PROTOCOLO DE RECEPCIÓN

PRUEBA DE ESTANQUEIDAD
PROYECTO : CONSTRUCCION DE EDIFICIO MULTIFAMILIAR "LERENSE" Registro Nº:

CLIENTE : COMPAÑÍA INMOBILIARIA PONTEVEDRA SAC

CONTRATISTA : COMPAÑÍA INMOBILIARIA PONTEVEDRA SAC Fecha:

RESIDENTE : ING. CARLOS VENTIMILLA LIBERATO

ELEMENTO :

UBICACIÓN :

PLANO DE REFERENCIA :

ESQUEMA : SE ADJUNTA PLANO DE LA CISTERNA

PARAMETROS DE PRUEBA
PRESION DE PRUEBA : ATMOSFÉRICA MEDIO DE PRUEBA: AGUA REGIMEN: CONTINUO

PRUEBA
ESPECIFICACIÓN DE LA TUBERÍA
Ø FECHA
ITEM TRAMO LONGITUD # UNIONES PENDIENTE HORA INICIO HORA FINAL FECHA FINAL
TUBERÍA INICIO

NOTAS:
1. Durante el tiempo de prueba se revisó los empalmes de la tubería sin encontrarse fuga alguna y sin variación del nivel del elemento de prueba.
2. Verificación de pendientes en todo el recorrido de las tuberías.
3. Se utilizaron los materiales de acuerdo a lo especificado.

APROBACIÓN: APROBADO ( ) DESAPROBADO ( )

NOMBRE: D: NOMBRE: D: NOMBRE: D:

FIRMA: M: FIRMA: M: FIRMA: M:

A: A: A:

SUB CONTRATISTA JEFE DE PRODUCCION JEFE DE CALIDAD

NOMBRE: D: NOMBRE: D:

FIRMA: M: FIRMA: M:

A: A:

RESIDENTE DE OBRA SUPERVISION