RS KH. ABDURRAHMAN SYAMSURI (RS-ARSY) No. RM : .........................................

MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY Nama Pasien : ....................................

Islami, Manfaat, Akurat, dan Nyaman
Jenis Kelamin : L / P *)
Umur / Tgl Lahir : ……... / ...............
RM 07.1

PENGKAJIAN NYERI

A. SKALA NYERI
Tanggal/Jam : ………….........………………… Nama Perawat Pengkaji : ...........................................
Ruang/Kelas : ..................................................... TTD Perawat :

WONG BAKER ( USIA > 3 TAHUN & DEWASA )

0–1 2-3 4-5 6–7 8–9 10

Tidak Sedikit Cukup Lumayan Sangat Amat Sangat
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri

FLACC ( USIA < 3 TAHUN )

0 1 2 NILAI
Wajah Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Dagu bergetar,
tertentu atau atau mengrutkan konstan, rahang
senyum kening, menarik mengepal
diri, tidak perhatian
Kaki Posisi normal atau Tidak nyaman, Menendang atau
santai gelisah, tegang kaki disusun
Aktivitas Berbaring tenang, Menggeliat, Melengkung,
posisi normal, bergerak bolak- kaku, atau
bergerak dengan balik tegang menghentak
mudah
Menangis Tidak menangis Merintih atau Menangis terus,
(terjaga atau merengek, keluhan menjerit atau isak
tertidur) sesekali tangis, keluhan
sering
Consability Konten, santai Diyakinkan oleh Sulit dihibur atau
sesentuhan tidak nyaman
sesekali, memeluk
atau berbicara,
mengalihkan
TOTAL SKOR

NIPS ( USIA 0 - < 1 TAHUN )

Parameter Temuan Skor Nilai
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Rengekan / Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Kuat menangis 2
Pola pernafasan Santai 0
Perubahan pernafasan 1
Lengan Terkendali 0
Santai 0
Tertekuk 1
Ekstended 1
Kaki Terkendali 0
Santai 0
Tertekuk 1
Ekstended 1
Keadaan sewaktu tidur Tidur 0
Bangun 0
Rewel 1
TOTAL SKOR
B. RIWAYAT NYERI

1. Faktor Pencetus : ………………………….

2. Kualitas Nyeri : □ Nyeri Tumpul □ Nyeri Tajam □ Lainnya ….............
3. Lokasi Nyeri : ………………………….
4. Frekuensi Nyeri : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
5. Intensitas Nyeri : ………………………….
6. Durasi Nyeri : ………………………….
7. Pola Nyeri / Menjalar : □ Tidak □ Ya, Ke ……….…….…………..............……...……..….
8. Faktor yang Mengurangi : ........…….……………….…….…………………..…..…………………….

C. JENIS NYERI

□ Nyeri Viseral □ Nyeri Somatik □ Nyeri Neurotik

D. INTERVENSI AWAL

□ Edukasi □ Obat-obatan
Nyeri harus dikaji ulang setelah intervensi dan tiap 4 jam atau sesuai kebutuhan (adaya perubahan kondisi
atau keluhan nyeri bertambah ataupun berkurang harus disertai dengan pemeriksaan tanda vital).

E. EVALUASI / MONITORING

- Lokasi Nyeri : □ Sesuai Pengkajian Awal □ Lainnya: …………….…...

- Efek Samping: □ A : Ansietas □ B : Bingung □ E : Epigastric distress
□ H : Halusinasi □ N : Nausea □ P : Pruiritus
□ V : Vomiting □ K : Konstipasi □ U : Urinary pretention
□ L : Kelemahan Otot □ G : Aktivitas sehari-hari berkurang
- Tanda Vital : □ T : Tensi □ N : Nadi □ RR : Respirasi
- Kualitas Nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Lainnya
Tgl Skala Nama
Lokasi Kualitas Frekuensi Intensitas Faktor Tipe Tanda Efek
/ Nyeri Intervensi & TTD
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Pencetus Nyeri Vital Samping
Jam 0 - 10 Perawat