PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS II KEMBARAN
Jln. Raya Kramat kecamatan Kembaran Kabupaten Banyumas 53182
Telp. 08112625500 email : puskesmas2kembaran@gmail.com

CHECKLIST
AKSES TERHADAP PELAYANAN PUSKESMAS DAN SARANA FASILITAS
KESEHATAN

A. Indentitas Responden
1. Nama : ..........................................................
2. Umur : ..........................................................
3. Jenis Kelamin : ..........................................................
4. Pendidikan : ..........................................................
5. Alamat : ..........................................................

B. Kuisioner
Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang tersedia
PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah jarak rumah anda dengan puskesmas
cukup dekat ?
2. Apakah anda mudah menuju puskesmas ?
3. Apakah biaya ke puskesmas terjangkau?
4. Apakah lokasi puskesmas mudah dicari ?
5. Apakah sudah terdapat petunjuk arah/ keterangan
menuju ke puskesmas dari beberapa wilayah/
daerah tertentu ?
6. Apakah di desa Anda terdapat sarana fasilitas
kesehatan (PKD/ Pustu) ?
7. Apakah ada petugas kesehatan yang melayani di
sarana fasilitas kesehatan (PKD/ Pustu) ?
8. Apakah di desa Anda ada petugas kesehatan yang
bertempat tinggal ?
9. Apakah di desa Anda terdapat pelayanan
posyandu?
10. Apakah petugas kesehatan di posyandu melayani
sesuai dengan jadwal yang telah disepakati ?
KRITIK DAN SARAN :

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS KRITIK DAN SARAN ANDA