GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

COXARTROSIS

I. FINALIDAD
La presente guía de práctica clínica pretende proporcionar una serie de
recomendaciones, fundamentadas en el conocimiento científico, que ayuden a abordar
los principales problemas de salud relacionados con la artrosis de cadera.

II. OBJETIVO
El principal objetivo de esta guía es proporcionar una herramienta práctica basada en la
evidencia que le facilite el diagnóstico y tratamiento oportuno del paciente que padece
coxartrosiss.
Unificar criterios que permitan agilizar y racionalizar el uso de los procedimientos de
diagnóstico y tratamiento, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y la funcionalidad
de los pacientes con esta enfermedad.

III. AMBITO DE AMPLICACION

Seguro Social de Salud del Perú – ESSALUD, Red Asistencial Rebagliati.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Diagnóstico y Tratamiento de Coxartrosis (CIE-10: M16 Coxartrosis)

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1. DEFINICION:
La osteoartrosis de cadera es un síndrome crónico y degenerativo del aparato
locomotor caracterizado por la pérdida progresiva del cartílago articular en su
inicio, seguido de cambios reactivos en los márgenes articulares y afección del
hueso subcondral.
Se manifiesta clínicamente por la presencia de dolor, rigidez y aumento de
volumen articular con disminución de la movilidad y limitación funcional, lo que
repercute directamente en la calidad de vida y tiene un impacto social y
económico.

5.2. ETIOLOGIA:
La osteoartrosis es multifactorial y entre sus diversas causas influyentes podemos
nombrar alteraciones genéticas, factores constitucionales (mayor edad, sexo
femenino), metabólicos (hemocromatosis, ocronosis, artropatía por presencia de
cristales de pirofosfato cálcico dihidratado o de hidroxiapatita), biomecánicos
(sobrepeso u obesidad, traumatismos, desalineación, displasias, patología
meniscal).

5.3. FISIOPATOLOGIA:
La osteoartritis es considerada un síndrome que cursa con un lento proceso de
reparación tisular que produce alteración estructural en la articulación afectada
 (pérdida articular cartilaginosa y remodelación del hueso adyacente con
neoformación ósea), generalmente su inicio clínico es asintomático y evoluciona
hacia el dolor una vez que se ha limitado el movimiento articular por la presencia
del nuevo tejido, restringiendo la funcionalidad y la calidad de vida del individuo
en su participación social.

5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:

La osteoartritis es la forma más común de artritis y una de las principales causas de
dolor y discapacidad reportadas a nivel mundial. Esta entidad se ubica dentro de
los ocho padecimientos mundiales no fatales y representa el sexto lugar (2.8%) de
años de vida con discapacidad secundarios a enfermedad.
El impacto en los servicios de salud es grande, cada año 2 millones de adultos
visitan al médico general por osteoartritis. En México la osteoartritis en mujeres
ocupa el sexto lugar como causa de años vida saludable perdidos (2.3 años).
Es difícil conocer, aún en países desarrollados las cifras exactas de su ocurrencia
debido a las diferentes definiciones de enfermedad, ya sean radiográfica,
sintomática o ambas. En publicaciones recientes, la prevalencia de OA sintomática
de caderas y rodillas en personas ≥45 años fue casi del 10% y 16%,
respectivamente.

5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

La Osteoartritis es un grupo de enfermedades comunes, con múltiples factores de
riesgo.

5.5.1. Factores Hereditarios: Genético (40%-60%), se ha asociado por ejemplo

mutaciones en genes del colágeno, particularmente COL2A1).

5.5.2. Factores Constitucionales: envejecimiento, sexo femenino, obesidad, alta

densidad ósea.

5.5.3. Factores Biomecánicos: Lesión articular, debilidad muscular, laxitud

articular.

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

6.1. CUADRO CLINICO:

 Los síntomas que se deben buscar son: dolor, limitación a la movilidad, y

restricción en la actividad.

 La evaluación inicia de un paciente con osteoartritits debe contener una

historia clínica detallada donde abarque: uso de Ácido Acetilsalicílico,
medicamentos para el control del dolor, limitación a la actividad, y examen
físico.

 La evaluación del riesgo gastrointestinal en las personas con osteartritis

debe contener: Historia de sangrado gastrointestinal, Historia de Ulcera
 Péptica o síntomas gastrointestinales inducidos por esteroides, uso
concomitante de corticoesteroides y warfarina.

6.2. DIAGNOSTICO:

 La radiología (RX) simple es el método de elección para el diagnóstico de

osteoartrosis en la cadera, ya que demuestra cambios óseos y
estrechamiento del espacio articular. También se utiliza para evaluar la
progresión de la enfermedad en ensayos clínicos.
 Las personas con osteoartritis sintomática deberían tener revisión periódica
adaptada a sus necesidades individuales.
 Se debería evaluar el efecto de la osteoartritis sobre la función física, la
calidad de vida y la realización de las actividades de la vida diaria del paciente
(ocupación, relaciones sociales y recreación).
 Las comorbilidades deben ser tenidas en cuenta tanto en el plan de manejo
farmacológico como no farmacológico de la osteoartritis.

6.3. EXAMENES AUXILIARES:

RADIOLOGÍA

De todas las características radiológicas de la OA de cadera, la presencia de

osteofitos es la que consigue el mejor balance: alta especificidad (90%) y alta
sensibilidad (89%). El estrechamiento del espacio articular (EEA) es el hallazgo
radiológico más sensible (91%) y menos específico (60%); en cambio, el refuerzo
del cuello femoral medial o “buttressing” es el más específico (92%). También
pueden evidenciarse otros hallazgos como quistes subcondrales, esclerosis
subcondral, o remodelamiento de la cabeza femoral.

Incidencias: Aunque la incidencia de cadera anteroposterior demostró una

precisión ligeramente mayor en la medición del espacio articular, se recomienda
solicitar RX de pelvis, ya que además permite evaluar la cadera contralateral. Para
algunos autores, asociar una incidencia oblicua (“falso perfil” de Lequesne) sería
superior a una incidencia anteroposterior aislada para identificar pacientes en los
cuales ha cambiado el espacio articular. La combinación de ambas ha resultado en
la identificación de un 30% más de pacientes con estrechamiento del espacio
articular. La técnica del “Falso Perfil”, consiste en colocar al paciente de pie con la
cara posterior de la cadera en contacto con la mesa radiográfica y el pie paralelo a
la misma. La pelvis rotada en 25° hacia el lado afectado para proyectar el borde
“anterosuperomedial” del acetábulo. El rayo se centra en la parte medial de la ingle
contralateral con distancia de 110 cm. Esta incidencia constituye la única
proyección de perfil realizada en bipedestación.

Para el diagnóstico de OA de cadera, se considera de utilidad agregar a la Rx

estándar de pelvis, otra en posición oblicua o “falso perfil de Lequesne”. Se han
desarrollado diferentes estudios con el objetivo de evaluar si existen variaciones
del espacio articular coxofemoral en Rx anteroposteriores de pelvis obtenidas en
decúbito supino o en bipedestación, obteniéndose resultados contradictorios
(algunos autores no hallaron diferencias significativas mientras que otros
observaron que el espacio articular es mayor en las Rx obtenidas en decúbito). Por
lo tanto es aconsejable realizar las Rx de pelvis al inicio y durante el seguimiento,
posicionando al paciente siempre de la misma forma.

ECOGRAFÍA

Debido a las múltiples ventajas de la ecografía (inocuidad, imágenes en tiempo

real, bajo costo, etc.), el interés por el ultrasonido musculoesquelético está
creciendo rápidamente, aunque son muy escasos los estudios que se han dedicado
a evaluar la utilidad de la ecografía en OA de caderas.
La mayoría lo han hecho en pacientes pediátricos y se han focalizado en la
presencia de derrame o sinovitis determinados por la distancia columna-cápsula.
Las principales desventajas del uso de la ecografía para el diagnóstico de OA de
cadera son la subjetividad de la evaluación, la relativa inaccesibilidad de la
articulación y la ausencia de procedimientos y terminología estandarizada.
La ecografía podría ser un método reproducible para determinar los cambios en la
superficie ósea y sinovial, y a pesar de que no reemplaza la radiología podría
aportar información suplementaria. Se utiliza un transductor linear de 5 a 15 MHz.
Al compararla con la radiología y con el cuadro clínico, se encontró buena
confiabilidad intra e interobservador (por coeficientes de correlación intraclase)
con mejor tendencia en contornos óseos, asociación significativa para todos los
parámetros clínicos (p=<0,001) y una débil relación con la escala radiológica de K y
L. Esto último podría deberse a que registran diferentes características de la
enfermedad. Con respecto al derrame articular, se encuentra con mayor
frecuencia en pacientes con signos radiológicos de OA.
Se recomienda la utilización de la ecografía de cadera para evaluar la sinovial y el
derrame articular en los pacientes con OA.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

No existe evidencia que avale la utilización rutinaria de la tomografía para el

diagnóstico de OA de cadera. Podría ser útil para la localización de calcificación u
osificación paraarticular, y para la detección de cuerpos libres. En los casos
avanzados de OA, podría utilizarse como estudio prequirúrgico en pacientes con
contraindicaciones para RM.

RESONANCIA MAGNÉTICA

La capacidad para demostrar alteraciones en tejidos blandos y médula ósea, han

convertido a la resonancia en el segundo método de elección para la evaluación de
dolor inexplicado de cadera. Se trata de un método que tiene alta sensibilidad para
detectar edema óseo, y que permite además, cuantificar el derrame y la sinovitis.
Los quistes subcondrales en la cabeza femoral y en el acetábulo se evidencian con
baja señal en T1 y alta en T2, y realzan con contraste. El empleo de Gadolinio tiene
mayor sensibilidad en la detección de daño temprano en OA de cadera que la
técnica sin contraste y ofrece mayor precisión en las mediciones del volumen del
cartílago. Este método evalúa todas las características del cartílago, determinando
 tanto su espesor e integridad como la presencia de defectos focales y difusos. No
existe acuerdo en cuanto al empleo de la TAC o de la RM.

6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

 Primer Nivel de Atención.

 Todos los AINE pueden antagonizar el efecto cardioprotector del Ácido
Acetilsalicílico en los pacientes con osteoartritis.
 Los inhibidores COX-2 y naproxeno alcanzan una mejoría al 30% o 70% a las
12 semanas en mayor proporción de pacientes, con un número necesario a
tratar menor respecto de ibuprofeno.
 Existe diferencia entre la respuesta individual del paciente con osteoartritis;
la elección entre AINE y COX-2 es influenciada por los efectos secundarios,
tendiendo en favor de COX-2. En cuestión de costos, se orienta en favor de
AINE.
 Los estudios han demostrado el incremento de riesgo cardiovascular de
agentes como diclofenaco, con alta selectividad de COX-2, para la
osteoartritis.
 En la osteoartritis existe una diferencia consistente entre eterocoxib 60mg y
otras drogas del modelo, eligiendo a éste, en su mayoría, como tratamiento
de primera elección.
 Se recomienda utilizar uno de los siguientes en osteoartrosis de cadera:
Paracetamol, AINE orales, tramadol o inyecciones de corticoesteroides
intraarticulares.
 Los AINE orales y los Inhibidores de COX-2 deben usarse en la menor dosis
efectiva por periodos de corto tiempo.
 No se recomienda el uso de glucosamina o condroitina para controlar el
dolor en la osteoartritis de cadera.
 En la osteoartritis sin riesgos cardiovasculares o con bajo riesgo a los AINE,
se debe iniciar AINE, adicionando un inhibidor de la bomba de protones en
caso de aspirina, además de ofrecer la garantía gastroprotectora.
 La evidencia que soporta el uso de opiodes como analgesia en osteoartritis
es pobre.
 No hay recomendación sobre el uso de hialuronatos intraarticulares,
duloxetina y analgésicos opiodes.
 La evidencia reporta que los inhibidores de COX-2 presentan menor
porcentaje de complicaciones gastrointestinales con los AINE, en el
tratamiento de osteoartritis de cadera.
 Se reporta incremento significativo en los valores de urea, en el grupo COX-
2.
 Con COX-2 se tiene menor porcentaje de edema e hipertensión y menor
porcentaje de incremento de valores anormales hepáticos, comparados con
el grupo diclofenaco.
 La evidencia reporta en términos de mejora de la función física, dolor y
rigidez de cadera, en favor de los inhibidores COX-2, comparados con
placebo.
 Un metaanálisis reportó que no hay evidencia significativa entre el uso del
placebo y la glucosamina en el tratamiento del dolor. Ni la glucosamina ni la
condroitina detienen o previenen el daño estructural.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

 Segundo Nivel de Atención.

 Las modalidades no farmacológicas de la terapia para el tratamiento de
osteoartritis de cadera (ejercicio, reducción de peso y educación) son
combinadas en pacientes que están recibiendo tratamientos farmacológicos
con analgésicos o medicamentos no esteroideos (AINE).
 El tratamiento de rehabilitación debe iniciarse tan pronto se diagnostica la
enfermedad y al mismo momento en que se inicia el tratamiento
farmacológico.
 El manejo óptimo de la osteoartritis de cadera requiere de la combinación
farmacológica y no farmacológica.
 Todos los pacientes con osteoartritis de cadera deberán tener acceso a la
información y educación acerca de los objetivos del tratamiento y de la
importancia de los cambios en su estilo de vida, ejercicio, reducción de peso
y otras medidas para disminuir el daño de la articulación. El programa debe
orientarse a la autoayuda. Subsecuentemente se debe hacer énfasis en el
apego al régimen no farmacológico.
 El Plan de tratamiento de la osteoartritis debe incluir: educación y consejo
con revisión de la reducción de peso y protección de la articulación.
 Se ha usado la hidroterapia como medio físico para disminuir el dolor,
incrementar los arcos de movilidad articular y evitar soporte de
articulaciones lesionas.
 Los efectos de los medios físicos, como el frio (crioterapia) y el calor
superficial sobre los tejidos se deben considerar parte del tratamiento.
 Es frecuente la atrofia y debilidad muscular alrededor de las articulaciones
lesionadas. Ademas, la inactividad y las posiciones articulares inadecuadas
llevan a alteraciones en el movimiento articular y en la fuerza muscular.
 El ejercicio debe ser prescrito en forma individual y ser supervisado,
independientemente de la edad, comorbilidad, severidad del dolor o
discapacidad. El ejercicio debe incluir: fortalecimiento muscular, ejercicios
aeróbicos, y ejercicios acuáticos.
 La estimulación eléctrica transcutanea (TENS) es clínicamente benéfica para
disminuir el dolor durante el primer mes de tratamiento, pero empeora el
dolor a los 6 meses.
 El ultrasonido, las pulsaciones de campos electromagnéticos y el laser
terapéutico no proveen beneficios más allá que el placebo u otro agente
electroterapeutico, para el tratamiento de la osteoartritis de cadera.
 La acupuntura no ha demostrado evidencia de costo-efectividad en el
tratamiento de la osteoartritis.
 La electroacupuntura no debe utilizarse para tratar personas con
osteoartritis.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO:

 Tercer y Cuarto Nivel de Atención.

 El reemplazo con artroplastias en osteoartritis de cadera es efectivo y costo-
efectivo para pacientes con síntomas significativos o limitaciones
funcionales asociadas con una reducción de la calidad de vida.
 Son factores determinantes para la selección de artroplastia total: la
movilidad, el estado mental y la existencia de enfermedades óseas o
articulares.
 Se recomienda individualizar cada caso de acuerdo a las enfermedades
concomitantes y el estado funcional para colocar los componentes
protésicos cementados o no cementados en la artroplastia total de la
cadera.
 La selección de la fijación se basa en la estabilidad, durabilidad y sobrevida
del implante; características que se determinan por: el tipo de material de la
prótesis, la superficie de la prótesis, y el diseño de la prótesis.

6.5. COMPLICACIONES:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

 En la osteoartritis, todos los AINE tienen la propensión de causar retención

de líquidos y de agravar la hipertensión; sin embargo este efecto es mayor
para otros agentes (eterocoxib).
 En la osteoartritis, los COX-2 son identificados como agentes en estudios de
larga duración que incrementan el riesgo protrombótico (incluyendo infarto
al miocardio y EVC) y se identifica por dosis respuesta.
 El uso de opiodes en osteoartritis causa efectos secundarios, como
constipación, nauseas, vomito, somnolencia y confusión.
 Los COX-2 producen complicaciones gastrointestinales como dispepsia,
úlceras y sangrado, comparado con placebo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

 La estimulación eléctrica no es recomendable porque a los 3 ó 6 meses se

asocia con incremento en el dolor, medido por la Escala Visual Análoga.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

 Se recomienda valorar siempre el estado mental de los pacientes,

debido a que el riesgo de complicaciones incrementa en las personas que
no son capaces de seguir de forma apropiada los cuidados generales
después de una artroplastia total de cadera.
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

 Los pacientes sintomáticos clase funcional ARA III y IV (Anexo 01) con
osteoartritis de cadera deben ser referidos al Servicio de Rehabilitación para
la evaluación y prescripción de un programa individualizado por el médico
especialista en Medicina Física y Rehabilitación, a base de modalidades
terapéuticas como electroterapia y ejercicio terapéutico, con la finalidad de
reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional. El resultado exitoso del
programa de rehabilitación puede evitar el uso de auxiliares, como bastones
y andadores.

 Los pacientes con osteoartritis de cadera que no hayan obtenido un

adecuado alivio del dolor y de mejora del funcionamiento con la
combinación de tratamiento farmacológico y no farmacológico deben
considerar un reemplazo articular quirúrgico.

6.7. FLUXOGRAMA
VII. ANEXOS

Anexo 1: Criterios de Capacidad Funcional en la Osteoartritis (ARA)

Clase Funcional Características Clínicas

I Capacidad funcional normal
Dolor, limitación en una articulación sin limitación de
II
las actividades de la vida diaria
III Dolor limitante
Dolor incapacitante para realizar actividades de la vida
IV
diaria, laboral, recreativa y de traslado
V Limitación para el autocuidado y la alimentación

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Atención del Paciente con Osteoartritis de Cadera y Rodilla en el Primer Nivel:

México Secretaria de Salud, 27/03/2014.
2. Morgado I, Pérez AC, Moguel M, Pérez-Bustamante FJ, Torres LM. Guide for the
clinical management of osteoarthritis of the hip and the knee. Revista Sociedad
Española del Dolor 2005; 12: 289-302.
3. Sociedad Argentina de Reumatología - Guías Argentinas de Práctica Clínica para el
Diagnóstico y Tratamiento de la Osteoartritis. Edición 2010.
4. Tratamiento de Fractura Desplazada del Cuello Femoral con Artroplastia Total en
Adultos Mayores de 65 años. México; Instituto Secretaría de Salud, 2009.