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INDICES PRONOSTICOS Y PROTOCOLOS DE RETIRO DE VENTILACION MECANICA

Predictores de extubacion exitosa :

Estudio Med Int Méx 2015 med interna en hos gral DF. 65 PACIENTES.

1. El índice CROP (distensibilidad dinámica, PImax, oxigenación, presión)

FORMUL: [Cdyn * PImax * (PaO2 /PAO2)]/fR.

Donde Cdyn es la distensibilidad dinámica, PImax es la presión inspiratoria máxima, PaO2 /PAO2
es la proporción de oxígeno arterial tensión de oxígeno alveolar y fR es la tasa respiratoria

Un estudio de cohorte prospectivo encontró que un resultado de 13 mL/respiración/min predijo


extubación exitosa con valor predictivo positivo y negativo de 71 y 70%

La distensibilidad puede definirse como la relación entre el cambio de


volumen pulmonar (ΔV) y el incremento de presión (ΔP) que produce este
cambio de volumen, en condiciones de ausencia de flujo.
DD: VT / (PRESION PICO – PEEP) NORMAL 70 – 100 ML/CMH20.

Evalua la variabilidad del volumen pulmonar al aplicar presión.

DE: VT / (PRESION MESETA – PEEP) NORMAL > 30 ML/CMH20.

Evalua las propiedades elásticas del sistema.

OTROS INDICES PRONOSTICOS:

2. INDICE DE TOBIN FR/ VT EN DECIMALES NORMAL < 105. Buen predictor del futuro de
la tolerancia a la respiración espontánea, en especial en los pacientes con
neumopatía crónica.

3. P0.1 : NORMAL en reposo es de 1 o 2 cm H2O. La presión de oclusión de la


vía aérea Es indicador del estímulo central respiratorio. Es la
presión medida en la vía aérea al inicio de la inspiración
durante una respiración espontánea tras haber ocluido la vía aérea
justo al final de la espiración . >4-5 P0.1 tienen fracaso para la
extubacion Las limitaciones de esta medida hacen suponer que quizás
los pacientes con poca reserva muscular, que no les permite cubrir sus
demandas ventilatorias, no elevan la presión. Por ello, se ha recomendado
relacionar la P0.1 con la PImax.
4. PIMax: presión inspiratoria máxima (PImax) evalúa la fuerza de los
músculos respiratorios para generar presión inspiratoria. Los
valores de PImax que se consideran necesarios para tolerar la ventilación
espontánea son próximos a 30 cm H2O. Es una medida de realización a la
cabecera del paciente.

5. RELACION VM / VV MAXIMA : proporciona una medida de la reserva


ventilatoria. La mejor situación es la combinación de una ventilación
minuto inferior a 10 l/min y la capacidad de doblar este valor al realizar la
maniobra de ventilación voluntaria máxima.

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA: CANDIDATOS:

 Resolucion o en proceso de La causa que lo llevo a vma:


(PaO2 > 60 mm Hg con FIO2 ≤ 0,4 o PaO2/FIO2 > 200 [PEEP] ≤
5 cm H2O), neurológico integrego , será el momento de colocarle en
«pausa» el ventilador y con un aporte de oxígeno en el tubo
endotraqueal mediante una conexión lateral en forma de T
(de ahí el nombre de esta técnica: pausa con tubo en T). El
aporte de oxígeno deberá ser algo superior (10 %) al
programado en el ventilador.

Esta desconexión, si el paciente la tolera, la prolongaremos de 30 minutos a


2 horas, según las preferencias, si bien hay suficiente experiencia en
recomendar 30 minutos y no prolongar este periodo de intubación
endotraqueal, molesto para el paciente y con mayor dificultad para toser y
proteger la vía aérea. Transcurrido este tiempo, si constatamos una buena
tolerancia clínica, el paciente puede ser extubado
- Criterios utilizados para el inicio de la prueba de respiración espontánea

1. Relación PaO2/FiO2 >= 200 o SaO2 >= 90% con FiO2 ≤ 0,40 y PEEP ≤ 5
cmH2O.
2. Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión
clínicamente significativa o que no requiere fármacos vasoactivos o requiere
fármacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5 mg/kg/min.).
3. Temperatura <= 38ºC.
4. Hemoglobina >= 8 gr/dl.
5.Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se le
despierta fácilmente.

Fracaso de la prueba de ventilación espontanea


PROTOCOLOS DE RETIRO DE VM ( weanning)

A modo de resumen se puede considerar que no hay diferencia entre utilizar el tubo en T
o la Presión de Soporte para realizar la prueba de ventilación espontánea y que una
duración de 30 minutos es suficiente.

1. PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA : Dejar en respiración


espontánea durante 30 a 120 minutos cada día con un :
tubo en T , CPAP O presión de soporte (PSV) de
5 cm H2O.

dejar el paciente en ventilación asistida-controlada e intentar, en


sucesivos, la prueba de desconexión con el tubo en T.

2. Método Mas antiguo: durante el día ya sea con tubo en T, modo


CPAP o con una PSV de 5 cm H2O , va aumentando de tiempo cada
dia hasta lograr tiempos prolongados. Tarda entre 2-3 dias .
Por las noches se deja EN Modo controlado para el descanso del
paciente.

3. Modo presión de soporte: disminución progresiva de la presión


inspiratoria según la tolerancia, se progresa en 3 o 4 cm H2O cada
hora o cada 2 horas. Cuando se llega al equivalente de respiración
espontánea, con valores próximos a 5 cm H2O, puede realizarse la
extubación con o sin la prueba del tubo en T.
Criterios de extubacion fallida:
El porcentaje de estos pacientes oscila entre el 10 % y el 15 %, según
las series , hasta 72hrs puede presentarse.

Las cifras recomendadas como mejor pronóstico para mantener la respiración


espontánea son
 P0.1 < 4 cm H2O,
 PImax < –20 cm H2O,
 VE < 10 l/min y VC > 10 ml/kg.
Predictores
Entre el 13% y el 18% de los pacientes que son extubados (3-6) van a requerir
en el transcurso de las 48 horas siguientes una nueva intubación y
restauración de la ventilación mecánica, y este grupo presenta una mortalidad
que se sitúa por encima del 30%.
Tabla 2 - Criterios que se han utilizado para predecir el éxito del destete

Medidas de función neuromuscular

 Presión inspiratoria máxima (PImax) : evaluar la fuerza de los músculos


respiratorios. La vía aérea se ocluye durante 20-25 segundos con una válvula unidireccional
que permite al paciente exhalar pero no inhalar, obligando al enfermo a realizar un gran
esfuerzo inspiratorio. Normal >100 cmh20

 Presión de oclusión de vía aérea (P0,1) : s la presión medida a los 100 milisegundos
de iniciarse un esfuerzo inspiratorio frente a una vía aérea ocluida normal < 2cmh20

 Capacidad vital : integra la fuerza de los músculos respiratorios y la impedancia del


sistema respiratorio, valor normal 65/65ml x kg, predictor mayor de 10.ml/kg.
 Ventilación máxima voluntaria (MVV)
 Esfuerzo inspiratorio relativo
 Índice tensión-tiempo
 Cociente de esfuerzo inspiratorio
 Impedancia inspiratoria efectiva
 Tasa máxima de relajación diafragmática
 Umbral de reclutamiento de CO2

Medidas de carga de los músculos respiratorios

 Volumen minuto (VE) ¸ Ve < 10 L/min se asocia con el éxito del destete
 Compliance del sitema respiratorio (Crs,st)

Medida del efecto del weaning en otros órganos

 pH y PCO2 de la mucosa gástrica


 Saturación venosa mixta

Índices integrados

 Índice de respiración rápida y superficial o de Yang-Tobin (f/Vt)


 Coste respiratorio de oxígeno (OCB).
 Índice CROP
 Weaning index
Causas de fracaso del destete

A. Alteraciones en el intercambio gaseoso

A1. Hipercapnia:

Aumento de la carga respiratoria

 Aumento de la resistencia (PEEP intrínseca, secreciones)


 Disminución de la compliance (PEEP intrínseca, edema de pulmón, neumonía,
distensión abdominal)
 Aumento en las necesidades ventilatorias (fiebre, acidosis metabólica,
sobrealimentación)
Disminución de la fuerza muscular

 Alteraciones electrolíticas
 Sepsis
 Malnutrición
 Fármacos (aminoglucósidos, esteroides)
 Polineuropatia del enfermo crítico
A2. Hipoxemia

B. Fracaso de los músculos respiratorios

B1. Disminución de la capacidad neuromuscular

 Disfunción del centro respiratorio


 Disfunción del nervio frénico
 Disfunción de los músculos respiratorios (hiperinflación, disfunción diafragmática,
fatiga muscular, malnutrición, acidosis respiratoria, alteraciones electrolíticas,
aminoglucósidos, esteroides, polineuropatía del enfermo crítico, miopatía)
B2. Aumento en la carga de los músculos respiratorios

 Aumento de las necesidades ventilatorias (aumento de la producción de CO2,


aumento del espacio muerto, aumento inadecuado del estímulo respiratorio)
C. Factores cardiovasculaares

 Edema agudo de pulmón


 Arritmias
 Isquemia miocárdica
D. Factores no cardiopulmonares

 Componentes del ventilador y de los circuitos


 Aspectos psicológicos
MÉTODOS DE DESCONEXIÓN DE LOS ENFERMOS CON DESTETE
DIFÍCIL

E1. Tubo en T

Durante muchos años, hasta el principio de los 70 en los que se incorporaron


nuevos modos de soporte parcial, éste era el único método utilizado. Su
aplicación se realizaba dejando al paciente respirar a través de un Tubo en T,
durante un corto período de tiempo, tras el cual se reconectaba al paciente al
respirador, para posteriormente volver a utilizar el Tubo en T un período más
prolongado, y volver a reconectarle al respirador. De este modo se
prolongaban progresivamente los períodos de ventilación espontánea hasta
considerar que esta situación podía soportarse indefinidamente. La ventaja del
tubo en T es que ofrece poca resistencia al flujo de gas y no supone una carga
extra de trabajo respiratorio ya que no hay ni circuitos ni válvulas como en el
respirador. Sin embargo se recomienda que el flujo de O2 que se debe aportar
por la rama inspiratoria debe ser al menos del doble de la ventilación minuto
espontánea del enfermo, con el objetivo de alcanzar el pico del flujo inspiratorio
del paciente o flujo instantáneo (36). La principal desventaja de esta técnica es
la falta de conexión al respirador y por tanto de monitorización, por lo que
precisa una vigilancia estrecha por parte del personal de enfermería.

En los últimos años se ha comenzado a utilizar el Tubo en T, no en períodos


progresivamente prolongados, sino en una prueba única de 30-120 minutos, al
cabo de los cuales se puede considerar al paciente listo para prescindir del
respirador y ser extubado.

E2. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Algunos pacientes, como son los que requieren ventilación mecánica por una
exacerbación de EPOC, se pueden beneficiar de probar la desconexión de la
ventilación mecánica, utilizando niveles bajos de CPAP, alrededor de 6-8
cmH2O, en lugar del Tubo en T (37). Se ha mostrado que la desconexión con
este método en los pacientes con EPOC y PEEP intrínseca, reduce la carga
inspiratoria mecánica que supone la auto-PEEP, disminuyendo el trabajo
respiratorio y la disnea (31).

E3. Ventilación sincronizada intermitente mandatoria (SIMV)

Se basa en la potencial sincronización entre las respiraciones espontáneas


realizadas por el paciente y las respiraciones asistidas proporcionadas por el
respirador. Estas últimas pueden estar limitadas bien por presión o por flujo. Su
principal ventaja es la de facilitar la transición entre la ventilación asistida y la
espontánea, y que parece disminuir el riesgo de alcalosis respiratoria y la
necesidad de sedantes y relajantes musculares. De igual modo se considera
que este modo ventilatorio previene la aparición de fatiga muscular, al permitir
una adaptación adecuada del paciente a la ventilación mecánica y a cambios
en la carga respiratoria. Sin embargo este no ha sido bien demostrado,
mientras que por el contrario se ha descrito la presencia de un trabajo
respiratorio adicional ligado a los sistemas de válvulas con las que cuentan
algunos respiradores.

Cuando se utiliza la SIMV como método de destete se recomienda reducir las


respiraciones mandatarias en pasos de 1 a 3, comprobando que el pH no baje
de 7,30, hasta alcanzar un nivel de 4-5 respiraciones proporcionadas por el
respirador. En este momento el paciente estaría en condiciones de ser
desconectado definitivamente y eventualmente extubado.

E4. Presión de soporte (PSV)

Este modo ventilatorio está controlado por el paciente, limitado por presión y
ciclado por flujo. Cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de un nivel
preestablecido se produce el paso de inspiración a espiración. Estas
características permiten al paciente un control casi completo de la frecuencia,
el flujo, el tiempo inspiratorio y el volumen circulante. Pero esto también es su
mayor inconveniente ya que un descenso en la actividad del centro respiratorio
(lesiones o fármacos) puede producir un soporte ventilatorio inadecuado.

El nivel al que se recomienda iniciar la desconexión con PSV es el que puede


mantener la frecuencia respiratoria por debajo de 20 a 25 por minuto, que
suele coincidir con 15-20 cmH2O. Para continuar con la desconexión se
recomienda disminuir la presión de soporte en pasos de 2-4 cmH2O hasta
alcanzar un nivel inferior a 7 cmH2O con buena tolerancia por parte del
paciente, y entonces extubarle (31).

E5. Ventilación con presión positiva no invasiva

En los pacientes con desconexión difícil se ha propuesto proceder a la


extubación directamente y a aplicar ventilación no invasiva a través de una
máscara. A continuación se procederá a reducir paulatinamente la presión
aplicada y a introducir períodos sin soporte ventilatorio. Varios trabajos han
mostrado las posibilidades de este método, pero sin embargo todavía no
puede ser considerado como un método eficaz. No está bien definido qué
pacientes se podrían beneficiar y por otra parte dos de los estudios no han
mostrado beneficios claros, probablemente debido a lo reducido del tamaño
muestral y un tercero ha incluido pacientes con unas características
infrecuentes a juzgar por la evolución del grupo control (Tabla 6). Serán
necesarios nuevos estudios para solucionar estos problemas.

Tabla 6 - Efecto de la ventilación no invasiva como método de desconexión de


la ventilación mecánica comparado con la desconexión tradicional [46-48]. Los
días de soporte respiratorio se expresan como diferencia de medias (IC 95%),
la neumonía nosocomial y la mortalidad como riesgo relativo (IC 95%). Para el
cálculo del efecto global se ha calculado, para los días de soporte respiratorio,
la diferencia ponderada de medias para efectos aleatorios de DerSimonian-
Laird y para la neumonía nosocomial y la mortalidad la comparación de riesgos
relativos para efectos aleatorios de DerSimonian-Laird
VENTILACION MECANICA EN ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
El compromiso puede ser temprano o tardío, por lo que la enfermedad puede evolucionar de forma
aguda o lentamente progresiva, y ser reversible o recidivante.

La debilidad muscular puede comprometer tres grupos musculares:


Inspiratorios: (diafragma, paraesternales, escalenos y accesorios de la respiración).
Espiratorios: (intercostales externos y abdominales).
De las vías respiratorias superiores (palatinos, faríngeos y geniogloso).

La falla respiratoria secundaria a la hipoventilación alveolar es la principal


Complicación que condiciona la aparición de algún evento terminal;
Neumonía; primera causa de mortalidad, por lo que es fundamental retrasar
la aparición de insuficiencia respiratoria.
Su etiología es multifactorial y cursa con fatiga muscular, dificultad para la
Movilización de secreciones, formación de atelectasias, aumento del trabajo respiratorio,
Escasa reserva ventilatoria y mayor sensibilidad a los opioides y al efecto
Residual de ciertos fármacos anestésicos.

ALTERACIONES FISIOPATOLÓGICAS EN LAS ENFERMEDADES


NEUROMUSCULARES.

1. Patrón ventilatorio restrictivo: disminución de la capacidad


vital (CV), de la capacidad pulmonar total (CPT), de la capacidad vital
forzada (CVF) y de la capacidad residual funcional (CRF)
2. las alteraciones en la relación ventilación--perfusión (V/Q)
3. control De la ventilación durante el sueño y el ejercicio.

En los pacientes que también Padecen alteraciones de la caja torácica existe una estrecha
relación entre el ángulo de la escoliosis, la restricción ventilatoria registrada y la gravedad
del cuadro clínico, pues la deformidad de la caja torácica condiciona un tórax rígido y
reduce la adaptabilidad pulmonar.

Las alteraciones del patrón ventilatorio en estos pacientes se caracterizan por


un incremento de la frecuencia respiratoria, disminución del volumen corriente
y respiración rápida y superficial. A medida que el volumen corriente se reduce
la proporción entre éste y el espacio muerto aumenta, provocando hipoventilación
alveolar. La respuesta ventilatoria al CO2 está disminuida, proporcional al
grado de afectación de la caja torácica.4
Las alteraciones de la V/Q están relacionadas con la presencia de microatelectasias
o de fenómenos de shunt.
Tos incentivada : La incapacidad para toser de manera efectiva es tolerable para los
pacientes que tienen el mecanismo de deglución intacto y escasas secreciones en
las vías respiratorias, pero la aparición de bronquitis aguda o disfunción bulbar
puede precipitar una crisis que amenaza la vida. En una situación así se debe iniciar
de inmediato con las estrategias para ayudar a la función espiratoria. Estas
técnicas incluyen la tos asistida manual, el uso de inexsufador y la oscilación o
la percusión La asistencia para toser es un aspecto muy importante en la gestión de los
pacientes con ENM, pues disminuye la frecuencia de sepsis respiratoria, la necesidad
de ventilación mecánica y la tasa de hospitalización.
PREDICTORES DE EXTUBACION EN NEUROMUSCULARES:

Se han propuesto pautas generales para determinar el momento de la extubación en pacientes con CM.

Directrices generales para determinar el momento de la extubación


en pacientes con CM han sido propuestos. Mayer9
sugirió que los ensayos de destete deberían ser considerados cuando
hay pruebas claras de una fuerza muscular mejorada (MIP)
-20 cm H2O, MEP 40 cm H2O y FVC 10 ml / kg).

La atelectasia y el pH más bajo y la CVF en la extubación fueron los principales predictores de la


reintubación

La debilidad de los músculos inspiratorios no permite una adecuada distensibilidad de la caja


torácica y de la expansión pulmonar; en consecuencia, hay una disminución en la capacidad
pulmonar que desarrolla microatelectasias, pérdida de la relación ventilaciónperfusión y,
consecuentemente, hipoxemia, así como dificultad para la realización de una tos efectiva. El
mecanismo compensatorio de taquipnea, con volúmenes corrientes pequeños, incrementa la
presencia de atelectasias, que reducen la distensibilidad pulmonar e incrementan la carga
mecánica sobre los ya debilitados músculos respiratorios, Finalmente, complicaciones como
neumonía o embolia pulmonar incrementan la demanda ventilatoria propiciando deterioro del
sistema respiratorio

Las alteraciones iniciales se manifiestan exclusivamente durante el sueño, seguidas por una
progresión continua hacia la hipoventilación alveolar severa diurna, cor pulmonale, que concluye
con insuficiencia respiratoria terminal.

Complicaciones pulmonares agudas en pacientes con enfermedad neuromuscular

La tos es un proceso esencial de protección para el aclaramiento del exceso de secreciones de las
vías aéreas, sin embargo, los pacientes con ENM con compromiso de los músculos espiratorios
cursan con tos ineficaz y retención de secreciones, lo que conduce a atelectasias segmentarias o
lobares. Esto es particularmente cierto para las zonas inferiores del pulmón, lo que se incrementa
por la escoliosis

La disfunción de los músculos bulbares provoca dificultad para el cierre de la glotis, esto conduce a
la penetración del contenido de la cavidad oral (líquidos, alimentos sólidos, semisólidos y las
secreciones orales) en las vías respiratorias, lo que predispone a la neumonía por
broncoaspiración.

Ventilación no invasiva La ventilación no invasiva es generalmente el método más aceptado para


el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en ENM. El tratamiento está indicado si existe un
aumento de la PCO2 > 45 mmHg en sangre arterial.

TecnicAa para mejorar TOS EFECTIVA;

presión positiva intermitente da como resultado una inspiración más profunda que la CV del
paciente, capacidad de insuflación máxima (CIM).

LA insuflación y la generación de presión positiva, seguida la aspiración de moco del árbol


bronquial. El otro, es la presión manual a nivel toracoabdominal posterior a la hiperinsuflación.

han demostrado que un volumen de > 160 L/min para flujo pico durante la tos (PCF) es el mínimo
necesario para mantener un adecuado aclaramiento de secreciones.
Indicaciones de VNI

Síntomas y signos de hipoventilación: fatiga, disnea, cefalea matutina, y uno de los siguientes:
hipersomnolencia, pesadillas, pérdida de concentración, irritabilidad, función intelectual alterada,
pérdida de peso excesiva, mialgias, deficiente manejo de secreciones, disfagia.

Signos de cor pulmonale. Oximetría nocturna £ 88-90% durante 5 minutos consecutivos o ³ del
10% del tiempo total del monitoreo. PaCO2 o ETCO diurno ³ 45 mmHg (³ 6.0 kPa). Considerar la
altitud del lugar donde se realice el manejo del paciente (ajuste por altitud de PaO2 y PaCO2. 58
CVF supina £ 75% o CVF erecta £ 30-50% del predicho. Sensible para detectar debilidad
diafragmática y correlaciona mejor con síntomas de hipoventilación nocturna (clase III).

Dificultad para obtener pruebas de calidad adecuadas para interpretación en pacientes menores
de 6 años.

PiMax (MIP) £ 60 cmH2O o menor del 30% del predicho. SNP sniff nasal pressure £ 30 cmH2O,
efectiva en detector hipercapnia e hipoxemia nocturna.

Polisomnografía nocturna basal con un índice apneahipopnea ³ 10 por hora o 4 o más episodios de
SpO2 £90% o caídas en SpO2 en al menos 4% por hora durante el sueño. Otras posibles
indicaciones: Recuperación de una insuficiencia respiratoria aguda con retención de CO2
persistente. Hospitalización recidivante por insuficiencia respiratoria aguda. Incapacidad para
responder a CPAP en caso de presentar apnea obstructiva del sueño.

Indicaciones de VNI diurna en ENM En pacientes que ya están con VNI nocturna, la ventilación
diurna está indicada en: Extensión de la VNI nocturna en horas de vigilia.

Deglución anormal debido a disnea, lo cual es aminorado por asistencia ventilatoria. Incapacidad
para hablar una frase completa sin disnea o dificultad. Síntomas de hipoventilación con SpO2 £
85% y/o PaCO2 o ETCO ³ 45 mmHg en vigilia.

Contraindicaciones de VNI en ENM Absolutas

Debilidad bulbar severa.

Alteración de deglución severa con aspiración crónica.

Obstrucción de la vía aérea superior.

Abundantes secreciones no controladas.

Hipoxemia severa.

Cirugía reciente facial o de vías aéreas superiores, con anormalidades faciales como quemaduras y
trauma, con obstrucción fija de la vía aérea superior o con vómito.
Cirugía gastrointestinal reciente, incapacidad para proteger la vía aérea, comorbilidad severa,
confusión/ agitación, obstrucción intestinal. En caso de neumotórax se inicia la VNI sólo después
de instalar un drenaje pleural. Relativas Necesidad de asistencia para la ventilación no invasiva
continua. Anormalidades anatómicas que interfieren con la adaptación de la interface.

Complicaciones de la VNI Irritación ocular Conjuntivitis Úlceras en piel Distensión gástrica Vómito
Constipación nasal

MODOS VNI

existen diversas modalidades:

controlada por volumen (VCV),

por presión (VCP) y

presión-soporte (VSP). Esta última es de las más utilizadas debido a la ventaja teórica de que el
flujo inspiratorio varía dependiendo de la demanda del paciente, e incrementa su confort.60 La
carga inspiratoria y el

En resumen, la AMV no invasiva puede administrarse en binivel, con apoyo inspiratorio y


espiratorio cuando se requiere corregir la hipercapnia (mediante presión inspiratoria) e
hipoxemia (con presión espiratoria),

mediante presión continua (CPAP) cuando se requiere corregir únicamente hipoxemia, mediante
presión soporte (VSP) cuando la intención es disminuir la carga muscular inspiratoria.

La ventilación asistida proporcional es similar al VSP sin que exista hasta la fecha superioridad
sobre el mismo

Programación:

PI: 7 y 15 cm H2 O ; con el objetivo de lograr volumen corriente de 5-7 mL/kg de peso ideal y
frecuencia respiratoria menor a 25

Para titular la presión positiva espiratoria (CPAP, EPAP, PEEP), deberá lograrse saturación
periférica > 88% a través de valores de 3-12 cm H2 O. Se recomienda utilizar en los pacientes
neuromusculares valores de presión elevados, pues de otra forma no habría mejoría de los
parámetros fisiológicos.
CUADRO 85-3 Protocolo para la extubación en
Enfermedades neuromusculares
La administración de oxígeno se limitó a alcanzar SaO2 de ~ 95%, no más.
Tos asistida mecánicamente utilizada a través del tubo endotraqueal
a cada pocos minutos según sea necesario para expandir completamente y vaciar
rápidamente
los pulmones para revertir las desaturaciones de oxihemoglobina debido a las vías
respiratorias
acumulación de moco, cuando hay evidencia auscultatoria de
acumulación de secreciones, y en la demanda del paciente. Tubo y superior
las vías respiratorias se succionan después del uso de ayudas espiratorias.
El destete del ventilador intentó sin permitir la hipercapnia.
Extubación ya sea que el paciente se desconecte o no del ventilador cuando
cumpliendo los siguientes criterios:
Afebril y conteo de glóbulos blancos normal
No se requiere oxígeno suplementario para mantener la SaO2> 94% para
> 24 h
Anormalidades en la radiografía de tórax despejadas o despejadas
Depresores respiratorios descontinuados sin efectos residuales
de ellos
Las secreciones de las vías respiratorias son normales y se requiere succión <1-2 × / 8 h
La coriza disminuyó lo suficiente como para permitir el uso de la ventilación nasal
Extubación a BiPAP continuo de alto rango o IPPV no invasivo a través de
interfaz boca / nasal, sin oxígeno suplementario.
Comentarios de oximetría utilizados para guiar el uso de MAC, drenaje postural,
y fisioterapia en el pecho para revertir desaturaciones a continuación
95% debido a la mucosidad de las vías respiratorias.
Con retención de CO2 o dificultades de sincronización del ventilador,
las fugas de la interfaz nasal se eliminan. Para niños pequeños con rápido
las tasas de respiración que están usando BiPAP de alto rango, el inspiratorio
puede ser necesario acortar la rampa o disminuir el IPAP. Apoyo
Las tasas de BiPAP pueden necesitar establecerse en la mitad de la respiración del niño
tasa para capturar cada otra respiración. Sincronía también puede mejorar por
cambiar a usar un ventilador de ciclo de volumen más sensible al gatillo.
Desaturación de oxihemoglobina persistente a pesar de la eucapnia y
MAC agresivo puede indicar una dificultad respiratoria grave inminente
y necesita reintubarse
Después de la reintubación, el protocolo se usa para una segunda prueba de
extubación a IPPV nasal o BiPAP nasal de alto rango. Una vez que extubation
tiene éxito y la SaO2 permanece> 94% en el aire ambiente, el
el paciente se desteta del régimen de ventilación previo a la intubación
utilizar tomando cada vez menos IPPV de la pieza bucal según lo tolere
y como se presenta en la Figura

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