Mecanismos de accion y de resistencia a los antimicrobianos en bacterias Gram-positivas JAM. Sera ¥ J. Vita RESUMEN a ABSTRACT Las infecciones producidas por bacterias Gram- positivas son cada vez més importantes, particu- larmente las ocasionadas por aquellos patogenos que presentan multirresistencia, como podria ser el caso de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y los enterococos resistentes a la vancomicina. El conocimiento de las bases moleculares de los mecanismos de resistencia es til. En primer lu- gar, para desarrollar nuevos farmacos que sosla- yen los mecanismos de resistencia presentes. En segundo lugar, para poder elegir nuevas combi- naciones antibidticas, mas eficaces para el trata- miento de las infecciones producidas por bacte- rias Gram-positivas multirresistentes. Este trabajo pretende revisar cuales son los me- canismos de accién y resistencia a diversos an- timicrobianos usados para el tratamiento de in- fecciones por parte de bacterias Gram-positivas. Palabras clave: Antibisticos. Mecanismos de accién. Mecanismos de resistencia. Bacterias Gram-po- Servicio de Microbiologia Hospital Clinic Centro de Diagndstico Biomédico IDIBAPS Facultad de Medicina Universitat de Barcelona Gram-positive infections are important, parti- cularly those caused by pathogens showing multiresistant phenotype, such as methicillin resistant Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae and vancomycin-resistant entero- cocci The knowledge of the molecular bases of the mechanisms of resistance would be helpful in developing new antimicrobial agents which can circumvent the mechanisms of resistance and hence would be active in the presence of those mechanisms of resistance and on the other hand to choose new antibiotic combinations. This work reviews the mode of action of the antimicrobial agents and the mechanism of resis- tance to several antimicrobial agents used to treat infections caused by Gram-positive bacteria. Key words: Antibiotics. Mode of action, Mecha- nisms of resistance, Gram-positive bacteria.Del Biodiagnéstico a ta Clinica 2 = iten 1. Hidrlisis 0 modificacién {el antibidico 2. Cambio conformacional cena proteina diana. 8, Sobreexpresién de sistemas de ‘expulsion axtiva exterior Peptogicano —+ ves ors — Gram-positivo Figura 1. Esquema de los mecanismos de resistencia los agentes antibacterianos en bacterias, INTRODUCCION Desde la aparicién de la penicilina hasta nues- tros dias se han descrito diversos agentes antimi- crobianos, ya sean naturales o sintéticos, con diferentes mecanismos de accidn, y con un es- pectro de accién mas amplio. Por otro lado, la aparicién de un nuevo farmaco antimicrobiano ha venido generalmente acompafiada afios mas tarde de la aparicién de microorganismos resis- tentes. La aparicién de resistencias esté basada en di- ferentes estrategias en funcién del mecanismo de accién del agente antimicrobiano!. En la fi- gura 1 se observan los principales mecanismos de resistencia a las bacterias Gram-positivas, que son: 1) la inactivacién del agente antimi- crobiano, ya sea mediante su hidrdlisis 0 su modificacién; 2) la reduccién de la sensibilidad de la diana frente al anitmicrobiano, mediante modificaci6n de la diana del antibistico, sin que ésta pierda su actividad funcional; y 3) fi- nalmente, encontrariamos los sistemas de ex- pulsidn, capaces de sacar al farmaco del inte- rior celular’. am-positivos. Las resistencias generalmente aparecen por mu- taciones y posterior seleccién en presencia de antibidtico o mediante la adquisicién de elemen- tos méviles transmisibles, tales como plasmidos, transposones, integrones, etc. Hay diferentes mecanismos que explican la adquisicién o el intercambio de material ge- nético, tales como (Fig. 2): 1) la transduccion, que consiste en la vehiculizacién de material genético inter o intraespecie mediada por bacteridfagos, y se produce generalmente en una especie particular a la cual el bacteridfa- go es capaz de infectar; 2) la conjugacién es Capaz de cruzar la barrera entre especies, pu- diéndose dar entre bacterias Gram-negativas © Gram-positivas entre si, e incluso entre Gram-positivas y Gram-negativas. Este meca- nismo necesita de un contacto célula-célula, por lo que generalmente se da entre aquellas bacterias que ocupan un mismo nicho ecolé- gico; 3) finalmente, la transformacién, presen- te en aquellas bacterias que son capaces de adquirir ADN exdgeno del ambiente que les rodea e integrarlo en su cromosoma'. El ejem- plo més claro de una bacteria con este meca- nismo de adquisicién de resistencias es Strep-Infecciones ¢ Inmunologia cee Figura 2. Modelos de transferencia de genes de resistenc tococcus pneumoniae. Se habla de diseminacién vertical cuando la diseminacién de la resistencia es por causa de un brote epidémico, como por ejemplo la diseminacién de un clon epidémico de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)!, 0 se habla de diseminacién horizontal cuando hay intercambio genético entre bacterias © adquisicién de ADN exégeno, ya sean de la misma especie 0 de especies diferentes’ {B-LACTAMICOS Mecanismo de accién Los antibisticos B-lactémicos son agentes antimi crobianos que inhiben la sintesis de la pared bacteriana. Esta inhibicidn se produce en la Gl- tima etapa de la sintesis del peptidoglicano. En las bacterias Gram-positivas la pared es muy gruesa y su componente principal es una matriz de peptidoglicano. Este esté constituido por c denas largas de glicidos, formadas por la repe ticién de moléculas de dcido N-acetilmurémico y N-acetilglucosamina. En las bacterias Gram positivas el Acido murdmico se une entre sf para formar una malla mediante un pentapé de glicina. Los B-lactamicos inhiben este proce so de transpeptidacién; de este modo debilitan la pared y puede romperse por la presién osmé- tica intracelular. Para que los B-lactamicos sean eficaces la bacte- ria debe encontrarse en fase de multiplicacién, es decir, sintetizando la pared bacteriana. Los componentes del peptidoglicano se sintetizan en el citoplasma y son transportados a través de la membrana citoplasmatica al espacio periplasma- tico. A este nivel se encuentran las PBP (Penicillin Binding Protein), que en realidad son transpepti- dasas y carboxipeptidasas encargadas de las tiltimas reacciones de la formacién del pepti- cn OTA Ey doglicano. Son estas proteinas la diana de los Belactamicos? Mecanismos de resistencia La resistencia a los B-lactmicos en microorga- nismos Gram-positivos puede ser debida a dos mecanismos: 1) inactivacién enzimética del antibidtico por la accién de las p-lactémasas y 2) modificacién de las PBP. Staphylococcus aureus es un claro representante de microorganismos cuyo mecanismo de resister cia a los f-lactémicos esta basado en la accin de enzimas que hidrolizan a estos antibisticos: las Belactamasas (penicilinasas). Estas differen de las clésicas B-lactamasas descritas en bacterias Gram: negativas. Estas penicilinasas se clasifican en 4 gru: pos (A, B, Cy D), son de origen plasmidico y afectan a todas las penicilinas naturales y semi sintéticas, y con menor grado a la meticilina y las cefalosporinas®. Estas B-lactamasas pueden distin guirse entre sf mediante sus diferentes cinéticas de hidrdlisis a los diferentes antibisticos La modificaci6n de las PBP como mecanismo de resistencia a los B-lactémicos es un mecanismo muy frecuente en bacterias Gram-positivas. Ast pues, en Staphylococcus aureus encontramos la PBP 2A (también llamada PBP2'), que confiere resistencia a todos los f-lactamicos incluyendo cefalosporinas, carbapenemas y monobactamas* Esto condujo a la aparicién de los SARM. Esta PBP 2A esta codificada por el gen mecA, loca- lizado en el cromosoma bacteriano de Sta: phylococcus aureus dentro de un elemento mévil conocido como SCCmee (cassette cromo- sémico estafilocéccico mec). Este elemento tam bién contiene genes cer que codifican para re combinasas, las cuales son las responsables de la movilidad. Hasta el momento, se han descrito 5 SSC distintos®. La expresi6n de esta PBP puede ser inducible 0 constitutivaDel Biodingnéstico a la Clinica ‘Tabla 1. Fenotipos y mecanismos de resistencia a (-lactimicos en Streptococcus pneumoniae ‘Mecanismo de resistenci Antibiético Pen cTx s s 1 Ss R R us. R Ninguno Allteraciones PBP 1a, 2x y 2b Alteraciones PBP 1a, 2x y 2b Alteraciones PBP 1a y 2x (ThrS50 — Ala) en: poneitins: CTX: efotanime;S: sensible I: termed: essen Streptococcus pneumoniae es uno de los micro- organismos cuyo principal mecanismo de resis- tencia a los B-lactamicos es debido a la presen- cia de PBP modificadas. No se han descrito Brlactamasas en Streptococcus pneumoniae. Hasta el momento, se han descrito 5 PBP dife- rentes de alto peso molecular (1a, 1b, 2x, 2a, 2b) y una de bajo peso molecular (PBP 3). Las mo- dificaciones en las PBP pueden ser debidas a la recombinacin genética que da lugar a genes mosaico’, 0 debidas a mutaciones puntuales en los genes que codifican para las PBP. Segiin el tipo de alteracién, podemos encontrar diferentes fenotipos de resistencia, aunque los mayoritarios son dos (Tabla 1): 1. Alteraciones en las PBP 1a, 2x y 2b ocasionan un fenotipo intermedio o resistente a penicili- na y sensible o resistente a cefotaxima. Estos fenotipos son los que se encuentran més fre~ cuentemente en aislamientos clinicos. 2. Alteraciones en las PBP 1a y 2x conjuntamen- te con una mutacin en la Thr550 de la PBP 2x producen un fenotipo sensible o interme- dio a penicilina con resistencia elevada a ce- fotaxima. Sin embargo, este fenotipo se pre- senta de manera infrecuente. Un tercer mecanismo de resistencia que apare- ce en bacterias Gram-positivas es el denomina- do de tolerancia a B-lactamicos. Fste efecto pa- rece generarse por alteraciones genéticas a nivel de la regulacién de la actividad autolitica®. MACROLIDOS, LINCOSAMIDAS, CETOLIDOS Y STREPTOGRAMINAS Mecanismo de accién Estos agentes antimicrobianos, aunque quimica- mente distintos, estén funcionalmente relacio- nados y comparten el mismo mecanismo de accién, y su espectro antimicrobiano es practi- camente superponible, pero dependiendo de su afinidad por la diana, concretamente en la subunidad ribosomal 50S en el dominio V del ARN ribosémico 23S°. Esta unidn es reversible y se realiza mediante puentes de hidrgeno en- tre diferentes radicales hidroxilo del macrélido y determinadas bases del ARN, especialmente 42058 y A2059. Por otro lado, la telitromicina, Un cetélido, establece el mismo tipo de uniones pero con el dominio I, y estas uniones son de cardcter mas fuerte. La afinidad por el ribosoma de la telitromicina es 10 veces mayor que la de la eritromicina y seis veces superior a la de la claritromicina’, Este grupo de agentes antimicrobianos bloquea el orificio de entrada al canal por donde sale la proteina sintetizada del ribosoma, Los macrélidos desarrollan una actividad anti- bacteriana lenta y dependiente del tiempo. Su actividad se considera bacteriostatica frente a la mayoria de los microorganismos. Sin embargo, en ciertas condiciones, como serfan estar en me- dio alcalino y a concentraciones elevadas frente a Streptococcus pneumoniae o Streptococcus pyogenes, especialmente si se encuentran en fase de crecimiento logaritmico, pueden comportarse como antibisticos bactericidas’. Esto también es debido a que en condiciones de alcalinidad la forma no ionizada de! macrélido difunde mejor a través de la membrana citoplasmatica. Ademés, la adicién de suero aumenta la actividad de este grupo de antimicrobianos (reduce la CMI)’ Mecanismos de resistencia La resistencia a los macrélidos en neumococo ha ido aumentando durante los diltimos afios. En EE.UU., por ejemplo, se ha incrementado de un 10% en 1995 aun 20,4% en 1999", y en Euro-26 ‘Tabla 2. Fenotipos y mecanismos de resistencia a macrélidos nfecciones ¢ Inmunologia Antibiético Mecanismo de resistencia, 14M/ISM_—— 16M L K SA SB R R roR s s ‘ermB inducible R R R R s ‘ermB constitutive R Ss Ss s s mefA 141/1SM, 16M mactlios de 14-18 0 16 Somos de Carbon: lncosamis K extids; SA: estepogramina A; SB exreptgramina B; R:resistene 1 bajo nivel de resistence: semble pa la media esta en un 17,2% de cepas resisten- tes, con un rango del 7,8% en Alemania al 32,2% en Espaia''. La resistencia viene dada por dos mecanismos diferentes: por un lado, el mecanis- mo de metilacién del ARNr 235 y, por otro, la sintesis de una bomba de expulsién activa 1, Mecanismo de metilacién: el responsable de este mecanismo de resistencia es una enzima metilasa codificada por el gen erm. Se han descrito un gran ntmero de metilasas erm asignadas a diferentes clases en funcién de su identidad genética. Estas, a su vez, han sido descritas en un gran numero de micro- organismos"?. Se ha descrito que por medio de la conjugacién se puede transferir el gen ermA de Streptococcus pyogenes a Entero- coccus faecalis, Listeria innocua y a un Strep- tococcus pyogenes susceptible frente a ma- crélidos"”, Todas estas enzimas metilan el mismo residuo, dando lugar al fenotipo de resistencia conoci- do como MLS, caracteristico por generar re- sistencia cruzada a macrélidos, lincosamidas Y estreptograminas de tipo 8°. El resultado de esta metilacién son cambios conformaciona- les en el sitio P del RNAr y previene la unin del macrélido y el efecto inhibitorio del mis- mo. La presencia de este gen en Streptococcus pneumoniae, por ejemplo, genera niveles de resistencia de 128 ug/ml para la eritromicina, En cambio, los cetdlidos, como por ejemplo la telitromicina, no parece verse afectado por ‘este mecanismo de resistencia. Esto puede de- berse a que los cetdlidos se unen a los domi- nios Ily IV del ARN ribosémico con mayor fuerza que los macrélidos, que sélo se unen al dominio i. ‘Algunas de estas enzimas son de tipo induci- ble, mecanismo de resistencia que se describid como predominante en la década de los 70, aunque es muy comin encontrar resistencias de tipo constitutivo en diferentes dreas geogr- ficas"®, Estos dos tipos pueden distinguirse por la estabilidad de las CMI de las cepas que presentan un fenotipo constitutive, se hayan hecho crecer en presencia o no del inductor, un macrélido (Tabla 2). . Expulsién activa: estas bombas de flujo ne- cesitan energia para ejercer su funci6n. La presencia de una bomba de expulsién pue- de determinarse mediante la presencia de un desacoplador, como el CCCP (carbonil ciani- da m-clorofenilhidrazona) cuando se calcula la CMI. En una cepa donde no exista este mecanismo de resistencia, la CMI no varfa debido a que el inhibidor de bombas de ex- pulsién (CCCP) no ejerce su funcién, mientras que en una cepa que posea este mecanismo la CMI en presencia de CCCP se vera dismi- nuda, En 1990, Goldman puso de mani tencia de una bomba de expulsién, asociada a resistencia a macrélidos en Staphyococcus epidermidis'*. También se ha descrito este mecanismo en Streptococcus pneumoniae y Streptococcus aureus. Los genes que codifican para estas bombas son mefA y msrA, respec- tivamente. También esta deserita una bomba de expulsién relacionada con la resistencia a lincomicina en Corynebacterium glutamicum, asi como una bomba de expulsién en Cory- nebacterium jeikeium, codificada por el gen erm, de tipo inducible. Este mecanismo de resistencia no genera un alto nivel de resisten- cia, suele elevar la CMI de 4 a 8 veces!’ y en ocasiones suele presentarse concomitante- mente junto con una metilasa. La sobreexpre- sién de estas bombas genera un fenotipo ca- racteristico, el fenotipo M, aumentando la CMI de los macrdlidos de 14 y 15 dtomos de carbono sin afectar los macrélidos de 16 ato- mos de carbono, ni las lincosamidas ni las estreptograminas’.Del Biodingnéstico ata Clinica GLICOPEPTIDOS Mecanismo de accién Al igual que los B-lactimicos, este grupo de antibidticos acta sobre la pared bacteriana, inhibiendo su formacién, aunque su mecanis- mo es ligeramente distinto, mientras que los Belactémicos actéan inhibiendo la tercera fase de la sintesis del peptidoglicano. Los glicopép- tidos lo hacen en a segunda fase de sintesis. sto explicaria la ausencia de resistencias cru- zadas entre estos dos grupos de antimicrobia- nos. Ademds, los glicopéptidos también alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmé- tica de los protoplastos y pueden alterar la sintesis de ARN'®. Estos mecanismos de accién miltiples podrfan explicar la baja tasa de re- sistencias en la mayoria de microorganismos Gram-positivos. EI mecanismo de accién més aceptado consiste en la inhibicién extracelular de la sintesis de peptidoglicano, especificamente los glicopépti- dos interactdan con los residuos D-Ala-D-Ala del extremo carboxi-terminal de los precursores del pentapéptido del peptidoglicano, evitando también la unién cruzada entre diferentes cade- nas"”, La unién de los glicopéptidos a estos resi- duos D-Ala-D-Ala se realiza a través de 5 puentes de hidrogeno, formando un complejo que evita la unién cruzada entre diferentes D-Ala-D-Ala inhibiendo fisicamente la accidn de las transpep- tidasas que generan estos enlaces cruzados'*. Otro efecto de los glucopéptidos es la inhibicién de la transglicosilasa (que es parte de una enzi- ma bifuncional con actividad transpeptidasa), lo que impide el crecimiento de la cadena de pep- tidoglicano"® Mecanismos de resistencia La resistencia a glicopéptidos se describié en primer lugar en Enterococcus spp. Esta resisten- Cia esté generada por la posesién de genes que alteran la diana y/o por un sistema de regulacién que induce o reprime la expresién de ciertos genes. El primero de los mecanismos hace refe- rencia a la posesi6n de genes van, en concreto los genes vanHAX genes muy relacionados a éstos; vanH codifica para una a-ceto-dcido-re- dluctasa que genera un isémero D-Lact; posterior mente, van codifica para una D-Ala-D-Ala li- ¢gasa alterada, que lo que hace es ligar el D-Lact con una D-Ala, con lo que ahora en el extremo 2 carboxiterminal del pentapéptido del peptioglica- no nos encontramos con la estructura alterada. Pero para ello debe contar con vanX para que esa Uuni6n tenga efecto, Con este extrema los glicopép- tidos piercen uniones (puente de hidrdgeno)"® El sistema de regulacién esta basado en un sis- tema de dos componentes, codificados por los genes vans y vanR. Este sistema responde e mulando la expresién de los genes anteriores. En funci6n de qué clase de mecanismo de resis- tencia a glicopéptidos posee una bacteria se han descrito hasta seis fenotipos diferentes, depen- diendo de si los genes tienen cardcter inducible (no y de su transmisibilidad'®. El fenotipo vanA confiere alta resistencia a vancomicina y teico- planina, la resistencia es inducible y puede lo- calizarse en plasmidos, por lo que seria fécil- mente transmisible. 1 fenotipo vanB presenta moderada resistencia a vancomicina (CMI entre 32-64 ug/ml), manteniendo sensibilidad fren- te a teicoplanina. El fenotipo vanC presenta bajos niveles de resistencia a vancomicina (CMI 8-32 g/ml) y sensibilidad a teicoplanina; este fenotipo se debe a la presencia del gen vanC, que es cromosémico, constitutivo y no inducible Finalmente, los fenotipos vanD,£,F presentan ba- jos niveles de resistencia a vancomicina y son sensibles a teicoplanina, y se diferencian en los genes causantes de la resistencia" En 1992, se demostrd que la resistencia a van- comicina podia transferirse mediante conjugacién, en condiciones de laboratorio, desde Enterococ- cus faecalis a Staphylococcus aureus", 0 a dife- rentes especies de Listeria®. A partir de los afos, 90 se empezaron a describir cepas con sensibi- lidad intermedia a glicopéptidos (GISA). El me- canismo de resistencia en Staphylococcus aureus no esté bien determinado, lo que caracteriza a este grupo de mictoorganismos es el poser una pared celular engrosada, menor tiempo de dupli- cacién, una alterada expresién de las PBP y un incremento de la actividad autolitica, por lo que al parecer la resistencia a glicopéptidos en Sta- phylococcus spp debe ser multifactorial"®. Ac- tualmente, ya se han descrito dos aislamientos clinicos de Staphylococcus aureus que presentan el gen vana”! La resistencia a glicopéptidos en Streptococcus si se ha relacionado con los genes van. Asi pues, se han descrito cepas de Streptococcus gallolyti- cus que contenian los genes vanA y vanB, pero por el contrario no ha ocurrido lo mismo con Streptococcus Preumoniae, aunque en esta es- pecie sf se han descrito cepas clinicas que pre-2B sentan tolerancia a glicopéptidos, mecanismo que esté asociado a que un sistema de regula- cién de dos componentes, Vne$-VenR, en res- puesta a varios antibidticos, pone en marcha el sistema de autolisis™. AMINOGLUCOSIDOS Mecanismo de accién Los aminoglucésidos son antimicrobianos con un spectro de accién bastante amplio, son activos frente a una gran variedad de pat6genos Gram- negativos y Gram-positivos de gran relevancia cl nica, no siendo tan efectivos para Bacteroides spp., Streptococcus pneumoniae y otros microorganis- ‘mos anaerobios®. De todos modos, la actividad frente a bacterias Gram-positivas, que incluye Sta- phylococcus, Streptococcus y Enterococcus, resi- de fundamentalmente en la sinergia que exhibe este grupo de antimicrobianos cuando se asocian a Belactamicos 0 glicopéptidos®. La accién de los aminoglucdsidos comprende tres fases: interaccién con la superficie externa de la membrana celular bacteriana, transporte a través de la membrana y, finalmente, unién a la subuni- dad 30S®. Esta unién a la subunidad 30S del ribo- soma juega un papel importante a la hora de im- pedir una correcta traduccién del ARNm a proteina. El ribosoma posee tres dominios importantes para la correcta formacién de protefnas, llamados A (por aminoacil), P (por peptidil) y E (por exit). El lla- mado dominio A es donde se une el ARN reco- nociendo el ARNm para la correcta sintesis de protefnas. Es en este dominio donde se unen los aminoglucésidos @ interfieren en este reconoci- miento entre el correcto ARNt y el ARNm. Ademés, {a interacci6n de los aminoglucésidos también in- terfiere en la translocacién del ARNt desde el do- minio A hacia el dominio P*. El mecanismo de accién propuesto es el siguiente: los aminoglucé- sidos que contienen un anillo de 2-deoxiestrepta- mina se unen al surco mayor de la achélice H44 del 165 ARN; el resultado de esta unién es un cambio en la conformacién natural de la subuni- dad 308 del ribosoma, lo que provoca errores de traduccién, con la consecuencia de que las protef- nas sintetizadas no son funcionales®. Mecanismos de resistencia Se han propuesto diversos tipos de mecanismos de resistencia a los aminoglucésidos, como son Infecciones e Inmunologia la penetracién y acumulaci6n del antimicrobia- no del interior de la bacteria, modificaciones de la diana ribosomal, y la modificaci6n enzimética del antimicrobiano, Se han descrito mutaciones en Staphylococcus aureus que tienen influencia sobre el potencial eléctrico de la membrana, y esto produce resis- tencia a los aminoglucdsidos"®. Aunque el meca- nismo de resistencia mayoritario en aislamientos clinicos, ya sean Gram-negativos o Gram-positi- vos, es la modificacién enzimética de los anti- bidticos. Estos aminoglucésidos modificados pierden afinidad por su diana, lo que facilita la supervivencia bacteriana en presencia del anti- microbiano™. Tres familias diferentes de enzimas modificantes de aminoglucésidos se han descrito hasta el mo- mento. fstas son: 1) fosfotransferasas (APH); 2) acetiltranferasas (AAC); y 3) nucleotidiltrans- ferasas (NTC). Cada una de estas enzimas se caracteriza por usar un cosustrato diferente para su reaccién. Las APH usan ATP para fosforilar un determinado grupo hidroxil de los aminoglucé- sidos, las AAC usan acetil coenzima A como donante del grupo acetilo para transferirlo a los aminoglucdsidos, y las NTC usan ATP para trans- ferir un grupo AMP a un determinado grupo hi- droxilo de los aminoglucésidos™. Una de las enzimas mas frecuentemente en- contrada entre bacterias Gram-positivas, y es- pecialmente entre el género Staphylococcus y Enterococcus, es una enzima_bifuncional, AAC6'/APH2”. Esta enzima genera resistencia a gentamicina, tobramicina y kanamicina, y esti localizada en el interior de transposones, gene- ralmente compuestos del tipo Tn4001 en Sta phylococcus aureus, Tn 4301 en Staphylococcus epidermidis, y Tn 5281 en Enterococcus Faeca- Jis**. Esta localizacién facilita su diseminacién. Udou” describe que en un hospital universitario el 80% de las infecciones producidas por SARM presentaba resistencia a las aminoglucésidos, y que el 56% era debido a la presencia de esta enzima bifuncional. rs OXAZOLIDINONAS Mecanismo de accién Las oxazolidinonas son una nueva clase de agen- tes antimicrobianos sintéticos de gran actividad frente a patégenos Gram-positivos, incluyendo a Staphylococcus aureus resistentes a meticilina,Del Biodiagndstico a la Clinica Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumo- niae y enterococo, ya sea éste resistente 0 no a vancomicina, Aunque atin no esta completamente claro del todo cual es su mecanismo de accién, existen estudios que demuestran que las oxazolidino- ras se unen al ribosoma, concretamente a la subunidad 508", bloqueando el complejo ini cial, inhibiendo la formacién del complejo 70S, y si este complejo ya estuviera formado inhibe la translocacién de la cadena peptidica desde el sitio A al sitio P del ribosoma*’. Ade- mas, no existe resistencia cruzada con otros grupos de antibidticos que también inhiben la sintesis de proteinas. Mecanismo de resistencia Hasta el momento, el tinico mecanismo de resis- tencia descrito es la mor , mediante una mutacién que se produce en el dominio V del asa central del ARNr 235, donde se encuentra el centro peptidil-transferasa. Estas mutaciones probablemente cambian la confor macién del sitio de unién de las oxazolidinonas a la subunidad 50S del ribosoma'*?°2" Se han descrito varias mutaciones en diferentes posi- ciones del ARNr 23S que son capaces de indu- cir resistencia?®”". Estas estén presentes en las posiciones G2576, G2447, T2500 y 12537 en Staphylococcus aureus”, y en las posiciones G2576, G2512, G2513, G2505 y C2610 en enterococos™ La presencia de miiltiples genes que codifican para el gen del 23S ARNr en el genoma bacte- Fiano sugiere que un aumento en el porcentaje de genes que posean la mutacién estaria asociado a un incremento en la resistencia??, Asimismo, debido a este mismo fendmeno de la posesién de diversos genes codificantes para el ARNr 235, hay autores que postulan que la dificultad en encontrar cepas resistentes probablemente debi do a que se deben acumular varias mutaciones para alcanzar altos niveles de resistencia’. TETRACICLINAS Mecanismo de accién Para llegar al interior celular, las tetraciclinas penetran en el interior de la bacteria mediante tun proceso dependiente de energia mediado por un gradiente de protones*"". Este grupo de antimicrobianos actdan también sobre la sintesis proteica de los microorganismos uniéndose a la subunidad 305 del ribosoma para ejercer su fun- cidn**. Concretamente, hay estudios que indican que las tetraciclinas se unen a la proteina $7, protefna que forma parte de la subunidad 30S del ribosoma™25, e interactdan con diversas ba- ses del ARNr 16S. La uni6n de la tetraciclina al ribosoma parece debilitar la unién del ARNt al ri- bosoma. Ademés, la posicién de la proteina S7 en la subunidad 30S parece superponerse al sitio de unién del aminoacil-ARNt, lo que bloquea la entrada de éste al sitio A del ribosoma impidien- do la elongacién de la cadena peptidica™. Mecanismo de resistencia En bacterias Gram-positivas existen dos mecanis- mos de resistencia a tetraciclinas 1. Expulsién activa de las tetraciclinas a través de tuna proteina de membrana. Los genes encontra- dos mas frecuentemente en bacterias Gram-po- sitivas que codifican para estas bombas de expulsiGn son tetK y tetL. Sin embargo, este mecanismo no ha sido descrito en Strepiococ- cus pneumoniae. Este tipo de genes general- mente se encuentra en pequerios elementos transmisibles, pequefios plésmidos que oca- sionalmente se integran en el cromosoma?>?”. ‘Ademds, este tipo de resistencia puede ser inducible’, 2. Proteccién ribosomal. Los genes mas comtinmen- te encontrados en microorganismos Gram-pos: tivos son tetM, tetO y tetQ. Estos codifican para protefna soluble capaz de unirse al ribosoma, de tal manera que impiden la unién de las te- traciclinas al mismo, probablemente debido a un cambio conformacional en el ribosoma*®, sin que esto llegue a afectar a la sintesis pro- teica. Estos determinantes de resistencia suelen encontrarse también en elementos transmisi- bles como transposones, etc. a QUINOLONAS ‘Mecanismo de accién Las quinolonas actian inhibiendo dos enzi- mas, las topoisomerasas tipo Il, implicadas en la replicacién y trascripcién del ADN. En con- creto, se trata de la ADN-girasa y de la topoiso- merasa IV.Estas dos protefnas son tetrémeros formados por dos subunidades A y dos subunidades 8, GyrA, GyrB para la DNA-girasa y ParC, ParE (GriA, GrlB en Staphylococcus aureus) para la topoisomerasa IV. Estas dos enzimas presentan una gran homo- logia entre ellas. La ADN-girasa cataliza un superenrollamiento negativo en la cadena de ADN, facilitando la separacién de la doble hétice de DNA para faci- litar la formacién de la horquilla de replicacion®. Por otro lado, la topoisomerasa IV es responsable del desencadenamiento de las dos cadenas «hi- jas», permitiendo la segregacién de los dos nue- vos cromosomas bacterianos en dos nuevas Células chijas»"®, EI mecanismo de accién de las quinolonas con- siste en la formacién de un complejo quinolona- enzima-ADN, el cual bloquea la accién normal de la enzima, lo que inhibe la sintesis de ADN y acaba por provocar la muerte celular?®#°, En microorganismos Gram-positivos se ha descri- to que la diana principal de las quinolonas es principalmente la topoisomerasa IV, aunque exis- ten diferentes estudios que demuestran que esto depende de la afinidad de la quinolona por su diana, por lo que, dependiendo de la quinolona, la diana principal puede variar, como por ejemplo el caso del esparfloxacino, cuya diana principal es la ADNegirasat*2, MECANISMO DE RESISTENCIA Los mecanismos de resistencia a quinolonas se pueden agrupar, en general, en tres: 1) alteracién de la protena diana; 2) sobreexpresién de bom- bas de expulsién activa; 3) proteccién de la diana. En bacterias Gram-positivas no se ha des- crito este tercer mecanismo de resistencia, mientras que si se ha hecho en bacterias Gram-ne- gativas tales como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Este mecanismo est mediado por tun gen plasmidico llamado gnr%, Se descono- ce cual es su mecanismo de diseminacién, aun- que se ha sugerido que se transfiere mediante conjugacién. La alteracién de la diana viene dada por muta- iones en los genes codificantes para la ADN- gitasa y la topoisomerasa IV, gyrA, gyrB, y parC par€, (grlA, grlB en Staphylococcus aureus), res- pectivamente. Estas mutaciones tienen como ob- jetivo cambiar el aminoscido donde la quinolo- na interacciona, perdiendo esta afinidad por la Infecciones ¢ Inmunologia proteina diana con la consecuencia que las qu nolonas pierden actividad. Existen también mi croorganismos como. Listeria monocytogenes que presentan una resistencia intrinseca, debido a que ya presentan unos aminodcidos distintos y_con menos afinidad a las quinolonas en los sitios de interaccién entre la quinolona y la ADN-girasa®. La adquisicién de resistencia a las quinolonas en general es gradual y estd relacionada con el rniimero de mutaciones que presentan los micro- onganismos en a regién determinante de resis- tencia a quinolonas, principalmente en los ge- nes gyrA y parC”, Asimismo, y de forma general, se puede decir que la primera muta- cidn aparece en la topoisomerasa IV, concre- tamente en el gen parC, aunque se ha demos- trado que esto depende de la afinidad de las quinolonas por su diana. De este modo, en- contramos por ejemplo que el espariloxacino genera las primeras mutaciones en la ADN-gi- rasa (en el gen gyrA)*°4"8, Mutaciones en los genes gyrB y parE no juegan un papel impor- tante en la adquisici6n de resistencias. También cabe destacar un grupo de microorganismos Gram-positivos, entre los cuales podemos des- tacar a los géneros Corynebacterium, Campylo- bacter y Helicobacter, los cuales s6lo poseen ADN-girasa con lo que mutaciones sélo en el gen gyrA ya son suficientes para generar resis- tencia a quinolonas". Otro dato a tener en cuenta en la adquisicién de mutaciones que generen resistencia es la capacidad mutagénica de las propias. En un estudio hecho en nuestro laboratorio (datos no publicados) se revela que el grado de mutage- nicidad de las quinolonas esté relacionada con la capacidad de seleccionar o generar mutantes resistentes. El segundo mecanismo de resistencia es la sobre- expresin de sistemas de expulsién activa, que puede darse concomitantemente con la adquisi Cién de mutaciones. Estos sistemas de expulsion activa tienen como finalidad expulsar el antibi6- tico del interior celular y acaban por modular la ‘CM final del microorganismo. Asi, podemos en- ccontrar dos cepas con las mismas mutaciones en los genes diana pero con diferentes CMI, pro- bablemente debido a la sobreexpresién de una bomba de expulsién en una de ellas. Los mecanismos de expulsién mejor caracteriza- dos en Gram-positivos son NorA*!47505! en el caso de Staphylococcus aureus, PmrA%®5253 en el caso de Streptococcus pneumoniae, Bir en el caso de Bacillus, y Lde en el caso de ListeriaDel Biodiagnéstico a la Clinica monocytogenes**. Usando inhibidores para este tipo de bombas de flujo se ha llegado a caracte- rizar que casi un 50% de las cepas de Staphylo- coccus aureus y de Streptococcus pneumoniae podrian preseniar este tipo de mecanismo de resistencia®?®255, Aunque no todas las quino- lonas se ven afectadas de la misma manera, pro- bablemente por la accién conjuntamente de dis- tintas bombas de expulsién’? 5 Recientemente, se ha descrito como posible ismo de resistencia, concretamente en Staphylococcus aureus, la reduccién en la ex- presién de las proteinas diana, ADN-girasa y topoisomerasa IV, aunque en cepas obtenidas in vitro® esto podria explicar pequenas diferen- cias en la CMI de dos cepas con las mismas mutaciones, aunque no se ha estudiado en ce- pas clinicas. a ! BIBLIOGRAFIA. 1. Berger-ach 8. Resitance mechanisons of Gram-positive bacte- fia Int] Med Microbiol 2002:292:27 35, 2. Marin M, Gudiol FBetlactam antbiotis. En nie Microbiol hin 2003:21:42-5. 3. Zypunt Dl, Sbaton CW, Kernode DS. 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