Asuhan Keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik

hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia
terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan
dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan
mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah
kesehatan. Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan
yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan,
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese,
pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.
Seperti dibawah ini :
1) Anamnese
a) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
c) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang
ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.
 Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
e) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
2) Pemeriksaan fisik
a) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda –tanda vital.
b) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia,
lensa mata keruh.
c) Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas
luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
e) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
 g) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
h) Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
c) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.
b. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa
serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan
data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil
kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat
 dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan
kemungkinan.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan tubuh
mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis
3. Kerusakan integritas jaringan bd faktor mekanik: perubahan sirkulasi, imobilitas dan
penurunan sensabilitas (neuropati)
4. Kerusakan mobilitas fisik bd tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan
kekuatan otot
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan nya
6. Defisit self care
7. PK : Infeksi
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
asuhan keperawatan,
1. Lakukan pegkajian nyeri secara
agen injuri fisik
tingkat kenyamanan komprehensif termasuk lokasi,
klien meningkat, dan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dibuktikan dengan level dan ontro presipitasi.
nyeri: 2. Observasi reaksi nonverbal dari
klien dapat melaporkan ketidaknyamanan.
nyeri pada petugas,3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
frekuensi nyeri, ekspresi untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
wajah, dan menyatakan sebelumnya.
kenyamanan fisik dan4. Kontrol ontro lingkungan yang
psikologis, TD 120/80 mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
mmHg, N: 60-100 pencahayaan, kebisingan.
x/mnt, RR: 16-20x/mnt 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.
Control nyeri 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
dibuktikan dengan klien (farmakologis/non farmakologis)..
melaporkan gejala nyeri7. Ajarkan teknik non farmakologis
dan control nyeri. (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri..
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.
 Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian analogetik; jenis,
dosis, dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.

2. Ketidakseimba Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

asuhan keperawatan,1. kaji pola makan klien
ngan nutrisi
klien menunjukan2. Kaji adanya alergi makanan.
kurang dari status nutrisi adekuat3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
dibuktikan dengan BB4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan
kebutuhan
stabil tidak terjadi mal nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan
tubuh b/d nutrisi, tingkat energi klien.
adekuat, masukan5. Anjurkan klien untuk meningkatkan
ketidakmampua
nutrisi adekuat asupan nutrisinya.
n tubuh 6. Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk mencegah
mengabsorbsi
konstipasi.
zat-zat gizi 7. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.
berhubungan
Monitor Nutrisi
dengan faktor 1. Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
biologis.
2. Monitor respon klien terhadap situasi yang
mengharuskan klien makan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
bersamaan dengan waktu klien makan.
5. Monitor adanya mual muntah.
6. Monitor adanya gangguan dalam proses
mastikasi/input makanan misalnya
perdarahan, bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan kalori.

3. Kerusakan Setelah dilakukan Wound care

asuhan keperawatan, 1. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran
integritas
Wound healing dan kedalaman luka, dan klasifikasi
jaringan bd meningkat pengaruh ulcers
dengan criteria: 2. Catat karakteristik cairan secret yang
faktor mekanik:
Luka mengecil dalam keluar
perubahan ukuran dan peningkatan3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
granulasi jaringan 4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
 sirkulasi, 5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
imobilitas dan
7. Dressing dengan kasa steril sesuai
penurunan kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
sensabilitas
9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika
(neuropati) melakukan perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari tekanan

4.. Kerusakan Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi

Asuhan keperawatan, 1. Pastikan keterbatasan gerak sendi yang
mobilitas fisik
dapat teridentifikasi dialami
bd tidak Mobility level 2. Kolaborasi dengan fisioterapi
Joint movement: aktif. 3. Pastikan motivasi klien untuk
nyaman nyeri,
Self care:ADLs mempertahankan pergerakan sendi
intoleransi Dengan criteria hasil: 4. Pastikan klien untuk mempertahankan
1. Aktivitas fisik pergerakan sendi
aktifitas,
meningkat 5. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum
penurunan 2. ROM normal diberikan latihan
3. Melaporkan perasaan 6. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual;
kekuatan otot
peningkatan kekuatan keteraturan, Latih ROM pasif.
kemampuan dalam Exercise promotion
bergerak 1. Bantu identifikasi program latihan yang
4. Klien bisa melakukan sesuai
aktivitas 2. Diskusikan dan instruksikan pada klien
5. Kebersihan diri klien mengenai latihan yang tepat
terpenuhi walaupun Exercise terapi ambulasi
dibantu oleh perawat 1. Anjurkan dan Bantu klien duduk di
atau keluarga tempat tidur sesuai toleransi
2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransi
3. Fasilitasi penggunaan alat Bantu

Self care assistance:

Bathing/hygiene, dressing, feeding and
toileting.
1. Dorong keluarga untuk berpartisipasi
untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri,
berpakaian, makan dan toileting klien
2. Berikan bantuan kebutuhan sehari – hari
sampai klien dapat merawat secara
mandiri
3. Monitor kebersihan kuku, kulit,
berpakaian , dietnya dan pola
eliminasinya.
4. Monitor kemampuan perawatan diri klien
dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
 5. Dorong klien melakukan aktivitas normal
keseharian sesuai kemampuan
6. Promosi aktivitas sesuai usia

5. Kurang Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process

pengetahuan asuhan keperawatan, 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan
tentang pengetahuan klien keluarga tentang proses penyakit
penyakit dan meningkat. 2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit,
perawatan nya Knowledge : Illness tanda dan gejala serta penyebab yang
Care dg kriteria : mungkin
1 Tahu Diitnya 3. Sediakan informasi tentang kondisi klien
2 Proses penyakit 4. Siapkan keluarga atau orang-orang yang
3 Konservasi energi berarti dengan informasi tentang
4 Kontrol infeksi perkembangan klien
5 Pengobatan 5. Sediakan informasi tentang diagnosa
6 Aktivitas yang klien
dianjurkan 6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
7 Prosedur pengobatan mungkin diperlukan untuk mencegah
8 Regimen/aturan komplikasi di masa yang akan datang dan
pengobatan atau kontrol proses penyakit
9 Sumber-sumber 7. Diskusikan tentang pilihan tentang terapi
kesehatan atau pengobatan
10 8. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan
Manajemen penyakit atau terapi
9. Dorong klien untuk menggali pilihan-
pilihan atau memperoleh alternatif pilihan
10. Gambarkan komplikasi yang mungkin
terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit
12. Gali sumber-sumber atau dukungan yang
ada
13. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda
dan gejala yang muncul pada petugas
kesehatan
14. kolaborasi dg tim yang lain.
6. Defisit self care Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
asuhan keperawatan,1. Monitor kemampuan pasien terhadap
klien mampu Perawatan perawatan diri
diri 2. Monitor kebutuhan akan personal
Self care :Activity Daly hygiene, berpakaian, toileting dan makan
Living (ADL) dengan3. Beri bantuan sampai klien mempunyai
indicator : kemapuan untuk merawat diri
· Pasien dapat4. Bantu klien dalam memenuhi
melakukan aktivitas kebutuhannya.
sehari-hari (makan,5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas
berpakaian, kebersihan, sehari-hari sesuai kemampuannya
toileting, ambulasi) 6. Pertahankan aktivitas perawatan diri
· Kebersihan diri pasien secara rutin
terpenuhi 7. Evaluasi kemampuan klien dalam
 memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang
dilakukan dalam melakukan perawatan
diri sehari hari.
7. PK : Infeksi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi primer &
asuhan keperawatan, sekunder
perawat akan 2. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
menangani / pasien lain.
mengurangi komplikasi 3. Batasi pengunjung bila perlu.
defesiensi imun 4. Intruksikan kepada keluarga untuk
mencuci tangan saat kontak dan
sesudahnya.
5. Gunakan sabun anti miroba untuk
mencuci tangan.
6. Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai
alat pelindung.
8. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
9. Lakukan perawatan luka dan dresing
infus setiap hari.
10. Amati keadaan luka dan sekitarnya dari
tanda – tanda meluasnya infeksi
11. Tingkatkan intake nutrisi.dan cairan
12. Berikan antibiotik sesuai program.
13. Monitor hitung granulosit dan WBC.
14. Ambil kultur jika perlu dan laporkan bila
hasilnya positip.
15. Dorong istirahat yang cukup.
16. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
17. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan
gejala infeksi.