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PROTOCOLO DE RECEPCIÓN Código: C221P-IS-FR01

Rev: 0 Fecha: 11/22/2009


PRUEBA DE ESTANQUEIDAD Página : 1 de 1

PROYECTO : REDIMENSIONAMIENTO DEL HOSPITAL DE CAJAMARCA Registro Nº:

CLIENTE : GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA - PROREGION

INSPECCION TECNICA : Cons.Supervisor Hospital Cajamarca(Chung Tong-Acruta&Tapia,Tapia Julca y Mendoza Flores) Fecha:

CONTRATISTA : SALFACONSTRUCCIÓN S.A.

ELEMENTO :

UBICACIÓN :

PLANO DE REFERENCIA :

ESQUEMA :

PARAMETROS DE PRUEBA
PRESION DE PRUEBA : ATMOSFÉRICA MEDIO DE PRUEBA: AGUA REGIMEN: CONTINUO

PRUEBA
ESPECIFICACIÓN DE LA TUBERÍA
Ø FECHA
ITEM TRAMO LONGITUD # UNIONES PENDIENTE HORA INICIO HORA FINAL FECHA FINAL
TUBERÍA INICIO

NOTAS:
1. Durante el tiempo de prueba se revisó los empalmes de la tubería sin encontrarse fuga alguna y sin variación del nivel del elemento de prueba.
2. Verificación de pendientes en todo el recorrido de las tuberías.
3. Se utilizaron los materiales de acuerdo a lo especificado.

APROBACIÓN: APROBADO ( ) DESAPROBADO ( )

NOMBRE: D: NOMBRE: D: NOMBRE: D:

FIRMA: M: FIRMA: M: FIRMA: M:

A: A: A:
(EJECUTOR) JEFE ESPECIALISTA OBRA JEFE DE SUPERVISIÓN OBRA
PROTOCOLO DE RECEPCIÓN Código: C221P-IS-FR01

Rev: 0 Fecha: 7/22/2009


PRUEBA HIDROSTÁTICA Página : 1 de 1

PROYECTO : REDIMENSIONAMIENTO DEL HOSPITAL DE CAJAMARCA Registro Nº:

CLIENTE : GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA - PROREGION

INSPECCION TECNICA : Cons.Supervisor Hospital Cajamarca(Chung Tong-Acruta&Tapia,Tapia Julca y Mendoza Flores) Fecha:

CONTRATISTA : SALFACONSTRUCCIÓN S.A.

ELEMENTO :

UBICACIÓN :

PLANO DE REFERENCIA :

ESQUEMA :

PARAMETROS DE PRUEBA
PRESION DE PRUEBA : MANÓMETRO : MEDIO DE PRUEBA: AGUA REGIMEN: CONTINUO

PRUEBA
ESPECIFICACIÓN DE LA TUBERÍA
Ø FECHA
ITEM TRAMO TUBERÍA
LONGITUD # UNIONES HORA INICIO HORA FINAL FECHA FINAL
INICIO

NOTAS:
1. Durante el tiempo de prueba se revisó los empalmes de la tubería sin encontrarse fuga alguna y sin variación de la presión de prueba.
2. Se utilizaron los materiales de acuerdo a lo especificado.

APROBACIÓN: APROBADO ( ) DESAPROBADO ( )

NOMBRE: D: NOMBRE: D: NOMBRE: D:

FIRMA: M: FIRMA: M: FIRMA: M:

A: A: A:
(EJECUTOR) JEFE ESPECIALISTA OBRA JEFE DE SUPERVISIÓN OBRA

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