KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PALANGKARAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KAMPUS UNPAR JALAN H. TIMANG TELP.(0536) 3229467
PALANGKARAYA FAX. (0536) 3229467
KALIMANTAN TENGAH

Palangka Raya, Maret 2018

Yth. Bapak/ibu/saudara/i responden

di -
Tangkiling

Dengan hormat,
Kami selaku mahasiswa (i) Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
yang sedang dalam pelaksanaan tugas klinik pada Puskesmas Tangkiling memohon
kesediaan Bapak/ibu/saudara/I untuk mengisi kuesioner ini dengan memberikan
checklist (√) pada pilihan jawaban yang tersedia.
Maksud dan tujuan dari penelitian ini adalah sebagai bahan laporan ilmiah
mahasiswa dalam rangka memperoleh data untuk penelitian yang akan dilakukan
nantinya.
Kegiatan penelitian ini akan dilaksanakan oleh 5 (lima) orang peneliti yang
tergabung ke dalam 1 (satu) kelompok dengan topic pembahasan yakni penyakit
Hipertensi dan mutu pelayanan kesehatan. Jawaban yang anda berikan tidak dinilai
benar/salah, oleh karena itu dimohon untuk menjawab dengan sejujurnya sesuai
keadaan diri masing-masing. Di samping itu, anda tidak perlu mencantumkan
identitas diri dan jawaban anda akan dijamin kerahasiaannya.
Atas kerjasama, kesungguhan serta waktu Bapak/ibu/saudara/i dalam mengisi
kuesioner ini maka kami mengucapkan terima kasih.
 NAMA PENELITI

NIM (NOMOR
NO NAMA INDUK PROGRAM STUDI
MAHASISWA)
Uswatun Hasanah, S.
1. FAB 117 010 Pendidikan Dokter
Ked
Yoke Dharma
2. FAB 117 006 Pendidikan Dokter
Sumahing, S. Ked
Piniel Frimantama, S.
3. FAB 117 007 Pendidikan Dokter
Ked

4. Meikristian, S. Ked FAB 117 008 Pendidikan Dokter

5. Ulul Azmi, S. Ked FAB 117 009 Pendidikan Dokter

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PALANGKARAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KAMPUS UNPAR JALAN H. TIMANG TELP.(0536) 3229467
PALANGKARAYA FAX. (0536) 3229467
KALIMANTAN TENGAH

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum Anda menjawab.
b. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai dengan
pengetahuan Anda, tidak perlu bertanya pada siapapun dan jawablah
dengan jujur apa adanya.
c. Kerahasiaan Anda akan tetap terjamin.
d. Beri tanda (√) pada jawaban yang Anda pilih

I. Identitas Responden
1. Berapa usia anda saat ini ?
 60-74 tahun
 74-94 tahun
 > 90 tahun

2. Apakah jenis kelamin anda ?

 Laki laki
 Perempuan

3. Apakah pendidikan terakhir anda ?

 SD
 SMP
 SMA
 Diploma/sederajat
 S1/sederajat
 Lain-lain (Tulis disini :…………………………………………………...)
II. Pengetahuan Mengenai Hipertensi
1. Apakah anda pernah mendengar dan mengetahui apa itu hipertensi?
 Ya
 Tidak

2. Apakah penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah

ke pelayanan kesehatan yang terdekat?
 Ya
 Tidak

3. Apakah membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk

mencegah tekanan darah tinggi?
 Ya
 Tidak

4. Apakah mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah

meningkat?
 Ya
 Tidak

5. Apakah selain dari mengkonsumsi buah – buahan segar, usaha lain untuk
mencegah tekanan darah tinggi adalah olahraga secara teratur?
 Ya
 Tidak

6. Apakah merokok dan minuman beralkohol merupakan penyebab timbulnya

kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi?
 Ya
 Tidak

7. Apakah stress dapat menyebabkan tekanan darah meningkat?

 Ya
 Tidak
8. Apakah dukungan keluarga atau orang terdekat perlu untuk memotivasi
penderita hipertensi dalam menjalankan perubahan gaya hidupnya?
 Ya
 Tidak

9. Apakah meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola
makan adalah usaha untuk mencegah kekambuhan penyakit hipertensi?
 Ya
 Tidak

10. Apakah berat badan berlebih dapat menyebabkan hipertensi?

 Ya
 Tidak

Palangkaraya, Maret 2018

Tanda tangan responden