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artigo inédito

Procedimentos adotados pelos ortodontistas para


fechamento de espaços e controle de ancoragem
André da Costa Monini1, Luiz Gonzaga Gandini Júnior2, Ary dos Santos-Pinto2,
Luiz Guilherme Martins Maia1, Willian Caetano Rodrigues3

Objetivo: esse trabalho tem o objetivo de identificar as condutas adotadas pelos ortodontistas brasileiros para o fecha-
mento ortodôntico de espaços de extrações, controle de ancoragem em caso de necessidade de ancoragem do grupo A,
e frequência de uso de ancoragem esquelética nesses casos, especialmente na arcada superior.

Métodos: um questionário foi enviado para o endereço eletrônico de todos os ortodontistas inscritos no Conselho
Federal de Odontologia.

Resultados: os resultados mostraram que a maioria dos ortodontistas brasileiros usualmente faz fechamento de espaço
de extrações com mecânicas de deslizamento. O uso de barra palatina, incorporação de segundos molares no arco e fe-
chamento de espaço em duas fases são as condutas mais utilizadas para controle de ancoragem na arcada superior. A an-
coragem esquelética é referenciada por 36,5% dos especialistas como forma rotineira de ancoragem na arcada superior.

Conclusões: existe uma grande variedade de condutas adotas por ortodontistas brasileiros tanto para o fechamento
ortodôntico de espaço quanto para o controle de ancoragem em casos de maior necessidade de retração anterior.

Palavras-chave: Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Fechamento de espaço ortodôntico. Questionários.

Como citar este artigo: Monini AC, Gandini Júnior LG, Santos-Pinto A, Maia
1
Doutor em Ortodontia, FOAr-UNESP.
LGM, Rodrigues WC. Procedures adopted by orthodontists for space closure and
2
Livre-docente em Ortodontia, FOAr-UNESP.
anchorage control. Dental Press J Orthod. 2013 Nov-Dec;18(6):86-92.
3
Mestre em Laser em Odontologia, USP. Especialista em Ortodontia e
Implantodontia, ABO/DF e APCD.
Enviado em: 29 de agosto de 2011 - Revisado e aceito: 24 de março de 2012

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade


ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias
descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Luiz Gonzaga Gandini Júnior


Av. Casemiro Perez, 560 – Vila Harmonia – Araraquara/SP – CEP: 14.802-600
E-mail: luizgandini@uol.com.br

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Monini AC, Gandini Júnior LG, Santos-Pinto A, Maia LGM, Rodrigues WC artigo inédito

INtroduçÃO sobre suas condutas em relação ao controle de anco-


Desde a introdução das extrações dentárias como ragem e formas de fechamento de espaço. Do total de
recurso terapêutico, diversas condutas para o fecha- endereços eletrônicos, 1.464 não estavam ativos e 337
mento dos espaços e para o controle da ancoragem eram repetidos, de modo que foram efetivamente en-
foram idealizadas. As mecânicas de fechamento de viadas 3.650 correspondências eletrônicas.
espaço podem ser classificadas de duas formas: com O questionário continha seis questões, sendo duas
ou sem atrito. As mecânicas com atrito são aquelas objetivas e quatro discursivas. A Questão 1 indagava so-
em que os dentes deslizam pelo arco ou o arco pelos bre a forma de fechamento de espaço mais usualmente
braquetes, enquanto as mecânicas sem atrito os dentes adotada pelo especialista, como rotina no consultório.
são movimentados por ação de alças. A classificação
Quadro 1 - Questionário utilizado no estudo.
da ancoragem é feita pela proporção do fechamento
de espaço entre os dentes anteriores e posteriores2. 1. Qual a forma MAIS COMUM de fechamento ortodôntico dos espaços
A ancoragem do Grupo  A ocorre quando os dentes utilizado em seu consultório?

posteriores devem permanecer em suas posições ori-


A ( ) Elástico em cadeia de molar a molar
ginais e o espaço é completamente fechado pela retra- B ( ) Peixinho (elástico em cadeia associado a fio de amarilho)
ção anterior. A ancoragem do Grupo B ocorre quan- C ( ) Alça bull

do aproximadamente metade do espaço é usado para D ( ) Mola NiTi


E ( ) Lace back – amarrilho distal
a retração. A ancoragem do Grupo C ocorre quando F ( ) Outra forma. Qual?
aproximadamente todo o espaço é fechado por pro-
tração dos dentes posteriores. 2. Em um caso de extrações, com necessidade de ancoragem máxima na
arcada superior (menor movimentação mesial dos molares superiores possível),
Estudos que avaliam condutas clínicas para fecha- ROTINEIRAMENTE, qual(is) recurso(s) é/são utilizados em seu consultório?
mento de espaço e controle de ancoragem não são
comuns1,10, especialmente no Brasil. Avaliar as con- A ( ) Barra palatina
B ( ) Botão de Nance
dutas dos especialistas brasileiros pode ser de interes- C ( ) Ancoragem cortical
se do próprio clínico, que pode comparar suas prá- D ( ) Tip back nos molares
ticas com as apresentadas pelo presente estudo, po- E ( ) Incorporar segundo molar no arco
F ( ) Retração dos caninos e depois dos incisivos
dendo reavalia-las em futuros estudos, quando forem
G ( ) Arco extrabucal
realizados. Além do mais, é uma forma de identificar H ( ) Elástico de Classe II
as práticas clínicas mais comuns, as que estão em de- I ( ) DAT – dispositivo de ancoragem temporária
J ( ) Outro recurso. Qual?
suso e o treinamento profissional recebido, podendo
culminar em mudanças nas práticas pessoais. 3. Considere o seguinte caso: paciente adulto, Classe II completa bilateral,
O presente trabalho tem o objetivo de identificar as tratamento proposto com extrações de dois primeiros pré-molares superiores
e retração dos dentes anteriores. O paciente NÃO USARÁ APARELHO
condutas adotadas pelos ortodontistas brasileiros para o
EXTRABUCAL E NEM MINIPARAFUSO. Em seu consultório, nessa situação:
fechamento ortodôntico de espaços de extrações, con-
trole de ancoragem em caso de necessidade de ancora- 3.1 - Como é feito o fechamento do espaço das extrações?

gem do Grupo A e frequência de uso de ancoragem es-


quelética nesses casos, especialmente na arcada superior. 3.2 - Como é feito o controle da ancoragem?

Material e métodoS
4. Considere o seguinte caso: paciente adulto, Classe I, tratamento proposto
Em 23 de outubro de 2008, o Conselho Federal de com extrações de quatro primeiros pré-molares superiores e inferiores, com
Odontologia (CFO) registrava 10.121 ortodontistas retração máxima dos dentes anteriores. O paciente NÃO USARÁ APARELHO
devidamente inscritos, dos quais 7.572 eram inscritos EXTRABUCAL E NEM MINIPARAFUSO. Em seu consultório, nessa situação:

como especialistas em Ortodontia e Ortopedia Facial e 4.1 - Como é feito o fechamento do espaço das extrações?
2.549 na especialidade Ortodontia. Entre os inscritos,
havia 5.423 endereços eletrônicos cadastrados. Um
4.2 - Como é feito o controle da ancoragem?
questionário (Quadro 1) foi enviado para esses ende-
reços eletrônicos com questões objetivas e discursivas

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A Questão 2 indagava sobre os recursos utilizados Resultados


pelo especialista para controle de ancoragem na arcada Foram respondidos 597 (16,38%) dos e-mails efeti-
superior, em casos de necessidade de controle máxi- vamente enviados. Em relação ao número total de ins-
mo, sem nenhuma restrição quanto à conduta ado- critos no CFO, o percentual de resposta foi de 5,90%.
tada. As questões 3.1 e 3.2 versavam sobre a conduta As respostas foram tabuladas em função do número
do profissional para fechamento do espaço e controle de alternativas que o profissional assinalava. Assim, va-
de ancoragem em um caso com necessidade de maior lor 1 para respostas corresponde a uma única alternativa
controle da ancoragem posterior na arcada superior, assinalada pelo profissional, valor 2 para respostas corres-
em paciente adulto com restrição ao uso do arco ex- pondem a duas alternativas assinaladas pelo mesmo pro-
trabucal (AEB) e de miniparafusos. As Questões 4.1 e fissional, valor 3 para respostas correspondem a marcação
4.2 versavam sobre a conduta do profissional para fe- de três alternativas, e assim sucessivamente.
chamento do espaço e controle de ancoragem em um Os resultados da Questão 1 estão na Tabela 1. Des-
caso com necessidade de maior controle da ancoragem sa forma, observa-se que 63,81% usam mecânica de
posterior nas arcadas superior e inferior, em paciente deslizamento (com atrito) e 36,18% usam mecânica de
adulto com restrição ao uso do AEB e miniparafusos. atração (sem atrito) para fechamento dos espaços como
Os dados obtidos nos questionários foram infor- rotina no consultório. De todos os especialistas, 19,26%
matizados. Para tal, foi confeccionado um banco de assinalaram mais de uma resposta para essa Questão.
dados utilizando-se planilhas do programa Microsoft Com relação à Questão 2, quando foi perguntado
Excel 2007. O mesmo programa foi utilizado para o quais os recursos para controle de ancoragem na arcada
levantamento das frequências das respostas, e os re- superior, as duas respostas mais citadas foram o uso de
sultados foram analisados por estatística descritiva. barra palatina, com 403 indicações, e a incorporação do

Tabela 1 - Frequência absoluta de respostas referentes à Questão 1.

Elástico Mola de Amarrilho Alças de Outro


Respostas Peixinho Alça bull Alça T Alça DKL n
cadeia NiTi ativo Ricketts recurso
1 141 75 116 29 28 19 23 21 34 482
2 50 26 29 32 23 7 7 1 3 88
3 11 9 15 14 9 6 3 0 2 23
4 3 2 2 4 4 1 0 0 0 4
Total 205 112 162 79 64 33 33 22 39

n = número de especialistas. Os valores das respostas correspondem à quantidade de alternativas assinaladas pelo mesmo profissional.

Tabela 2 - Frequência absoluta de respostas referentes à Questão 2.

Botão Retração Braquetes


Barra Ancoragem Segundo Elástico Momentos
Respostas de Tipback em duas AEB DAT APM tipo Outro n
palatina cortical molar intermaxilar diferenciais
Nance fases Tip Edge
1 19 9 7 0 4 5 9 0 38 1 0 0 0 92
2 54 33 5 2 23 17 16 11 18 0 0 0 2 90
3 86 45 6 8 59 60 35 28 30 3 2 2 2 121
4 95 53 8 12 82 76 62 52 44 0 5 3 3 123
5 76 40 11 15 82 72 52 51 43 2 1 0 3 89
6 54 33 13 16 60 57 49 47 30 0 0 1 3 60
7 17 12 5 10 16 16 15 16 13 0 0 0 1 17
8 2 2 1 2 2 2 1 2 2 0 0 0 0 2
Sem
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
resposta
Total 403 227 56 65 328 305 239 207 218 6 8 6 14

Segundo molar = incluir o segundo molar no arco como elemento de ancoragem; retração em duas fases = retração dos caninos e posterior retração dos inci-
sivos; AEB = Arco extrabucal; DAT = dispositivos de ancoragem esquelética temporários; APM = aparelho de propulsão mandibular; n = número de especialistas.
Os valores das respostas correspondem à quantidade de alternativas assinaladas pelo mesmo profissional.

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segundo molar na arcada, com 328 indicações (Tab. 2). As Tabelas 4 e 5 mostram os resultados das condutas
Cerca de 36,5% dos especialistas alegam usar disposi- de controle de ancoragem frente às situações hipotéticas
tivos de ancoragem esquelética de forma rotineira em de tratamento de más oclusões de Classe II e Classe I,
casos de ancoragem máxima na arcada superior. respectivamente, com necessidades de grande controle
A Tabela 3 mostra os resultados das Questões 3.1 de ancoragem. As duas respostas mais frequentes, em
e 4.1 referentes à forma de fechamento de espaço nos ambas as más oclusões, são o uso da barra palatina e o
casos hipotéticos de Classe II e I com necessidades de fechamento de espaço com retração dos caninos, inicial-
grande controle de ancoragem. mente, seguida da retração dos incisivos.

Tabela 3 - Frequência absoluta (n) e relativa (%) das respostas referentes às Questões 3.1 e 4.1.

Deslizamento
Alças de Alça T Alça T Técnica Sem
Alça bull Alça DKLV Outras alças para o canino
Má oclusão Ricketts segmentada contínua deslizante resposta
n (%) n (%) n (%) e alça para os
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
incisivos n (%)
Classe II 60 (10,05) 27 (4,52) 24 (4,02) 26 (4,36) 17 (2,85) 54 (9,05) 215 (36,01) 79 (13,23) 95 (15,91)
Classe I 42 (7,04) 34 (5,70) 19 (3,18) 16 (2,68) 9 (1,51) 45 (7,54) 223 (37,35) 82 (13,74) 127(21,27)

Tabela 4 - Frequência de respostas referentes à Questão 3.2.

Retração Retração Placa Botão


Barra Segundo Elástico Ancoragem Arco Momentos
Classe II em uma em duas labioa- de Tipback APM Outro n
palatina molar intermaxilar cortical lingual diferenciais
fase fases tiva Nance
1 resposta 14 5 41 0 9 3 1 9 4 0 0 2 0 72
2 respostas 14 64 108 0 29 40 3 63 5 2 0 4 1 160
3 respostas 9 148 150 0 78 94 9 103 2 7 3 7 6 201
4 respostas 1 97 98 0 57 88 12 78 1 4 4 0 4 111
5 respostas 1 33 31 1 22 33 9 31 0 5 2 2 0 34
6 respostas 0 2 2 0 2 2 1 1 0 2 0 0 0 2
7 respostas 0 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1
Sem
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16
resposta
Total 39 350 431 1 197 261 36 286 12 20 9 16 12

Retração em uma fase = retração dos caninos e incisivos em uma etapa; retração em duas fases = retração dos caninos e posterior retração dos incisivos;
Segundo molar = incluir o segundo molar no arco como elemento de ancoragem; APM = Aparelho de propulsão mandibular; n= número de especialistas.
Os valores das respostas correspondem à quantidade de alternativas assinaladas pelo mesmo profissional.

Tabela 5 - Frequência de respostas referentes à Questão 4.2.

Retração Retração Placa Botão


Barra Segundo Elástico Ancoragem Arco Momentos
Classe II em uma em duas labioa- de Tipback APM Outro n
palatina molar intermaxilar cortical lingual diferenciais
fase fases tiva Nance
1 resposta 11 5 30 0 4 9 2 5 1 1 1 5 2 65
2 respostas 21 25 81 6 28 38 9 11 0 3 33 4 4 121
3 respostas 9 96 116 13 44 67 13 33 0 14 66 5 12 159
4 respostas 4 120 119 14 68 84 14 47 0 11 89 4 20 146
5 respostas 0 47 46 6 24 44 17 24 0 6 27 3 7 50
6 respostas 0 15 14 2 13 15 5 9 0 4 9 1 5 15
7 respostas 0 4 4 2 1 4 2 4 0 1 4 1 1 4
Sem
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37
resposta
Total 49 312 410 43 182 261 62 133 1 40 229 23 51

Retração em uma fase = retração dos caninos e incisivos em uma etapa; retração em duas fases = retração dos caninos e posterior retração dos incisivos;
segundo molar = incluir o segundo molar no arco como elemento de ancoragem; APM = aparelho de propulsão mandibular; n= número de especialistas.
Os valores das respostas correspondem à quantidade de alternativas assinaladas pelo mesmo profissional.

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Discussão barra palatina10. É um percentual semelhante ao re-


No presente levantamento realizado por meio de portado pelos britânicos (24,6%)1. Embora não seja
correspondência eletrônica, a taxa de resposta foi possível afirmar que seja devido à sua falta de eficácia
de 16,38%. Estudos internacionais com questioná- no controle de ancoragem, provavelmente esse fator
rios reportam uma taxa de resposta próxima a 50%, deve ter contribuído para a diminuição do uso. Qua-
quando aplicados para os pacientes15. Alguns estudos se a metade dos especialistas, 40,8%, combina pelo
nacionais aplicados aos profissionais apresentam ta- menos três ou quatro recursos para controle de anco-
xas semelhantes aos nossos4,6,14. Estudos com ques- ragem na arcada superior, ou seja, assinalaram três ou
tionários enviados para ortodontistas apresentaram quatro alternativas na mesma questão. Nesta Ques-
uma taxa de resposta de 6%3 e 7,7%10. Comparativa- tão 2 foi permitido ao especialista selecionar recursos
mente, nossa taxa de resposta foi mais que o dobro. de ancoragem esqueléticos e extrabucais. Cerca de
Acredita-se que o interesse e/ou o conhecimento 36,5% dos especialistas alegam usar dispositivos de
sobre o assunto possam influenciar as taxas de res- ancoragem esquelética de forma rotineira em casos de
posta4,9. Um fator que contribui para a melhora na ancoragem do Grupo A na arcada superior. Levanta-
taxa é apresentar um questionário curto15. Apesar do mentos prévios mostram que de 20,3%3 a 39,3%10
presente estudo apresentar apenas seis questões, o dos ortodontistas entrevistados nunca usaram mini-
fato de existirem quatro questões dissertativas pode -implantes. Os resultados servem de referência, mas
ter prejudicado o maior retorno. não devem ser comparados, pois nosso estudo so-
Os dados coletados mostram que a maioria dos es- mente indicou a utilização da ancoragem esquelética
pecialistas, 63,81%, utiliza a técnica de deslizamento para controle de ancoragem em fechamento de espa-
de forma mais rotineira quando do fechamento or- ço, enquanto os demais3,10 abordavam todas as situa-
todôntico de espaços, sendo o peixinho e as cadeias ções clínicas. Um estudo9 demostrou que a utilização
elastoméricas os recursos mais frequentemente usa- de ancoragem esquelética para controle de ancora-
dos nessa técnica (Tab.  1). A forma de fechamento gem é a segunda maior indicação de ortodontistas,
de espaço é a mais significativa das mudanças da me- sendo que a mesialização de molares foi a principal
cânica ortodôntica que ocorreram durante o período utilização. Outro estudo, porém, identificou a intru-
de transição entre Standard Edgewise ao aparelho pré- são de molar seguida do tratamento das más oclusões
-ajustado13. Os braquetes pré-ajustados permitiram a de Classe II como as duas principais indicações de
utilização de várias formas de mecânicas deslizantes, uso dos mini-implantes10. Outro aspecto interessan-
e os resultados mostram a grande aceitação desse re- te é que a utilização de ancoragem esquelética pelos
curso. Os resultados são inferiores aos mostrados pe- brasileiros é muito superior a dos britânicos, que pra-
los britânicos, que praticamente não utilizam alças ticamente não a utilizam, com uma taxa de apenas
para fechamento de espaço, com uma taxa de quase 0,2%1. Cumpre informar que o estudo britânico foi
98% para deslizamento1. conduzido dois anos antes do presente estudo.
Em relação à Questão 2, quando foi perguntado As Questões 3.1 e 4.1 versam sobre a forma de
quais os recursos para controle de ancoragem no arco fechamento dos espaços de extrações em casos de
superior, as duas respostas mais citadas foram o uso Classe  I e  II com grande necessidade de ancoragem
de barra palatina e a incorporação do segundo molar (Tab. 3). O percentual de respostas que utilizam téc-
no arco (Tab. 2). Embora seja amplamente utilizada nicas de deslizamento, 36 % em casos de Classe II e
como recurso de ancoragem, vários estudos mostram 37,3% em casos de Classe I, diminui quase pela me-
que a barra palatina não aumenta significativamente o tade quando comparamos com a Questão 1 (63,81%).
controle da mesialização do molar em casos de extra- Aparentemente, os especialistas, nos casos apresen-
ção5,11,12,16,18. Curiosamente, um estudo longitudinal tados, têm um cuidado diferente com os casos apre-
sobre as condutas de ortodontistas americanos obser- sentados que com os casos mais comuns. Infeliz-
vou uma grande diminuição na utilização de barra mente, um percentual alto de especialistas não indi-
palatinas no consultório, sendo que, em 2008, apenas cou claramente a reposta para essas questões, o que
20% dos que responderam ao questionário usavam a pode resultar em viés na interpretação das respostas.

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Não existem estudos que comprovem a superioridade Embora ainda não seja uma conduta terapêutica com
da retração com mecânica sem atrito com relação à me- ampla evidência científica, até o momento a literatura
cânica de deslizamento no quesito controle de ancora- não recomenda duas retrações com o intuito de pre-
gem. Existe um entendimento muito grande e difun- servar ancoragem. Provavelmente, a principal indica-
dido de que as alças permitem calibre de forças e mo- ção de realização dessa conduta recai para casos em que
mentos, o que pode ser vantajoso durante o tratamento a retração parcial dos caninos libera espaço para o ali-
ortodôntico pelo conhecimento do sistema de forças nhamento dos incisivos, em casos de apinhamento17.
existente na mecânica, mas não existe ainda compro- Nosso estudo reflete os desafios inerentes à práti-
vação de que isso represente superioridade em controle ca baseada em pesquisas. Isso inclui a dificuldade em
de ancoragem. Os poucos estudos que confrontaram as recrutar os participantes, que podem não estar moti-
duas mecânicas não permitem avaliar a perda de anco- vados a participar da pesquisa e, também, o potencial
ragem entre as duas formas de fechamento de espaço, de autosseleção dos ortodontistas que estão ansiosos
pois os pacientes usaram arco extrabucal ou ancoragem para participar. Ambas as situações podem levar a
esquelética, ou seja, os lados não estavam independentes viés nos resultados1,9.
para permitir a avaliação da resposta em função do tipo
de mecânica de fechamento de espaço7,19. Conclusões
As Questões 3.2 e 4.2 versam sobre as condutas Esse levantamento demonstrou que:
de controle de ancoragem posterior em casos de má » Usualmente, os especialistas tendem a usar técnica
oclusão de Classe I e II, com grande necessidade des- de deslizamento para fechamento de espaço de extração.
sa (Tab. 4 e 5). Quando se compara as respostas da » O uso de barra palatina e a incorporação de segun-
Questão 3.2 com a 4.2, destaca-se que quase 40% dos dos molares no arco são as duas condutas mais utilizadas
especialistas se preocupam em utilizar o arco lingual para controle de ancoragem na arcada superior quando
como recurso de ancoragem no caso de Classe I, e que o especialista é livre para escolher a conduta; e o uso de
mais especialistas evitam o elástico intermaxilar para barra palatina e fechamento de espaço em duas fases são
o caso de Classe I. As duas respostas mais frequentes, as duas condutas mais utilizadas para controle de anco-
em ambas as más oclusões, são o uso da barra palatina ragem na arcada superior, na impossibilidade de uso de
e o fechamento de espaço com retração dos caninos, arco extrabucal e ancoragem esquelética.
inicialmente, seguida da retração dos incisivos. Até o » A ancoragem esquelética é referenciada por 36,5%
momento, apenas dois trabalhos procuraram avaliar a dos especialistas como forma rotineira de ancoragem
diferença na perda de ancoragem entre o fechamento na arcada superior.
do espaço com retração única, ou seja, em uma fase, » Cerca de 40% dos especialistas utilizam arco lin-
e retração em duas fases, ou seja, retração dos caninos gual em casos de Classe I para controle de ancoragem
seguida da retração dos incisivos8,17. Ambos demons- na arcada inferior, na impossibilidade de utilização de
traram não haver diferença entre as duas condutas. ancoragem esquelética.

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Referências

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© 2013 Dental Press Journal of Orthodontics 92 Dental Press J Orthod. 2013 Nov-Dec;18(6):86-92