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1
LA FAMILIA
EDAD
SEXO
UNIDAD
ESTADO CIVIL
LOCALIDAD
JURISDICCIÓN:
INSTITUCION DE SALUD
SEGURO POPULAR
OPORTUNIDADES
MADRE DE LA FAMILIA
ANALFABETA
PRIMARIA
SECUNDARIA
BACHILLERATO
ESCOLARIDAD
PROFESIONAL
AGRICULTURA
GANADERIA
CAZA Y PESCA
TA
NUCLEO BASIC
6
10
11
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14
15
ANVER
Nombre:
. Anotar nombre completo iniciando con el jefe de Detecciones , DOC/CACU - CAMA en mujeres
familia hasta el menor de edad , en caso de una 2da familia mayores de 25 a 64 años: "0"= Con Deteccion
.
en la misma casa levantar una tarjeta nueva realizada de CACU y CAMA en un periodo no ma
un año, "1"= mujeres con vida sexual activa que n
haya realizado Papanicolaou y exploración mama
en un periodo no mayor a un año y " 2" enfermeda
Sexo: “1” si es hombre y “2” si es mujer confirmada en control en SSA.(Displacia, Cancer
cervicouterino y/o mamario)
Edad: Anotar en numero arabigo la edad de cada integrante.
En caso del menor de 5 años, deberá agregar una “A” si son
años cumplidos, una “M” si son meses cumplidos y una “D” si
Detecciones , DM, HTA pacientes mayores
son días cumplidos
20 años, : 0= toma de glucosa en sangre y/o
toma de presión arterial en un periodo no may
Estado Civil: 0= Soltera, 1= Casada, 2= Viuda, 3= un año, "1" Detección no realizada en el mism
Divorciada, 4= Unión libre periodo de tiempo y 2 enfermedad confirmada
en control en SSA.
Institución de Salud: (0) Pemex, (1) IMSS, (2) ISSSTE, (3)
ISSET, (4) SEDENA, (5) Marina, (6) SSA, (7) Otros
COMERCIO
PROFESIONISTA
OBRERO
ASICO paso de la mina
EMPLEADO
AUTOEMPLEADO
OCUPACIÓN > 12 AÑOS
TARJETA CENSAL FAMILIAR
DESEMPLEADO
LABORES DEL
HOGAR
ESTUDIANTE
ESQUEMA DE
VACUNACION
AÑOS
< DE 9
NUTRICION
.
.
U .
C C
A
A
M
AÑOS
25 - 64
.
T
A
H
CD
M
E
B
A
D
D
O
SI
T
P
R
A
A
O
ST
> 20 AÑOS
ME
LICO
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
SINDRO
SIDA
METABO
-
F
E
1
M
9 F
4 E
U
ITS/VIH 2 M
EMBARAZADAS
ALTO
BAJO
MUJERES
PLANIFICACION
MEDIO
RIESGO
FAMILIAR
SUICIDIO
DEPRESION
TRASTORNO MENTAL
SALUD MENTAL
ADICCIONES
DISCAPACIDAD
ACCIONES ODONTOLÓGICAS
ERSO
es ITS/VIH-SIDA en mayores de 20 años: Suicidio: 0=ningun integrante de la familia lo haya
n "0" cuando las personas con factores de intentado en alguna ocasión , 1= cuando algun
mayor a riesgo (multiple parejas sexual, integrante lo haya Intentado en alguna ocasión.
ue no se antecedentes de drogadicción) se haya Depresión= "0" =Integrantes de la familia sin datos
amaria realizado la prueba de VIH y/o VDRL. clinico sugestivos y "1"=Si algun integrante ha
edad "1" cuando no se haya realizados y "2" presentando datos clinicos sugestivos.(tristeza, apatia,
cer enfermedad confrimada y en control en enojo, llantos sin motivo aparente, falta de apetito)
SSA Trastornos Mentales: "0" Cuando no presentan datos
clinicos, "1" si presentan 1 o mas datos
clinicos( agresividad, evacion de la realidad, anorexia,
es de bulimia , hablar incoherencias).
y/o M.E.F. / M.E.F.U. “1” En M.E.F.U Adicciones: 0=Ninguna tipo de adicción,"1" presentan
mayor a cuando existan mujeres de 12 a 49 adicciónal alcohol, "2" sialgun integrante fuma sin
smo años, y "2" M.E.F.U. cuando la importar numero de cigarros y "3" si algun integrante de
ada o mujer de 12 y mas años se la familia presenta alguna farmacodependencia.
encuentre unida a su esposo o
compañero y “0” cuando no lo
están.
se
ia y
EVERSO
s. Servicios. Fecha de terminación: anotar
miento de agua: anotar una X Abastecimiento de agua: fecha de terminación del
sumo utilizado. anotar una X en el consumo levantamiento.
clora el agua: "1" en caso de utilizado.
rar o agua de garrafón y "0" en Hierve o clora el agua: "1" en Fecha de terminación: anotar
no hacerlo. caso de hervir, clorar o agua de fecha de terminación del
ión de excretas y eliminacion garrafón y "0" en caso de no levantamiento.
a: anotar X e l servicio utilizado hacerlo. Fecha de terminación: anotar
Disposición de excretas y fecha de terminación del
eliminacion de basura: anotar levantamiento.
X e l servicio utilizado
Otros servicios:
Otros servicios:
Energía electrica, Radio,
Televisión y Refrigerador:
anotar "1" si cuenta con el
servicio y "0" en caso de no
contar.
UBICACIÓN
CASA No.
CALLE
COMPARTIDA
LA VIVIENDA
COLONIA
CARACTERISTICAS
PISO PAREDES TECHOS CUARTOS
CEMENTO LADRILLO Y/O BLOCK CONCRETO
TOTAL DE CUARTOS
TIERRA LAMINA LAMINA
MADERA CARTON CARTON CUARTOS QUE UTILIZAN
MATERIAL DE LA PARA DORMIR
OTROS MATERIAL DE LA REGION
REGION
SERVICIOS
ABASTECIMIENTO DE AGUA DISPOSICON DE EXCRETAS ELIMINACION DE BASURA ANIMALES
EXCUSADO
INTRADOMICILIARIA CONECTADO A A CIELO ABIERTO No. DE PERROS
DRENAJE PUBLICO
ENTUBADA
EXTRADOMICILIARI EXCUSADO CON
LA QUEMAN No. DE GATOS
A DRENAJE LIBRE
EXCUSADO CON
CON BROCAL DRENAJE A FOSA LA ENTIERRAN
POZO SEPTICA
ARACTERISTICAS
COCINA
CUARTO ESPECIAL
FOGON
ESTUFA
SERVICIOS
OTROS SERVICIOS
ENERGIA ELECTRICA
RADIO
TELEVISION
REFRIGERADOR