorios; y una carga microbiana traumáticas. Las bacterias compiten por el
que puede progresar a una infección oxígeno y los nutrientes disponibles y pueden
invasiva; todo lo cual puede retrasar la producir enzimas que destruyen los factores
curación. de crecimiento y estimulan la producción
excesiva de metaloproteasas matriciales
La prevalencia de ulceración en la pierna es (MMP) que retrasan aún más la cicatrización.
de entre 1.5 y 3.0 por 1,000 personas. La
mayoría de estos son secundarios a la Los pacientes inmunocomprometidos,
particularmente aquellos con diabetes Tipo
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1, a menudo carecen de los signos sistémicos
de fiebre, aumento del recuento de glóbulos
blancos, a pesar de la presencia de una
infección grave. Desafortunadamente, no
existe un método universal simple para
identificar todas las especies bacterianas en
un solo paso y se han desarrollado
protocolos complejos y que consumen
mucho tiempo para este fin.
A medida que el marco de la "mejor práctica"
continúa evolucionando, las definiciones
clínicas de la infección de la herida siguen
siendo inconsistentes, lo que lleva a
variaciones en las impresiones clínicas. La
evaluación clínica basada en el tacto, el color
y el olfato sigue siendo subjetiva. Esto
invariablemente fomenta el uso de
antibióticos sistémicos de amplio espectro
con los riesgos asociados de selección para la
resistencia. Se ha demostrado que los
antibióticos sistémicos no alcanzan niveles
adecuados de tejido en el tejido de
granulación crónica y, por lo tanto, pueden
tener un valor limitado. Esto sugiere un
cambio de paradigma que favorece el uso de
antisépticos tópicos junto con la terapia
sistémica, según corresponda.
mediante biopsia de tejido, se han logrado
diagnósticos clínicos precisos de la infección
de la herida.
La experiencia juega un papel vital en la
evaluación de la infección. Muchos médicos
no han recibido la orientación adecuada en el
diagnóstico clínico de la infección de la
herida y, en consecuencia, carecen de un
conocimiento específico de los signos sutiles
específicos de la valoración de la herida
crónica.
La precisión en el diagnóstico de la infección
de la herida se complica por la información
reciente sobre el papel de los biofilms. Se
necesita más evidencia que dilucide el papel
de las biopelículas en las heridas crónicas.
La infección de la herida puede estar
sobrediagnosticada o infradiagnosticada,
incluso cuando se hayan obtenido cultivos
positivos de la herida.
Se han sugerido criterios clínicos recientes,
relevantes para seis tipos de heridas (agudas
y crónicas), para ayudar en el diagnóstico de
la infección de la herida, pero estos
requieren validación:

Esto es particularmente relevante en • Agudo / quirúrgico

pacientes con diabetes que tienen úlceras • Úlceras arteriales
neuropáticas y en pacientes que tienen
úlceras por presión. Los signos clásicos de • Quemaduras
infección se han modificado para incluir • Úlceras del pie diabético
signos específicos de heridas crónicas que
incluyen exudado con inflamación • Úlceras por presión
persistente, cicatrización retardada, tejido de
• Úlceras venosas en la pierna
granulación descolorido o friable que sangra
fácilmente y embolsamiento de la base de la La necesidad de definiciones de infección
herida y el mal olor. Aunque el juicio clínico universalmente aceptadas es claramente
se considera subjetivo, produciendo evidente.
resultados menos significativos que las
Colonización Crítica
comparaciones realizadas contra el supuesto
estándar de oro del análisis cuantitativo
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El término "colonización crítica", acuñado
hace más de 10 años, ha seguido atrayendo
atención significativa. La existencia de tal
estado no ha recibido aceptación universal ya
que el escepticismo parece rodear la realidad
de una fase tan prodrómica de la infección,
junto con la falta de consenso sobre la
definición. Davis definió la colonización
crítica como "la multiplicación de organismos
sin invasión, pero que interfiere con la
curación de heridas", pero no persiguió el
desarrollo de este concepto para hacerlo más
significativo en términos microbiológicos o
clínicos. El desarrollo del modelo de
continuum de infección de la herida
popularizó el concepto e hizo hincapié en
que la progresión a la infección depende de
un aumento de la carga microbiana. Este
continuo comenzó con la esterilidad, un
estado que no es una característica o un
objetivo terapéutico en las heridas crónicas.
Para evitar la inferencia de que la
colonización crítica no es más que un estado
de transición desde la colonización de la
superficie a la posible invasión de bacterias
en tejido viable, se ha sugerido la siguiente
definición.
Se hipotetiza que cuando se piensa que hay
una colonización crítica, hay una alteración
en la biocarga y esto está asociado con una
cicatrización retrasada. La infección
(diagnóstico) solo puede ser evidente
retrospectivamente. La evidencia sugiere que
la curación tardía en una herida crónica que
no presenta signos de infección clínica
(colonización crítica) está directamente
relacionada con la carga microbiana. La
ausencia de una respuesta "tradicional" del
huésped es fundamental para comprender el
concepto de colonización crítica y
probablemente se entienda mejor desde una
perspectiva microbiológica en lugar de
clínica. No está claro si las causas, además de
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la infección, provocan una cicatrización
tardía, pero como la colonización es típica,
parece que es más probable una causa
microbiana. Depender de un número
creciente de bacterias (cantidad) como causa
de la progresión a la infección no tiene en
cuenta la diversidad y riqueza de la carga
biológica o el grado de virulencia bacteriana,
la patogenicidad o el hecho de que no todas
las células viables son cultivables.
Los microorganismos se pueden considerar
como existentes en al menos dos fenotipos
distintos: estados planctónicos (flotación
libre) y sésiles (adjuntos). Una comunidad de
microorganismos que están unidos a una
superficie se denominan biofilms.
La formación de biopelículas en una herida
es una causa potencial de infecciones de
heridas crónicas. Aunque la prevalencia de
biopelículas en las heridas aún no se ha
establecido, la evidencia empírica sugiere
que existe una fuerte asociación con las
heridas crónicas y esto se explica con más
detalle en el siguiente artículo de Wolcott et
al. Las imprecisiones en el diagnóstico de la
infección de la herida se verán
inevitablemente afectadas si no se explora
cuidadosamente la relación de las
biopelículas con la infección de la herida.
Las heridas no curativas pueden asociarse
con una respuesta inflamatoria alterada
como resultado de la inmunidad del huésped
comprometida. Por lo tanto, las bacterias
pueden persistir dentro de la herida y
establecer una comunidad bacteriana
(biofilm) que no solo puede evadir las
defensas naturales del huésped sino que es
resistente a la terapia con antibióticos y al
ataque de neutrófilos. Por lo tanto, se
mantiene un estado inflamatorio crónico en
la herida a menos que se empleen
estrategias exitosas que ayuden a manejar la
infección de la biopelícula.
También se debe considerar la distinción
entre las infecciones agudas y crónicas de la
herida y el papel de las biopelículas. Las
infecciones crónicas de biofilm a menudo
involucran una variedad de genotipos,
incluidos los comensales de la piel que no
pueden ser erradicados por el sistema
inmune del huésped porque las funciones
inmunes del huésped están comprometidas o
la biopelícula de las bacterias es demasiado
tenaz. Una hipótesis para explorar es que las
infecciones agudas que responden con
prontitud a la terapia con antibióticos
pueden ser causadas por células bacterianas
más características del fenotipo planctónico
que las biopelículas, aunque hasta la fecha se
carece de estudios en esta área. Más
complicados son los eventos de infección
aguda que surgen en medio de una infección
crónica. ¿Podrían estos brotes ser causados
por bacterias de crecimiento rápido y menos
protegidas? Esto y las opciones terapéuticas
para gestionar de manera efectiva las
comunidades de bacterias patógenas
merecen una mayor exploración.
Para ayudar a posicionar las biopelículas y su
relación con las heridas infectadas
recalcitrantes (críticamente colonizadas) y
para ilustrar su capacidad inmunosensible, se
ha desarrollado un modelo de infección
(Figura 1). El desarrollo de dicho modelo, a
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pesar de las limitaciones inherentes, puede
ayudar a visualizar cómo la ausencia de una
respuesta manifiesta del huésped es común a
la colonización crítica y al biofilm de la
herida.
Ahora puede ser razonable
considerar que la infección
subclínica podría ser
sinónimo de colonización
crítica e infección por
biofilm, y racionalizar la
colonización crítica de esta
manera puede ayudar a
convencer a los escépticos de que en
realidad es una realidad. Si el término
sobrevive es irrelevante, pero lo que es
importante es que nuestra comprensión con
respecto a las diferentes formas de infección
de la herida se mejora, de lo contrario la
gestión será subóptima.
BIOPELÍCULAS Y CICATRIZACIÓN RETARDADA
DE HERIDAS
Panorama general de las biopelículas
Las biopelículas se encuentran ampliamente
en la naturaleza y han sido rigurosamente
estudiadas durante muchos años. Sin
embargo, el estudio de las biopelículas en
relación con la salud y, en particular, las
heridas, es un desarrollo relativamente
reciente. Los Institutos Nacionales de Salud
(NIH) sugieren que el 80% de las
enfermedades infecciosas humanas son
causadas por biopelículas, que generalmente
se manifiesta como infección crónica. Estas
infecciones crónicas a menudo vistas como
benignas son de hecho insidiosas y
progresivas en su naturaleza y producen
peajes de muerte cada año que rivalizan con
la enfermedad cardíaca o el cáncer, sin
embargo, los médicos parecen haber
desarrollado una relación extremadamente
pasiva con la enfermedad por biopelícula,
incluyendo aquellas implicadas en la
infección de heridas. La mayoría de los
médicos están familiarizados con las
bacterias planctónicas, ya que son cultivadas
rutinariamente en el laboratorio, desafiadas
por antibióticos con sensibilidad o resistencia
registrada y una recomendación de
tratamiento hecha. El problema con este
enfoque es que las bacterias crónicas de las
heridas son muy diferentes de sus
contrapartes planctónicas de laboratorio! El
ciclo de vida de una comunidad de
biopelícula puede verse en la Figura 1. Una
biopelícula es una comunidad compleja que
comprende una población mixta de
diferentes microorganismos. Se caracteriza
por la secreción de sustancia polimérica
extracelular (EPS), un pegamento que
protege a las bacterias y mantiene unida a la
comunidad. La matriz de EPS protege a las
bacterias individuales de las tensiones
ambientales, recoge los nutrientes del medio
ambiente y proporciona refugio para los
micro-nichos heterogéneos únicos dentro de
la biopelícula. En la Figura 2 se puede ver una
micrografía que muestra algunos
componentes clave de la interfaz huesped-
biopelicula. La microcolonia de biopelícula
logra una densidad crítica de bacterias (un
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quórum) a través de la liberación de
moléculas de señalización y permite la
diferenciación en una verdadera sociedad de
biopelícula3. Este complejo sistema de
moléculas que detectan el quórum está
estrechamente controlado y sugiere que la
biopelícula es considerada más
apropiadamente como un organismo
compuesto de miles de millones de células
individuales y estructuras especializadas. La
reproducción se lleva a cabo mediante la
biopelícula rompiendo porciones de sí mismo
y liberando fragmentos que contienen células
encerradas en material matricial. Estos
fragmentos de desprendimiento tienen la
capacidad de adherirse a una superficie
adecuada, volverse metabólicamente activos
y reformar una comunidad de biopelícula. La
comunidad de biopelícula también forma
estructuras secundarias, incluyendo
proyecciones tipo hongo de la superficie,
canales de agua y extensiones. Estas
estructuras permiten la entrada y salida de
nutrientes a través de la biopelícula.
Defensas de la biopelícula (resistencia)
La capacidad de supervivencia de la
biopelícula es el resultado de estrategias de
adaptación desarrolladas a lo largo de
millones de años. Estas estrategias, junto con
breves explicaciones de sus mecanismos,
pueden encontrarse en la Tabla 1.
Figura 1: Ciclo de vida de una comunidad de biopelícula.

Lectura de derecha a izquierda de una bacteria planctónica reproductiva móvil liberada de

una comunidad de biopelícula y dispersada para encontrar un ambiente
propicio para el crecimiento de nuevas colonias. La bacteria planctónica
encuentra una superficie adecuada, se adhiere y en pocos minutos la
bacteria planctónica cambia de su estado nómada unicelular a una
biopelícula fenotípica.

Figura 2 Micrografía electrónica de barrido

de una biopelícula

A. Matriz extracelular del huésped

B. Bacterias en forma de vara recubiertas

de sustancia polimérica extracelular

C. Bacterias de forma esférica en la matriz

extracelular

D. Bacterias expuestas1 en forma de varilla

E. Sustancia polimérica extracelular

(matriz) que une la comunidad bacteriana a la superficie del huésped

Estrategias Mecanismos
Sustancia polimérica extracelular (EPS) Construido por las bacterias de la biopelícula
para proteger a la comunidad de la

Grupo #2
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 toxinas. Los componentes del EPS pueden
incluir polisacáridos patógenos y huéspedes,
proteínas y ácidos nucleicos. La estructura
química del EPS también puede funcionar para
evitar que algunos antimicrobianos entren en
la biopelícula.
Protección enzimática Las células metabólicamente activas pueden
producir enzimas como catalasa o beta
lactamasa que pueden neutralizar biocidas y
antibióticos y proteger a los miembros
internos de la comunidad.
Microambientes alterados Los subproductos de la biopelícula crean áreas
ácidas e hipóxicas que producen un
crecimiento lento y diversifican la ecología de
la biopelícula.
Fenotipo plástico Las biopelículas tienen una expresión de
proteínas dramáticamente diferente. Hasta el
50% de las proteínas de la membrana externa
son diferentes de sus contrapartes
planctónicas, lo que demuestra la
heterogeneidad fenotípica que se puede
encontrar dentro de una especie.
Heterogeneidad Cuando se combina con un crecimiento más
lento, la heterogeneidad hace que la mayoría
de los antibióticos sean menos efectivos.
Detección de quórum Donde hay grupos de bacterias, se produce la
señalización de célula a célula. Las feromonas
bacterianas facilitan la cooperación o dan
como resultado un antagonismo competitivo,
que trabaja en conjunto para producir una
comunidad de biopelículas clímax que se
adapta mejor a las tensiones y nutrientes del
entorno de la herida.
Evasión de las Defensas del Anfitrión La mayoría de las infecciones crónicas están
firmemente arraigadas en el huésped. Se ha
descubierto que las vías del complemento, los
anticuerpos e incluso los glóbulos blancos son
muy ineficaces contra la biopelícula.
tabla 1

Mecanismos que promueven la aptitud de las biopelículas.

Grupo #2
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Efraín martinez
Estudios de imagen, incluyendo microscopía
de luz y electrónica de muestras de 50
heridas, demostraron que el 60% de las
heridas crónicas poseen biopelícula, mientras
que 16 heridas agudas no mostraron
biopelícula significativa. Las heridas crónicas
se curaron en más de 3 meses (una
trayectoria de cicatrización retardada),
mientras que todas las heridas agudas se
curaron en 3 semanas. Esto sugiere que no
sólo está presente la biopelícula, sino que
también puede perjudicar la cicatrización. Un
modelo de biopelícula puede explicar
muchos de los desafíos clínicos que pueden
hacer que el cuidado de heridas sea tan
intrincado y complejo. Se ha establecido que
las heridas crónicas se "atascan" en un
estado inflamatorio crónico8. Esta
inflamación crónica se define a nivel
molecular por el aumento de las MMPs 2 y 9
derivadas de macrófagos y las MMPs 8 y
elastasa derivadas de neutrófilos. A nivel
celular, el exceso de neutrófilos predomina
en el lecho de la herida. La presencia de
biopelícula en la superficie de la herida
(Figura 2) puede explicar los hallazgos
moleculares y celulares en heridas crónicas.
Se pueden encontrar diferencias de opinión
sobre el valor de los antibióticos en la
atención de heridas agudas y crónicas.
Cuando los antibióticos se usan como un solo
agente, no logran "curar" una herida crónica
la gran mayoría de las veces. Clínicamente, lo
que a menudo se observa después de la
administración de antibióticos es una mejoría
a corto plazo en la herida, que es seguida por
un deterioro o recalcitrancia posterior. Esto
se debe posiblemente al fracaso del
antibiótico para reducir la biocarga a un nivel
en el que las defensas del huésped pueden
prevalecer, lo que resulta en la
reconstrucción de la biopelícula y una mayor
resistencia. El apoyo clínico para el papel de
Grupo #2
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la biopelícula en la curación dañada está
demostrado por un estudio retrospectivo que
mostró que las heridas tratadas con
estrategias anti-biopelícula eran más
propensas a curarse en comparación con las
tratadas con métodos de atención estándar.
Los resultados proporcionan buenas
explicaciones de trabajo para lo que se ve
clínicamente en el cuidado de heridas.
Tratamiento de heridas basado en
biopelícula.
La supresión de la biopelícula de la herida al
mismo tiempo que se manejan las otras
barreras conocidas para la cicatrización de la
herida (presión, mala perfusión, nutrición
deficiente, etc.) tiene el potencial de hacer
avanzar radicalmente la cicatrización de la
herida. Las heridas crónicas a menudo se
tratan usando una sola estrategia (por
ejemplo, enzima, antiséptico tópico o un
apósito especial) a la vez. Se puede observar
un progreso temprano, pero a menudo la
curación se detiene y se aplica otra
estrategia. Las estrategias secuenciales a
menudo resultan en el fracaso para cerrar la
herida. Usando un modelo de biopelícula
para explicar la organización de las bacterias
de la herida, queda claro que es poco
probable que una sola estrategia tenga éxito.
Las biopelículas son polimicrobianas con
importantes sinergias interespecíficas junto
con la capacidad de controlar su entorno
mediante modificaciones de su matriz
protectora. Esto ha llevado a la odontología y
a muchas otras industrias a adoptar una
estrategia múltiple y concurrente en el
manejo de las biopelículas. La odontología ha
manejado con éxito la biopelícula (placa
dental) durante varias décadas. Esto ha dado
como resultado el conocido régimen diario
de: desbridamiento (cepillado) al mismo
tiempo que se aplica una sustancia anti-
biopelículas, a saber, pasta de dientes. Estos Empíricamente, los autores han observado
agentes anti-biopelículas bloquean la que los preparados de yodo, en particular el
reimplantación, perjudican la formación de cadexómero, también tienen la capacidad de
EPS, o son biocidas, matando a los miembros controlar la infección por biopelícula. El
de la comunidad de la placa. Para placas más objetivo no es la erradicación sino conseguir
recalcitrantes, se aplican biocidas más duros múltiples estrategias diferentes que
a través de enjuagues orales y se puede produzcan un estrés significativo a la
llevar a cabo un desbridamiento agresivo a biopelícula al mismo tiempo. Se reconoce
través del uso de hilo dental, desbridamiento que la biopelícula demuestra una mayor
ultrasónico o limpieza profesional. Este resistencia a los antibióticos16,17, a los
proceso de supresión, que continuará a lo biocidas18 y a las defensas del huésped19.
largo de nuestra vida, no pretende erradicar Sin embargo, cuando se usan
la biopelícula sino suprimirlo por debajo de concomitantemente con desbridamiento
un nivel que causaría la enfermedad frecuente y otros agentes tópicos que
periodontal. Los mismos principios parecen afectan las defensas de la biopelícula, los
razonables cuando se aplican al manejo de la antibióticos pueden tener más éxito. La
biopelícula de la herida. Es importante medicina clínica ha encontrado que para las
señalar que a medida que la biopelícula se enfermedades de biopelículas como la
reconstituye y antes de que haya formado osteomielitis y la endocarditis, las dosis más
una comunidad climática estable, es mucho altas de antibióticos por períodos de tiempo
más susceptible a los antimicrobianos. más largos son más exitosas. En una herida
crónica, el uso de antibióticos como agente
El desbridamiento frecuente prepara el
único lucha por suprimir la biopelícula, pero
terreno para que los agentes de tratamiento
cuando se usa junto con las otras estrategias
sean más eficaces. El desbridamiento
indicadas anteriormente, muestra un
constituye una piedra angular en el
impacto significativo en la cicatrización de las
tratamiento de las heridas crónicas y las
heridas. Debido a que las biopelículas de las
pruebas demuestran que el desbridamiento
heridas son resistentes a los antibióticos y a
frecuente mejora la cicatrización de las
las defensas del huésped, los médicos luchan
heridas10,11. Sin embargo, en la mayoría de
para tratar con éxito muchas heridas
las heridas, cuando se retira la esfacela o
crónicas. La biopelícula agresivamente
biopelícula de la superficie, se reconstituye
dirigida a la herida suprime la biocarga
rápidamente en la superficie en un plazo de
durante un período de tiempo hasta un nivel
24 horas4. Clínicamente, lo que se observa es
en el que la respuesta inmunitaria del
una hemorragia limpia en el lecho de la
huésped prevalecerá y resolverá la herida
herida después del desbridamiento un día,
crónica.
pero al día siguiente se ve en el lecho de la
herida la ceniza que se retiró un día antes del
desbridamiento. En el laboratorio, la
biopelícula tarda unas 24 horas en
restablecer la biomasa de la comunidad. Los
antisépticos tópicos, como la plata12,13 y la
miel14,15, proporcionan alguna evidencia de
su valor en el manejo de la biopelícula.
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