UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal pengkajian : Selasa 24 April 2018

Ruangan : Bedah Umum

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas pasien
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 43 th
Alamat : Nagara
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 20 -04-2018
Tanggal Pengkajian : 24-04-2018
Diagnosa Medis : CKB + SDH + Multiple Fraktur
No. RM : 1-38-63-03

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. N
Jenis Kelamin :Perempuan
Umur : 24 Th
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Nagara
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala setelah operasi, tingkat
kesadaran pasien GCS: E4,V4,M3 : Somnolen
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Istri Pasien mengatakanpasien mengalami kecelakan lalu lintas dan, terdapat
luka pada bagian kepala, dan pelipis mata. Pasien di bawa ke rumah sakit
 kandangan setelah di lakukan perawatan di IGD Rumah sakit H. Hasan
Basry pasien di anjurkan untuk dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.

3. RIWAYAT KESEHATAN LALU

Pasien mengatakan sebelum tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
hipertensi dan sakit lainnya dan pasien mengatakan tidak pernah masuk
rumah sakit sebelumnya.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa keluargatidak memiliki riwayat penyakit asma,
hipertensi maupun DM dan penyakit menular lainnya.
Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien
: Serumah
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Wajah pasien tampak lebam di bagian wajah serta lengan atas bagian kiri,
paseintampak lemah, bicara pasien kurang jelas dan sulit dimengerti suara
pasien pelan, dan kebersihan pasien kurang terjaga dengan baik.
P : luka post op CKB
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : dikepala
S : 6 ( nyeri sedang ) skala 1 – 10
T : ketika digerakan

TB : 165 dan BB : 60 km.

GCS : E : 4, V : 4, M3 :
Tanda-tanda vital
 TD : 160/100
 N : 92 ×/menit
 RR : 21 x /menit
 S : 36,7

2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit teraba hangat, terdapat luka dikepala yang
tertutup perban.

3. Kepala dan Leher

Terdapat luka post op CKB sepanjang +10 cm di kepala sebelah kiri. Bentuk
luka memanjang dari prontal sampai temporal, terdapat nyeri tekan, pada
daerah luka teraba hangat, tidak terdapat pembekakan, warna kulit sedikit
merah kecoklatan.

4. Penciuman dan Hidung

Tidak ada bentuk kelaian hidung, nafas teratur, tidak ada pergerakan otot
bantu nafas.

5. Pendengaran dan Telinga

Bentuk telinga simetris, pasien tidak mengalami gangguan pendengaran
karena mampu menjawab semua pertanyaan perawat tetapi tidak nyambung.
6. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir tidak kering, jumlah gigi lengkap, dan pasien tidak mengalami
gangguan menelan.
7. Sistem Pernafasan
I : Pengembangan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada pernapasan cuping hidung, terdapat sedikit luka jejas pada
dada pasien, pernafasan 22 x/menit.
P : Tidak ada benjolan dan pembengkakkan pada dinding dada
P : hypersonor
A : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan

8. Sistem Kardiovaskuler
I : tidak terdapat ictus cordis
P : tidak ada nyeri tekan
P : terdengar suara pekak pada ICS 2 sampai ics 4 kanan dan ics 2 sampai 5
sebelah kiri
A : tidak terdengar suara tambahan

9. Sistem Pencernaan
I : Tidak terdapat luka atau lesi,
A : Bising usus 8x/menit
P : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan,
Tidak ada pembesaran hati, pitting edema < 3 detik
P : Kuadran 1 (kanan atas ) terdengar suara pekak,kuadran 2 (kiri atas)
terdengar timpani,

10. Genetalia dan Reproduksi

Pada genetalia pasien tidak terpasang kateter, pasien tidak mengalami
gangguan pada sistem genetalia.

11. Ektremitas atas dan bawah

Pasien mengalami keterbatasan gerak karena adanya luka bekas operasi di
bagian kepala. Pasien merasakan nyeri ketika menggerakan ektremitas atas
dan bawah.

Skala otot Tonus Otot

4444 4444 4 4
4444 4444 4 4
C. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual
1. Aktivitas dan istirahat (sebelum sakit dan dirumah sakit )
Di rumah : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Di Rs ; Pasien hanya bisa melakukan aktivitas diatas bed seperti berbaring,
mika-miki dan semifowler. Pasien tidak bisa turun dari bed.

2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mandi 2 kali sehari, mengosok gigi 2 kali sehari
Di Rs : pasien hanya diseka oleh keluarga pada pagi dan sore hari

3. Nutrisi :
di rumah : pasien makan 3 kali sehari dan tidak memiliki alergi terhadap
makanan
di rs : pasien menghabiskan makanan yang disediakan RS

4. Eliminasi
Di rumah : pasien BAB 1 kali dalam 2 hari dan BAK ± 4 x dalam sehari
Di rumahsakit : pasien BAB dan BAK di tempat tidur dengan terpasang
popok.

5. Seksualitas
Pasien tidak memiliki gangguan pada seksualitas

6. Psikososial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga hal ini
karena banyak tetangga klien yang menjenguk klien pada saat klien dirawat
dirumah sakit.

7. Spiritual
Rumah : Pasien rutin melakukan ibadah shalat 5 waktu dan interaksi sosial
pasien dengan tetangga baik.
Rumah Sakit: pasien melakukan ibadah shalat 5 waktu semampunya dan
hubungan sosial dengan pasien lainnya dan perawat sangat baik.
 D. DATA FOKUS
Data Subyektif :
pasien mengatakan nyeri dikepala
Pengkajian skala nyeri :
P : luka post op CKB
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : dikepala
S : 6 ( nyeri sedang ) skala 1 – 10
T : ketika digerakan

Data Objektif
I : pasien tampak menahan nyeri,Terdapat luka post op CKR yang tertutup
perban sepanjang +10 cm dikepala sebelah kiri. Bentuk luka memanjang di
daerah frontal, terdapat nyeri tekan, pada daerah luka teraba hangat, tidak
terdapat pembekakan, warna luka sedikit merah kecoklatan.
P : terdapat nyeri tekan dibagian luka
P : terdapat suara hypersonor dipemeriksaan dada
A : tidak terdapat suara tambahan dipemeriksaan dada

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA

RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.8 12.50-16.70 g/dl Colorimetric

Leukosit 11.5 4.65-10.3 Ribu/ul Impedance

Eritrosit 4.4 4.10-6.00 Juta/ul Impedance

Hematokrit 38.6 42.00-52.00 Vol% Analyzer

Calculates

Trombosit 299 150-356 Ribu/ul Impedance

RDW-CV 13.8 12.1-14.0 % Analyzer

Calculates

MCV,MCH,MCHC
 MCV 87.9 75.0 – 96.0 fl Analyzer
Calculates

MCH 31.3 28.0 – 32.0 pg Analyzer

Calculates

MCHC 35.7 33.0 – 37.0 % Analyzer

Calculates

HITUNG JENIS

Gran% 76.5 50.0 – 70.0 % Impedance

Limfosit% 15.6 25.0 – 40.0 % Impedance

MID% 7.9 4.0 – 11.0 % Impedance

Gran# 8.8 2.50 – 7.00 Ribu/ul Impedance

Limfosit# 1.8 1.25 – 4.0 Ribu/ul Impedance

F. Therapy saat ini

Indikasi /
Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Kontraindikas Dosis
Obat Pemberian
i

Moxifloxac 1 tablet salut Antibiotic Indikasi : 400 Oral

in selaput avelox kuinolon mg
mengandung 400 Maksilaris
mg moxifloxacin sinusitis akut,
dan 250 ml cairan eksaserbasi
infus mengandung bakteri akut
400 mg bronchitis
moxifloxacin kronik,
pneumonia
komunitas,
kulit dan
struktur kulit
yang
kompleks,
dan infeksi
intraabdomin
al
Kontra
indikasi :
Pasien
dengan
riwayat
kelainan
tendon akibat
 terapi
kuinolon.
Pasien
dengan
perpanjangan
QT
kongenital
maupun
dapatan,
gangguan
hypokalemia,
bradikardi,
gagal jantung
dengan
pengurangan
fraksi ejeksi
ventrikel kiri,
riwayat
aritmia
asimtomatik

Tramadol Mengandung Analgesic Indikasi : 2x1 Injeksi

tramadol opiate
hidoklorida Berdasarkan
mekanisme
kerjanya obat
ini dapat
digunakan
untuk kejang
kejang akibat
epilepsy,
gangguan
bipolar,
gangguan
kecemasan
Kontraindikas
i :
hipersensitif
terhadap obat
golongan
benzodiazepi
n, glaucoma
akut,
insufisiensi
paru akut.

Ranitidine Candesartan cilexil Penghambat Indikasi : 2x1 Injeksi

dan reseptor mengobati
hydrochlorothiazide angiotensin II tekanan darah
tinggi, terapi
gagal jantung,
penyumbatan
pembuluh
darah
Kontraindikas
i : wanita
hamil, anak –
 anak

G. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

1 24-04-2018 Data Subyektif : Agen Cedera Nyeri Akut

Fisik
Pasien mengatakan
nyeri di bagian kepala
Pengkajian skala nyeri
:
P : luka post op CKB
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : dikepala
S : 6 ( nyeri sedang )
skala 1 – 10
T : ketika digerakan

Data Objektif
I : pasien tampak
menahan
nyeri,Terdapat luka
post op CKR yang
tertutup perban
sepanjang +10 cm
dikepala sebelah kiri.
Bentuk luka
memanjang di daerah
frontal, terdapat nyeri
tekan, pada daerah
luka teraba hangat,
tidak terdapat
pembekakan, warna
luka sedikit merah
kecoklatan.
P : terdapat nyeri
tekan dibagian luka
P : terdapat suara
hypersonor
 dipemeriksaan dada
A : tidak terdapat
suara tambahan
dipemeriksaan dada

2 24-04-2018 Data Subjektif Keterbatasan Hambatan

kemampuan Mobilitas Fisik
Keluarga Pasien
melakukan
mengatakan pasien motoric kasar.
tidak bisa
untukmengerakan
kakinya.
Data Objektif :
Pasien tampak lemah

Skala otot
4444 4444 4 4
4444 4444 4 4

Skala aktivitas: 1

3 24-04-2018 Faktor risiko : tindakan inpasif Risiko infeksi b.d

(Craniotomi) tindakan inpasif
Data Subjektif:
(Craniotomi)
Kelarga pasien
mengatakan pasien
selalu tamak ingin
menggaruk bagian
luka.
Data Objektif :
Terdapat luka post
operasi pada kepala
pasien.
H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d keterbatasan kemampuan melakukan motoric
kasar.
3. Risiko infeksi b.d tindakan inpasif (Craniotomi)
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No DK Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

1 00132 Dx : Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan dalam Manajemen nyeri (NIC, hal 1. Menentukkan
berhubungan dengan agen waktu 1x 20 menit nyeri dapat 560) intervensi selanjutnya
cedera biologis teratasi atau berkurang. 1. Lakukan pengkajian nyeri 2. Agar pasien
komprehensif yang meliputi mengetahui penyebab
(Nanda, hal 469, 00132) kriteria hasil : lokasi, karakteristik, nyeri, berapa lama
1. klien mengatakan dapat onset/durasi, frekuensi, nyeri akan dirasakan
mengontrol nyeri kualitas, intensitas atau 3. pasien dapat
2. klien bisa mengenali kapan beratnya nyeri dan faktor menggunakan
nyeri terjadi ( NOC, hal 247, pencetus. manajemen nyeri
1605) 2. Berikan informasi mengenai selain analgesik sepeti
nyeri, seperti penyebab distraksi dan napas
nyeri, berapa lama nyeri dalam
akan dirasakan, dan antsipasi 4. posisi yang nyaman
dari ketidaknyamanan akibat dapat mengurangi
prosedur nyeri
3. Atur posisi senyaman 5. Dapat mengurangi
mungkin nyeri klien
4. Koloborasi pemberian obat
anti nyeri
5. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal
 198, 1400)

2. 00085 Hambatan mobilitas fisik b/d  Klien meningkat dalam aktivitas 1) Monitoring keadaan umum,
cedera fisik fisik tingkat kesadaran dan TTV (TD, 1. menetahui kadaan
 Mengerti tujuan dari peningkatan N, R, T). umum pasien dan
mobilisasi 2) Observasi kemampuan dan mengikuti perkembangan
keadaan secara fungsional pada penyakit.
kerusakan yang terjadi. 2. mengetahui
3) Atur klien pada posisi tertentu kemampuan pasien dalam
untuk menghindari kerusakan
melakkan aktivitas.
tekanan.
3. mencegah terjadinya
4) Bantu melakukan rentang gerakan.
Libatkan orang terdekat dalam
reiko cidera pada area
perawatan dan aktivitas. tubuh yang tertekan.
4. melatih kemampuan
pasien dalam melakukan
rentang gerak.
3. 1. Risiko infeksi b.d Setelah diberikan tindakan Label manajemen ; Kontrol infeksi
tindakan inpasif keperawatan 1x6 jam kontrol Kontrol infeksi
(Craniotomi) infeksi dan perlindungan infeksi, 1.ganti peralatan perawatan per 1. tidak terjadi kontaminasi
keparahan infeksi dipertahanakan pasien sesuai protocol pada peralatan yang
pada ringan ditingktkan ke tidak 2.batasi jumlah pengunjung digunakan
ada infeksi 3.anjurkan keluarga untuk 2. tidak terjadi kontaminasi
Kriteria hasil mencuci tangan pada saat lingkungan dari luar
Kemerahan skala 4 memasuki dan meninggalkan 3. agar mempertahankan
Vesikel tidak mengeras ruangan pasien aseptic dilingkungan
permukaannya skala 4 4.gunakan sabun antimikroba pasien
Demam skala 4 untuk cuci tangan 4. menghindari risiko
Menggigil skala 4 5.cuci tangan sebelum dan infeksi
Depresi sel darah putih skala 4 sesudah kegiatan perawatan 5. menghindari risiko
pasien infeksi
6.pakai sarung tangan steril yang 6. mengontrol risiko infeksi
tepat

perlindungan infeksi
perlindungan infeksi
1. -3mengetahui adanya
1. monitor adanya tanda dan tand – tanda infeksi dan
gejala infeksi sistemik dan kerusakan integritas
local kulit
2. monitor kerentanan terhadap
infeksi
3. periksa kulit adanya 4. -8 mencegah terjadinya
 kemerahan, kehangatan infeksi dan kerusakan
ekstrem. integrits kulit
4. ikuti tindakan pencegahan
neutropenia yang sesuai
5. anjurkan asupan cairan dengan
tepat
6. anjurkan istirahat
anjurkan peningkatan
mobilitas dan latihan dengan
J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari : Selasa 24 April 2018

Jam Paraf
No Nomor DK Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1 09.30 00132 Manajemen Nyeri 10.00

1. Manajemen nyeri dengan mengajarkan S: Pasien mengatakan merasa nyeri mulai

nafas dalam, berkurang, Skala nyeri 6 (sedang) dari
2. Mengkaji nyeri komprehensif yang 1 - 10
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, O: Pasien tampak lebih rileks,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor A: Masalah belumteratasi
pencetus.
3. Mengatur posisi senyaman mungkin P: Lanjutkan intervensi.
dengan posisi semifowler atau supinasi
4. Koloborasi pemberian obat anti nyeri
keterolax IV 3x30 mg

2 09.30 00085 1) Memonitoring keadaan umum, tingkat S : keluarga asien mengatakan pasien
kesadaran dan TTV (TD, N, R, T). masih tidak bisa untuk beraktivitas.
Hasil: - Keadaan umum lemah
- Keadaan umum lemah O:
- Akral teraba hangat - Akral teraba hangat
- Kesadaran comosmentis - Kesadaran composmentis
 - GCS: E(4) V(4) M(3) - GCS: E(4) V(4) M(3)
- TTV: - TTV:
TD : 130/80 mmhg TD : 130/80 mmhg
N : 93 x/m N : 93 x/m
R : 20 x/m R : 20 x/m
Suhu : 36,7 ̊C Suhu : 36,7 ̊C
SPO2 : 99%
2) Mengobservasi kemampuan dan keadaan 1. Ekstrimitas bagian kanan atas dan
secara fungsional pada kerusakan yang bawah terlihat kaku tidak bisa
terjadi. digerakkan
Hasil:  Skala otot:
- Ekstremitas bagian bawah lemah 4444 4444
- Skala otot: 4444 4444
4444 4444 1. Klien dalam posisi berbaring.
4444 4444
3). Menganjurkan klien dalam posisi
berbaring dan miring kanan miring kiri
setiap 1 atau 2 jam sekali.

3 09.30 NANDA 1.mencuci tangan sebelum dan sesudah A;

00416 kegiatan perawatan pasien dengan cara Factor risiko ;
menggunakan tehnik 6 langkah dan five
Inspeksi :terdapat luka jahitan di kepala
momen
paien Disekitar luka jahitan terlihat
2.mengganti peralatan perawatan per pasien
kemerahan
sesuai protocol
3.memonitor adanya tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
4.periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem.
5.mengajarkan pasien dan anggota keluarga
bagaimana cara menghindari infeksi
dengan cara menjelaskan mencuci tangan
yang benar tehknik 6 langkah dan 5
momen
1. Prosedur invasif
masih ada tetapi risiko infeksi tidak
terjadi
P;
Intervensi nic kontrol infeksi dan
perlindungan infeski dilanjutkan dengan
cara ;
1 mencuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien dengan
cara menggunakan tehnik 6 langkah
dan five momen
2 mengganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol
3 memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
4 periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstreM
5 mengajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara menghindari
infeksi dengan cara menjelaskan
mencuci tangan yang benar tehknik 6
langkah dan 5 momen
Hari : Rabu 25 April 2018

Jam Paraf
No Nomor DK Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1 09.30 00132 Manajemen Nyeri 10.00

1 Manajemen nyeri dengan mengajarkan S: Pasien mengatakan merasa nyeri mulai

nafas dalam, berkurang, Skala nyeri 6 (sedang) dari
2 Mengkajinyeri komprehensif yang 1 - 10
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, O: Pasien tampak lebih rileks,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor A: Masalah belumteratasi
pencetus.
3 Mengatur posisi senyaman mungkin P: Lanjutkan intervensi.
dengan posisi semifowler atau supinasi
4 Koloborasi pemberian obat anti nyeri
keterolax IV 3x30 mg
5 Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri dengannafas dalam.

2 09.30 00085 1) Memonitoring keadaan umum, tingkat 1. Klien mengatakan masih susah untuk
kesadaran dan TTV (TD, N, R, T). berjalan
Hasil: - Keadaan umum lemah
- Keadaan umum lemah - Akral teraba hangat
- Akral teraba hangat - Kesadaran composmentis
 - Kesadaran comosmentis - GCS: E(4) V(5) M(6)
- GCS: E(4) V(4) M(3) - TTV:
- TTV: TD : 120/80 mmhg
TD : 120/80 mmhg N : 6x/m
N : 96 x/m R : 18 x/m
R : 18 x/m Suhu : 36,7 ̊C
Suhu : 36,7 ̊C
SPO2 : 99% 2. Ekstrimitas bagian kanan atas dan
2) Mengobservasi kemampuan dan keadaan bawah terlihat kaku tidak bisa
secara fungsional pada kerusakan yang digerakkan
terjadi.  Skala otot:
Hasil: 4444 4444
- Ekstremitas bagian bawah lemah 4444 4444
- Skala otot: 2. Klien dalam posisi berbaring.
4444 4444
4444 4444
Menganjurkan klien dalam posisi berbaring
dan miring kanan miring kiri setiap 1 atau 2
jam sekali.

3 09.30 NANDA 1 mencuci tangan sebelum dan sesudah A;

00416 kegiatan perawatan pasien dengan cara Factor risiko ;
menggunakan tehnik 6 langkah dan five Inspeksi :terdapat luka jahitan di kepala
momen
2 mengganti peralatan perawatan per paien Disekitar luka jahitan terlihat
 pasien sesuai protocol
3 memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
4 periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem.
5 mengajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara menghindari
infeksi dengan cara menjelaskan
mencuci tangan yang benar tehknik 6
langkah dan 5 momen
kemerahan
2. Prosedur invasif
masih ada tetapi risiko infeksi tidak
terjadi
P;
Intervensi nic kontrol infeksi dan
perlindungan infeski dilanjutkan dengan
cara ;
1 mencuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien dengan
cara menggunakan tehnik 6 langkah
dan five momen
2 mengganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol
3 memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
4 periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem
5 mengajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara menghindari
infeksi dengan cara menjelaskan
 mencuci tangan yang benar tehknik 6
langkah dan 5 momen

Hari : Kamis 26 April 2018

Jam Paraf
No Nomor DK Tindakan Evaluasi Tindakan
Tindakan
1 09.30 00132 Manajemen Nyeri 09.30

1 Manajemen nyeri dengan mengajarkan S: Pasien mengatakan merasa nyeri mulai

nafas dalam. berkurang, Skala nyeri 4 (sedang) dari
2 Mengkajinyeri komprehensif yang 1 - 10
meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, O: Pasien tampak lebih rileks,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor A: Masalah belumteratasi
pencetus.
3 Mengatur posisi senyaman mungkin P: Lanjutkan intervensi.
dengan posisi semifowler atau supinasi
4 Koloborasi pemberian obat anti nyeri
keterolax IV 3x30 mg
5 Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri dengannafas dalam.
2 09.30 00085 3) Memonitoring keadaan umum, tingkat 1. Klien mengatakan masih susah untuk
kesadaran dan TTV (TD, N, R, T). berjalan
Hasil: - Keadaan umum lemah
- Keadaan umum lemah - Akral teraba hangat
- Akral teraba hangat - Kesadaran composmentis
- Kesadaran comosmentis - GCS: E(4) V(5) M(6)
- GCS: E(4) V(5) M(6) - TTV:
- TTV: TD : 130/80 mmhg
TD : 130/80 mmhg N : 93 x/m
N : 93 x/m R : 20 x/m
R : 20 x/m Suhu : 36,7 ̊C
Suhu : 36,7 ̊C
SPO2 : 99% 2. Ekstrimitas bagian kanan atas dan
4) Mengobservasi kemampuan dan keadaan bawah terlihat kaku tidak bisa
secara fungsional pada kerusakan yang digerakkan
terjadi.  Skala otot:
Hasil: 5555 5555
- Ekstremitas bagian bawah lemah 4444 4444
- Skala otot: 3. Klien dalam posisi berbaring.
5555 5555
4444 4444
Menganjurkan klien dalam posisi berbaring
dan miring kanan miring kiri setiap 1 atau 2
 jam sekali.
3 09.30 NANDA 1 mencuci tangan sebelum dan
00416 sesudah kegiatan perawatan pasien
dengan cara menggunakan tehnik 6
langkah dan five momen
2 mengganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol
3 memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
4 periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem.
5 mengajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi dengan cara
menjelaskan mencuci tangan yang
benar tehknik 6 langkah dan 5
momen
A;
Factor risiko ;
Inspeksi :terdapat luka jahitan di kepala
paien Disekitar luka jahitan terlihat
kemerahan
3. Prosedur invasif
masih ada tetapi risiko infeksi tidak
terjadi
P;
Intervensi nic kontrol infeksi dan
perlindungan infeski dilanjutkan dengan
cara ;
6 mencuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan pasien
dengan cara menggunakan tehnik 6
langkah dan five momen
7 mengganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protocol
8 memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
9 periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem.
10 mengajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi dengan cara
menjelaskan mencuci tangan yang
benar tehknik 6 langkah dan 5
momen
I. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari / Tanggal: Selasa 24 April 2018
Analisis
Jam No.Diagnosa Respon Respon Objektif Perencanaan Selanjutnya Paraf
No Masalah
Evaluasi NANDA Subjektif (S) (O) (P)
(A)
1 09.00 000132 Pasien Pasien tampak Masalah belum Manajemen nyeri (NIC, hal 560)
mengatakan sedikit meringis, teratasi 1. Lakukan kembali pengkajian nyeri
masih merasa Skala Nyeri 6 komprehensif yang meliputi lokasi,
nyeri , Skala (Sedang) dari 1 - 10 karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
nyeri 6 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
(sedang) dari dan faktor pencetus.
0-10. 2. Berikan kembali informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan, dan
antsipasi dari ketidaknyamanan akibat
prosedur
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Koloborasi pemberian obat anti nyeri
5. Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal 198, 1400)
2 09.00 00085 Keluara pasien - Akral teraba hangat Masalah Belum Lanjutkan Intervensi
mengatakan - Kesadaran tertatasi
pasien masih 1 Memonitoring keadaan umum,
composmentis
tidak isa untuk - GCS: E(4) V(4)
beraktivitas. 2 Mengobservasi kemampuan dan keadaan
M(3)
secara fungsional pada kerusakan yang
- TTV:
terjadi.
TD : 130/80 mmhg
N : 93 x/m
R : 20 x/m 3 Menganjurkan klien dalam posisi
Suhu : 36,7 ̊C berbaring dan miring kanan miring kiri
setiap 1 atau 2 jam sekali.
1. Ekstrimitas bagian
kanan atas dan
bawah terlihat kaku
tidak bisa
digerakkan
 Skala otot:
4444 4444
4444 4444
4. Klien dalam posisi
berbaring.
3 09.00 NANDA 00416 Kluara pasien Tmpak kemerahan Tidak terjadi Lanjutkan intervensi
mengatakan di area sekitar luka tanda-tanda
pasien tampak pasien. proses infeksi 1 mencuci tangan sebelum dan sesudah
ingin kegiatan perawatan pasien dengan cara
mengaruk area menggunakan tehnik 6 langkah dan five
luka pos momen
operasi
2 mengganti peralatan perawatan per
dikepala
pasien pasien sesuai protocol
3 memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
4 periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem.

5 mengajarkan pasien dan anggota

keluarga bagaimana cara menghindari
infeksi dengan cara menjelaskan
mencuci tangan yang benar tehknik 6
langkah dan 5 momen
Hari / Tanggal: Rabu 25 April 2018
Analisis
Jam No.Diagnosa Respon Respon Objektif Perencanaan Selanjutnya Paraf
No Masalah
Evaluasi NANDA Subjektif (S) (O) (P)
(A)
1 09.00 000132 Pasien Pasien tampak Masalah belum Manajemen nyeri (NIC, hal 560)
mengatakan sedikit meringis, teratasi 1 Lakukan kembali pengkajian nyeri
masih merasa Skala Nyeri 6 komprehensif yang meliputi lokasi,
nyeri , Skala (Sedang) dari 1 - 10 karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
nyeri 6 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
(sedang) dari dan faktor pencetus.
0-10. 2 Berikan kembali informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan, dan antsipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur
3 Atur posisi senyaman mungkin
4 Koloborasi pemberian obat anti nyeri
5 Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal 198, 1400)

2 09.00 00085 Keluara pasien - Akral teraba hangat Masalah Belum 1 Lanjutkan Intervensi
mengatakan - Kesadaran tertatasi
pasien masih 2 Memonitoring keadaan umum,
composmentis
tidak isa untuk - Keadaan umum
beraktivitas. 3 Mengobservasi kemampuan dan
lemah
keadaan secara fungsional pada
- Akral teraba hangat
kerusakan yang terjadi.
- Kesadaran
 comosmentis
- GCS: E(4) V(4)
4 Menganjurkan klien dalam posisi
M(3)
berbaring dan miring kanan miring
- TTV:
kiri setiap 1 atau 2 jam sekali.
TD : 120/80 mmhg
N : 96 x/m
R : 18 x/m
Suhu : 36,7 ̊C

1. Ekstrimitas bagian
atas dan bawah
terlihat lemah
 Skala otot:
4444 4444
4 444 4444
2. Klien dalam posisi
berbaring.

3 09.00 NANDA 00416 Kluara pasien Tmpak kemerahan Tidak terjadi Lanjutkan intervensi
mengatakan di area sekitar luka tanda-tanda
pasien tampak pasien. proses infeksi 1 mencuci tangan sebelum dan sesudah
ingin kegiatan perawatan pasien dengan cara
mengaruk area menggunakan tehnik 6 langkah dan five
luka pos momen
operasi
2 mengganti peralatan perawatan per
dikepala
pasien sesuai protocol
pasien 3 memonitor adanya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
4 periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem.

5 mengajarkan pasien dan anggota

keluarga bagaimana cara menghindari
infeksi dengan cara menjelaskan
mencuci tangan yang benar tehknik 6
langkah dan 5 momen
Hari / Tanggal: Kamis 26 April 2018
Analisis
Jam No.Diagnosa Respon Respon Objektif Perencanaan Selanjutnya Paraf
No Masalah
Evaluasi NANDA Subjektif (S) (O) (P)
(A)
1 09.00 000132 Pasien Pasien tampak Masalah belum Manajemen nyeri (NIC, hal 560)
mengatakan sedikit meringis, teratasi 1 Lakukan kembali pengkajian nyeri
masih merasa Skala Nyeri 6 komprehensif yang meliputi lokasi,
nyeri , Skala (Sedang) dari 1 - 10 karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
nyeri 6 kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
(sedang) dari dan faktor pencetus.
0-10. 2 Berikan kembali informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan dirasakan, dan antsipasi
dari ketidaknyamanan akibat prosedur
3 Atur posisi senyaman mungkin
4 Koloborasi pemberian obat anti nyeri
5 Ajarkan kembali prinsip-prinsip
manajemen nyeri (NIC, hal 198, 1400)

2 09.00 00085 Keluara pasien - Akral teraba hangat Masalah Belum 1 Lanjutkan Intervensi
mengatakan - Kesadaran tertatasi
pasien masih 2 Memonitoring keadaan umum,
composmentis
tidak isa untuk - GCS: E(4) V(4)
beraktivitas. 3 Mengobservasi kemampuan dan
M(3)
 - TTV: keadaan secara fungsional pada
TD : 130/80 mmhg kerusakan yang terjadi.
N : 93 x/m
R : 20 x/m
4 Menganjurkan klien dalam posisi
Suhu : 36,7 ̊C
berbaring dan miring kanan miring kiri
setiap 1 atau 2 jam sekali.
1. Ekstrimitas bagian
kanan atas dan
bawah terlihat kaku
tidak bisa
digerakkan
 Skala otot:
4444 4444
4444 4444
5 Klien dalam posisi
berbaring.

3 09.00 NANDA 00416 Kluara pasien Tmpak kemerahan Tidak terjadi Lanjutkan intervensi
mengatakan di area sekitar luka tanda-tanda
pasien tampak pasien. proses infeksi 1 mencuci tangan sebelum dan sesudah
ingin kegiatan perawatan pasien dengan cara
mengaruk area menggunakan tehnik 6 langkah dan five
luka pos momen
operasi
2 mengganti peralatan perawatan per
dikepala
pasien pasien sesuai protocol
3 memonitor adanya tanda dan gejala
 infeksi sistemik dan local
4 periksa kulit adanya kemerahan,
kehangatan ekstrem.

5 mengajarkan pasien dan anggota

keluarga bagaimana cara menghindari
infeksi dengan cara menjelaskan
mencuci tangan yang benar tehknik 6
langkah dan 5 momen