Manual de Procedimientos y Tecnicas

LIBRO DE PROCEDIMIENTOS DEL ÁREA DE CIRUGÍA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS

DE ENFERMERIA, EN EL SERVICIO DE
CIRUGIA
LIC. JOSEFA SALAZAR ORTEGA

LIC. JUSTINA GALINDO LIZARME
ANDAHUAYLAS. 23 DE MARZO DEL 2017
Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 1

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS DE ENFERMERIA EN EL

SERVICIO DE CIRUGIA
Toda organización proyectada a la ciudad y al cliente, deben recoger todas

y cada una de sus actividades en un documento que las llevan a cabo y
contrastadas por la evidencia científica disponible, que asegure de esta
manera la disminución de la variabilidad de la práctica clínica, a través de
los cuidados y facilitando que los profesionales, a pesar de sus
características individuales, formación previa y experiencia personal y
teniendo presente la autonomía profesional, actúen de la misma manera,
obteniendo así resultados de los cuidados de calidad.
Esto, en organizaciones, cuyo objetivo, entre otros es de proporcionar una
atención de salud de la máxima calidad y donde los cuidados tienen una
importancia relevante en la misma, las diversas formas de abordaje de los
mencionados problemas deben quedar reflejados en un documento, que
según la cultura y desarrollo de la propia organización, recibe diversos
calificativos y que en la y que en la nuestra recibe la denominación de
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL SERVICIO DE
SIRUGIA.
El presente manual de procedimientos es consecuencia de la evolución
seguida por nuestro servicio y sus profesionales en la última década,
documento que recopila “ La forma de hacer “y por tanto la praxis
enfermera en nuestro hospital, ha hecho falta llegar a la definición de una
identidad profesional, la adaptación de una filosofía de una enfermera
determinada, una modelo de cuidados concretos, el diseño de una
metodología de cuidados basados en principios científicos y de calidad, y
por su puesto la elaboración de unos instrumentos, que nos permitan
llevar acabo, en el marco del os cuidados de calidad, la misión que como
colectivo profesional tenemos encomendada en el servicio que hemos
asumido.
Por lo tanto el MANUAL DE PROCEDIMIENTOS, que ahora presentamos, es
fruto de la revisión sistemática de los distintos documentos que
conforman, esto es, de los grupos y procedimientos que constituyen en
núcleo de conocimiento del propio manual.

Igualmente y dentro de una filosofía de sistematización y coherencia en

los cuidados, hemos intentado que al organización de los procedimientos
corresponda a cada una de las fuentes de dificultad que define el modelo
de Virginia Henderson, así como los requerimientos que complementan al
modelo en nuestra praxis diaria, como son los de adaptación al ingreso
hospitalario, traslado u alta del paciente la terapéutica y diagnóstico.
Cada día son mas importantes los datos objetivos y concretos a cerca de lo
que realizamos para incorporar la cantidad ya calidad de material fungible
y necesario para la realización de los procedimientos, así como la
codificación alternativas de consumo disponibles, sirviendo de base para
el desarrollo en un futuro próximo de sistemas que nos permitan
ponderar en su globalidad los cuidados dispensados.
Elaborar un manual de procedimientos no resulta fácil, supone una gran
responsabilidad para las personas encargadas y personal que labora en
cada servicio, siendo especialmente importante la participación de todos
aquellos profesionales que tengan algo que aportar para su mejora, por
ello esperando les sirva de guía durante los procedimientos a realizar el
servicio.
Pero la tarea, no ha hecho nada mas que empezar ya que en una
organización moderna y adaptada a las necesidades cambiantes de la
salud de nuestros ciudadanos, no tenemos mas remedio que pensar en
próximas ediciones de este manual, ya que desde hoy empezamos a
mejorar.

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL INGRESO DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD

DE HOPITALIZACION
DEFINICIÓN:
Acogida del paciente y su familia en una unidad de hospitalización.
Recogida y análisis de la situación al ingreso del paciente.
OBJETIVOS:
 Lograr la integración del paciente y familia en una unidad de
enfermería para recuperar su bienestar físico, psíquico y social, con
un trato personalizado y humano.
Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionándole seguridad
y ambiente terapéutico.
 Proporcionar la información necesaria que necesite el paciente y su
familia.
 Emitir un diagnostico acerca de los problemas del paciente.
 Establecer las intervenciones enfermeras en base a la detección de
los problemas y necesidades del paciente para la planificación de los
cuidados de enfermería.
 Valorar el estado del paciente al ingreso.
EQUIPO Y/O MATERIALES
 Timbre y luz de fácil acceso al paciente.
 Material de higiene.
 Dispositivos de ayuda a la eliminación: chatas y papagayos.
 Ropa hospital: batas.
 Vaso.
 Habitación asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/sillón y
armario).
 Utensilios personales: pañuelos de papel, jabón y caja de prótesis
dental, si precisa.
 Registros de enfermería.
 Hoja de valoración de enfermería.
 Hoja de kardex.

PROCEDIMIENTO
 Acomodar al paciente y familia en la habitación.
 La enfermera recibirá al paciente, presentándose a ella ya al resto
del equipo.
Presentar al compañero de habitación si su estado lo permite.
El paciente tendrá asignada una enfermera responsable de sus
cuidados.
 El personal de enfermería trasladara a la cuidada con su respectiva
historia clínica, debidamente llenado.
 La enfermera comprobara datos y contenido de la misma (órdenes
médicas, restricciones, pruebas diagnósticas, etc.)
 Realizar valoración de enfermería al ingreso y complementar el
registro antes de las primeras 24 horas tras el ingreso.
 Analizar los diagnósticos y problemas de enfermería para la
posterior planificación de cuidados de enfermería.
 Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los
cuidados culturales.
 Aperturar la hoja de kardex y transcribir las indicaciones médicas
para su cumplimiento.
 Facilitar información al paciente y familia sobre: las diferentes
personas que forman el equipo, la estructura física de la habitación
y la unidad, equipo de la habitación, normas de régimen interno
(visitas, horarios de comidas, depósito de objetos de valor, servicios
del hospital, etc.)
 Se le entrega al paciente las normas de funcionamiento de la unidad
y del hospital por escrito así como la información sobre los derechos
del paciente.
 Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospital.
 Establecer los procedimientos de higiene si procede.
 Comunicar ingreso del paciente nutrición, farmacia, etc...
 Asegurase antes de salir de la habitación de que el paciente no
necesita nada y que se encuentra cómodo.
 Registra en la documentación de enfermería la complementación
de este procedimiento.
 Escuchar y respetar al usuario.
 Crear un clima de calidez y aceptación.

PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES

Se pueden presentar 3 tipos de ingreso:
1.- Urgente: proviene del servicio de urgencias.
2.- Programado: proviene del servicio de consulta externa.
3.-Traslado intrahospitalario: procedente de otra unidad de
hospitalización
 Proporcionar un clima de aceptación y acogida.
 Evitar interrumpir al paciente cuando esté hablando.
 Dirigirse al paciente por su nombre, indicando el nuestro.
 Adaptar nuestro lenguaje al nivel de comprensión del paciente y
familia.
 Observar conductas no verbales del paciente y familia.
ALTA DEL PACIENTE

OBJETIVO
 Facilitar la incorporación del paciente a su medio familiar, social y
laboral instruyéndole lo necesario para que logre la mayor
autonomía posible.
 Posibilitar la continuidad de atenciones de enfermería si fuese
necesario mediante informe detallado para la enfermera.
MATERIALES
Informe médico de alta.
Informe de alta de enfermería.
Medicación.
 Registro de enfermería
 Disponer de los medios de traslado adecuado (silla de ruedas,
camilla, etc.)
 Coche de ropa sucia.
 Ropa limpia para cama cerrada.

PROCEDIMIENTOS
 Informar del alta al paciente familia y/o asistenta social con
anticipación.
 Realizar valoración de enfermería sobre la evolución y el estado del
paciente en el momento del alta.
 Entregar el informe de alta de enfermería, indicando los cuidados
que deberá continuar recibiendo fuera del hospital o en su
domicilio.
 Informar al paciente, familia la necesidad de acudir a las citas o
revisiones señaladas en el informe médico de alta.
 Ayudar al paciente a vestirse y entregar sus pertenencias.
 Llevar al paciente hasta el medio de transporte que lo llevara a su
lugar de procedencia despidiéndose del paciente y de su familia.
 Asegurarse que el paciente haya recogido todas sus pertenencias,
entregando en el departamento correspondiente cualquier objeto
personal olvidado.
 Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de
evolución de enfermería.
 Realizar la limpieza terminal de la unidad del paciente.
 Dejar la habitación en condiciones óptimas para poder recibir un
nuevo ingreso.
 Ordenar y guardar toda la documentación de enfermería en la
historia clínica del paciente para enviar al servicio de archivos
(estadística).
 Comunicar la disponibilidad de cama para un nuevo paciente.
 Instruir la técnica adecuada para su correcta administración, de
medicamentos.
 El familiar que recoge al paciente tiene que identificarse firmando
en la hoja de evolución de enfermería registrando su DNI y huella
digital.
 Se brinda orientación y consejería al paciente y familia de la
continuidad de su tratamiento.
 Deberá acudir a sus citas en las fecha indicadas.

 No se debe permitir que el paciente deje el hospital y/o

establecimiento de salud sin la presencia de algún familiar directo,
previa identificación con su DNI.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL
DEFINICION.- Consiste en la administración de un medicamento por vía

oral: tabletas, capsulas, jarabes, suspensiones, etc.
OBJETIVOS
 Administrar un medicamento por prescripción médica.
 Aliviar los síntomas de la enfermedad.
 Administrar el medicamento para que sean adsorbidos en la
mucosa gastrointestinal o produzca efectos locales en el tubo
digestivo.
RECURSOS MATERIALES
 Medicamentos
 Vasos, copas graduadas, jeringas descartables.
 Líquidos, mates, jugos.
 Sorbetes.
 Servilletas o papel higiénico.
 Riñonera.
PROCEDIMIENTO
 Realizar lavado de manos.
 Preparación del medicamento teniendo en cuenta los 5 correctos.
 Verificar con el kardex.
 En caso de tabletas o capsulas, deslícela en la tapa del frasco y
póngalo en el vaso graduado y sin tocar el medicamento.
 En caso de líquido agite el frasco antes de administrar al paciente,
para asegura la homogeneidad del líquido.
 Ponga a nivel de los ojos el frasco graduado, para asegurar la
medición exacta del medicamento.
 Valorar la capacidad de reacción del paciente, de aspiración.

 Entregar la medicación al paciente y comprobar que tome,

prestándole ayuda si lo precisa.
 Dejar al paciente en posición adecuada.
 En caso de alguna anomalía anotarlo en la hoja de notas de
enfermería de la historia clínica del paciente.
 Valorar la tolerancia y los posibles efectos adversos informar al
médico.
 Registrar el tratamiento administrado, en el kardex, en la
evolución de enfermería.
PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES
 Asegúrese de que este prescrito por el médico.
 Verifique el medicamento, dosis y nombre del paciente.
 Verifique la hora de administración, y registra en la nota de
enfermera, luego procedimientos.
 Averiguar los antecedentes de alergia medicamentosa y efectos
colaterales.
 Asegúrese de que la medicación, se va asociada a las comidas, se
debe tomar antes o después de las comidas.
 Los medicamentos como capsulas y comprimidos con recubierta
entérica no se debe triturar ni masticar.
 Nunca se debe dejar el medicamento en el velador del paciente.
 Antes de administrar tratamiento verifique primero la fecha de
vencimiento.
 Cuando el medicamento cambia de color o el nombre esta borroso
se debe descartar.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR

DEFINICON.- Consiste en inyectar una sustancia medicamentosa en el
tejido muscular profundo, con fines terapéuticos o de preparación para
una exploración complementaria.
OBJETIVOS
 Lograr una acción rápida del fármaco gracias a la mayor
vascularidad.
 Utilizada cuando otras vías están contraindicadas.
 Se puede administrar sustancias medicamentosas que son irritantes
al tejido muscular.
 Administrar fármacos con fines terapéuticos y preventivos en el
tejido muscular.
MATERIAL Y/O EQUIPO
 Medicamento que se va administrar.
 Jeringa descartable de acuerdo a la cantidad de medicamento que
se va administrar.
 Torundas de algodón.
 Alcohol de 70º, guantes.
 Riñonera estéril.
 Registro.
 Contenedor para material punzante.
PROCEDIMIENTO
 Realizar lavado de manos con la técnica correcta.
 Verificar en le kardex medicamento, dosis.
 Revisar fecha de caducidad del fármaco.
 Si el fármaco bien preparado verificar su homogeneidad y ausencia
de partículas así como la integridad del envase.
 Preparar el medicamento y llevara la unidad del paciente.
 Identificar al paciente preguntado por su nombre.
 Identificar antecedentes de alergia.
 Preparación psicológica. Solicitar su colaboración siempre que sea
posible.
 Preservar la intimidad del paciente.

 Colocar al paciente en la posición adecuada de cubito lateral
derecho o izquierdo si se inyecta en el glúteo y de cubito supino si
se inyecta en el muslo.
 Calzarse guantes.
 Localizar la zona, desinfectar el área localizada en forma rotatoria
de adentro hacia afuera cuantas veces sea necesario.
 Con el dedo pulgar o índice de la mano no dominante hacer presión
sobre la zona si el paciente es obeso, si el paciente delgado hacer un
pliegue y entre el dedo índice y medio colocar una torunda de
algodón.
 Introduzca la aguja perpendicularmente a la piel en un ángulo de
90º con el bisel hacia arriba en el cuadrante superior externo, en le
cuádriceps o vasto externo se introducirá en un ángulo de 45-60º.
 Aspirar antes de inyectar el medicamento para cerciorarse de no
haber lesionado un vaso sanguíneo, si esto sucediera retire la
aguja, y vuelva a introducir en otro lugar.
 Inyecte lentamente el fármaco evitando mover la aguja e introducir
la pequeña burbuja de aire que no aspiro, esto evitara que al retira
la aguja no deposite medicamentos en otros tejidos.
 Retire la aguja presione unos segundos con una torunda de
algodón.
 Desechar la aguja y al jeringa en el contenedor de objetos
punzantes.
 Quitarse los guantes y lavarse las manos.
 Retira el material utilizado.
 Realizar anotaciones de enfermería.
PRECAUSIONES Y/O RECOMENDACIONES
 Quien prepara el medicamento le debe de administrar.
 Averiguar antecedentes de alergia.
 No se debe de administrar más de 5-7 caso contrario aplicar en dos
partes.
 No aplicar la inyección en zonas lesionadas.
 Evitar complicaciones por mala técnica: abscesos, lesión del nervio
ciático, schock anafiláctico.
 No se debe utilizar esta vía durante el tratamiento con
anticoagulantes.
 No se debe aplicarse inyectables estando el paciente de pie ya que

puede presentar un desmayo.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA

DEFINICON.- Consiste en inyectar una pequeña cantidad de un
medicamento o similar tejido celular subcutáneo, adiposo o graso debido
a la escasa calidad de terminaciones nerviosas receptor del dolor, por lo
que es una vía menos dolorosa.
La mayoría de los medicamentos subcutáneos son isotónicos, no
irritantes, no viscosos y solubles, se absorben a través de los tejidos
adiposos y conectivos.
OBJETIVOS
 Administrar sustancias medicamentosas que tienen mayor
absorción por esta vía.
 Preparación para exploración complementaria.
 Obtener un efecto terapéutico con mayor rapidez que por la vía
oral.
 Administrar sustancias medicamentosas con fines preventivos y de
tratamiento.
MATERIALES Y/O EQUIPO
 Medicamento o solución de administrarse.
 Jeringa de 1 – 2ml, con agua Nº 23; 25.
 Alcohol de 70º.
 Algodón, guantes.
PROCEDIMIENTOS
 Verificar el medicamento con el kardex.
 Preparar el medicamento prescrito en la dosis correcta.
 Identificar al paciente preguntando por su nombre.
 Realizar la preparación psicológica y física del paciente (posición
fowler o semiflowler).
 Seleccionar y localizar la zona.
 Desinfectar la zona en forma rotatoria de adentro hacia afuera

cambiando el algodón las veces que sea necesario.
 Con los dedo índice y pulgar de la mano no dominante fijar la piel,
luego introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un
ángulo de 45º con respecto a la piel con un movimiento rápido y
seguro.
 Aspirar para comprobar que la aguja no se encuentra en vaso
sanguíneo, i es ocurriera retirar inmediatamente la aguja y vuelva a
introducir en otro lugar.
 Inyectar lentamente el medicamento y luego retirar la jeringa y
presionar la zona con una torunda de algodón durante unos
segundos.
 Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos
punzantes.
 Dejar como al paciente.
 Retirar el material utilizado.
 Lavarse las manos.
 Realizar anotaciones de enfermería.
RECOMENDACIONES Y/O PRECAUCIONES
 Una vez administrado el medicamento al paciente presentara una
reacción alérgica, avisar inmediatamente al médico de turno.
 En inyecciones sucesivas rotar las zonas de aplicación.
 No aplicar en zonas donde la piel este lesionada.
 No aplicar cantidad mayor de 2ml.
OBSERVACIONES
 Las zonas de función más frecuentes son, abdomen, parte externa
de los brazos, parte externa de los muslos, glúteos.
 En pacientes que reciban constantemente inyecciones subcutáneas.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN BOLO POR VÍA ENDOVENOSO
DEFINICION.- Consiste en la administración de un medicamento

directamente en el torrente circulatorio facilitando una absorción más
rápida y la obtención de concentraciones plasmáticas altas y precisas.
OBJETIVOS
 Lograr una acción rápida de los medicamentos.
 Administrar medicamentos en mayores dosis.
MATERIALES Y/O EQUIPOS
 Medicación prescrita.
 Jeringa de 20ml, con su respectiva aguja.
 Aguja Nº 23 – 25
 Suero fisiológico.
 Alcohol de 70º.
 Algodón.
 Llave de triple vía.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Verificar el medicamento con el Kardex.
 Preparar el medicamento y llevar a la unidad del paciente.
 Averiguar antecedentes de alergia.
 Realizara la preparación psicológica y física del paciente.
 Proporcionar privacidad al paciente.
 Calzarse los guantes.
 Desinfectar la zona (llave de tres pasos).
 Comprobar que la vía venosa este correctamente canalizada.
 Insertar la jeringa cargada con la medicación en el adaptador para la
inyección del líquido de perfusión.
 Cerrar la llave regulador.
 Inyectar al fármaco a la velocidad correspondiente.

 Aspirar de vez en cuando, comprobando el flujo de sangre.

 Lavara la vía entre cada medicación de 5 cc de suero fisiológico.
 Retirar la jeringa del adaptador.
 Volver a desinfectar.
 Retirar el material utilizado.
 Dejar cómodo al paciente.
 Quitarse los guantes y lavarse las manos.
 Asegurarse que el paciente no sea alérgico al fármaco prescrito.
 Si el fármaco necesita ser diluido, se hará en el momento previo a la
administración, utilizando el equipo adecuado para ello.
 No administrar fármacos que hayan cambiado de color, olor y
consistencia.
 No administrar fármacos de recipientes sin etiquetas o leyendas
elegibles.
 No mezclar fármacos que puedan presentar incompatibilidades y no
administrar si cambian de aspecto o se forma un precipitado.
 Respetar las horas de administración especialmente en aquellos
fármacos en los que se requiere mantener unos niveles constantes
con sangre.
 Mantener las medidas de asepsia durante el procedimiento.
 No reemplazar el sistema de perfusión y las llaves de tres pasos en
plazos de tiempo prefijado.
 Las entradas de llaves de tres pasos que no estén utilizando serán
siempre taponados.
 Restringir el número de conexiones al sistema de perfusión para
intentar disminuir las manipulaciones.
 Ante cualquier manipulación de las conexiones aplicar antes y
después solución antiséptica en la superficie externa de las mismas.
 Utilizar variables unidosis para administrar medicación siempre que
sea posible.
 En caso de utilización de viales multidosis, desinfectar el diafragma
de la zona del vial antes de la inserción de la aguja y utilizar el
material estéril.
 Si se necesita reemplazar fluidos, no desconectar el sistema, hacerlo
a nivel del frasco o bolsa.

 No utilizar para administrar medicación por una vía por la que esté
pasando algún fármaco vaso activo (dopamina, dobutamina).
 Después de administrar un fármaco vigilar siempre en el paciente
posibles complicaciones.
 Comprobar las condiciones de conservación de los fármacos y la
fecha.
MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE VIAS Y PERFUCIONES INTRAVENOSAS

DEFINICION.- Son aquellas acciones llevadas a cabo por enfermería para el
cuidado y mantenimiento de la vía ya instaurada así como del equipo de
perfusiones.
OBJETIVOS
 Profilaxis de inyecciones.
 Detectar afortunadamente el mal funcionamiento del sistema de
perfusión.
 Guantes estériles.
 Gasas estériles.
 Anticonceptivos.
 Jeringa de 5 – 10ml.
 Sistema de goteo.
 Llave de tres pasos.
 Esparadrapo anti alergénico.
PROCEDIMIENTO
VIAS PERIFERICAS:
 Revisar diariamente los apósitos y cambiarlos.
 Limpiar la zona de punción con povidona yodada, dejar en el punto
de inserción providona yodada en crema.
 Vigilar signos locales de infección (dolor, calor, rubor y tumefacción)
en el punto de inserción.
 En caso de signos de flebitis o de aparición de fiebre sin focalizad se
procederá al cambio de todo el sistema (catéter y sistema de
infusión, equipo, solución).

 Si se retira la vía por flebitis se procederá él envió de la punta del

catéter al servicio de microbiología para su cultivo.
 Se desinfecta la zona con yodo providona.
 Se retira la catéter lentamente.
 Se introduce la punta del catéter en un tubo estéril y se cortan unos
5 cm. con una hoja de bisturí estéril.
 Se enviara a microbiología inmediatamente.
 Los sistemas de goteo y llaves de tres pasos se cambiaran cada 72
horas.
 Mantener los catetes canalizados.
 Si las perfusiones se usan en forma intermitente, se salinizara la vía
cada vez que se use.
 Las vías periféricas no deben permanecer más de 72 horas. Si el
paciente llega a nuestra unidad procedente de urgencias o de otra
unidad se procederá a revisar la vía según procedimiento.
VIAS PERIFERICAS CENTRALES:
 Inspeccionar diariamente el estado del apósito o gasa.
 Cambiar cada 72 horas el sistema de goteo y la llave de tres pasos.
 Para comprobar la ubicación del extremo distal del catéter se
utilizara RX de tórax AP una vez concluida la canalización.
 Vigilar diariamente la zona de punción y observar signos de edema
o dolor en el miembro donde se encuentra el catéter.
 Realizara salinización diaria de catéter y siempre que se use para
extracción de muestra para análisis o infusión intermitente de
antibióticos o alguna otra medicación.
 Si exciten llaves de tres pasos tener la precaución de colocar debajo
una gasa para evitar ulceras de cubito.
No usar las vías periféricas para la extracción de muestra para análisis.
 Las extracciones de muestra para análisis se pueden hacerse de vías
periféricas centrales desechando de 5 – 10 ml. de sangre y teniendo
la precaución de salinizar posteriormente.
 Registrar los cambios de apósito de vías.
 Registrar aspecto que presenta el punto de punción.

 En caso de aparición de cordón flebitico, anotar tamaño y grosor.

 Registrar fecha de cambio de sistemas de suero y llaves de tres
pasos.
SONDAJE NASOGASTRICO
Es la introducción de un tubo flexible de plástico o caucho a través de la
nasofaringe hacia el estómago del paciente. La sonda tiene una luz que
permite tanto la retirada de secreciones gástricas como la introducción de
soluciones en el estómago.
OBJETIVOS
 Administración de alimentación enteral.
 Administración de medicamentos.
 Realizar lavados gástricos.
 Aspirar el contenido gástrico para:
 Prevenir bronco aspiración en pacientes intubados o con
disminución de la conciencia.
 Descomprimir o retirar el aire liquido del estómago.
 Prevenir un fallo de la sutura en pacientes sometidos a
resección gástrica.
 Controlar la evolución del a hemorragia digestiva alta.
 Tomar muestra gástrica con fines de diagnóstico.
 Sonda naso gástrico.
 Lubricante hidrosoluble.
 Jeringa de 20 – 60 ml. según el caso.
 Vaso con agua.
 Toalla de papel.
 Esparadrapo hipo alergénico.
 Guantes limpios.
 Baja lengua.
 Estetoscopio.
 Riñonera.
 Sorbete.
 Biombo.

 Bolsa colectora.
 Sistema de aspiración.
PROCEDIMIENTO
 Preparar los materiales y llevar a la unidad del paciente.
 Explicar sobre el procedimiento que se va realizar, pedir su
colaboración siempre que sea posible.
 Colocar al paciente en posición fowler o semifowler.
 Mida la distancia de la porción de la sonda que será introducida,
extendiéndola desde la punta de la nariz hacia el lóbulo de la oreja y
apéndice xifoides.
 Marque la sonda.
 Introduzca la sonda por uno delos orificios que se encuentren más
permeables.
 Introduzca lentamente la sonda.
 Verifique que la sonda se encuentre en cavidad faríngea y no
enrollada en la boca.
 A partir de ese momento pida al paciente su colaboración
deglutiendo saliva o bien proporcionarle un sorbo de agua, así ira
conduciendo el trayecto de la sonda.
 Deje de introducir la sonda al llegar a la señal establecida.
 Aspirara la verificara si está en el estómago, o introducir 20ml de
aire por sonda, al mismo tiempo que se ausculta el epigastrio, si la
sonda está correctamente colocada oiremos un ruido característico.
 Fijar la sonda con un esparadrapo anti alergénico a la nariz de forma
longitudinal para evitar escoriaciones o use algún sistema pre
fabricado para tal fin.
 Coloque bolsa colectora, o tapón en la zona proximal según el
objetivo del sondaje.
 Retirar los materiales utilizados.
 Quitarse los guantes.
 Realizar las anotaciones de enfermería al procedimiento, así como
las características del líquido obtenido.

CUIDADOS DE MANTENIMIENTO
 Limpieza diaria de la fosa nasal ocupada por la sonda con suero
fisiológico.
 Cambiar la zona de fijación tantas veces como sea necesario.
 Retire cada día unos cinco o seis centímetros de sonda y volver a
introducirla para evitar posibles erosiones en la mucosa gástrica.
 Vigile la permeabilidad y limpieza de la sonda.
 Cambie la sonda cada ocho días como máximo (si la sonda es de
silicona se puede prolongar más días).
 Para evitar la entrada de aire al estómago, lo cual podría causar
distención, mantener tapado el extremo proximal de la sonda todo
el tiempo, excepto al revisar la posición de la sonda, cuando
alimente a través de esta, o se efectué irrigación.
 Una vez realizado el procedimiento se registrara: hora de colocación
de la sonda calibre de la sonda, motivo del sondaje, cantidad y
características del contenido gástrico.
SONDAJE VESICAL MASCULINO

Consiste en la introducción de una sonda a través de la uretra hasta la
vejiga urinaria con fines terapéuticos y de diagnóstico.
OBJETIVOS
 Aliviar la distención vesical.
 Obtención de una muestra estéril de orina.
 Valoración de la orina residual tras la micción.
 Controlar una vejiga incompetente.
 Permitir la cicatrización de las vías urinarias.
 Sonda Foley.
 Lubricante hidrosoluble.
 Jeringa cargada de solución salina para inflar el balón de retención.
 Bolsa colectora o frasco para tomar la muestra.
 Esparadrapo.
 Gasa estéril.
 Hule.
 Solución antiséptica.
 Guantes estériles.
 Algodón y riñonera.
 Registros.
PROCEDIMIENTO
 Realizar lavado de manos.
 Preparar el material y llevara a la unidad del paciente.
 Identificar al paciente preguntado por su nombre.
 Aislar al paciente para mantener su intimidad.
 Realzar la preparación física y psicológica.
 Colocar al paciente en la posición correcta (decúbito supino con las
piernas extendidas y separadas) colocar la chata debajo de los
glúteos.
 Realizar el lavado de los genitales y desinfecte la zona con solución
antiséptica.
 Coloque el campo estéril y vierta sobre el sonda, gasas, lubricante,
jeringa con agua estéril solución salina.
 Pónganse los guantes estériles y compruebe el funcionamiento
adecuado del globo de la sonda.
 Lubrique la sonda.
 Sujete el pene en posición vertical con la mano no dominante,
retirar el prepucio y ejercer una suave tracción para enderezar la
uretra.
 Coger la sonda con la mano dominante e introducirla por el meato
urinario.
 Cuando se hayan introducido unos 7-8 cm. de sonda. Colocar el
pene en posición horizontal para favorecer el paso de la sonda por
la uretra prostática.
 No forzar nunca la inserción si no se puede superar la obstrucción
haciéndola girara suavemente.
 Una vez que empiece a fluir la orina, introducir la sonda 2-3 cm. más
e hincar lentamente el balón de la sonda tirara suavemente de la
sonda hasta notar una leve resistencia, que indica la llegada del
globo a la unión besico uretral.
 Conéctela a la bolsa recolectora y coloque el prepucio de nuevo en
su lugar.
 Colocar al paciente en una posición cómoda.
 Recoger los materiales que se han utilizado.
 Quitarse los guantes y lavarse las manos.

 Realizar anotaciones de enfermería.
 No realizar sondaje vesical sin prescripción médica.
 Introducir la sonda muy suavemente, ya que la lesión de la mucosa
uretral triplica el riesgo de infección, no forzar, en caso de
obstáculo, avisar al médico.
 La bolsa nunca debe tocar el piso.
 Una sonda permanente deberá cambiarse máximo cada ocho días,
aunque existen sondas de silicona que pueden mantenerse por un
periodo de 2-3 meses.
 No inflar el balón sin verificar que esta se encuentre en vejiga.
 En un paciente con retención urinaria la vejiga debe vaciarse
gradualmente por que la descomprensión brusca puede producir
shock o hemorragia como de 200 cm. pinzar la sonda durante 15-20
minutos y vaciar 20 cm. y así hasta conseguir su total vaciamiento.
 Controlar la diuresis.
 Mantener la bolsa recolectora siempre por debajo del nivel de la
vejiga para evitar reflujos o usar bolsas con válvula antirreflejo.
 Higiene meticulosa de los genitales del paciente y de la sonda por lo
menos una vez al día.
 Mantenga el sistema cerrado.
 Evite acodamientos.
 Cambiar la bolsa colectora cada ocho días y vacíela siempre que
esté llena.
 Para inflar el balón siempre debe utilizarse agua destilada y no
suero fisiológico, puesto que el sólido puede provocar la rotura del
balón.
 Para retirar la sonda, se extraerá el agua del balón o globo y se sacar
la sonda con suavidad, secar y limpiar el meato urinario.
 Registrar fecha, hora de la colocación de la sonda, calibre, aspecto y
cantidad de la orina evacuada.

SONDAJE VESICAL FEMENINO

DEFINICION.- Consiste en la introducción de una sonda a través del meato
urinario hasta llegar a la vejiga.
OBJETIVOS
 Facilitar la evacuación de la vejiga.
 Obtener una muestra de orina sin contaminación externa.
 Irrigar al vejiga.
 Cuantificar el volumen de orina residual.
 Prevenir la distención de la pelvis o heridas abdominales por la
vejiga distendida.
 Facilitar la cicatrización de las vías urinarias.
 Sonda vesical.
 Campo estéril.
 Jeringa de 10ml. con agua destilada.
 Bolsa colectora de orina y soporte para la bolsa.
 Riñonera estéril.
 Esparadrapo hipo alergénico.
PROCEDIMIENTO
 Preparar los materiales y llevar a la unidad del paciente.
 Identificara al paciente preguntando por su nombre.
 Aislar al paciente para mantener su intimidad.
 Preparación física y psicológica del paciente.
 Colocar al paciente en posición adecuada (decúbito supino con las
piernas separadas y rodillas flexionadas) y colocar el hule debajo de
los glúteos.
 Realice la higiene perineal y desinfecte la zona con solución
antiséptica.
 Coloque el campo estéril y vierta sobre el: sonda, gasas, lubricante,
jeringa, con agua destilada.
 Calzarse los guantes y compruebe el buen funcionamiento
adecuado del a sonda.
 Lubrique la sonda.
 Separar los labios de la vulva de la paciente para la mejor
visualización del meato urinario.
 Introducir suavemente la sonda unos 5-7 cm. sin forzar la
introducción.
 Si se introduce la sonda en vagina se desechara, se desinfectara de
nuevo la zona y se usara otra sonda.
 Mantener la sonda sujeta cuando empiece a fluir la orina.
 Introducir la sonda unos 2-3 cm. más e inflar lentamente el balón,
tirar suavemente de la sonda hasta notar una leve resistencia, que
indica la llegada del globo a la unión besico uretral.
 Conectar a la bolsa recolectora de orina luego fijar al muslo del
paciente.
 No realizar sondaje vesical sin prescripción médica.
 Introducir la sonda muy suavemente, ya que la lesión de la mucosa
uretral triplica el riesgo de infección, no forzar, en caso de
obstáculo, avisar al médico.
 La bolsa nunca debe tocar el piso.
 Una sonda permanente deberá cambiarse máximo cada ocho días,
aunque existen sondas de silicona que pueden mantenerse por un
periodo de 2-3 meses.
 No inflar el balón sin verificar que esta se encuentre en vejiga.
 En un paciente con retención urinaria la vejiga debe vaciarse
gradualmente por que la descomprensión brusca puede producir
shock o hemorragia como consecuencia del cambio brusco de
presión intravesical. Extraer un máximo de 200 cm. pinzar la sonda
durante 15-20 minutos y vaciar 200 cm. y así hasta conseguir su
total vaciamiento.
 Controlar la diuresis.
 Mantener la bolsa recolectora siempre por debajo del nivel de la
vejiga para evitar reflujos o usar bolsas con válvula antirreflejo.
 Higiene meticulosa de los genitales del paciente y del a sonda por lo
menos una vez al dia.
 Mantenga el sistema cerrado.
 Evite acodamientos.

 Cambiar la bolsa colectora cada ocho días y vacíela siempre para

que esté llena.
 Para inflar el balón debe utilizarse agua destilada y no suero
fisiológico, puesto que el sodio puede provocar la rotura del balón.
 Para retira al sonda, se extraerá el agua del balón o globo y se
sacara la sonda con suavidad, secar y limpiar el meato urinario.
 Registrar fecha, hora de la colocación de la sonda, calibre, aspecto,
y cantidad de la orina evacuada.
EXTRACCIÓN DE LA SONDA NASOGASTRICA

OBJETIVOS
Extraer la sonda nasogástrica cuando el paciente ya no la necesite, este
obstruida o en posición incorrecta, evitando posibles complicaciones.
 Bolsa para desperdicios.
 Gasas no estériles.
 Material la higiene bucal.
 Toalla de papel.
 Riñonera.
PROCEDIMIENTO
 Preparar el material y llevara a la unidad del paciente.
 Identificar al paciente.
 Proporcionar su individualidad al paciente.
 Colocar al paciente en posición semi-fowler.
 Calzarse los guantes.
 Desconectar la sonda del sistema de aspiración si lo hubiera.
 Introducir 10ml. de aire o agua por la sonda para que no tenga
contenido gástrico al retirarla.
 Retirar el esparadrapo que fija la sonda a la nariz y otras sujeciones
si las hubiera.
 Pinzar la sonda doblándola con la mano.
 Pedir al paciente que retenga la respiración para cerrar la epiglotis.

 Retirar suavemente la sonda pero sin pausa, limpiándola a medida

que se va retirando, (puede retirarse más rápidamente cuando se
llega a la nasofaringe).
 Depositar la sonda en la bolsa para desperdicio.
 Limpiar los residuos adheridos a la nariz.
 Proporcionar material y/o ayudar para la higiene bucal.
 Mantener al paciente en la posición semifowler unos 30 minutos
para prevenir la aspiración.
 Recoger el material.
 Quitarse los guantes.
 Lavarse las manos.
EXTRACCIÓN DE LA SONDA VESICAL

OBJETIVO
Retirada la sonda vesical Foley permanente cuando el paciente ya no la
necesite, este obstruida o en posición incorrecta, evitando
complicaciones.
 Bolsa para desperdicio.
 Jeringa.
 Guantes no estériles.
 Gasas no estériles.
 Riñonera.
PROCEDIMIENTO
 Realizar el lavado de manos.
 Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.
 Identificar al paciente.
 Proporcionar individualidad al paciente.
 Colocar al paciente en posición decúbito supino con las piernas
ligeramente separadas cuando el paciente sea mujer.
 Colocar el cubrecama deslizándolo por debajo de los glúteos de la
paciente.
 Extraer mediante la jeringa el contenido del globo vesical.
 Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarla suavemente,

depositándola en la bolsa para residuos.
 Ofrecer el papagayo o la chata según el paciente.
 Comprobar que le volumen de orina en cada micción después de la
retirada la sonda sea el adecuado.
 Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada.
 Quitarse los guantes y lavarse las manos.
 Aumentar la ingesta de líquidos si no está contraindicada para
disminuir el malestar y estimular la producción de la orina.
 Si el paciente no ha miccionado entre 6-8 horas después de la
retirada de la sonda, valorar los signos de retención urinaria y
comunicar al médico.
IRRIGACION VESICAL CONTINUO O CISTOCLISIS

DEFINICION.- Es un procedimiento que se realiza a través de una sonda de
tres vías, la vejiga es irrigada continuamente mediante un sistema de
irrigación cerrado si alterar la esterilidad del sistema de drenaje ni
incrementar el riesgo de entrada de bacterias en el tracto urinario.
OBJETIVOS
 Mantener la permanencia de la sonda uretral en pacientes que
presentan hematuria, con el fin de impedir que se formen coágulos
capaces de obstruir el drenaje de la orina.
 Eliminar la presencia de coagulo o sedimentos a nivel de la vejiga.
 Sonda vesical de tres vías.
 Material para sondaje vesical.
 Guantes estériles.
 Bolsa colectora de orina.
 Cloruro de sodio al 9% por 1000cc.
 Gasas estériles.
 Antiséptico.

 Equipo para irrigación.

 Soporte.
 Esparadrapo.
PROCEDIMIENTO
 Una vez instalado la sonda vesical por el especialista, conectar el
sistema al frasco de irrigación de suero fisiológico luego colgar en el
soporte.
 Dejar que la solución de irrigación fluya por gravedad regulando el
ritmo de irrigación con la llave del sistema.
 El ritmo de la irrigación se disminuirá según el grado de
aclaramiento observado en la bolsa colectora.
 Vaciar la bolsa de diuresis mediante el control de entrada y salida
del suero.
 Controlar en cada turno la salida del líquido y vigilar las
características de la orina para valorar la efectividad de la irrigación
continua.
 Registrar en la historia clínica la hora de inicio, o el término del
lavado vesical continuo y el ritmo de la irrigación.
PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES.
 Controlar la permeabilidad de la sonda para evitar una posible
obstrucción y distención vesical.
 Controlar periódicamente el aspecto del líquido drenado para
detectar la presencia de sangre o de un coagulo.
 Limpiar el meato urinario con agua y jabón una vez al día.
 Girar la sonda sobre su eje longitudinal para evitar adherencias.
 En caso de un tallo vesical cambiar la gasa o apósito si hay presencia
de sangre o se encuentre mojado utilizando una técnica escéptica.
 Valorar los indicadores de infección urinaria (fiebre, escalos fríos,
dolor en flanco supra público, orina turbia u olor fétido) si hay
sospecha enviar el extremo distal de la sonda a microbiología.
 Deambulación del paciente para mejorar el drenaje.
 Estimular la ingesta de abundantes líquidos.

SIGNOS VITALES
Son manifestaciones externas de la funciones vitales, las cuales pueden
ser fácilmente percibidas por los sentidos del examinador o con la ayuda
de instrumentos adecuados, se les asignan valores que comparados con
los valores estándares (parámetros de normalidad) nos indicara el estado
de los órganos responsables de dicha situación de salud.
Los principales signos vitales son: la temperatura, pulso, frecuencia
respiratoria y la presión arterial.
 CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR
DEFINICION.- Es el reflejo del equilibrio de calor producido y el calor
perdido por el cuerpo, el centro regulador térmico se encuentra en el
hipotálamo interior.
La temperatura corporal es la diferencia entre la cantidad de calor
generado por los procesos orgánicos y al cantidad de calor perdido hacia
el ambiente exterior.
OBJETIVOS
 Adquirir habilidades y destrezas en la toma de temperatura corporal
(oral, axilar y rectal).
 Establecer el valor basal de la temperatura en la evolución posterior
de la paciente.
 Tomar medidas de enfermería que deben restaurarse cuando la
temperatura del paciente es superior o inferior a lo normal.
 Termómetro.
 Antiséptico.
 Toalla de papel.
 Torundas de algodón.
 Reloj con segundero.
PROCEDIMIENTO
 Identifique al paciente preguntado por su nombre.
 Colocar al paciente en una posición cómoda.
 Aseptice el termómetro.
 Sostenga el termómetro hasta la altura de los ojos o girarlo
lentamente hasta hacer visible la columna de mercurio.
 Tome el termómetro por el vástago y sacuda hacia abajo con
movimientos fuertes y firmes de la muñeca.
 Observe si la línea de mercurio se encuentra en menos de 35ºC.
 Comprobar que la axila del paciente este seca y libre de ropa.
 Colocar el termómetro en el centro de la axila, indicando que ponga
el brazo sobre el pecho.
 Mantener el termómetro de 3-5 minutos.
 Retirar el termómetro y límpielo en forma rotatoria de la parte
distal hacia el bulbo, para eliminar las secreciones del paciente.
 Lea el termómetro sosteniéndolo a la altura de los ojos.
 Registre la temperatura en la hoja grafica de la historia clínica.
PREACUCIONES Y/O RECOMENDACIONES
 Utilice siempre termómetros correctamente limpios y secos.
 Nunca limpie el termómetro con agua caliente.
 Desinfecte los termómetros antes y después de su uso
sumergiéndolo en líquido antiséptico.
 Coja siempre el termómetro por la zona opuesta al HG.
 Anote cualquier incidencia ocurrida.
 CONTROL DE LA FRECUENCIA REPIRATORIA

DEFINICION.- La respiración es una función vital desempeñada por los
pulmones mediante el cual el organismo realiza un intercambio gaseoso
entre el oxígeno y el anhídrido carbónico a través de la inspiración y
expiración.
OBJETIVOS
 Medida, valoración y registro de la frecuencia respiratoria, asi como
de sus características.
 Contribuir al diagnóstico con datos exactos.
 Hoja gráfica.
 Reloj con segundero y lapicero de color verde.

PROCEDIMIENTO
 Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.
 Identificar al paciente preguntado por su nombre.
 Observar y contar las elevaciones del tórax y/o abdomen del
paciente durante un minuto.
 Si es dificultosa la observación colocar una mano sobre el pecho del
paciente.
 Determinar al mismo tiempo las características y tipo de
respiración.
 Registrar en la hoja grafica de la historia clínica.
 Observar cualquier signo de dificultad respiratoria.
 Al valorar la frecuencia respiratoria comprobar si el paciente tiene
hipertermia o presenta dolor.
 CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA RADIAL

DEFINICION.- El pulso es la pulsación provocada por la expansión de un
arteria como consecuencia de la circulación de sangre bombeada por el
corazón. El pulso es el latido de una arteria que se siente sobre una
prominencia ósea. La expansión y contracción rítmica de las arterias es lo
que se llama “PULSO”.
OBJETIVOS
 Medida, valoración y registro de la frecuencia, ritmo y volumen del
latido cardiaco.
 Hoja gráfica.
 Reloj con segundero.
 Lapicero rojo.
PROCEDIMIENTO
 Identificar al paciente preguntando por su nombre.
 Coloque le brazo del paciente en una posición cómoda y relajada.

 Apoye la yema delos dedos índice, medio y anular sobre la arteria

radial a la altura de la muñeca, haciendo una ligera presión.
 Perciba durante unos instantes los latidos antes de empezar a
contabilizar. Contabilice durante un minuto el número de latidos y
observe al mismo tiempo sus características de ritmo e intensidad.
 Registrar en la hoja grafica de la historia clínica con un lapicero rojo.
 No utilice nunca el dedo pulgar para tomar el pulso.
 Si el pulso es imperceptible en las arterias elegidas, auscultar con
estetoscopio colocando sobre el diafragma entre el lll y lV espacio
intercostal izquierdo contando el número de latidos en un minuto.
 No conviene empezar con el recuento inmediato, sino esperar que
el paciente descanse y se relaje.
 CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

DEFINICION.- La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre la
superficie interna de las paredes de una arteria.
OBJETIVO
 Medir, valorar y registrar la presión arterial.
 Conocer y valorar la presión ejercida por la sangre contra las
paredes de las arterias del paciente durante un ciclo cardiaco.
 Lapicero negro.
 Hoja grafica para registro.
 Estetoscopio.
 Tensiómetro.
PROCEDIMIENTO
 Comprobar su funcionamiento.
 Identificar al paciente preguntando por su nombre.
 Informar al paciente sobre el procedimiento que se va realizar.
 Preservar su intimidad del paciente.

 Coloque al paciente en decúbito supino o sentado, con el brazo

extendido apoyado en la cama o en una superficie plana.
 Compruebe que no exista opresión por encima del codo (ROPA)
 Situé el manguito del tensiómetro por encima de la flexura del codo
(por encima de la fosa antero cubital) y rodear el brazo.
 Tras localizar el latido de la arteria braquial, coloque la membrana
del estetoscopio sin presionar.
 Tras comprobar que la válvula está cerrada, eleve la presión hasta
180mmHg o más si se trata de un paciente hipertenso conocido.
 Deje salir el aire lentamente identificando la presión arterial
sistólica (primer latido) y la presión arterial diastólica (final del
latido o cambio en el tono de los mismos).
 Desinfle totalmente el manguito y retírelo.
 Registre en la hoja grafica con lapicero negro.
PRECAUCIONES Y/O RECOMENCIONES
 Compruebe previamente que no existen fugas ni en el
esfigmomanómetro ni en el estetoscopio.
 La presión arterial basal no debe ser evaluada tras un
sobreesfuerzo.
 Adecuar el tamaño del esfigmomanómetro al paciente (niño,
adulto, grueso, etc.).
 Si es necesario repetir la medición, esperar al menos un minuto.
 Evitar que le brazalete monte el diafragma del estetoscopio,
porque podemos disminuir la intensidad de los ruidos de la presión
sanguínea.

TRANSFUSION SANGUINEA Y DE HEMODERIVADOS

DEFINICION.- Consiste en administrar sangre o hemoderivados al paciente
en condiciones de seguridad adecuada evitando complicaciones.
OBJETIVOS
 Restituir el volumen de sangre y al capacidad de transportar el
oxígeno al sistema circulatorio.
 Reponer la sangre cuando se reduce el volumen circulante y evitar
el shock hipovolémico.
 Equipo para transfusión sanguínea.
 Esparadrapo.
 Sangre o hemoderivado.
 Suero fisiológico.
 Soporte.
 Torundas de algodón.
 Ligador o un torniquete.
 Riñonera.
 Contenedor para material punzante.
 Jeringa.
PROCEDIMIENTO
 Ver el procedimiento, normas generales de preparación y
administración de medicamentos.
 Comprobar que el hemoderivado recibido corresponda con el
prescrito por el médico.
 Verificar el nombre los apellidos del paciente, Nº de historia clínica,
grupo sanguíneo, el factor RH y el número de unidades a per fundir.
Estos datos se comprobaran tanto de la historia del paciente, en las
bolsas de los hemoderivados y en el impreso del banco de sangre
que acompaña al producto.
 Comprobar al fecha de caducidad del producto a transfundir y el
aspecto (color, grumos, burbujas).

 Rechazar el producto y llamar al banco de sangre si hay alguna

anomalía o no coinciden los datos. Si hay que remitirlo de nuevo al
banco de sangre se hará antes de 30 minutos.
 Preservar la intimidad del paciente.
 Informar al paciente sobre el procedimiento que se va realizar.
 Volver a comprobar los datos del preparado y la identidad del
paciente.
 Obtener los datos transfusionales de la paciente teniendo en cuenta
si ha presentado reacciones adversas en las anteriores.
 Colocar al paciente en posición cómoda.
 Controlar signos vitales.
 Comprobar que la vía endovenosa canalizada sea del calibre
adecuado permeable o canalizar sino al hubiera con la técnica de
inserción de catéteres periféricos adecuados.
 No administrar ningún otro liquido o medicación a la vez por la
misma vía mientras dure la transfusión excepto suero salino. Si
resulta inevitable administrar medicación, limpiar la vía con suero
salino antes y después.
 Homogenizar la bolsa y comprobar que la temperatura del producto
a transfundir sea similar a la temperatura corporal.
 Cuando se transfunda sangre total o concentrada de hematíes,
cambiar el sistema con cada unidad. Insertar el sistema de
transfusión en la bolsa del hemoderivado y purgarlo.
 Conectar el extremo (estéril) del sistema al catéter intravenoso de
manera aséptica y fijarlo.
 Iniciar la transfusión muy lentamente y permanecer al lado del
paciente los primeros minutos observado las posibles reacciones
transfusionales.
 Ajustar el ritmo de infusión prescrito, temiendo en cuenta que el
tiempo de la perfusión del hemoderivado no debe sobre pasar las
cuatro horas. Tomar los signos los vitales a los 15 minutos de
iniciada la transfusión y al finalizarla.
 Vigilar a menudo el ritmo de infusión y el estado general del
paciente.
 Suspender la transfusión ante cualquier tipo de reacción tales como
fiebre, escalofríos, urticaria, disnea y luego avisar al médico.
 Lavar la vía intravenosa con suero salino una vez terminada la

transfusión.
 Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el
fácil acceso al timbre y objetos personales.
 Retirarse los guantes.
 Realizar anotaciones de enfermería: hora de inicio y finalización,
tipo de hemoderivado y Nº de unidades, signos vitales, respuesta
del paciente a la transfusión.
 Ajuntar informe de compatibilidad (prueba cruzada) a la historia
del paciente.
1.- En caso de reacciones transfusionales:
 Suspender inmediatamente la transfusión sanguínea y comunicar al
médico.
 Valorar y estabilizar al paciente. Controlar sus signos vitales en
especial la presión arterial, frecuencia respiratoria y controlar la
diuresis.
 Retirar el equipo de transfusión y el hemoderivado guardarlos para
enviarlos más tarde al banco de sangre para su estudio respectivo.
 Mantener la vía permeable con una perfusión de suero fisiológico.
 Notificar la reacción al personal del banco de sangre (si se trata de
un error de identificación puede otro paciente recibir también un
hemoderivado incompatible).
 Registra todos los incidentes ocurridos durante la transfusión y las
acciones realizadas.
 Durante todo el proceso permanecerá un miembro del equipo con
el paciente.
2.- Extremar en los pacientes con patologías cardiacas, adultos mayores y
pacientes pediátricos, que pueden presentar signos de una sobrecarga
circulatoria durante la transfusión si esto ocurre comunicar al médico y
disminuir el goteo a una frecuencia de mantenimiento de vía y elevar la
cabecera de la cama y administrar oxígeno.

3.- Los productos hemoderivados solo se podrán calentar en los equipos

destinados para ello.
4.- No utilizar bombas de perfusión a no ser que estén diseñados para
transfundir hemoderivados.
VALORACION DEL DOLOR

OBJETIVO
 Conocer la etiología, intensidad, localización, comienzo y duración
del dolor que presenta el paciente.
MATERIAL
 Registro de enfermería.
PROCEDIMIENTO
 Preservar la intimidad del paciente.
 Obtener información del paciente para detectar las características
del dolor de forma objetiva y subjetiva.
1.- VALORACION SUBJETIVA.
REGISTRAR:
A. Intensidad del dolor, localización e irradiación, causa, aumento o
disminución con el ejercicio.
B. Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor.
C. Detectar déficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad para
controlarlo.
D. Detectar signos de ansiedad, preocupación y falta de información.
E. Preguntar por el efecto del analgésico de la medicación y su
duración, si la tuviera.
F. Obtener información de la familia.
2.- VALORACION OBJETIVA
A. Cambios de la presión arterial, pulso y respiración.
B. Dilatación de las pupilas.
C. Sudoración, nauseas, vómitos y cambios de temperatura.

D. Expresión fácil del dolor (ojos sin brillo, aspecto derrotado, con
movimiento fijo e irregular, palidez).
E. Alteración del tono muscular (tensión de los músculos faciales,
musculatura en posición de defensa).
F. Conducta desordenada como: lamentos, llanto, de ambulación
incontrolada, nerviosismo, irritabilidad y ansiedad.
G. Debilidad, agotamiento impotencia.
H. Insomnio.
Anotar en registros de enfermería los datos observados.
DRENAJE TORÁCICO
DEFINICION.- Es un procedimiento que consiste en drenar secreciones o
líquidos de la cavidad pleural.
OBJETIVOS
 Proporcionar la paciente los cuidados necesarios que aseguren el
drenaje de la cavidad pleural.
 Mejorar la capacidad respiratoria del paciente.
 Conservar el sistema permeable y evitar complicaciones.
 Aliviar la ansiedad del paciente y de los familiares.
 Permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda.
EQUIPO Y/O MATERIALES
 Equipo de sutura.
 Hilo de senda Nº2/0
 Frasco de drenaje.
 Jeringa de 10-20 cc
 2 frasquillos estériles para formar muestras.
 Esparadrapo.
 Riñonera.
 Lidocaína al 2%.
 2 pares de guantes quirúrgicos.
 Gasas y campos estériles.
 Pinza kocher para clampar.
 Angeo catéter dependiendo de la edad del paciente.

 Palca radiográfica actualizada.
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN EL PROCEDIMIENTO DE TORACO
SENTESIS
Lavado de manos
 Preparación del material y llevar a la unidad del paciente.
 Preparación física y psicológica.
 Monitorización de las funciones vitales y la saturación de oxígeno.
 Valorar el estado respiratorio (coloración de la piel, observar si hay
expansión torácica bilateral.).
 Tener la placa radiográfica actualizada.
 Administración de analgésico previa prescripción médica.
 Colocar al paciente en posición semifowler o de cubito dorsal
debiendo tener acceso al segundo espacio intercostal sobre la línea
media clavicular para drenar aire, y en posición semifowler
ligeramente.
 Preparación lateralizada para acceder al cuarto y quinto espacio
intercostal sobre la línea media axilar si lo que se pretende es
drenar el líquido.
 Acompañar al médico en el procedimiento.
 El líquido extraído por el medico enviar a laboratorio para los
análisis respectivos.
 Dejar el catéter torácico para drenaje a gravedad o por succión.
 Verificar que el medico fije el tubo de drenaje a la piel con una
sutura.
 El tubo que va al paciente debe estar aproximadamente de 1 a 2
cm. por debajo del nivel del agua.
 Marcar la parte externa de la botella de la cantidad de agua
introducida que puede ser de 200 a 300ml.
 Verificar la permeabilidad y la oscilación.
 Registrar características y cantidades del líquido, extraído.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Asegurar que no haya dobleces asa o puntos de presión que
establezcan el drenaje.
 Cambie el apósito oclusivo y desinfecte la zona cada 24 horas y las veces
que sea necesario.

 Realice los controles hemodinámicos del paciente antes, durante y después

dela colocación del tubo de drenaje.
 Cuando existe un burbujeo es señal de que existe un escape de aire.
 Enseñar al paciente a realizar ejercicios activos del hombro y brazo
cercanos o a la zona de punción, así como ejercicios (inspiraciones
profundas, tos) comprobar que lo realicen frecuentemente.
MANEJO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES PORTADORES

DE LAS BOLSAS DE COLOSTOMIA
DEFINICION: es la creación quirúrgica de un orificio o estoma que permite el
drenaje o evacuación intestinal hacia el exterior.
También se puede decir que es una abertura artificial que sustituye el ano para
eliminar los desechos el cual va a drenar a una bolsa que está unida al
abdomen y puede ser temporal o permanente.
La ostomia digestiva recibe nombres según la porción de los intestinos como:
 ILEOOSTOMIA: es la exteriorización del último tramo del íleo a la piel.
 COLOSTOMIA: es la exteriorización de un tramo del colon a la piel.
OBJETIVOS:
 Minimizar la alteración del paciente.
 Ofrecer cuidados de calidad a los paciente ostomizados contemplando
sus necesidades físicas, psíquicas y sociales.
 Mantener la integridad de la piel periostomal.
 La actuación de la enfermera incluye la prevención, detección y
curación.
 Coche de curación.
 Toalla limpia.
 Papel higiénico.
 Barrera protectora adicional.
 Tijera.
 Guantes.
 Suero fisiológico.
 Jabón neutro.
 Bolsa de colostomía.
 Crema.
 Bolsa para residuos.
 Equipo de curación.
 Gasas estériles.
 Registro de enfermería.

PROCEDIMIENTO
1. RETIRO DE LA BOLSA DE COLOSTOMIA
 Identificar al paciente preguntando su nombre.
 Informar al paciente.
 Individualizar al paciente.
 Preparación psicológica y física del paciente.
 Despegar el esparadrapo de arriba hacia abajo sosteniendo la
piel alrededor de la colostomía con suavidad hasta desprender
completamente.
 Valore la piel alrededor de la herida.
 Retire os restos de heces de su colostomía ayudándose con un
papel de celulosa.
 Proceda a limpiar la zona periostomal con suero fisiológica, no se
alarme si sangra durante la higiene.
 Si el sangrado persiste presione ligeramente con la gasa
humedecida con suero fisiológico.
 Seque la piel con papel celulosa con pequeños toques evitando
frotar.
 La colostomía debe de medirse periódicamente ya que puede
sufrir modificaciones en su tamaño, para ello existe unas guías de
medidas.
 Si la colostomía es redonda podrá utilizarse el dispositivo pre
cortado, si es irregular deberá utilizarse dispositivos recortables
dándole la forma que tiene.
 Registrar en notas de enfermería: tipo de bolsa retirado,
características de las heces y las condiciones en que se
encuentra la piel, textura de la piel, aspecto del estoma.
2. COLOCACION DE UNA NUEVA BOLSA
 Colocar de abajo hacia arriba, por si elimina secreciones ajuste el
borde inferior del orificio de la bolsa con la base de la colostomía
presione suavemente con el dedo alrededor de adentro hacia
afuera con movimientos circulares para facilitar sus adherencias y
evitar pliegues y arrugas.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
 Valorar el aspecto del estoma y la coloración de la mucosa.
 Verificar l funcionabilidad de la ostomia.
 Identificar precozmente los signos de infección.
 Valorar el estado general del paciente (dolor, distención
abdominal, fiebre, hipotensión arterial)
 Valorar la mucosa estoma realizar la curación.
 Valoración de la cantidad y características del exudado fecaloide
o purulento.

RECOMENDACIONES Y/O PRECAUCIONES

 Vacié la bolsa cuando el contenido sea entre 1/3 o la ½ de la capacidad
de la bolsa.
 Cambie el sistema cada 3-7 días salvo que exista perdidas por la bolsa
colocada.
 Debido a los cambios en la alimentación puede producirse estreñimiento
es mejor tomar zumos, verduras, frutas, legumbres y tomar abundante
cantidad de líquidos, no es recomendable los laxantes en caso de
diarreas.
 Las comidas deben ser fraccionadas y en pequeñas cantidades, de
preferencia comer a la misma hora.
 Masticar lentamente procurando hacerlo con la boca cerrada y evitando
tragar aire.
 Evitar cafeína, tabaco y alcohol.
 Evitar fuga de heces.
LAVADO DE MANOS CLINICO

DEFINICION: se define como la remoción mecánico de la suciedad y la
reducción de los microorganismos transitorios de la piel que se realiza con una
solución jabonosa antiséptica y está diseñado para su uso en situaciones de
brotes de infecciones hospitalarias, áreas críticas, realización de
procedimientos invasivos y en áreas de pacientes inmunosuprimidos.
OBJETIVOS
 Remover o eliminar los microorganismos transitorios adquiridos por
contacto reciente con la paciente o el material contaminado.
MATERIALES
 Jabón.
 Cepillo.
 Toalla de papel.
PROCEDIMIENTO
 Retire las prendas.
 Abra la llave del caño y humedecer las manos hasta la muñeca, cierra la
llave con una de las manos.
 Aplicar de 3-5 ml de jabón antiséptico.
 Enjabone la llave del caño.
 Frotar vigorosamente por 15-30” cubriendo toda la superficie de la mano,
espacios interdigitales hasta la muñeca.
 Mantenga juntas las manos haciendo que la espuma se extienda hasta
la muñeca.
 Abra la llave del caño.

 Cierre la llave.
 Séquese posteriormente con una toalla de papel por mano.
 No se debe sacudir las manos.
 Las joyas de las manos y las pulseras de la muñeca deben ser retiradas
antes de la atención de los pacientes.
 Las uñas deben estar cortas y limpias.
 Los guantes no reemplazan el lavado de manos.
 La toalla para secado de manos deberá ser de un solo uso.
BALANCE HIDRICO
DEFINICION: es la relación cuantificada de los ingresos y egresos de líquidos,
que ocurren en el organismo en un tiempo específico, incluyendo perdidas
insensibles.
OBJETIVOS:
Controlar los aportes y perdidas de líquidos en el paciente, durante un
determinado tiempo, para contribuir al mantenimiento del equilibrio
hidroelectrolítico.
Planear en forma exacta el aporte hídrico que reemplace las perdidas basales,
previas y actuales del organismo.
EQUIPO Y MATERIAL
Hoja de control de líquidos conteniendo los siguientes datos:
 Nombre del paciente.
 Fecha y hora de inicio del balance.
 Sección de ingresos que especifica la vía oral y parenteral.
 Sección de egresos que permite el registro de los valores de PH son
importantes para detectar el balance hidroelectrolítico orina, heces,
vómitos, drenajes, etc.
 Columna para totales de ingresos, egresos y balance parcial por turno.
 Espacio para balance total en 24 horas.
 Recipientes graduados para la cuantificación de los egresos.
 Recipientes para la alimentación graduados.
 Balanza.
 Guantes desechables.
PROCEDIMIENTO
Identificar al paciente y corroborar con el expediente clínico y en el kardex la
indicación.
 En caso de adultos, instruir al paciente y familiar sobre este
procedimiento para no omitir ninguna ingesta o excreta.

 Pesar al paciente al iniciar el balance y diariamente a la misma hora

1.- Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos que ingresan al paciente
como:
 Líquidos ingeridos (orales):jugos, mates, leche, etc.
 Líquidos endovenosos: soluciones como Dextrosa al 5 %, 10%, suero
fisiológico.
 Sangre y sus derivados.
 Medicamentos administrados sobre todo al diluirlos.
 Alimentación por sonda (solución para irrigarla)
 Líquidos utilizados para irrigación(enemas, entre otros)
 Soluciones de diálisis.
2.- Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos que egresan del paciente
como:
 Diuresis (a través de la sonda Foley u orina)
 Drenajes por sonda nasogástrica.
 Drenaje de heridas.
 Evacuaciones.
 Vómitos.
 Hemorragias.
 Drenaje por tubo de aspiración.
 Perdidas insensibles.
 En caso de niños colocar bolsa colectora, si no es posible pesar el
pañal.
 Una vez finalizado cada turno sumar las cantidades y anotar los totales
del turno.
 Calcular perdidas insensibles: para hallar las perdidas insensibles se
aplicara la siguiente formula:
 PI= PESO x 0.5 x T

PREPARACIÓN PRE OPERATORIOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico,
destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar la
capacidad del paciente para tolerar el estrés quirúrgicos y prevenir
complicaciones post operatorias.
VALORACION
 Valore las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la
intervención quirúrgica, reconociendo temores y angustia.
 Evalue las condiciones físicas del paciente.
 Determine el diagnóstico del paciente y el tipo de cirugía que se
realizara y las condiciones específicas del médico cirujano.
 Evalue la experiencia quirúrgica previa del paciente y el grado de
conocimiento sobre esta intervención quirúrgica.
 Evalue la capacidad de comprensión del paciente y familia frente a la
educación.
 Evalue funcionamiento vesical y habito intestinal del paciente.
 Averigüe con el paciente y familia sobre alergias a medicamentos y/o
antisépticos.
 Valore el estado de la piel y de la mucosas especialmente en zona
operatoria.
OBJETIVOS
 Preparar físicamente al paciente (piel, mucosa, intestino, vejiga y otros)
para la intervención quirúrgica de acuerdo a su patología, edad y estado
clínico, indicaciones del médico y/o normas establecidas.
 Preparar psíquicamente al paciente y familia con el propósito de
disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervención,
prevenir complicaciones que impidan una rápida recuperación
(infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria.
 Educar al paciente y su familia sobre su patología e intervención
quirúrgica.
EQUIPO
 Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar el tipo
de intervención e indicaciones médicas.
PROCEDIMIENTO
1.- Preoperatorio mediato (12 horas antes)
 Revise indicaciones médicas e identifique al paciente.
 Explique amable y cortésmente toda la preparación que se hará según el
tipo de cirugía.
 Controle signos vitales, mida peso, talla, y observe estado de piel.
 Tome muestra de exámenes indicados.

 Administre un enema evacuante si está indicado.

 Pida al apaciente que se tome un baño de ducha si su condición lo
permite, con jabón corriente.
1.1.- Preoperatorio inmediato
 Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala de
operaciones
 Controle signos vitales.
 Compruebe que el paciente este en ayunas.
 Entréguele camisa limpia y pídale que se duche (si su condición se lo
permite)
 Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solución
antiséptica.
 Solicite al paciente que se acueste descubriendo la zona operatoria.
 Lave la zona operatoria en forma amplia, dando especial énfasis a zonas
de pliegues y ombligo.
 Si en la zona operatoria hay abundante vello este se corta al ras de la
piel con tijera o flipper.
 Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30
minutos previo a la cirugía en forma cuidadosa evitando lesionar la piel.
 Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona.
 Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario.
 Si está indicado instale: vía venosa, sonda nasogástrica, sonda Foley.
 Revise las uñas del paciente. En caso necesario remueva el esmalte y
límpielas.
 Administre medicamento según indicación como: sedantes, analgésicos
u otros
 Observe posibles reacciones del paciente a la administración de
fármacos.
 Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, numero de
cama, pieza y servicio.
 Retire: prótesis dental, audífonos, lentes, joyas adornos de cabellos, etc.
 Pida al paciente que orine (si su condición lo permite)
 Compruebe que la ficha clínica esté en orden con todos los informes de
los exámenes solicitados y radiografías.
 Revise y verifique que toda la preparación necesaria y solicitada está
hecha. Regístrela.
 Controle signos vitales y compare los parámetros obtenidos con los
anteriores.
 Informe al paciente y familia a qué hora entrara al pabellón, en qué lugar
puede esperar la familia y a qué hora se le dará información.
 Registre en formulario de enfermería toda la preparación realizada al
paciente tanto física como psíquica, fármacos administrados, parámetros
de signos vitales, preparación de zona y quien lo recibe en pabellón.
 Espere que llamen al paciente desde sala de operaciones, trasládelo y
entréguelo a la enfermera de pabellón.

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES
 El paciente en esta etapa está muy sensible, con temor y angustia frente
a la intervención quirúrgica.
 El baño desengrasa la piel y elimina microorganismos.
 Compruebe que los signos vitales estén dentro de los parámetros
normales, de lo contrario avise.
 Mantenga privacidad y respete la privacidad del paciente.
 En caso de haber zonas contaminadas (vagina, ano, ulceras, estomas,
etc.) se cubren y se preparan al final, evitando contaminar el área limpia.
 El rasurado puede causar pequeñas lesiones o micro abrasiones
exponiendo posiblemente el tejido subyacente a la infección.
 Proteja al paciente después de administrar sedantes.
 Cuide y proteja las pertenencias del paciente para evitar pérdidas y
deterioro según las normas del servicio.
 Cualquier alteración o diferencia debe avisar al médico.
 Tenga una actitud de comprensión frente a la angustia y temor de la
familia.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO INMEDIATO

DEFINICIONES: el post operatorio se divide en dos etapas:
Post operatorio inmediato: periodo que transcurre desde la salida del paciente
del quirófano hasta su traslado a la unidad de enfermería. Oscila entre 30
minutos y varias horas. Habitualmente tiene lugar en las Unidades de
Recuperación Post anestésicas (URPAS).
Post operatorio mediato o continuado: se inicia a la llegada del paciente a la
Unidad de Enfermería.
OBJETIVO
Conocer las intervenciones de enfermería encaminadas a ayudar al paciente a
la recuperación física y psíquica tras las intervenciones quirúrgicas, con la
mayor rapidez, seguridad y comodidad posible.
PROCEDIMIENTO
Este periodo se inicia cuando el paciente una vez recuperado de la anestesia y
estabilizado su estado postquirúrgico es trasladado a la unidad de
hospitalización.
Tan pronto como se haya colocado en la cama de la unidad el profesional de
enfermería realizara una rápida valoración de la situación del paciente en
cuanto a:
 Registrar la constantes vitales cada media hora durante las primeras
horas.

 Valorar la permeabilidad de las vías respiratorias y la necesidad de

respiración.
 Valorar el estado respiratorio general: profundidad, ritmo y
características. Observar el estado de la piel en cuanto a temperatura
y color.
 Valorar el apósito quirúrgico y los drenajes si los hay.
 Realizar una valoración neurológica cada 15 minutos para comprobar
las respuestas sensoriales y motoras y el nivel de conciencia.
 Controlar los catéteres, apósitos, y vendajes.
 Controlar las pérdidas de líquidos por cualquiera de las vías de
salida, apósitos, drenajes y sondas.
 Controlar la diuresis cada media hora.
 Valorar la necesidad de sondar al paciente si la vejiga este distendida
si no orina en los 6 a 8 horas de la cirugía.
 Valorar y paliar la presencia de dolor, náuseas y vómitos.
 Controlar los efectos de la medicación administrada.
 Colocar la paciente en una posición cómoda que facilite la
ventilación.
 Mantener informada a la familia.
 Valoración de las directrices postoperatorios del cirujano y el
anestesista.
 Después de llevar a cabo la valoración inicial completa del paciente y
satisfacer las necesidades más inmediatas, el profesional de
enfermería autorizara la visita de los familiares para explicarles.
 Como se encuentra el enfermo.
 Si los signos vitales son estables.
 Objetivos y observación de los diferentes drenajes.
 Vías intravenosas de los sueros.
 Adormecimiento del paciente.
 Ante cualquier cambio comunicar inmediatamente al
facultativo.
PROBLEMAS Y MOLESTIAS POSTOPERATORIAS QUE REQUIEREN

El paciente presenta una serie de molestias y problemas de diversa entidad,
que pueden ser aliviados por el tratamiento médico y las cuidados de
enfermería adecuados. Estos pueden causar complicaciones sino son tratados
en su momento.
DOLOR
 Identificar la localización e intensidad.
 Informarle de posibles molestias y dolores articulares.
 Interpretar a fondo su función respiratoria antes y después de la
administración de analgésicos.

 Analizar la persistencia de dolor agudo, durante varios días, puede ser

indicativo de la infección quirúrgica.
 Administrar analgésicos indicados por el médico.
 Comunicar al médico en caso que no seda el dolor.
HIPOTERMIA
 El 60 % de los pacientes experimentan tener una temperatura central
inferior a los límites normales. Una hipotermia generalizada ocurre
cuando el paciente presenta una temperatura inferior a los 35 °C durante
el postoperatorio con una ligera subida durante 24-48 horas.
 Iniciar inmediatamente las medidas de calentamiento, activas y pasivas
para evitar que comience con escalofríos y temblores.
HIPERTERMIA
 Horas después de la cirugía es posible que experimente una ligera
subida de temperatura, que pueden mantenerse durante 24-48 horas.
 Iniciar la temperatura cada 4-6 horas.
 Administrar antipiréticos en caso de fiebre previa evaluación del médico,
caso contrario aplicar medios físicos.
NAUSEAS Y VOMITOS
Problema frecuente en el postoperatorio. Ocasionado por el vaciamiento
gástrico inadecuado.
Puede estar producido por dolor intenso, distención abdominal, miedo
medicamentos, comer y beber antes de haber reanudado el peristaltismo,
iniciación de reflejo de nauseas, etc.
Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado.
Colocar en decúbito lateral.
Eliminar la ingesta por vía oral.
Indicarle que se sujete la zona de incisión con las manos cruzadas para aliviar
el dolor.
Ayudarle a realizar una higiene bucal con frecuencia.
Reiniciarle la dieta por vía oral una vez que los bonitos hayan desaparecido.
RETENCION URINARIA
Problema frecuente en el postoperatorio. Si presenta retención a las 8-10 horas
posteriores, se procederá a palpar la vejiga para ver si hay distención vesical y
dolor. Se puede producir por: efecto de la anestesia, analgésico y narcótico.
Actividades: ayudar al paciente a forzar la diuresis por medio de irrigar la zona
perineal con agua tibia, dejar correr el grifo del agua o bien un pequeño masaje
en la zona. Si estas técnicas no dan resultado habrá que sondear al paciente.

HIPO
Es el resultado de espasmo intermitentes del diafragma y se manifiesta con un
ruido característico. Suele aparecer tras la cirugía abdominal.
Las medidas para aliviarlo son: contener la respiración mientras se bebe sorbos
de agua, respirar el propio aire expulsado en una bolsa de papel y presión
digital sobre los glóbulos oculares durante varios minutos.
CURACION DE HERIDA
DEFINICION: es un procedimiento que consiste en eliminar la presencia de
organismos, tejido muerto o cuerpos extraños de una herida para favorecer la
restauración de las células y obtener una buena cicatrización haciendo uso de
instrumentos quirúrgicos menores.
OBJETIVOS:
 Favorecer la cicatrización más adecuada.
 Estimular y activar la circulación.
 Prevenir las complicaciones.
 Favorecer la recuperación temprana con el mejor resultado funcional y
estético.
 Proporcionar comodidad, bienestar físico psicológico al paciente,
contribuyendo a su pronta recuperación.
MATERIAL Y/O EQUIPO
1. UN COCHE DE CURACION CONTENIENDO
A. Equipo de curación que consta de:
 Una pinza kocher.
 Pinza de disección.
 Una tijera.
 Un estilete.
 Campo estéril.
 Un par de guantes.
B. Un tambor de gasas y apósitos de diferentes tamaños
C. Antisépticos cutáneos.
 Alcohol.
 Isodine espuma y solución.
 Furacin: líquido o crema.
 Agua oxigenada.
D. Soluciones para la higiene de la piel.
 Bencina.
 Suero fisiológico.
 Jabón quirúrgico o isodine espuma.
 Una bolsa o balde para desechos.
 Un tubo de esparadrapo.

 Mascarilla opcional.
PROCEDIMIENTO
 Lavado de manos.
 Preparar el equipo y llevar a la unidad del paciente.
 Identificar al paciente preguntando su nombre.
 Preparación psicológica del paciente.
 Proporcionar individualidad cerrando puertas, ventanas o colocando
biombos.
 Preparación física colocando en la posición correcta para facilitar la
ejecución del procedimiento.
 Colocar el campo estéril en lugar accesible y luego abrir.
 Sacar el equipo de curación y las gasas sobre el campo estéril o
riñonera.
 Retirar el esparadrapo con benzina si es necesario luego retirar las
gasas o apósitos utilizando pinzas o guantes estériles hasta descubrir
completamente la herida.
 Con la mano dominante coger la pinza kocher y con la mano no
dominante la pinza de disección y doblar la gasa para luego empapar
con suero fisiológico.
 Limpiar la herida primero los bordes luego la misma herida de adentro
hacia afuera, haciendo una suave fricción, desechar la gasa usada cada
vez que paso por la herida.
 Si se realiza irrigación de la herida con jeringa o solución estéril, colocar
al paciente en una posición adecuada que permita que el líquido escurra
de la herida hacia un recipiente colocado de la herida e irrigar con
abundante líquido.
 Retirar el tejido desvitalizado y necrosado utilizando tijeras estériles.
 Secar la herida y la piel después del lavado siempre usar gasas
estériles.
 Aplicar antiséptico o medicación indicada con toques suaves.
 Cubrir la herida con apósitos estériles y fijar en su lugar con un
esparadrapo.
 Dejar cómodo al paciente con ropa limpia y seca.
 Desechar los apósitos y gasas usadas en depósitos especiales. Dejar
listo el coche de curación.
 Realizar anotaciones de enfermería indicando fecha, hora de curación,
condiciones de la herida, reacciones de la piel y firma del profesional
que realiza la curación.
PRECAUCIONES
 No tocar directamente la herida.
 Retirar los vendajes que se encuentren cubriendo la herida cuando
estén humedecidos.
 Vigilar complicaciones o signos de infección.

 Informar al paciente que debe realizarse curaciones diarias de acuerdo a

las indicaciones del médico.
 Registrar en las notas de enfermería las características que presenta la
herida.
 Si hay mucho drenaje cubrir la herida con apósitos y cambiar cuando
sea necesario.
VENDAJES
DEFINICION: es un procedimiento que consiste en envolver una parte del
cuerpo que está lesionado por diversos motivos, su uso frecuente es para
cubrir lesiones cutáneas, inmovilizar articulaciones en caso de fractura, etc.
OBJETIVOS
 Inmovilizar los miembros o articulaciones para impedir desplazamiento.
 Proporcionar sostén, protección al sistema circulatorio, articulación y
corrige una deformidad.
 Prevenir o reducir edemas.
 Favorecer la absorción de líquidos y exudados.
 Impedir o corregir la estasis venosa de las extremidades especialmente
en los miembros con insuficiencia circulatoria y venas varicosas.
 Se utiliza el vendaje con fines hemostáticos.
METERIALES Y/O EQUIPOS
 Venda elástica.
 Algodón.
 Imperdibles.
 Esparadrapo.
PROCEDIMIENTO
 Inspeccionar la piel en busca de alteraciones de la integridad como
abrasiones, alteraciones de la coloración, edemas.
 Valorar el estado circulatorio anotando la temperatura superficial, el color
de la piel y la sensibilidad de la parte del cuerpo que se va a tapar.
 Comprobar las indicaciones médicas.
 Tener el equipo necesario completo (verificar si el vendaje que presenta
el paciente puede ser reutilizable o si es necesario un cambio). Tamaño
numero de vendas.
 Explicar al paciente el procedimiento, haciendo hincapié en la presión
que va a sentir.
 Mantener la individualidad del paciente.
 Sostener el rollo de venda elástica con la mano dominante y utilizar la
otra para sujetar con suavidad al comienzo de la venda de la zona distal

de la región a vendar. Pasar siempre el rollo a la mano dominante a

medida que se vende la zona.
 Aplicar vendaje desde la zona proximal utilizando las vueltas necesrias
para cubrir varias zonas de partes del cuerpo.
 Desenrollar y estirar ligeramente la venda, superponer las vueltas.
 Fijar la primera venda antes de aplicar más rollos.
 Evaluar la circulación distal al terminar la aplicación del vendaje, al
menos dos horas durante las primeras ocho horas.
 Registrar la aplicación del vendaje y la respuesta al paciente.
SONDAJE NASOGASTRICO
La sonda es un tubo de material plástico más o menos flexible que
normalmente se coloca por vía nasal, aunque también se puede colocar por vía
oral. Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, silicona o el poliuretano.
Las de polivinilo son gruesas y rígidas, por lo que son muy útiles para la
succión. Las de silicona y las de poliuretano son más finas y elásticas,
preferibles para sondaje de larga duración. Con respecto a su calibre, hay que
decir que también este es variable, que se mide en fecha y que en un numero
14 suele ser válido para la mayoría de los casos (a mayor numero, mayor
calibre). Las sondas que más se suelen usar son las de tipo Levin, que tienen
una sola luz y varias perforaciones cerca de su extremo distal.
DEFINICION: es la administración o introducción de un tubo plástico o caucho
por la vía nasofaríngea hacia el estómago con fines de diagnóstico o
tratamiento (en recién nacidos por sus condiciones de respiración se debe
colocar oro faríngea), miden generalmente de 105 a 107 french.
En adultos: 14 a 16 french.
En niños: 6 a 12 french.
En neonatos 5 french.
OBJETIVO:
 Administración de alimentación enteral.
 Administración de medicación lo cual deben triturarse y mesclar con una
pequeña cantidad de líquido 30 ml.
 Realizar lavados gástricos después de la ingestión de sustancias toxicas
o para obtener una contracción de los vasos sanguíneos del estómago
en caso de hemorragia gastrointestinal.
 Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspirado.
 Aspirar el contenido gástrico para:
 Prevenir bronco aspiración en pacientes intubados o con
disminución de nivel de conciencia.
 Descomprimir o retirar el aire o liquido del estómago.
 Prevenir un fallo en la sutura en paciente sometidos a resección
gástrica.
 Controlar la evolución de HDA.

 Tomar muestra del contenido gástrico con fines de diagnóstico.

 Esta técnica se aplica según las necesidades de diagnóstico del
paciente ej. Sospecha de TBC.
 En caso de utilizar aspiración debe suspenderse hasta 30 minutos
después de la administración de la
medicación por que puede
absorberse.
EQUIPO NECESARIO:
Preparación de la sonda.
 Sonda nasogástrica o naso duodenal
dependiendo de la edad del paciente.
 Riñonera.
 Vaso de agua.
 Esparadrapo de 3 cm.
 Jeringa de 20 CC.
 Toallas de papel.
 Guantes.
 Estetoscopio.
 Escupidera
 Bolsa de desecho.
 Biombo.
 Frasco para muestra estéril.
 Agua estéril o gel lubricante.
PROCEDIMIENTO
 Lavado de manos.
 Preparación del material y lleve a la unidad del paciente.
 Indique el procedimiento al paciente que respire por la boca y degluta
para que ayude a pasar la sonda.
 Colocación del niño en posición semi fowler elevado con almohadas
detrás de la cabeza y hombros. Pero en caso de intoxicación lo
pondremos en decúbito lateral izquierdo en tren de lemburg.
 Colocar al paciente en posición fowler mantenga esta posición hasta una
hora después de la ingesta para evitar la regurgitación.
 Marque la distancia del tubo.
 Mida la distancia entre el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja más la
distancia desde el lóbulo de la oreja al extremo de la apófisis xifoidea.
 En niños mídase la distancia desde el lóbulo de la oreja hasta el punto
intermedio entre la apófisis xifoidea y el ombligo.
 Cúrvese en extremo de la sonda enroscándola alrededor de dos dedos
la sonda. La sonda debe lubricarse con agua estéril, verificar la
permeabilidad de las fosas nasales, insértese la sonda con la cabeza del

paciente echada hacia atrás páselo suavemente a la nasofaríngea
posterior dirigiéndole hacia atrás y hacia abajo (en la que pueda
encontrarse una ligera resistencia).
 Hágase una pausa indique al paciente que eche la cabeza hacia
adelante, no introduzca con fuerza rótese la sonda unos 180 grados y
proceda a su avance introduciéndola en dirección al esófago mientras el
paciente traga pequeños sorbos de agua.
 Con la ayuda de una linterna, observe la parte posterior de la garganta
para ver si la sonda avanza correctamente, la aparición de molestias o
resistencia durante la instalación puede indicar que la sonda sea
enrollado en la parte posterior de la faringe.
 Si el paciente no puede hablar presenta tos o cianosis disnea durante la
inserción de la sonda es probable que esta haya pasado la tráquea.
Retírela.
 Tras la colocación inmediata debe comprobarse si la sonda está en el
estomago
 Se debe comprobar aspirando el contenido gástrico si no se
aspira nada y no hay otros signos, avance la sonda un poco
instílese aspirar de nuevo.
 Si el paciente esta consiente pídale que hable, si la sonda ha
pasado por las cuerdas vocales el paciente no podrá hablar.
 Si se inyecta 10 cc de aire y ausculte con un estetoscopio el
abdomen a la altura del estómago (epigastrio) si la colocación de
la sonda es correcta se oirá un ruido de sibilancia gorgoteante o
no se considera un método fiable de comprobación.
 A través de la placa radiográfica.
 Coloca la parte distal de la sonda en un recipiente que contenga
agua, si hay presencia de burbujeo nos indica que el punto de la
sonda está en la tráquea.
 Aspirar el contenido gástrico valorando el color, puede ser: verde,
turbio, blanquecino, color marrón, amarillento.
 Fijación de la sonda mediante el uso del esparadrapo fíjese la sonda
debajo del pómulo sujetar su extremo de la pijama o camisa de dormir al
paciente.
 Obtener una muestra de 5 cc aspirando el contenido gástrico y observar
las características y cantidad total.
 Retire la sonda debidamente pinzando para evitar goteo en la tráquea.
 Dejar cómodo al paciente y enviar la muestra al laboratorio debidamente
rotulado.

 Hacer las anotaciones respectivas el tipo de sonda, número de sonda y

las posibles complicaciones surgidas durante la técnica.
COMPLICACIONES
 Hipoxia, cianosis.
 Compromiso cardiaco (bradicardia) por una respuesta vagal secundaria
al reflejo nauseoso.
 Lesión de la medula espinal si se produce algún movimiento durante la
inserción de la sonda con un paciente con lesión vertebral.
 Irritación nasal.
 Epistaxis por trauma.
 Vómitos y aspiraciones.
 Parálisis faríngea.
 Parálisis de las cuerdas vocales y ruptura de varices esofágicas.
 Perdida de líquidos y electrolitos.
 Otitis media aguda, la presencia de la sonda edematiza el orificio
faríngeo de la trompa de Eustaquio llevando a otitis media.
 Neumonía por aspiración.
VALORACION:
 Valore la permeabilidad de las fosas nasales, indique al paciente que
tape los orificios nasales de forma alterna y que respire.
 Examine la nariz para descartar obstrucción o lesión cutánea.

 Valore la historia clínica del paciente y antecedentes de epistaxis, cirugía

nasal desviación del tabique, hemostasia anticoagulante.
 Valore el reflejo nauseoso del paciente, tocándolo la úvula.
 Valore el estado mental del paciente.
 Valore los ruidos intestinales, consulte al médico si estos están ausentes
(disminución de peristaltismo) incrementa el riesgo de aspiración o
distención abdominal.
 No debe colocarse la sonda nasogástrica en lactante por que respiran
declive, colocar por la vi oro gástrica.
 Paciente inconsciente que requiere lavado gástrico se debe intubar para
prevenir aspiración.
 Introduzca la sonda cuando degluten.
 Rote la sonda en 180 grados durante su inserción.
PRECAUCIONES
 Si es posible procure que el paciente degluta pequeños sorbos de agua.
 No poner cinta adhesiva en la sonda sobre la frente del paciente por que
se añade una presión indebida sobre a fosas nasales. Lo que da lugar a
ulceración tisular.
 No forcé la sonda si encuentra alguna resistencia o comienza a toser se
ahoga o vuelve cianótico interrumpa o retire la sonda.
 En caso de fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la cara
taponamiento nasal, está contraindicada la inserción de la sonda por la
nariz. En estos casos se utilizara la vía oro gástrica.
 En niños sometidos a cirugía esofágica o gástrica tener precaución.
 Si el paciente presenta alguna alteración nasal como tabique desviado,
que impide introducir la sonda por esta vía, colocarla por la boca tras
retirada la prótesis dental.
1. Se debe observar si la sonda sufre movimientos de su posición de
fijación.
2. Debe limpiarse cada día por fuera con un gasa, agua y jabón suave.
Después secarse.
3. El cambio de la sonda lo hará el médico o enfermera cuando lo crea
oportuno. Si nota que la sonda se oscurece, presenta grietas u orificios,
debe cambiarse.
4. Puede cambiarse el sitio de fijación para evitar irritaciones en la piel.
5. Los orificios nasales deben ser limpiados con un hisopo de algodón
humedecido.
6. Aunque tomen los alimentos por la sonda es importante la limpieza oral
con el cepillado.
7. Limpiar fosas nasales y sonda con suero fisiológico cada 24 horas.

8. Si las fosas nasales presentan aspecto seco o con costras aplicar
lubricantes.
9. Movilizar la sonda cada 1 o 2 días para evitar decúbitos en fosas
nasales.
10. Tras la administración de medicamentos lavar la sonda con 20 cc de
agua para evitar que queden retos de los mismos en la luz de la sonda y
evitar obstrucción.
PROBLEMAS QUE PUEDEN SURGIR AL PACIENTE CON SONDA
NASOGASTRICA.
 Lesiones en la piel de la nariz o piel debido a la irritación del
esparadrapo.
 Obstrucción de sonda por productos, alimentos o medicamentos.
 Extracción de la sonda por causa accidental o voluntaria.
 Náuseas y vómitos.
 Diarrea.
 Sensación de sed.
RECOMENDACIÓN EN LA NUTRICION ENTERAL.
Cuando la finalidad del sondaje es la nutrición enteral, en el extremo abierto del
tubo se coloca un tapón. Además se actuara de la siguiente manera:
 Se cambiara la posición de la sonda diariamente, con el fin de evitar
decúbitos. Con un movimiento rotatorio, se hará que la sonda gire,
retirándola o introduciéndola un centímetro.
 Con el mismo fin, se cambiara diariamente el esparadrapo, variando
igualmente la zona de fijación. Se limpiaran los orificios nasales y luego
se les aplicara un lubricante hidrosoluble.
 Se llevara a cabo la higiene de la boca diariamente, manteniendo los
labios hidratados.
 Se mantendrá el enfermo en posición fowler en el momento de dar el
alimento y hasta una hora después.
 Antes de dar el alimento, se aspirara el contenido gástrico. Si el volumen
es superior a 150 ml, es necesario volver a introducirlo y esperar a la
siguiente toma, repitiendo la misma operación.
 La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15 – 20 minutos según la
cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa),
por declive o en bomba de infusión.
 Después de la administración de cada alimentación o medicación,
conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua, para evitar cualquier
posible bloque del tubo.
 - El cambio de la sonda varía según el material de esta: cada 7 – 14
días para las de polietileno, cada 2 – 3 meses para las de poliuretano y
cada 3 – 6 meses para la silicona.

CONSIDERACIONES DEL SNG EN EL LAVADO GASTRICO

La indicación del lavado gástrico es de uso restringido en atención primaria y
solo se llevara a cabo en situaciones de aislamiento con respecto al hospital de
referencia:
En la sospecha de hemorragia digestiva alta, el sondaje nasogástrico tiene
las siguientes utilidades:
 Confirmar el origen alto de la hemorragia cuando el aspirado es
sanguinolento. Sin embargo, se debe tener en cuenta que un aspirado
no sanguinolento excluye el origen esofágico y gástrico del sangrado,
pero no en el por pilórico. Por otro lado, un sondaje traumático puede
originar un aspirado hemático que induzca a una falsa interpretación.
 Valorar la actividad del sangrado: la sangre roja normalmente indica un
sangrado activo, mientras que la observación de “posos de café” suele
indicar que la hemorragia no está activa en ese momento.
 Evacuar el contenido estomacal lo cual, ayudara a evitar posibles
bronco aspiraciones si se produjera un vómito y por el otro facilitara la
visibilidad de la posterior endoscopia.
En la intoxicación oral y dependiendo del tiempo trascurrido, el sondaje
nasogástrico nos permitirá verificar o no el suceso.
En el caso de que se decida hacer el lavado, se introducirá agua a
temperatura ambiente en pequeñas cantidades (100 – 200 ml) dejándola fluir
por gravedad o lentamente mediante la jeringa.
Posteriormente, se aspira con suavidad o se desciende la sonda para que
refluya el contenido. El proceso se repetirá cuantas veces sea necesario. Para
el lavado el paciente debe de estar colocado en decúbito lateral izquierdo y con
la cabeza elevad para evitar la aspiración. Los lavados con agua helada, que
antes se empleaban habitualmente, no han demostrado su utilidad a la hora de
cohibir la hemorragia.
Contra indicaciones para la nutrición enteral
 Presencia de vómitos persistentes.
 Hemorragia gastrointestinal aguda.
 Íleo o seudo obstrucción intestinal grave.
 Desproteinizacion visceral grave.
Contraindicaciones para el lavado gástrico:
 Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
 Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del
cráneo.
 Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
 Coagulo Patía severa no controlada.
 No se realizara nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras
sustancias causticas o derivados de petróleo.

 La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una

contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación en
el primer nivel de atención y extremar las precauciones.
 La disminución del nivel de conciencia es una contraindicación relativa
por el incremento del riesgo de aspiración. Si es necesario se puede
hacer con intubación endotraqueal, lo que aconseja su derivación al
medio hospitalario.
SONDAJE VESICAL
DEFINICION: el sondaje vesical es la colocación séptica de una sonda en la
vejiga urinaria través del meato uretral. Es un procedimiento invasivo
infrecuente en los ingresos hospitalarios.
Una sonda es un tubo de látex o de silicona cuya consistencia depende de su
composición. Su tamaño esta calibrado en unidades francesas (CH)que midan
la circunferencia externa.
FORMAS DE PRESENTACION
Las sondas vesicales tienen uno o varios orificios en la parte distal. Pueden
tener 1, 2, o 3 vías distintas.
1. Las sondas de una vía suelen ser rígidas y se utilizan para sondajes
intermitentes, vaciado de la vejiga, recolectar muestra de orina estéril.
2. Las sondas de dos vías se usan para sondajes permanentes y la
segunda vía sirve para hinchar el balón con agua bidestilada para fijarla,
se utiliza en caso de paciente post operados, incontinencia urinaria,
pacientes con problemas prostáticos, atonía vesical, para control de
diuresis.
3. La sonde de tres vía se utiliza para irrigar la vejiga en forma contigua en
caso de presencia de coágulos de sangre y mocos.

FINES DIAGNOSTICOS
 Exploración uretral o vesical.
 Obtención de muestras de orina.
 Medición del residuo post ficcional
 Control de la diuresis.
FINES TERAPEUTICOS
 Alivio de la retención urinaria (aguda o crónica)
 Tratamiento crónico de pacientes con frasco en el vaciado vesical
espontaneo (obstrucción intravesical o atonía vesical) cuando no hayan
tenido éxito o no sean candidatos a ningún otro procedimiento
alternativo.
 Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurogena.
 Administración de terapias endovesicales.
 Postoperatorios de algunas cirugías (uretra, próstata, vejiga)
 Fistulas vesicales y rotura vesical intraperitoneal.
 Hematuria de origen vesicoprostatico en pacientes que requieran
lavados vesicales continuos.
 Tratamiento intraoperatorio y postoperatorio de intervenciones
quirúrgicas prolongadas o en pacientes de riesgo previsible de retención
de orina.
 Para posibilitar la curación ms rápida de escaras de decúbito en
pacientes incontinentes.
UTILIDAD
Las sondas urinarias se utilizan para:
 Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.
 Control de la cantidad de diuresis.

 Recoger muestra de orina estéril, cuando no se puede obtener por los

medios habituales.
 Determinar si persiste orina residual después de una micción
espontanea.
 Permitir la cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía.
 Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria (lavados) o
administrar medicación con finalidad de diagnóstico o tratamiento.}
 Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes en situaciones
especiales, como es el caso del tratamiento de escaras, ulceras o
dermatitis de contacto en la región genitourinaria o sacra de difícil
manejo.
OBJETIVOS DEL SONDAJE VESICAL
 Evacuar la vejiga en caso de retención urinaria.
 Controlar hemodinamicamente al paciente crítico.
 Evitar las consecuencias de la incontinencia urinaria
 Como método preventivo ante terapéuticas que puedan producir
retención, tales como administración de morfina, atropina.
 Como preparación en algunas intervenciones quirúrgicas.
 Realizar exámenes de laboratorio.
 Comprobar si existe anuria, cuando hay ausencia de micción.
 Evitar contactos de la orina con heridas perineales.
OBJETIVOS
Los objetivos del sondaje permanente son:
 Control de diuresis.
 Cicatrización de las vías urinarias tras la cirugía.
 Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa
de la distención de la vejiga.
 Proporción de una vía de drenaje o de lavado continúo de la vejiga.
Los objetivos del sondaje temporal son:
 Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina.
 Obtención de una muestra de orina estéril.
 Determinación de la cantidad de orina residual después de una
micción.
MATERIALES QUE ESTAN HECHASLAS SONDAS VESICALES
Las sondas pueden ser de diferentes materiales y los más utilizados son el
látex, siliconado, silicona pura, el polivinilo y los poliuretanos.

Látex: de uso muy frecuente, sin embargo las sondas de látex pueden
provocar alergia en las personas alérgicas al látex. Para evitarlo existen sondas
de látex recubierto por una capa de silicona.
Silicona: los catéteres de silicona son los que presentan mayor
biocompatibilidad y a igualdad de calibre exterior, mayor calibre funcional (luz
interior) por lo que pueden ser más finas y tener por tanto mejor tolerancia.
TIPOS DE SONDA
1. SEGÚN EL CALIBRE
Los calibres deben seleccionarse según en sexo, la edad y las características
del paciente se miden en unidades french o charriere que corresponden a 1/3
de mm.
 Adultos. Existen sondas desde el calibre 8 al 30. Los calibres con más
frecuencia son:
 Mujeres: CH 14 y 16
 Varones: CH 16-18-20-22.
 Pediátricas: CH 06-10
2. SEGÚN LA LONGITUD
 Masculinas: 40 cm.
 Femeninas: 20 cm.
 Pediátricas: 20 cm.
3. SEGÚN EL TIEMPO DE DURACION DEL SONDAJE

Las sondas utilizadas para el vaciado por auto sondaje intermitentes son
diferentes a las utilizadas en el sondaje permanente.
EL SONDAJE INTERMITENTE: es el principal tratamiento de la incontinencia
causada por daño medular o daño de los nervios que controlan la micción, y
que producen incontinencia con mal vaciado de la vejiga. Consiste en la
introducción de un catéter o sonda en la vejiga, a través de la uretra para vaciar
la orina. La frecuencia del sondaje dependerá del volumen de orina diario y de
la capacidad de la vejiga.
 SONDA DE NELATON: Tiene la punta recta se usa tanto en hombres
como en mujeres.
 SONDA DE TIEMANN: Tiene la punta acodada y más fina lo cual facilita
el avance en el caso de los varones con la uretra estrecha.
SONDAJE PERMANENTE: está indicado en casos de intervención quirúrgica,
para controlar la diuresis, es necesario mantener una vía de drenaje o de
lavado continuo de vejiga. Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20
días, aunque las sondas de silicona pueden mantenerse un periodo más largo
hasta de 2-4 meses.

EL SISTEMA COLETOR:
Se puede clasificar desde diferentes puntos de vista:
 Según la facilidad con la que se pueden contaminar cerrados o abiertos
(menos y más proclives a la contaminación respectivamente)
 Según el tipo de paciente: encamado (sistema colector para cama)o
ambulante (sistema colector para pierna)
SISTEMA COLECTOR CERRADO
Es el más completo y seguro, ya presenta varios mecanismos que dificultad la
contaminación bacteriana. Consta de las siguientes partes:
SISTEMA COLECTOR ABIERTO

La bolsa posee únicamente la escala graduada y el tubo de drenaje, lo cual
presenta una serie de inconvenientes:
 No se puede vaciar cuando está lleno de orina. Por ello cada vez que se
precisa del recambio de la bolsa hay que desconectar el tubo de drenaje
de la bolsa llena y conectar a la sonda bolsa vacía (sistema abierto).
Todo ello favorece a la contaminación bacteriana.
 No permite la toma de muestras.
SISTEMA COLECTOR PARA PACIENTE ENCAMADO
Se puede emplear cualquiera de los dos que hemos descrito (abierto y
cerrado). La capacidad de la bolsa es variable, aunque suele rondar los dos
litros.
SISTEMA COLECTOR PARA PACIENTE AMBULANTE
Es un sistema colector cerrado en el que lo que varía es el procedimiento de
sujeción de la bolsa, ya que en este caso no se cuelga de la cama sino que se
coloca en la pierna del paciente.

MECANISMO DE CONTAGIO PARA UNA INFECCION URINARIA

 Puede ser en el momento del sondaje ya sea por microorganismos de la
región perineal.
 Contaminación de las soluciones antisépticas, instrumental.
 Higiene deficiente por lavado de manos o al manipular la sonda.
 Duración de la sonda vesical. Aunque se realiza correctamente y con
técnica estéril favorece la entrada de gérmenes en el tracto urinario.
 Estos facilitan la migración retrograda de microorganismos por la luz de
la sonda.
COMPLICACIONES DEL SONDAJE VESICAL
 Creación de una falsa vía por traumatismo en la mucosa uretral. No hay
que forzar la introducción de la sonda, la cual debe entrar con suavidad.
Si no se consigue en sondaje, se debe esperar un rato antes de realizar
de nuevo la técnica.
 Retención urinaria por obstrucción de la sonda. Esta obstrucción puede
estar causada por acodamiento de la sonda y por coágulos, moco o por
sedimentos de la orina.
 Infección urinaria ascendente por migración de bacterias a través de la
luz de la sonda.
 Presencia de hematuria posterior al sondaje a causa de alguna pequeña
herida provocada al realizar la técnica.
MATERIALES
 Sonda estéril.
 Guantes estériles.
 Guantes no estériles.
 Agua destilada.
 Riñonera estéril.
 Sabanas limpias.
 Jeringa estéril de 10 CC.
 Biombos.
 Bolsa o frasco colector de orina.
 Cinta adhesiva.
 Equipo e aseo bulbo perineal.
PROCEDIMIENTO
En mujeres
 Explicar al paciente el procedimiento, aislar con biombos.
 Preparar el equipo en el tópico y llevar a la unidad del paciente.
 Calzarse los guantes no estériles.
 Realizar el aseo bulbo perineal, colocando al paciente en posición de
litotomía.
 Colocar una riñonera estéril o limpia junto a los genitales del paciente.
 Calzarse los guantes estériles y pedir ayuda a otra persona, para que le
alcance la sonda estéril.
 Separa los labios menores a la distancia de 7 a10 cm. del extremo
proximal, lubricar con vaselina, introducir el catéter en el meato urinario
de 2 a 5 cm. muy suavemente hasta que fluya la orina.
 Cuando empiece a salir la orina retire la mano izquierda de los labios
menores y oriente el extremo distal del catéter por donde está saliendo
la orina y oprima hacia la riñonera o chata.
 Una vez extraído la orina de la vejiga, insufle agua estéril al globo de la
sonda utilizando un jeringa.
 Rotular la fecha y hora del procedimiento.
 Dejar cómodo al paciente.
 Desechar los materiales y dejar todo en su lugar.
 Realizar las anotaciones de enfermería.
En varones

 Explicar al paciente el procedimiento, aislar con biombos.

 Preparar el equipo en el tópico y llevar a la unidad del paciente.
 Calzarse los guantes no estériles.
 Realizar el aseo perineal, colocando al paciente en posición de litotomía.
 Colocar una riñonera estéril o limpia junto a los genitales del paciente.
 Calzarse los guantes y pedir ayuda a otra persona para que le alcance la
sonda estéril.
 Sostenga el pene firmemente (si se hace demasiado suave, puede
estimularse la erección). Con las piernas del paciente doblado, sostenga
el pene a unos 60 a 90 grados, ligeramente inclinado hacia las piernas.
 Mediante una técnica estéril introduzca la sonda bien lubricada en la
uretra. Cuando la sonda atraviesa el esfínter uretral interno puede
percibirse una ligera resistencia. La presión debe ser constante y suave.
Nunca debe forzarse la sonda.
 Rotular la fecha y hora del procedimiento.
 Desechar los materiales y dejar todo en su lugar.
 Realizar las anotaciones de enfermería.
PRECAUCIONES
 Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no estéril, debemos
cambiarla por una sonda nueva.
 Si se introduce erróneamente la sonda en la vagina, debe desecharse,
desinfectar de nuevo la zona y usar una sonda nueva, repitiendo el
procedimiento.
 Para inflar el balón debe utilizarse agua bioestilda y no suero fisiológico,
puesto que el sodio puede provocar la rotura del balón.
 Inflar el balón con los mililitros de agua biodestilada que recomienda el
fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.
 Cambiar o vaciar la bolsa antes de que esté completamente llena.

 Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga

para evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la bolsa
sobre la cama se debe pinzar el tubo.
 Cada día mover suavemente la sonda en sentido rotatorio con el fin de
evitar adherencias.
 Evitar tirones que puedan provocar traumatismo o desconexión
accidental del sistema.
 Evitar que se forma acodaduras.
 El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no
debe desconectarse para limitar riesgo de infección. Si hay que recoger
una muestra se utilizara la zona de la tubuladura indicada para ello.
 Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 días, aunque las
sondas de silicona pueden mantenerse un periodo más largo de 2-4
meses.
 La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como
mínimo.
 La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que esté llena en dos tercios
de su capacidad y cambiarse cada semana.
CONTRAINDICACIONES DE SONDA VESICAL

 Incontinencia urinaria: utilización prioritaria de reducción vesical,
colectores, pañales.
 Prostatitis aguda.
 Lesiones uretrales(estenosis, fistulas)
 Traumatismos uretrales (doble vía, etc.)
 Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales.
 Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente)
 Sospecha de rotura uretral traumática.
 Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex.
NEBULIZACION
DEFINICION: La nebulización es un procedimiento médico, consiste en la
administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a
través de la vía respiratoria. La sustanciase a ser administrada se combina con
un medio líquido, frecuentemente solución salina, para luego con la ayuda de
un gas, generalmente oxigeno crear un vapor que pueda ser inhalado por el
paciente.
La nebulización es una terapia corriente para el tratamiento de afecciones
respiratorias de distinto grado, que merece especial atención en relación con
los equipos y la meditación que en ella se utilicen.

La nebulización es un método que permite dividir un medicamento en micro

gotas y formar una nube medicamentosa lo suficientemente pequeña para que
pueda ser arrastrado con un corriente de aire logrando acceder a las vías
respiratorias, lo suficiente grande para poder depositarse allí aportando la
cantidad requerida de un medicamento especifico.
La solución fisiológica, producto de uso frecuente en este tipo de tratamiento,
es la solución salina. Cuando el medico prescribe alguna medicación
específica, esta se agrega al volumen total de solución fisiológica, la cual
servirá de vehículo de la medicación indicada.
NEBULIZADORES
Son dispositivos compuestos por un pequeño contenedor en la cual se aloja la
solución salina más el medicamento que es convertido en pequeñas gotas por
medio de un chorro de oxigeno de aire (nebulizadores de pistones) o por medio
de un generador de frecuencias ultrasónicas que producen una vibración en el
líquido (nebulizadores ultrasónicos)
 Nebulizadores mecánicos: se usan para humidificar (con solución
salina isotónica)o para aplicar medicamentos (bronco dilatadores,
corticoides, antibióticos)
 Nebulizadores ultrasónicos: se usan preferentemente para
humidificar. Dada la masa de aerosol generado son potentes
humidificadores, cuidado de usar en niños muy pequeños o trastornos
neurológicos.
OBJETIVOS
 Administrar medicamentos con efecto local o general.
 Mejorar la movilización y la evacuación de las secreciones respiratorias.
 Ayudar al intercambio gaseoso de los bronquios.
 Mejorar la movilización de las secreciones respiratorias.
 Proporcionar humedad al 100% en el organismo del paciente.
 Humidifica las vías respiratorias.
VENTAJAS

 Se necesita menor colaboración del paciente.

 Puede conectarse a una fuente de oxígeno y sin humidificar.
 Útil en pacientes con problemas respiratorios.
 No hay perdida de medicamentos durante la exhalación.
 El paciente recibe la dosis exacta de medicamentos.
DESVENTAJAS
 Es difícilmente utilizable en casa.
 El transporte es difícil.
 Se requiere un tiempo de administración mayor.
 Tiene mayores efectos secundarios.
SE UTILIZA EN PACIENTES
1. Afección respiratoria.
2. Pacientes con asma (es la inflamación o reducción del árbol bronquial)
3. Pacientes con bronquitis aguda, rinitis, sinusitis.
4. Pacientes con enfisema pulmonar (destrucción de los alveolos
pulmonares)
5. Pacientes que usan inhalador.
6. Pacientes con bronco espasmo.
FARMACOS
 Bromuro de ipratropio: es un inhalador de la bronco constricción sirve
para el tratamiento de la obstrucción reversible de las vías aéreas, el
asma agudo y crónico.
 Salbutamol: es un fármaco bronco dilatador indicado en los asmáticos,
utilizado tanto para disminuir rápidamente la obstrucción de las vías
respiratorias.
 Adrenalina o epinefrina: es un hormona vaso activa secretada por las
glándulas suprarrenales actúa principalmente sobre el musculo, el tejido
adiposo y el hígado, relaja la musculatura de las vías respiratorias.
 Fenoterol: es un fármaco que actúa relajando los músculos lisos del
árbol bronquial.
 Pentamidina: es un agente anti infeccioso que ayuda a tratar o prevenir
la neumonía causada por el organismo de pneumocitus carine.
MATERIALES
 Solución al 9 %.
 Jeringa de 5 CC.
 Esparadrapo.
 Gasas.
 Riñonera.

 Nebulizador con mascarilla.

 Medicamento a administrar.
 1 par de guantes.
 Equipo para controlar los signos vitales.
 Toalla.
 Mascarilla.
 Compresor.
 Fármaco para nebulizar.
PROCEDIMENTO
 Explicar el procedimiento al paciente.
 Antes de iniciar toda la terapia de nebulización debe realizarse un
correcto lavado de manos.
 Preparar el equipo.
 Controlar los signos vitales.
 Agregar el medicamento utilizando la dosis exacta y agregar suero
fisiológico prescrito por el médico.
 Lo ideal es que el paciente se encuentre sentado o semi sentado.
 Encender el equipo.
 Comprobar que se produzca una nube de aerosol.
 Colocar la mascarilla al paciente hasta que se termine el medicamento.
 Controlar que el paciente haga inspiraciones profundas con la boca
abierta en forma lenta. Al término del medicamento retirar la mascarilla.
 Controlar signos vitales.
 Lavar adecuadamente todos los elementos utilizados y dejarlo sobre un
papel absorbente en un área limpia.
 Lávese las manos.
 Registrar.
BOQUILLA
Coloque la boquilla en la boca del niño con los labios sellando el exterior d la
boquilla.

Indique el paciente que inhale y exhale aire lenta y profundamente por la boca.
La neblina debe desaparecer cada vez que respire.
MASCARILLA SIMPLE
 Coloque la mascarilla sobre la boca y la nariz. Utilice la tira elástica
ajustable para mantener la mascarilla en su lugar.
 Indique que inhale y exhale aire lento y profundamente durante el
tratamiento
 Incite a que siga respirando lenta y profundamente hasta que se haya
acabado todo el medicamento del bazo del nebulizador. Es posible que
deba golpear suavemente los laterales del bazo del nebulizador para
asegurarse de darle todo el medicamento.
 Apague el nebulizador.
DURACION
Respire lenta y profundamente a través de la boquilla hasta ue se termine el
medicamento. Esto debe llevar entre 10-15 minutos.
COMO MANTENER Y LIMPIAR EL NEBULIZADOR
1. Enjuagué la mascarilla o boquilla con agua tibia en cada uso.
2. Deje secar al aire libre o seque con un paño limpio.
3. Mantenga el compresor limpio como se explica en la instrucción.
4. Cambie el filtro como lo sea necesario.
5. Remueva cualquier mucosidad o medicamento atorado en la maquina o
tubería.
6. Remoje las partes de nebulizador en vinagre blanco diluido o la solución
desinfectante que recomienda su médico.
EFECTOS SECUNDARIOS
Si después de la nebulización siente nerviosismo, pulso rápido, náuseas y
vómitos fatiga comunique al médico y suspenda la nebulización.
RECOMENDACIONES
 No colocar más medicamentos que el indicado por el profesional en el
recipiente.
 Ajustar correctamente la cantidad de vapor, de modo que el paciente
pueda aspirar en su mayoría.
 No esperar a que se termine el medicamento para apagar el equipo.
 No abusar de su funcionamiento. Déjalo descansar al menos 15 a 20
minutos. Entre una nebulización y otra.
 Suspenda la nebulización y comunicarse con el medico en caso que
aparezca algún efecto secundario.
CONTRAINDICACIONES
Niños más pequeños

 Disnea intensa con el llanto.

 Aquellos pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera
de sus compontes
 No deben utilizarse en caso de amenaza de aborto.
Inconveniencia
 Los reutilizables aumentan el riesgo de crecimiento bacteriano.
 El vapor puede producir sobre hidratación en los lactantes.
 Si no se mantiene los límites marcados en el recipiente, se puede
producir una irritación de las mucosas.
 Requieren una fuente de energía para su utilización.
OXIGENO TERAPIA
DEFINICION: es un procedimiento terapéutico destinado a prevenir y tratar la
hipoxia, aumentando el contenido del oxígeno en la sangre arterial y siendo
parte fundamental d la terapia respiratoria.
La cantidad de oxigeno es el gas inspirado debe ser tal que su presión parcial
en el alveolo alcancé niveles suficientes para saturar completamente la
hemoglobina y una conservación del gasto cardiaco y flujo sanguíneo histico.
El efecto directo es aumentar la presión de oxigeno alveolar, que trae consigo
una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio necesaria
para mantener una presión arterial de oxigeno definida.
MECANISMO DE INTERCAMBIO GASEOSO
Normalmente el oxígeno llega al cuerpo a través del aire que se respira, la
sangre lo transporta a las células y regresa al material de desechos CO2 a los
pulmones para eliminar en el aire espirado. En este proceso participan dos
sistemas principales:
 Pulmonar.
 Cardiovascular.
La prueba de hemoglobina es muy importante para valorar la oxigenación de la
sangre, otro estudio esencial de laboratorio que se realiza con frecuencia es la
medición de las presiones parciales de los gases de la sangre.
Los valores normales del PO2 es de 95 a 100 % mmhg.
PCO2 es de 35 a 45 % mmhg.
“P” indica la presión parcial es decir la presión de gas disuelto en sangre.
COMPLICACIONES DE LA OXIGENO TERAPIA
a. Toxicidad por oxigeno
 Síndrome de distres respiratorio del adulto.
 Edema pulmonar en cardiología.
b. Aumento de retención de CO2

 Confusión, cefalea.
 Disminución del grado de conciencia.
 Somnolencia.
c. Paro cardio respiratorio: detención súbita de la actividad del miocardio y
ventilatorio.
d. Narcosis de CO2: estado hipercapnia aumento de presión parcial de
CO2
PRINCIPIOS BASICOS EN LA ADMINISTRACION DE OXIGENO:

Por ser el oxígeno un medicamento, debe ser este administrado según 5
principios fundamentales que son:
 Dosificada.
 Continuada.
 Controlada.
 Humidificada.
 Temperada.
El estado del paciente, la severidad de la hipoxemia y el cuadro de las bases o
en las causas de la hipoxemia, determina fundamentalmente el método a usar
para la administración de oxigeno terapia según el nivel de oxígeno en la
sangre.
OBJETIVOS
 Administrar al paciente la concentración de oxigeno necesario y prescrita
para mejorar su estado respiratorio.
 Prevenir lesiones debidas a un déficit ventilatorio.
INDICACIONES
 Estado de shock.
 Intoxicación medicamentosa.
 Hemorragias.
 Asfixia.
 Afecciones pulmonares.
 Insuficiencia cardiaca.
 Lesiones del sistema nervioso central.
MATERIALES
Fuente de suministro de oxigeno
Es el lugar en el que se almacena el oxígeno a partir de la cual se distribuye. El
O2 se almacena comprimido con el fin del que quede la mayor cantidad
posibles en los recipientes. En gran presión a la que está sometido el gas ha de
ser disminuido antes de ser administrado, haya que si no se dañaría aparato

respiratorio. Las fuentes de O2 pueden ser central de oxígeno, se emplea en

los hospitales, donde el gas se encuentra en un deposito central (tanque) que
está localizado fuera de la edificación hospitalaria. Desde el tanque parte un
sistema de tuberías que distribuye el oxígeno hasta las diferentes
dependencias hospitalarias.
Cilindro de presión, es la fuente empleada en atención primaria aunque
también está presente en los hospitales (en las zonas donde no haya toma de
O2central o por si esta fallara). Son recipientes metálicos alargados de mayor o
de menor capacidad (balas o bombas) respectivamente.
Manómetro o manorreductor
Al cilindro de presión se la acopla siempre un manómetro o un manorreductor
con el manómetro se puede medir la presión a la que se encuentra el oxígeno
dentro del cilindro, la cual se indica mediante una aguja sobre una escala
graduada. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el oxígeno
del cilindro. En los hospitales el O2 que procede del tanque ya llega a la toma
de O2 con la presión reducida, por lo que no son necesarios ni el manómetro ni
el manorreductor.
Flujo metro o caudal metro
Es un dispositivo que normalmente se acopla al mano reductor y que permite
contralar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de
suministro de oxígeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre
una escala graduada o mediante una bolita que sube o baja por un cilindro que
también posee una escala graduada.
Humidificador
El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y
secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no se
reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador que es un
recipiente al cual se le introduce agua destilada estéril hasta aproximadamente
2/3 de su capacidad.
Recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro de presión)
a gran presión. Al salir de la fuente medimos esta presión (manómetro) y
regulamos la presión que deseamos (manorreductor). A continuación, el
oxígeno pasa por el flujo metro y en el regulamos la cantidad de litro por minuto
que se va a suministrar. Finalmente el gas pasa por el humidificador, con el que
ya está listo.
Fio: significa (fracción inspiratorio de oxigeno o concentración de oxigeno
inhalado) ej. Si el volumen en corriente de un paciente es de 500 ml. Y está
compuesto por 250 ml de O2 el fio es de 50%.

SISTEMA DE ADMINISTRACION
Sistema de bajo flujo
Es aquel en el cual el flujo total del gas que suministra el equipo es suficiente
para proporcionar la totalidad del gas inspirado es decir el paciente solamente
respira el gas suministrado por el sistema.
Para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de O2
 Cánula bina sal
Sistema de alto flujo
Permite obtener concentración de oxigeno inspirado de una forma ms exacta
los SAF aportan mescla pre establecida de gas con Fio, el equipo mescla en
forma estandarizada el oxígeno con el aire ambiente través de orificios de
diferentes diámetros.
Monitoreo de tratamiento de oxigeno
 Gasometría arterial.
 Trabajo respiratorio.
 Oximetría.
 Trabajo miocárdico.
PROBLEMAS COMUNES
1. Disnea: por obstrucción de las vías respiratorias ventilación inadecuada
de los pulmones, oxigeno insuficiente en la atmosfera, presión o
traumatismo en el centro respiratorio del bulbo, ansiedad o emociones
intensas.
2. Tos: quizás por irritación de las vías respiratorias aumento de
secreciones o cuerpo extraño.
3. Esputo: aumento de volumen de las secreciones por un proceso
inflamatorio.
4. Fatiga y debilidad muscular: por oxigenación inadecuada de los
músculos.
5. Vértigo, desmayo: o alteración de los procesos del pensamiento por
oxigenación insuficiente al cerebro.
6. Dolor de pecho: puede ser factor de inflamación, presión por tumoración,
aumento actividad muscular en la respiración o traumatismo.
RECOMENDACIONES
Si se utiliza demasiado poco puede producir una depravación de oxígeno en el
cerebro y en el corazón, lo que puede determinar cansancio, pérdida de
memoria y cambios cardiacos.
Demasiado oxigeno también pueden ser un problema especialmente para los
pulmones.

Oxigenoterapia continua se debe ver y secar la cara del paciente con el fin de
evitar la necrosis tejido facial.
Si el paciente vomita y lleva una mascarilla puede producir aspiración.
Los pacientes sometidos a oxigenoterapia deben estar sometidos a gasometría
arterial diario para controlar la dosis de oxígeno.
Nunca hay que instalar un equipo de administración de oxigeno antes de poner
en funcionamiento el oxígeno, con esta medida se evitara que el paciente
inhale una dosis excesiva de oxigeno inicial o la aspiración de agua a través del
tubo.
LAVADO CLÍNICO DE MANOS

1. RESEÑA HISTÓRICA.
Por generaciones el lavado de manos con agua y jabón ha sido
considerado como parte de la higiene personal. Uno de los primeros en
reconocer el valor del lavado y la limpieza de las manos para mantener
una buena salud fue un médico judío, cuyo nombre era Musaiba Maimum,
mejor conocido como Maimonides. En 1199, dio esta lección: "Nunca
olvide lavar sus manos después de tocar a una persona enferma".
El concepto de higiene de las manos surge en el siglo XIX; cuando
en 1822 un farmacéutico francés demostró que las soluciones cloradas
erradicaban la totalidad de los olores asociados con los cuerpos. En 1843,
un médico americano, Oliver Wendell Holmes, llegó a la conclusión de que
la fiebre puerperal se transmitía de una paciente a otra por medio de los
médicos y enfermeras que los atendían, más adelante Ignaz PhilIip
Semmelweis impuso como práctica sanitaria el lavado de manos antes y
después de la atención de las pacientes y logró reducir la fiebre puerperal
significativamente, generando un gran impacto al demostrar la
importancia del lavado de manos en la prevención de la transmisión de la
enfermedad, fue el primero en probar científicamente la importancia del
lavado de manos con antiséptico. Publicó los resultados de los estudios en
1861, 662 años después de los escritos de Maimonides.
En 1878, Luís Pasteur presenta su informe “Teoría de los gérmenes y su
aplicación en la medicina y la cirugía”; durante los años siguientes los
científicos continuaron identificando bacterias y su relación con las
enfermedades. Décadas después en 1961 el servicio para la Salud Publica

de los Estados Unidos, produce una película con las recomendaciones y

técnicas para el lavado de manos recomendado para los trabajadores de
salud, con el sentido común característico de Mainmonides, con la lógica
de Holmes y con la ciencia de Semmelweis, el lavado de manos se seguirá
practicando religiosamente por toda aquella persona responsable del
cuidado de los enfermos.
2. FISIOLOGÍA
La Micro flora de las manos:
El conocimiento de los microrganismos que se encuentran en las
manos de los trabajadores de la salud es esencial para entender a
cabalidad la principal etiología de las infecciones nosocomiales y
desarrollar estrategias de prevención efectivas.
La piel consta de dos capas:
1. La epidermis es la capa superior que consta de una capa
cornea y una capa germinativa. La capa cornea conocida como
Stratum corneum está formada por células muertas en forma de
escala que continuamente se descaman a causa de la fricción, a
medida que estas células se remueven son reemplazadas por células

activas más grandes de la capa germinativa.
2. La dermis está localizada bajo la epidermis y está formada por una
materia conectiva, fibrosa y gruesa que almacena folículos
pilosos, glándulas aceitosas y receptoras de presión.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
FLORA TRANSITORIA: organismos que se han adquirido recientemente
por el contacto con otra persona u objeto. Se adquieren a través del
contacto con los pacientes o personal infectados o colonizados o con las
superficies contaminadas. Los organismos varían y dependen de su origen.
E coli, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus aureus, Bacillus gram
negativos, Klebsiella pneumoniae y enterococci se encuentran
temporalmente en manos de los trabajadores de la salud. Estos

organismos sobreviven en la piel por varios periodos (desde unos minutos

hasta varias horas o días)
FLORA RESIDENTE: organismos que viven y se multiplican en la piel y
varían de una persona a otra, son por lo general, de baja virulencia y en
raras ocasiones causan infecciones localizadas en la piel. La mayoría de los
organismos residentes se encuentran en las capas superficiales de la piel,
aproximadamente del 10% al 20% viven en las capas epidérmicas
profundas y por lo general no son patógenos. Entre los organismos
considerados como flora residente se incluyen los estafilococos de
coagulasa negativa y “dipteroides”.
JABÓN ANTI-MICROBIANO: Jabón que contiene un agente anti-
microbiano asociado.
LAVADO SOCIAL: Se define como un frote breve de todas las superficies
de las manos con jabón, seguido de enjuague al chorro de agua. Su
objetivo es remover la suciedad,
LAVADO CLÍNICO: se define como un frote breve y enérgico de todas las
superficies de las manos con un jabón plano, seguido de enjuague al
chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material orgánico y
disminuir la concentración de la flora transitoria, adquirida por
contacto reciente con pacientes o fómites.
SANITIZACION: La higienización se define como un frote breve con
una solución antiséptica a partir de alcohol y emolientes, buscando
destruir los microorganismos de la flora bacteriana transitoria, adquiridos
recientemente por contacto directo con pacientes, familiares o fómites y
disminuir la flora residente. Siempre y cuando las manos se encuentren
limpias y sin contaminación con material orgánico.
LAVADO QUIRÚRGICO: se define como un frote enérgico de todas las
superficies de las manos hasta los codos con una solución antimicrobiana,
seguido de enjuague al chorro de agua. Busca eliminar, la flora transitoria
y disminuir la concentración de bacterias de la flora residente.
CATEGORÍAS DE EVIDENCIA:
 Categoría IA: Se recomienda su implementación para hospitales al
ser soportadas por estudios de tipo epidemiológicos, clínicos y
experimentales.

 Categoría IB: Se recomienda su implementación para hospitales al

ser soportadas por algunos estudios epidemiológicos, clínicos y
experimentales, o por expertos basados en evidencias de
racionalidad científica.
 Categoría IC: Ordenados por directrices institucionales, Distritales o
Nacionales
 Categoría II: Factible de implementación, está basado en estudios
clínicos y epidemiológicos por algunas instituciones o en la
racionalidad científica.
 Sin recomendación: Prácticas con evidencia insuficiente o sin un
consenso de su efectividad.
3. SOLUCIONES ANTISÉPTICAS
De acuerdo con las especificaciones de la FDA las sustancias que se
utilizan como agentes anti-microbianos son:
 Alcoholes + glicerina: La mayoría de las soluciones con base
alcohólica utilizan isoprophanol, etanol, n-propanol o
combinaciones de dos productos en concentraciones de 65 al 90%.
Posee el tiempo de inicio acción más rápido; no sirve para eliminar
la suciedad.
 Clorhexidina: Preparaciones de gluconato de clorhexidina, en
concentraciones del 0.5 al 1.0%. Posee un periodo de inicio
acción intermedio y un efecto residual prolongado; Seis (6)
horas. Se inhibe por surfactantes no iónicos, aniones inorgánicos y
orgánicos.
 Clorhoxylenol: Sustancia fenólica con un sustituto halógeno su
eficacia es buena aunque su mayor fortaleza está en su poca
absorción a través de la piel. Su concentración debe estar entre 0.3
y 3.75%.
 Yodo: Es reconocido como un excelentes antiséptico pero puede
genera irritación de la piel. Las soluciones yodadas se presentan
como una alternativa pero requieren una concentración de 8% en
jabones y del 10% en soluciones desinfectantes.
 Triclosán: Sustancia no iónica que al ser integrada en jabones en
concentración de 0.2 al 2% actúa como antimicrobiano.
4. CONDICIONES PARA EL LAVADO DE MANOS.

 Durante las labores asistenciales, no se deben usar anillos, pulseras

y relojes sin importar el material del que estén hechos.
 No se debe usar esmalte, incluso el transparente.
 Las uñas deben estar siempre limpias y cortas, aproximadamente
3mm o que no superen la punta del dedo.
 No usar uñas artificiales.
5. TÉCNICAS DE LAVADO DE MANOS
El lavado de manos es el más simple, económico e importante
procedimiento, para la prevención y control de las Infecciones Asociadas
a la Atención en Salud, (IAAS), logrando reducir hasta en un 50% las
infecciones intrahospitalarias, cuando se realiza el procedimiento de
manera adecuada por todos los funcionarios.
a. LAVADO CLÍNICO. OBJETIVOS
Remover la suciedad, el material orgánico y disminuir la concentración de
bacterias o flora
transitoria, adquiridas por contacto reciente con pacientes o fómites.
TÉCNICA:
 Usar agua y jabón antimicrobiano líquido (3 a 5 ml).
 Mojar las manos con agua, use 1 aplicación de jabón, frotar
enérgicamente por 10-15".
 Cubrir todas las superficies de manos, dedos y uñas, llegando hasta
10 cm por debajo del pliegue de las muñecas.
 Enjuagar con abundante agua
 Secar con toallas de papel desechable.
 Usar la misma toalla para el cierre de la llave para evitar la
recontaminación
 El tiempo total para el procedimiento es de aproximadamente 30”
segundos
SITUACIONES INDICADAS:
 Al llegar y al salir del hospital.
 Antes y después de los siguientes procedimientos:
 Procedimiento invasivo como colocación de un catéter vascular
periférico, catéter urinario o toma de muestras, etc.

 Medir presión nerviosa central o monitoreo de presión intra-

vascular (IB)
 Curación de heridas
 Preparación de soluciones parenterales
 Administrar medicación parenteral
 Aspirar secreciones de vías respiratorias.
 Administrar y/o manipular sangre y sus derivados
 Antes y después de estar en contacto con pacientes potencialmente
infectados.
 Después de hacer uso del sanitario, toser, estornudar o limpiarse la
nariz.
 Antes del contacto con pacientes inmunodeprimidos por
alteraciones en la inmunidad humoral o celular o con alteraciones
de la integridad de la piel y mucosas (quemados, escaras, heridas), o
con edades extremas.
b. SANITIZACION.
La sanitización es un procedimiento complementario para la adecuada
asepsia de las manos, si previamente se ha retirado la suciedad visible, no
se recomienda en caso de exposición a secreciones, excreciones y fluidos
corporales
OBJETIVOS:
Destruir los microorganismos de la flora bacteriana transitoria, adquiridos
recientemente por contacto directo con pacientes, familiares o fómites.
Siempre y cuando las manos se encuentren limpias y sin contaminación
con material orgánico.
TÉCNICA:
 Aplique y esparza 1 dosis de alcohol glicerinado en la superficie de
las manos incluyendo el área interdigital por 10 seg.
 Deje secar al aire ambiente.
SITUACIONES INDICADAS:
No se recomienda en caso de exposición a secreciones, excreciones y
fluidos corporales
 Antes y después de la preparación de soluciones parenterales
 Antes de administrar medicación parenteral
 Antes y después de medir presión venosa central o monitoreo de

presión extravascular
 Antes y después de manipular equipos de respiración artificial.
 Antes y después del contacto con pacientes
inmunodeprimidos por alteraciones en la inmunidad
humoral o celular o con alteraciones de la integridad de la piel y
mucosas (quemados, escaras, heridas), o con edades extremas.
c. LAVADO QUIRÚRGICO. OBJETIVOS:

Disminuir la concentración de bacterias de la flora residente y remover
completamente la flora transitoria, adquiridas por contacto reciente con
pacientes o fómites.
TÉCNICA:
 Se usará agua y jabón antimicrobiano líquido (Clorhexidina).
 La llave se accionara con pedal o con el codo o célula fotoeléctrica.

 Mojar las manos con agua, aplicar el jabón, frotar enérgicamente

por un periodo de cinco (5) minutos en el primer lavado y de tres (3)
minutos en los lavados siguientes.
 Cubrir todas las superficies de manos y dedos, llegando hasta
encima del pliegue de los codos
 Enjuagar con abundante agua
 Durante el procedimiento se recomienda mantener los brazos
hacia arriba favoreciendo el escurrimiento hacia los codos.
 Se utilizara compresa estéril para el secado de manos, dedos y
antebrazos.
SITUACIONES INDICADAS
 Antes de cada cirugía.
 Antes de cada procedimiento invasivo con incisión en piel.
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
1. En el lavado de las manos, lo que es más importante es hacer que
los trabajadores de la salud vayan al lavamanos y no la técnica que
se use o el agente que se seleccione.
Es de vital importancia la concientización acerca de los beneficios de
realizar un adecuado lavado de manos y la higienización en cada actividad
que realizamos con nuestros pacientes, por esta razón los coordinadores
de áreas deben incentivar a su personal y buscar que se sigan las
recomendaciones para manejo de pacientes, utilizando los recursos a

su alcance como el ejemplo.
2. La transmisión cruzada de microorganismos capaces de infectar se
puede presentar de paciente a paciente, y ocasionalmente también
se puede ver afectado el profesional o lo que es peor su familia.
3. Hasta el presente los microrganismos han generado múltiples

mecanismos de defensa, haciéndose cada vez más resistentes,
PERO NINGUNO HA GENERADO RESISTENCIA AL LAVADO DE
MANOS.




















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LIBRO DE PROCEDIMIENTOS DEL ÁREA DE CIRUGÍA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS

LIC. JOSEFA SALAZAR ORTEGA

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 1

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS DE ENFERMERIA EN EL

Toda organización proyectada a la ciudad y al cliente, deben recoger todas

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 2

Igualmente y dentro de una filosofía de sistematización y coherencia en

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 3

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL INGRESO DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 4

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 5

PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES

ALTA DEL PACIENTE

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 6

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 7

 No se debe permitir que el paciente deje el hospital y/o

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL

DEFINICION.- Consiste en la administración de un medicamento por vía

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 8

 Entregar la medicación al paciente y comprobar que tome,

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 9

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR

 Preservar la intimidad del paciente.

 No se debe aplicarse inyectables estando el paciente de pie ya que

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA

 Desinfectar la zona en forma rotatoria de adentro hacia afuera

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 13

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN BOLO POR VÍA ENDOVENOSO

DEFINICION.- Consiste en la administración de un medicamento

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 14

 Aspirar de vez en cuando, comprobando el flujo de sangre.

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 15

MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE VIAS Y PERFUCIONES INTRAVENOSAS

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 16

 Si se retira la vía por flebitis se procederá él envió de la punta del

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 17

 En caso de aparición de cordón flebitico, anotar tamaño y grosor.

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 18

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 19

SONDAJE VESICAL MASCULINO

 Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 22

SONDAJE VESICAL FEMENINO

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 24

 Cambiar la bolsa colectora cada ocho días y vacíela siempre para

EXTRACCIÓN DE LA SONDA NASOGASTRICA

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 25

 Retirar suavemente la sonda pero sin pausa, limpiándola a medida

EXTRACCIÓN DE LA SONDA VESICAL

 Sujetar el cuerpo de la sonda con una gasa y retirarla suavemente,

IRRIGACION VESICAL CONTINUO O CISTOCLISIS

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 27

 Equipo para irrigación.

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 28

 CONTROL DE LA FRECUENCIA REPIRATORIA

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 30

 CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA RADIAL

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 31

 Apoye la yema delos dedos índice, medio y anular sobre la arteria

 CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 32

 Coloque al paciente en decúbito supino o sentado, con el brazo

Lic. Justina Galindo Lic. Josefa Zalazar Página 33