“Enfermería en atención de urgencia ”

Enfermero: Manuel Merino Salamanca

Diplomado en Urgencia Cardiovasculares
Unidad de emergencia, Los Ángeles
CONCEPTOS DE URGENCIA Y
EMERGENCIA

> Según Emergency Nurses

Association (ENA), Cuidados de
Urgencias es: «Valoración,
diagnostico y tratamiento de
problemas observados, actuales o
potenciales, súbitos o apremiantes,
físicos o psicosociales que son
fundamentalmente agudos».

2
 La Enfermería de Urgencias y Emergencias es un área
de la Enfermería Profesional que implica la integración
de la :

> Practica: valoración, diagnostico y tratamiento de la

respuesta humana a los problemas percibidos.

> Investigación: descubrimiento, verificación de

conocimiento para el avance de la especialidad.

> Educación: formación continua del profesional.

Enseñanza a familia y comunidad.

> Profesión: (responsabilidad, autonomía, autoridad y

liderazgo) contribuye al crecimiento de la especialidad
y fortalecimiento de las relaciones interprofesionales.

3
 CONCEPTO URGENCIA

> «es la aparición fortuita (imprevista o

inesperada) en cualquier lugar o
actividad, de un problema de salud de
causa diversa y gravedad variable, que
genera la conciencia de una necesidad
inminente de atención por parte del
sujeto que la sufre o de su familia
(OMS)»

4
> « toda situación clínica capaz de
generar deterioro, peligro o riesgo
para la salud o la vida en función del
tiempo transcurrido (horas), entre su
aparición, la asistencia medica y la
instalación de un tratamiento
efectivo(MINSAL) ».

5
 CONCEPTO DE EMERGENCIA

> «es aquella situación que hace peligrar la

vida del enfermo y/o la función de algún
órgano y que requiere poner en marcha
recursos y medios especiales para un
tratamiento inmediato para salvar la vida del
paciente».

> « Situación de inicio brusco de riesgo vital o

de peligro inmediato (minutos) real o
potencial para la vida, con efectos de
secuelas graves permanentes sino recibe
atención calificada de inmediato (MINSAL)».

6
Para afrontar Urgencia y Emergencia
los Servicios de Salud deben cumplir
con:

> Accesibilidad: para toda la población.

> Rapidez: necesaria para conseguir asistencia

competente

> Efectividad: respuesta adecuada con los

recursos disponibles.

> Eficiencia: asistencia de calidad, oportuna.

7
Los objetivos de un Servicio de Salud
donde se atienden las situaciones de
Urgencia y Emergencia son:

1. Disminuir la mortalidad por urgencias

vitales.
2. Disminuir la morbilidad por procesos
urgentes.
3. Disminuir los costos económicos en salud.
4. Unificar las actividades de los servicios
involucrados en la atención de urgencia.
5. Aumentar el grado de satisfacción y
seguridad del usuario.

8
ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DE
LA UNIDAD DE EMERGENCIA

Objetivo: prestar atención medica oportuna y

adecuada a pacientes con patología de urgencia
en forma permanente, durante las 24 horas del
día.

> Atención de urgencia medico quirúrgica a

paciente adulto, pediátrico y ginecoobstetrico.

> Atención de urgencia de calidad, segura y

eficiente, basada en el conocimiento del tipo
de pacientes que son atendidos.

9
 EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO

> Medico Jefe > Tens

> Enfermero > Personal
Coordinador Administrati
> Personal vo
Medico > Auxiliares.
> Profesionale
s de
Enfermería

10
 AREAS DE TRABAJO
SERVICIO DE URGENCIA

> Acceso/entrad > Área de

a observación de
> Sala de espera pacientes
> Recepción > Box de cirugía
> Admisión menor y
curaciones
> Box Triage > Sala de
> Sala de materiales y
reanimación equipos
> Box de > Farmacia
atención > Sala de
(medicina, observación
cirugía y
pediatría) > Oficinas
administrativa
s

11
 SISTEMA DE CLASIFICACION DE
URGENCIAS

Triage Hospitalario o Selector de Demanda

> Método que permite categorizar a los pacientes para

brindarles una atención en base a sus condiciones,
clasificación según gravedad. Se recogen datos
suficientes para establecer gravedad y determinar
prioridad de los cuidados en relación a estado de
salud.

12
ESI..

13
 Introducción

> El ESI es un sistema de triaje de cinco niveles que

fue desarrollado y perfeccionado por médicos y
enfermeros de emergencia en los Estados Unidos.
> Mediante investigaciones se ha demostrado que es
confiable y válido.
> Es un sistema de calificación de agudeza de triaje.
> NO es un índice de carga de trabajo del personal de
enfermería.
> A diferencia de otros sistemas de triaje, el sistema
ESI evalúa inicialmente a los pacientes según su
agudeza al momento de llegada. Si los pacientes no
cumplen con los criterios de agudeza asociados con
el nivel 1 ó 2, son evaluados teniendo en cuenta el
consumo de recursos y, luego, se los categoriza
14
como nivel 3, 4 ó 5, según corresponda.
15
 Algoritmo ESI

Los cuatro puntos de decisión representados en

el algoritmo ESI son fundamentales para lograr
una aplicación precisa y confiable del ESI. En la
figura se muestran los cuatro puntos de decisión
reducidos a cuatro preguntas clave:

A. ¿El paciente B. ¿Se trata

C. ¿Cuántos D. ¿Cuáles son
necesita una de un paciente
recursos los signos
medida de que no
necesitará vitales del
reanimación debería
este paciente? paciente?
inmediata? esperar?

16
 Esi 1

> Los pacientes con nivel 1 presentan una

enfermedad crítica y requieren la evaluación
y la intervención inmediatas de un médico.
Al considerar la necesidad de medidas de
reanimación inmediatas, el enfermero de
triaje evalúa cuidadosamente el estado
respiratorio del paciente y su saturación de
oxígeno (SpO2).
> Se debe evaluar a todos los pacientes con
dolor torácico en el contexto de los criterios
correspondientes al nivel 1, a fin de
determinar si el paciente requiere medidas
de reanimación inmediatas. (criterio)

17
Punto de decisión A: ¿el paciente
necesita una medida de
reanimación inmediata?

> En términos simples, en el punto de

decisión A el enfermero de triaje se
pregunta: “¿el paciente necesita una
medida de reanimación inmediata?”.
> Si la respuesta es “sí”, el proceso de triaje
está completo y el paciente es clasificado
automáticamente como nivel 1 del ESI.
> Si la respuesta es “no”, el usuario debe
avanzar al próximo paso del algoritmo, el
punto de decisión B.

18
ESI 1

Paro cardíaco.

Paro respiratorio.

Disnea severa.

SpO2 < 90%.

Paciente con lesión crítica por traumatismo que acude

con falta de respuesta

19
ESI 1

Paciente con traumatismo que requiere reanimación

con coloides y cristaloides de inmediato.

Dolor torácico, palidez, sudoración

Debilidad y mareos, frecuencia cardíaca

Sobredosis con frecuencia respiratoria de 6.

Disnea severa con respiración agónica o con jadeo.

Bradicardia o taquicardia severas con signos de
hipoperfusión

20
 CONSIDERAR…..

> El paciente con un nivel 1 del ESI siempre

acude a los Servicios de Urgencias con una
afección inestable. Debido a que el paciente
podría morir si no recibe cuidados de
inmediato, se inicia una respuesta en equipo:
el médico se encuentra en la cabecera del
paciente y el enfermero le brinda cuidados
críticos. Los pacientes con nivel 1 del ESI son
atendidos de inmediato porque la aplicación
oportuna de las medidas puede afectar la
morbimortalidad.

21
 Cual de los siguiente enunciados no
constituye una ventaja del sistema de triaje

A. El ESI goza de reconocida confiabilidad y validez

B. El ESI permite la rápida clasificación de las
personas el
C. El ESI permite al usuario anticipar el consumo de
recursos
D. Existe evidencia que respalda el uso de ESI como
un índice de carga de trabajo del personal de
Enfermería

22
De estos tres casos, seleccione el
que no cumple con los requisitos
de ESI 1

A. Caso 1: paciente con monitor cardiaco

B. Caso 2: paciente al que se le coloca un
marcapaso transcutáneo
C. Caso 3: paciente con múltiples traumatismos
y transfusión de sangre mediante un infusor
rápido

23
Categorice las intervenciones basándose en
si son medidas de reanimación o no
Lista de Lista de medidas Medidas que
medidas no son de rea
Secuencia de intubación rápida

Toracotomía descompresiva

Infusión de dopamina

Respirador mecánico

O2 mascara de no Re inhalación
Vía arterial
ekg
Monitor cardiaco
Ecografia
24
 ESI 2

> Los criterios correspondientes al nivel 2

del ESI son los que se malinterpretan
con mayor frecuencia.
> A menudo, cuando los ED están
abarrotados y se generan largas
esperas, los enfermeros de los ED dudan
en asignar el nivel 2 a pacientes que
cumplen con los criterios.
> Es importante que los enfermeros
comprendan que la principal
responsabilidad de un enfermero de
triaje es asignar el nivel de triaje
correcto.

25
> Un enfermero de triage experimentado siempre
evaluará la dolencia principal del paciente, los
signos y síntomas que presenta, los datos
demográficos y los antecedentes médicos para
intentar identificar una situación de alto riesgo.
> Si bien el objetivo del triaje del enfermero no es
realizar un diagnóstico médico, estas situaciones
se basan en el conocimiento del enfermero de
triaje experimentado sobre posibles diagnósticos
médicos relacionados con dolencias principales
específicas.

26
 Punto de decisión B: ESI 2
¿debería esperar el paciente?

> Una vez que el enfermero de triaje determina

que el paciente no cumple con los criterios
correspondientes al nivel 1 del ESI, avanza al
punto de decisión B. En el punto de decisión B,
el enfermero debe decidir si se trata de un
paciente que no debería esperar para ser
atendido.
> Si el paciente no puede esperar, se lo clasifica
como nivel 2 del ESI. Si el paciente puede
esperar, el usuario avanza al siguiente paso
del algoritmo

27
Se utilizan tres preguntas generales para
determinar si el paciente cumple con los
criterios correspondientes al nivel 2:

1. ¿Es una situación de alto riesgo?

2. ¿El paciente está confundido, letárgico o
desorientado?
3. ¿El paciente experimenta dolor o malestar
severos?

28
¿Es una situación de alto
riesgo?

> Un paciente de alto riesgo es el que presenta

una afección que podría deteriorarse fácilmente
o que acude con síntomas que sugieren una
afección que requiere tratamiento inmediato.
> Se trata de un paciente con posibilidad de que
se vea amenazada la vida, una extremidad o un
órgano.
> En la mayoría de los casos, un paciente de alto
riesgo no requiere una evaluación física
detallada ni un conjunto completo de signos
vitales.
> El paciente puede describir un cuadro clínico
que el enfermero de triaje experimentado
reconoce como una situación de alto riesgo. 29
 Abdominal y gastrointestinal

> La calificación del dolor constituye

únicamente uno de los muchos factores
que se deben considerar. La taquicardia, la
disnea, la palidez, la hinchazón, la
hemorragia, el aspecto general o la
hipotensión que acompañan el dolor
abdominal severo pueden representar un
choque y colocarían al paciente en una
situación de alto riesgo

30
Preguntas importantes de
evaluación
¿Durante cuánto tiempo experimentó el dolor el
paciente?

¿Cómo describe el dolor el paciente?

¿Por qué el paciente decidió venir al UE hoy?

¿El paciente ha experimentado náuseas,

vómitos o diarrea severos?

¿Tiene otros síntomas, como fiebre o pérdida del

apetito?

¿El paciente se encuentra deshidratado?

31
 Cardiovascular
El dolor torácico también es una
dolencia principal muy común
que se evalúa en los ED. La
manifestación de síndromes
coronarios agudos (SCA) no
siempre es específica y, a veces,
resulta difícil determinar el
riesgo de SCA en un triage
Otras situaciones
cardiovasculares con un alto
riesgo potencial incluyen crisis
hipertensivas, oclusiones
arteriales vasculares agudas y
pacientes que acuden con fiebre
después de haberse sometido a
una valvuloplastía.
32
 Neurológico
Los pacientes con cefalea
severa asociada con cambios
en el estado mental,
hipertensión arterial, letargo,
fiebre o exantema deben ser
considerados pacientes de alto
riesgo.
Cualquier paciente con una
manifestación repentina de
trastornos en el habla o
debilidad motora también debe
ser asignado al nivel 2 del ESI.
Es posible que los pacientes
con estos síntomas estén
experimentando un accidente
cerebrovascular agudo
33
Ejemplos generales

Dolor torácico activo, presunto síndrome coronario agudo

que no requiere una medida de reanimación inmediata,
paciente estable.

Trabajador sanitario con pinchadura de aguja.

Signos de accidente cerebrovascular sin cumplir con los

criterios del nivel 1.

Embarazo ectópico descartado, estable a nivel

hemodinámico.

Paciente en quimioterapia y, por lo tanto, inmunodeficiente,

con fiebre.

Paciente suicida u homicida

34
 ¿El paciente está confundido,
letárgico o desorientado?

La confusión, el
letargo o la
Pacientes que
desorientación
cumplen con los
pueden ser
criterios si el paciente tiene
causados por
correspondientes un nuevo episodio
diversas afecciones
al nivel 2 del ESI de confusión,
médicas serias que
incluyen a los letargo o
incluyen accidente
pacientes con desorientación y
cerebrovascular,
cetoacidosis requiere una
accidente
diabética, medida de
isquémico
pacientes que reanimación
transitorio u otras
experimentan un inmediata como se
patologías
episodio psicótico describió
estructurales del
agudo o un anteriormente, el
cerebro,
adulto o niño con paciente cumple
desequilibrios
un nuevo con los criterios
metabólicos o
episodio de correspondientes
electrolíticos como
confusión pero al nivel 1 del ESI
hipoglucemia o
sin otra
hiponatriemia o
enfermedad.
problemas
toxicológicos.

35
Esta es la segunda pregunta que se debe formular en el punto
de decisión B. Nuevamente, la preocupación es si el paciente
demuestra un cambio agudo en el nivel de conciencia. Los
pacientes con un estado mental basal de confusión no cumplen
con los criterios correspondientes al nivel

Ejemplos:

Niño de 3
Nuevo
meses cuya
episodio de Adolescente
madre
confusión en confundido o
informa que
un paciente desorientado.
duerme todo
anciano.
el tiempo.

36
¿El paciente experimenta
dolor o malestar severos?

Enfermero de triaje debe evaluar el nivel de dolor

o malestar. Esto se determina por observación
clínica y/o mediante una calificación del dolor
autoinformada de 7 o más en una escala de 0 a
10.

Cuando los pacientes informan un nivel de dolor

correspondiente a la calificación de 7/10 o más, el
enfermero de triaje puede clasificar al paciente
como nivel 2 del ESI pero no es necesario que
asigne una calificación de nivel 2.

Los pacientes de nivel 2 del ESI necesitan una

evaluación de los signos vitales y una evaluación
completa de enfermería pero no necesariamente al
momento del triaje. La ubicación del paciente en el
área de tratamiento es una prioridad y no debe
demorarse para finalizar la obtención de los signos
vitales o para realizar preguntas adicionales.

37
Ejemplos de pacientes

Un paciente con dolor lumbar 10/10 que se

retuerce de dolor al momento del triaje.

Una mujer de 80 años con dolor abdominal

generalizado 7/10 y náuseas severas.

Un paciente de 30 años con crisis

drepanocítica aguda con dolor.

Un paciente oncológico con dolor severo.

Cualquier quemadura de grosor total o parcial

que requiera control inmediato del dolor.

Mujeres, y más comúnmente hombres, con

retención urinaria aguda.

38
 Identifique las situaciones de alto riesgo

Si No caso
Trabajador sanitario con pinchadura de aguja
Paciente diabético sin respuesta, que responde a 50
grs de dextrosa, ahora esta despierto y alerta
Hemorragia vaginal con espasmos y estable
Manifestación repentina de visión borrosa indolora,
paciente ve luces intermitentes

Si No caso
Paciente con neutropenia y fiebre
Paciente suicida

Paciente bipolar nerviosa que pierde su empleo

Paciente con yeso de 1 días de ev, ahora con sensación
de hormigueo y dolor, disminución de la sensibilidad 39
 En cual de los siguientes caso asignaría nivel
ESI 2 según estado mental-dolor severo

Si No caso
Antecedente de cirrosis, su esposa dice que no la reconoce
Un adolescente llega a su casa de una fiesta desorientado en lugar y
persona
Hija de mujer de 85 años informa que su madre no actúa
normalmente y esta letárgica
Mujer de 76 años con demencia conocida se cayo y se fractura la
cadera

Si No caso
Dolor lumbar severo, incapacidad de sentarse eva 10/10
Crisis depranocitica eva 10/10

Esguince de tobillo, aumento de volumen eva 10/10

Retención urinaria, ultima micción hace 10 horas eva 10/10

40
 En cual de los siguientes caso asignaría nivel
ESI 2 dolor o malestar severo

Si No caso
Paciente al borde del llanto con laceración pequeña
Victima de agresión sexual

Dislocación de hombro evidente eva 10/10

Dolor incoercible en paciente con cáncer terminal, vómitos

41
Jerarquización de atención de
pacientes esi 2

Ordene según su criterio

Paciente suicida
Crisis depranocitica
Paciente asmático, SBO, sat
94%, antecedente de
intubación
Hombre de 45 años sudoroso
con dolor precordial eva 10/10
Mujer de 65 años con
epigastralgia

42
Niveles 3-5 del ESI y recursos
necesarios previstos (C)

> En el sistema de triaje ESI se utiliza un

nuevo enfoque que incluye no solo el
criterio del enfermero sobre a quién se debe
atender primero sino también, en el caso de
pacientes con patologías menos agudas (los
que son clasificados como nivel 3 a 5 del
ESI), el enfermero debe predecir los
recursos que probablemente sean
necesarios para determinar la disposición
del paciente.

43
> Desde el punto de vista clínico, los pacientes
con nivel 4 y 5 del ESI son estables y pueden
esperar varias horas hasta que los atienda un
profesional. Sin embargo, desde el punto de
vista del servicio al consumidor, estos
pacientes quizás reciban una mejor atención
en un área de atención rápida o cuidados
urgentes.

44
Recursos

La inclusión de los recursos necesarios en la clasificación de triaje es una

característica exclusiva del ESI que no tienen otros sistemas de triaje

La agudeza se determina según la estabilidad de las funciones

vitales y la posibilidad de que se vea amenazada la vida, una
extremidad o un órgano

El enfermero de triaje calcula los recursos necesarios basándose

en su experiencia previa con pacientes que acuden con lesiones
o dolencias similares

Los recursos necesarios se definen como la cantidad de recursos

que se prevé que consuma un paciente para poder tomar una
decisión sobre su disposición (alta, ingreso o derivación).

Una vez que el enfermero de triaje esté familiarizado con el algoritmo,

podrá clasificar a los pacientes de forma rápida y precisa en uno de cinco
niveles explícitamente definidos y mutuamente exclusivos

45
 Para identificar los recursos
necesarios, el enfermero de triaje
debe estar familiarizado con las
normas asistenciales del Servicio
de Urgencias. El enfermero debe
conocer el concepto de “prudente
y usual”.
Los recursos pueden ser servicios
del hospital, pruebas,
procedimientos, consultas o
intervenciones que están más allá
de los antecedentes del médico e
intervenciones físicas o
intervenciones muy simples del
Servicio de Urgencias, como
aplicar una venda
Una forma sencilla de contemplar
este concepto es preguntarse:
“considerando la dolencia principal
o lesión de este paciente, ¿cuáles
son los recursos que
probablemente utilizará el médico
de emergencia?”
Se supone que los pacientes con
nivel 3 del ESI requieren dos
recursos o más; los pacientes con
nivel 4 del ESI, un recurso y los
pacientes con nivel 5 del ESI no
requieren recursos
46
Por lo tanto

El enfermero de triaje debe preguntarse:

“¿cuántos recursos diferentes cree que
consumirá este paciente para que el médico
pueda tomar una decisión sobre su
disposición?”. La decisión sobre la disposición
puede ser dar de alta al paciente, ingresarlo
en la unidad de observación, ingresarlo al
hospital o incluso derivarlo a otra institución.

47
Punto de decisión D: signos
vitales del paciente
Antes de asignar a un paciente al nivel 3 del ESI, el
enfermero debe observar los signos vitales del paciente
y decidir si se encuentran fuera de los parámetros
aceptados según la edad y si los considera
significativos.
Si los signos vitales se encuentran fuera de los
parámetros aceptados, el enfermero de triaje debe
considerar aumentar el nivel de triaje al nivel 2 del ESI.
Sin embargo, es decisión del enfermero de triaje
determinar si se debe aumentar el nivel de triaje del
paciente a un nivel 2 del ESI o no según las anomalías
en los signos vitales.

48
Los signos vitales que se utilizan son pulso, frecuencia respiratoria
y saturación de oxígeno y, para niños menores de tres años,
temperatura corporal. Usando los criterios de los signos vitales, el
enfermero de triaje puede aumentar la categoría de un paciente
adulto que acude con una frecuencia cardíaca de 104, o este
paciente puede continuar en el nivel 3 del ESI

Un bebé de seis meses con un resfriado y una frecuencia

respiratoria de 48 podría ser clasificado como nivel 2 ó 3 del
ESI

Según los antecedentes y la evaluación física del paciente, el

enfermero debe preguntarse si los signos vitales son suficientes
como para decir que se trata de un paciente de alto riesgo que no
puede esperar para ser atendido.

49
 EN RESUMEN

> En resumen, el ESI proporciona un enfoque

innovador al triaje en ED con la inclusión de
predicciones sobre la cantidad de recursos
necesarios para determinar la disposición de
los pacientes. Para los pacientes con nivel 3, 4
ó 5 del ESI, la consideración de los recursos
se incluye en la asignación del nivel de triaje
mientras que las decisiones que atañen a los
pacientes con nivel 1 y 2 del ESI se basan
únicamente en la agudeza de la enfermedad
del paciente.
> En la experiencia la práctica ha demostrado
que el cálculo de recursos es muy beneficioso
para ayudar a clasificar una gran cantidad de
pacientes con síntomas no agudos.
50
Evaluación de triage pediátrico :
¿Qué es diferente en los pacientes
pediátricos?

> El objetivo del enfermero de triage es evaluar a los

niños enfermos en forma rápida y precisa para
asignarles un nivel de triage que ayude a guiar su
transferencia inmediata al área de urgencias
correcta a fin de que reciban la evaluación y el
tratamiento definitivos

> En el ESI es necesario que el enfermero de triage

aplique el mismo algoritmo en todos los pacientes,
pediátricos y adultos. Si bien el algoritmo es el
mismo independientemente de la edad, en el
proceso de toma de decisiones para el paciente
pediátrico se deben considerar las diferencias en el
desarrollo, la anatomía y la fisiología basadas en la
edad
51
Puntos clave de la evaluacion

Observe el color de la piel, el patrón respiratorio y el aspecto general. Los lactantes y

los niños no se pueden evaluar correctamente si están cubiertos con capas de ropa o
cobijas.

observar, auscultar y palpar a los lactantes

Acercarse a ellos de forma que no se sientan amenazados, hablarles

lentamente, colocarse a la altura de su vista y permitirles que los acompañe
un cuidador de confianza todo el tiempo facilitará la evaluación

obtener la dolencia principal y la demás información pertinente del cuidador del

niño.

En el caso de recién nacidos y lactantes pequeños, los signos de enfermedad severa

pueden ser sutiles y es fácil pasarlos por alto

52
El gasto cardíaco en los lactantes y niños pequeños depende
de la frecuencia cardíaca. La bradicardia puede ser tan
peligrosa como la taquicardia o aún más.

La hipotensión es un marcador tardío de choque en niños

prepuberales. Un niño hipotenso corresponde al nivel 1
del ESI y necesita medidas de reanimación inmediatas.

obtener el peso de todos los pacientes pediátricos

Mientras obtiene los signos vitales del niño, evalúe el color, la

temperatura y la turgencia de la piel

53
Enfoque estandarizado sobre la
evaluación de triage pediátrico

Es útil considerar la evaluación pediátrica de

forma estandarizada. A continuación, se sugiere
un enfoque general sobre el triage pediátrico.
> Paso 1: aspecto/mecánica
respiratoria/circulación; evaluación rápida.
> Paso 2: vías
respiratorias/respiración/circulación/discapaci
dad/control de exposición ambiental (ABCDE).
> Paso 3: antecedentes relevantes
> Paso 4: signos vitales
> Paso 5: ¿fiebre?
> Paso 6: ¿dolor?

54
 CIAMPEDS ( AAP, 2004; ENA, 2004.) SAMPLE+

C Dolencia principal S Signos/síntomas

I Vacunas/Aislamiento A Alergias

A Alergias M Medicamentos

M Medicamentos P Problemas médicos anteriores

P Antec. De Salud L Ultima ingesta de aliementos o liquidos

E Eventos ant. Del Problema E Eventos que llevaron a la lesión o

enfermedad

D Dieta / Eliminacion

S Síntomas asociados con el problema

55
 Nivel 1 del ESI
Paro respiratorio
Paro cardiorrespiratorio
Traumatismo craneal principal con hipoventilación
Convulsiones activas
Falta de respuesta
Exantema petequeal en un paciente con alteración del estado mental (independientemente de los signos vitales)

Insuficiencia Respiratoria
 hipoventilación
 cianosis
 reducción del tono muscular
 disminución del estado mental
 bradicardia (hallazgo tardío, preocupación por inminente paro cardiorrespiratorio)
Choque/septicemia con signos de hipoperfusión

 taquicardia
 taquipnea
 alteración del pulso: disminución o capricante (pulso saltón o acelerado)
 alteración del tiempo de llenado capilar >3-4 segundos
 alteración del aspecto cutáneo: piel fría/manchada o enrojecida
 aumento de la tensión diferencial
 hipotensión (a menudo un hallazgo tardío en los pacientes prepuberales)

Reacción anafiláctica (manifestación en minutos a horas)

 afectación respiratoria (disnea, sibilancia, estridor, hipoxemia)

 disminución de la presión arterial sistólica
 hipoperfusión (p. ej., síncope, incontinencia, hipotonia)
 afectación cutánea y/o mucosa (urticaria, picazón-eritema, labios, lengua o úvula hinchados)
 síntomas gastrointestinales persistentes
56
 Nivel ESI 2

> Nivel 2 del ESI se basa en la afección clínica

del paciente y no necesariamente se considera
el uso de recursos en la decisión. Las
decisiones del nivel 2 del ESI se basan en los
antecedentes y en los de la evaluación que
indican la existencia de complejos de síntomas
centinelas que implican una situación o posible
situación de alto riesgo

57
Síncope

Pacientes inmunodeficientes con fiebre

Pacientes hemofílicos con posibles hemorragias agudas

 dolor articular o hinchazón
 antecedentes de caídas o lesiones
 signos vitales y/o estado mental fuera del valor de referencia

Lactante <28 días de edad con un cuadro febril igual o mayor 38,0 °C (100,4 °F) rectal

Lactantes hipotérmicos <90 días de edad con t°<36,5 °C (97,7 °F) rectal

Ideas suicidas

Meningitis a descartar (cefalea/rigidez de nuca/fiebre/letargo/irritabilidad)

Convulsiones, período postictal prolongado (nivel de conciencia alterado)

Laringotraqueobronquitis moderada a severa

Obstrucción de las vías respiratorias bajas (moderada a severa)

 bronquiolitis
 enfermedad reactiva de las vías respiratorias (asma)
 disnea:
- taquipnea
- taquicardia
- aumento de esfuerzo (inflamación nasal, retracciones)
- sonidos anormales (gruñidos)
- alteración del estado mental

58