ANEXO N° 7 Versión: 07

Código: F-01-PG02
FORMATO IPERC / AIC CONTINUO Fecha: Oct. 2017

N IV EL PLA Z O
Catastrófico 1 1 2 4 7 11 D ESC R IPC IÓN LABOR / LUGAR:
R IESGO DE M C

Mortalidad 2 3 5 8 12 16 Riesgo intolerable, requiere NIVEL: ZONA:

controles inmediatos. Si no se
0-24 EMPRES
Permanente 3 6 9 13 17 20 puede controlar el PELIGRO se

ALTO
HORAS A:
paralizan los trabajos
Temporal 4 10 14 18 21 23 operacionales en la labor. FECHA: HORA:

SEVERIDAD
Menor 5 15 19 22 24 25 Iniciar medidas para TRABAJADORES PARTICIPANTES DEL
SUPERVISORES RESPONSABLES DEL ANÁLISIS eliminar/reducir el riesgo. 0-72
A B C D E Evaluar si la acción se puede HORAS
ANÁLISIS

MEDIO
Prácticamen ejecutar de manera inmediata Apellidos y Nombres
Apellidos y Nombres Hora Firma Podría Raro que Firma
Común Ha sucedido te imposible
suceder suceda Este riesgo puede ser
que suceda 1 MES

BAJO
FRECUENCIA tolerable.

Sistema: Seguridad Salud Ocupacional Medio Ambiente

Tipo de Actividad Analizada: Vigente Modificado Nuevo
Condición de Evaluación: Normal Anormal Emergencia
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DESARROLLADA:

A B C D E F
DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO/ASPECTO E V A LUA C IÓ N
E V A LUA C IÓ N SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y
¿Q UÉ P UE D E D A ÑA R M E ? / ¿Q UE P UE D E D A ÑA R A L MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR R IE S G O
IP E R REDUCIR EL RIESGO
A M B IE N T E ? ¿QUÉ PUEDO HACER? R E S ID UA L
RIESGO/IMPACTO
¿Q UÉ P UE D E P A S A R ? FUENTE: Eliminación, sustitución, control de ingeniería.
Fuentes de energía / situaciones peligrosas/ actos o tareas
A M B MEDIO: Señalización, alertas y/o controles administrativos. A M B (PARA USO DEL SUPERVISOR)
peligrosas / Elemento de Actividad, Producto, Servicio
RECEPTOR: Equipo de Protección Personal.