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SP5:

SUBSTÂNCIAS
PSICOATIVAS

SISTEMA DE RECOMPENSA
SENSAÇÕES PRAZEROSAS E APRENDIZADO DO COMPORTAMENTO/REPETIÇÃO.

 O SISTEMA DE RECOMPENSA é formado por:


o Córtex orbito-frontal e pré-frontal.
o Área tegmentar ventral anterior (VTA).
o Núcleo accumbens (NAc).
 As principais vias são: MESOLÍMBICA e MESOCORTICAL.
 ÁREA TEGMENTAR VENTRAL → PROJETA NEURÔNIOS LIBERADORES DE DOPAMINA → PARA O NÚCLEO ACCUMBENS
NO SISTEMA LÍMBICO — essa via age como reguladora, informando ao cérebro a intensidade de recompensa da
atividade → projeção para o córtex pré-frontal (aprendizagem associativa) e frontal.
o A liberação de dopamina gera a sensação de prazer.
o O núcleo accumbens tem associação com os centros de memória amigdalianos → registro mnêmico do evento.
 INGESTÃO DE DROGA → aumento da dopamina no NAc → estimula as células responsivas à dopamina → aumento da
concentração de AMPc → ativação das CREBs (proteína que atua como fator de transcrição; é essencial para memória e
aprendizagem).
CONCEITOS GERAL

 USO NOCIVO: o uso foi responsável por dano físico ou psicológico.


 ABUSO: uso recorrente/continuado que leva ao dano físico e/ou mental, com consequências sociais.
 INTOXICAÇÃO: estado que ocorre após o uso da droga.
 SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA: conjunto de elementos como tolerância, sintomas de abstinência, dificuldade em
controlar o consumo, gasto de muito tempo e dinheiro para conseguir a droga.
 TOLERÂNCIA: quando o indivíduo precisa de quantidade cada vez maior da droga para sentir os mesmos efeitos que
sentia antes.
 FISSURA: vontade muito forte de usar a droga, que pode ocorrer sob diversos estímulos.
 ABSTINÊNCIA: sinais e sintomas que aparecem quando o individuo dependente diminui as doses ou tenta parar de usar
a droga.
ÁLCOOL
SUBSTÂNCIA LÍCITA RESPONSÁVEL POR ABUSO OU DEPENDÊNCIA

Epidemiologia
 Problema de Saúde Pública no mundo — 3ª causa de mortalidade que poderia ser prevenida.
 Abuso < 24 anos; 1º sintomas de dependência < 35 anos.
 Uso de álcool por mais de 40% da população mundial > 15 anos.
 1 em cada 3 desenvolve dependência.

Fisiopatologia
SUBSTÂNCIA PSICOTRÓPICA E DEPRESSORA DO SNC QUE AGE DIRETAMENTE EM DIVERSOS ÓRGÃOS: FÍGADO,
CORAÇÃO, VASOS E ESTÔMAGO.

 É metabolizado no fígado (7g/hora): álcool → álcool desidrogenase → acetaldeído → aldeído desidrogenase → acetato.
 AUMENTO DA INIBIÇÃO DAS SINAPSES GABAÉRGICAS e DIMINUIÇÃO DA EXCITAÇÃO DAS SINAPSES GLUTAMATÉRGICAS.
o Potencializam a liberação de GABA ao bloqueares os receptores GABAA pré-sinápticos.
o Inibem a liberação de glutamato.
 AÇÃO NAS SINAPSES OPIOIDES do circuito MESOLÍMBICO DE RECOMPENSA.
o Álcool atua diretamente nos neurônios opioides OU ao liberar opioides endógenos (ex: encefalina).
o Neurônios opioides se originam no núcleo arqueado e se projetam para a VTA → fazendo sinapse com neurônios
GLUT e GABA → aumento da liberação de dopamina no NAc.

Quadro clínico
 Necessitam de uma grande quantidade de álcool para funcionamento adequado.
 Frequentemente deixam de cumprir obrigações, atrasos ou faltas ao trabalho; conflitos familiares.
 Abandono de atividades que eram prazerosas.
 Deficiência crônica de vitaminas do complexo B, principalmente da tiamina.

INTOXICAÇÃO AGUDA: uso nocivo em quantidade acima do tolerável.


 Níveis crescentes de depressão do SNC.
 Euforia leve → tontura, ataxia e incoordenação motora → confusão e desorientação; disartria e anestesia → estupor,
coma, depressão e morte.
 A intensidade dos sintomas varia com nível de alcoolemia.

INTOXICAÇÃO ALCÓOLICA IDIOSSINCRÁTICA ou PATOLÓGICA:


 Graves alterações de comportamento após ingestão de pequena quantidade de álcool.
 Alteração de consciência, desorientação, amnésia lacunar, alucinações, delírios e ↑ atividade psicomotora.
 Impulsividade e agressividade.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA (SAA):


 Cessação ou redução da ingestão crônica.
 É autolimitada ± 7-10 dias.
 Sinal precoce/clássico: TREMORES.
 LEVE/MODERADO (24-36h após última dose): tremor, taquicardia, sudorese, insônia, agitação e inquietação
psicomotora.
 GRAVE — 3% dos pacientes.
o CRISE CONVULSIVA (24-48h após abstinência): do tipo tônico-clônicas.
o DELIRIUM TREMENS (3-5 dias após abstinência): estado confusional breve — obnubilação da consciência,
confusão, desorientação temporoespacial, alucinações visuais (normalmente zoopsias) e ilusões vívidas;
tremores e sudorese profusa. Agitação, insônia ou inversão do ciclo-vigília; hiperatividade autonômica (HAS,
taquicardia, taquipneia, hipertermia). TTO: internação + BDZ (diazepam ou lorazepam) ± antipsicótico.

SÍNDROME DE WERNICKE: transtorno amnésico persistente.


 PELA DEFICIÊNCIA DE TIAMINA.
 Oftalmoplegia (como nistagmo), confusão mental e ataxia.
 TTO: tiamina IM 100 mg, 2-3x/dia por 1-2 semanas.
 EVOLUÇÃO: SÍNDROME DE KORSAKOFF — síndrome amnésica crônica; caracterizada por déficit de memória,
principalmente anterógrada e recente (com incapacidade de fixar nova informação) + confabulação (inserção de dados
na lacuna da memória que não são reais). TTO: manutenção da tiamina por 3 meses até 1 ano.

COMPLICAÇÕES:
 Gastrintestinal: cirrose hepática; hipertensão portal e varizes de esôfago; câncer de esôfago e hepático.
 Cardiovascular: ICC; hipertrigliceridemia, hipertensão, aumento do LDL.
 Endócrina: diminuição da libido, amenorreia, impotência.
 Sistema nervoso periférico: neuropatia periférica caracterizada por alterações de sensibilidade e/ou força.

Diagnóstico
 Uso de ferramentas para rastreio.
 AUDIT: indica risco do consumo; 20 ou mais pontos demonstra provável
dependência.
 CAGE: 2 ou mais pontos é um indicativo de dependência de álcool.
 TESTE LABORATORIAL: gamaglutamil transferase (GGT) e transferrina carboidrato-
deficiente (CDT).

Tratamento
NÃO FARMACOLÓGICO:
 INTERVENÇÃO BREVE: 1 a 3 sessões — avaliar a gravidade do alcoolismo e oferecer feedback
motivacional/aconselhamento.
 GRUPOS DE AUTOAJUDA.

FARMARMACOLÓGICO:
 Pacientes com consumo moderado a severo, motivados a diminuir o consumo.
 NALTREXONA: antagonista opioide — diminui o prazer ao beber → liberação de endorfinas que bloqueiam a liberação
de dopamina.
 ACAMPROSATO: redução da atividade do glutamato — reduz o desejo compulsivo da abstinência.
 DISSULFIRAM (2ª linha): bloqueio da álcool desigrogenase → acúmulo de acetaldeído (tóxico para o organismo) —
provocando rubor facial, náusea, vomito, taquicardia, sonolência, fraqueza e sensação de morte eminente.
 TOPIRAMATO (facilita a via do GAB e atua como antagonista glutamaérgico), ONDASENTRONA (antagonista receptor
5HT) — atuam no sistema mesolimbico-mesocortical dopaminérgico.
COCAÍNA
ESTIMULANTE DO SNC QUE DERIVA DA FOLHA DE COCA, VENDIDA NA FORMA DE PÓ.
O CRACK É A COCAÍNA NA FORMA DE BASE, SENDO CONSUMIDO PELA VIA PULMONAR.

Epidemiologia
 0,3% da população.
 Homens (2:1).
 Início ± 25-35 anos.

Vias de uso
 Injetável (pó ou pedra diluído em solvente e consumidos por IV).
 Inalada (pó; com alto grau de pureza).
 Fumada (pedra de crack).
 Ingerida.

Fisiopatologia
 INIBIÇÃO DA RECAPTAÇÃO DE DOPAMINA (aumento de dopa na fenda sináptica) + BLOQUEIO DA RECAPTAÇÃO DE
NORADRENALINA E SEROTONINA.
 COCAÍNA + ÁLCOOL: hidrólise normal da cocaína para seu subproduto (benxoilecognina) é INIBIDA → parte da cocaína
é transesterificada → convertida em cocaetileno — substância de maior cardiotoxicidade (↑ excessivo da
vascocontrição).

Quadro clínico
 Via endovenosa e pulmonar: efeito imediato com duração de 5 a 10 minutos.
 Via nasal: efeito mais lento com duração de 15 a 30 minutos.
 A tolerância a alguns efeitos pode ocorrer durante o 1º uso da substância.

PEQUENAS DOSES:
 Euforia, energia, fluência verbal, maior sensibilidade para visão/tato/audição, aumento da autoconfiança e da libido.
 Redução da necessidade de comer e dormir.
 Hiperatividade autonômica: vasoconstrição, dilatação da pupila, hipertermia, sudorese, aumento da FC e da PA.

INTOXICAÇÃO AGUDA:
 Irritabilidade, agitação, comportamento sexual compulsivo.
 Sintomas maníacos.
 OVERDOSE: falência de um ou mais órgãos pelo uso agudo → cardiovascular e SNC.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
 Não produz alterações somáticas ou autonômicas.
 CRASH: sintomas depressivos e ansiosos, agitação e intensa fissura → fadiga, baixa energia física e mental, anedonia.
 Ideação suicida.

COMPLICAÇÕES:
 Forma fumada: “pulmão de crack” (pneumonite eosinofilica) — febre, dispneia intensa, dor torácica e queda da PO2.
 Angina pectoris, arritmia e IAM; ataques isquêmicos transitórios, infartos cerebrais isquêmicos; convulsão tônico-clônica.
Tratamento
 Não existem medicações aprovadas para o tratamento da dependência da cocaína.
 DISSULFIRAM: inibição da b-hidroxilase (enzima que converte DOPA em NA).
 MODAFINIL: bloqueio do transporte e do aumento de DOPA no NAc → diminui euforia e sintomas de abstinência.
 TOPIRAMATO: redução da ansiedade e da duração da fissura.

TABACO
SUBSTÂNCIA LÍCITA COM EFEITOS PSICOATIVO S POR AÇÃO DA NICOTINA

Epidemiologia
 Um dos maiores problemas de saúde pública.
 Expectativa de vida: 25% menor em relação ao não fumante.
 440 mil mortes/ano e 1/3 das mortes por câncer.
 60-85% dos pacientes com TDAH, esquizofrenia e TB.

Fisiopatologia
 Inalação da fumaça do tabaco → absorção de 1-2 mg de NICOTINA.
 Metabolização da nicotina acontece principalmente no fígado.
 NICOTINA ativa os receptores colinérgicos nicotínicos dos circuitos de recompensa — na área tegmentar ventral:
o Receptor pós-sinápticos α4β2 dos neurônios dopaminérgicos→ liberação de DOPA no NAc.
o Receptor pré-sináptico nicotínico α7 dos neurônios gultamaérgicos → liberação de GLUT → liberação de DOPA
no NAc.
o DESSENSIBILIZA OS RECEPTORES NICOTÍNICOS, ou seja, deixam de funcionar temporariamente, não reagindo à
acetilcolina ou à nicotina.
o QUANTO TEMPO PARA QUE SENSIBILIZAR NOVAMENTE ESSES RECEPTORES? O tempo que os fumantes levam
ente um cigarro e outro (± 45 minutos).
o Quando os receptores se sensibilizam novamente → fissura e abstinência (pela falta de liberação de mais dopa).

Diagnóstico
 Avaliação do GRAU de dependência: teste de Fagerstrom — acima de 6 pontos indica provável síndrome de abstinência
caso pare de fumar.
Quadro clínico
 PULMONAR: bronquite crônica, enfisema, asma.
 CARDIOVASCULAR: IAM, AVE, aneurismas.
 CÂNCER: pulmão, boca, faringe, bexiga, esôfago, estomago, pâncreas.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
 Sintomas nas primeiras horas após o fumo do último cigarro.
 FÍSICOS: bradicardia e aumento do apetite.
 PSICOLÓGICAS: desejo intenso de fumar (craving), humor deprimido ou disfórico; irritabilidade, ansiedade, insônia,
bradicardia, aumento do apetite e dificuldade de concentração.

Tratamento
 1ª linha de tratamento: reposição de nicotina + intervenção breve em grupo.

NÃO FARMACOLÓGICO:
 Intervenção mínima: 1-10 minutos — 5 partes: perguntar sobre o uso do tabaco; aconselhar sua cessação; investigar o
desejo de parar de fumar; oferecer assistência e acompanhamento; organizar acompanhamento.
 Intervenção intensiva: terapia cognitivo-comportamental com técnicas de “resolução de problemas” e treino de
habilidades.

FARMACOLÓGICO:
 REPOSIÇÃO DE NICOTINA: adesivo de nicotina (21, 14 e 7 mg) e/ou goma de mascar (2 ou 4 mg) — não é indicada para
gravidas, menores de 18 anos e cardiopatas; não usar quando o paciente AINDA estiver fumando devido superdosagem.
 BUPROPIONA: antidepressivo atípico — inibição da recaptação de dopamina e noradrenalina; 300 mg/dia em duas
tomadas, evitando usar a noite devido risco de insônia. Pode ser usada associada com a reposição de nicotina.
 VARENICLINA: agonista parcial do receptor α4β2 colinérgico nicotínico.

MACONHA
DERIVADA DA PLANTA CANNABIS SATIVA

Epidemiologia
 DROGA ILÍCITA MAIS CONSUMIDA NO MUNDO.
 4% da população mundial (± 200 milhões de pessoas).
 ± 15-64 anos.

Fisiopatologia
 Princípio ativo: delta-9-tratraidrocanabinol (THC) → liberação de canabinoides → liberação de dopa no sistema
mesolímbico de recompensa.
 O THC age em 2 receptores canabinoides:
o CB1: predomina nas regiões cerebrais como hipocampo, cerebelo, gânglios da base e neocórtex → reduz influxo
de Ca2+ pré-sináptico → inibição da liberação de neutotransmissores
o CB2: predomina nas células do sistema imunológico.
Quadro clínico
INTOXICAÇÃO AGUDA:
 Efeitos de euforia após 30 minutos de uso, durando 2-4 horas.
 PSICOLÓGICOS E COMPORTAMENTAIS: euforia, sensação de bem-estar, risos imotivados, comprometimento da
coordenação, sensação de lentificação do tempo, prejuízo da memória de curto prazo.
 FÍSICOS: hiperemia conjuntival, xerostomia, taquicardia, aumento do apetite, tontura, retardo psicomotor e hipotensão
ortostática.
 Depressão, alteração perceptiva e sensorial (principalmente de sons e cores), despersonalização, desrealização.
 Delírios persecutórios e alucinações.

ABSTINÊNCIA:
 Embora tenha baixo potencial adicitivo pode levar a dependência.
 Precipita crises de pânico.
 Sensação de mal estar, perda de peso, insônia, dores musculares e inquietação.

COMPLICAÇÕES:
 AGUDA: quadros de ansiedade (reações de pânico ou sintomas psicóticos) — varia com a potência da droga, via de
administração, técnica de fumar, dose, contexto e vulnerabilidade biológica.
 CRÔNICA: SÍNDROME AMOTIVACIONAL — apatia, pouca capacidade de concentração, perda de interesse em
realizações e isolamento social.
 Cigarro da maconha é mais cancerígeno que o cigarro do tabaco.

Tratamento
 Não há medicações aprovadas para a dependência de maconha.

NÃO FARMACOLÓGICA:
 Entrevista motivacional.
 Prevenção de recaída.

FARMACOLÓGICO:
 Uso de ansiolíticos.
 Uso de antidepressivos para a síndrome amotivacional.
 RIMONABANT: antagonista seletivo de receptor CB-1.
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
RELACIONADAS A DEPENDENCIA DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS

TDAH (TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE)


FATOR DE RISCO:
 Eventos pré ou perinatais: exposição ao álcool ou tabaco durante a gestação.

NEUROBIOLOGIA:
 Disfunção da neurotransmissão dopaminérgica na área frontal, regiões
subcorticais e da região límbica (NAc, amígdala e hipocampo) + disfunção
noradrenérgica no locus coeruleus (tronco endefálico).
 Redução nos circuitos do córtex pré-frontal e amígdalas resultam nos sintomas de
esquecimento, distratibilidade, impulsividade e desorganização.

RELAÇÃO COM SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS:


 Nicotina parece amenizar diversos sintomas da síndrome.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE
 23-70% dos pacientes dependentes de álcool sofrem com transtornos ansiosos,
principalmente fobias.
 Busca no uso de substâncias a homeostase para a disfunção do sistema excitatótio
muito ativado → uso crônico leva a uma down regulation compensatória.
 Uso de substâncias psicotrópicas leva a ansiedade, enquanto a ansiedade pode levar ao uso de SPAs.

TRANSTORNO BIPOLAR
 Patologia mais associada ao uso de substâncias psicoativas
 60-85% leva ao uso de tabaco; 20-45% o uso de outras substâncias.

ESQUIZOFRENIA
 Grande parte dos esquizofrênicos fumam bastante (tabaco e/ou maconha): substrato neurobiológico comum — sistema
dopaminérgico mesolimbico.
PSICOSSOCIAL

REFORMA PSIQUIÁTRICA
 Lei da Reforma Psiquiátrica em 2001.
 Abertura de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), as
Residências Terapêuticas (RS) e os Centros de Convivência.

COMUNIDADES TERAPEUTICAS
 São Instituições privadas, sem fins lucrativos e financiadas, em parte, pelo poder público
 1800 comunidades → 300 apenas em parceria com o Governo Federal com o programa “Crack: é possível vencer”.
 São instituições abertas, de adesão exclusivamente voluntária,
 O tempo de acolhimento pode durar até 12 meses.

REFERÊNCIAS
COMPENDIO DE PSIQUIATRIA, USP.
PSICOFARMACOLOGIA, STAHL.
PSIQUIATRIA BÁSICA, HELIO ELKIS.
TRANSTORNOS NEUROBIOLÓGICOS DO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: UMA REVISÃO.
REVISTA CIENCIA E COGNIÇÃO, 2010.
COMORBIDADES: TRANSTORNOS MENTAIS X TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIA DE ABUSO.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ESTUDOS SOBRE ALCOOL E OUTRAS DROGAS.