Você está na página 1de 1

A preencher pelo CFLC

Data de receção: ___ /___ / ____


Hora: _______

Centro de Formação Leonardo Coimbra


(Registo de Acreditação CCPFC/ENT-AP-0414/17)

FICHA DE INSCRIÇÃO – FORMAÇÃO CONTÍNUA

DADOS PESSOAIS Sócio ANP nº

Nome:

Morada:

Código Postal: Localidade:

Telefone casa: Telemóvel: E-mail:

BI nº: Data emissão: __ /__ /_____ Arquivo:

CC nº: NIF: Data de Nascimento:

DADOS PROFISSIONAIS
Escola onde exerce:

Escola a que pertence:

Habilitações Académicas (grau):

Grau de Educação/Ensino: Pré-escolar:


Ensino Básico: 1º Ciclo 2º Ciclo 3º Ciclo
Grupo de Docência: Ensino Secundário:
Ensino Especial:

Vínculo profissional: QE QZP CONTRATO

FORMAÇÃO PRETENDIDA
Avaliação das Aprendizagens com TIC em contexto Sala de Aula
Mediação de Conflitos em Contexto Escolar
Formação de Língua Gestual Portuguesa do Nível 1 – Tipo I

PAGAMENTO (A preencher pela ANP Madeira) Modo de Pagamento

SEDE
PAGOU A QUANTIA DE _____€
TRANSFERÊNCIA

Declaro assumir inteira responsabilidade pelas informações prestadas neste formulário


Data: Assinatura:

ENVIAR FICHA DE INSCRIÇÃO PARA:


Centro de Formação Leonardo Coimbra Associação Nacional de Professores – Secção Regional da Madeira
Rua de S. Vicente, 37 4710-312 BRAGA Rua Dr. Pita, nº 28 - Edif. Encosta Barreiros, Fracção Z
Telf: 253 209 590 Tm: 961 333 051 9000-089 FUNCHAL Tm: 938 871 920
E-mail: cfleonardocoimbra@anprofessores.pt
Ou via E-mail: ramadeira@anprofessores.pt