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ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM

relatos de pesquisa
CRIANÇA COM PARALISIA BRAQUIAL
OBSTÉTRICA UTILIZANDO TERAPIA DE
CONTENÇÃO E INDUÇÃO DO
MOVIMENTO

Bruna Bettini Cruz Pimentel Coelho*


Letícia de Oliveira Rocha**
Érica Mendes Ferreira Guimaraes***

RESUMO
A Paralisia Braquial Obstétrica é definida como a lesão
mais grave das extremidades, resultando em um
comprometimento do membro superior, e a Terapia de
Contenção e Indução do Movimento é um tipo de
tratamento que consiste na contenção do membro
superior acometido. Objetivo: Documentar se após a
aplicação do protocolo de tratamento da Terapia de
Contenção e Indução do Movimento proposto haveria
modificações no quadro clínico relacionadas à
funcionalidade, coordenação motora e força muscular
apresentado por uma criança com Paralisia Braquial
Obstétrica. Métodos: A paciente G.D.S, sexo feminino,
as pesquisadoras coletaram dados demográficos de
paciente e, posteriormente, a mesma foi submetida a
avaliação da ADM, força, flexibilidade, além do teste
DENVER. Após o mesmo, a criança participou do
protocolo de atendimento constituído de tarefas de
coordenação/preensão; manipulação/transferência;
exercícios de funcionalidade e alcance nas diversas
posições e exercícios cinesiológicos-funcionais.
Resultados: Houve melhora na força muscular do *Bacharel em Fisioterapia pelo Centro
MSD, melhora na coordenação/preensão, melhora na Universitário Newton Paiva,
manipulação/transferência, além de ganhos funcionais. Graduanda em Medicina pela
Faculdade de Ciências Médicas Dr.
Conclusão: A fisioterapia resultou em melhora da Jose Antônio Garcia Coutinho
qualidade dos movimentos apresentados pela criança, (FACIMPA- UNIVÁS). E-mail:
brunaapimentel@hotmail.com
forneceu resultados benéficos para a melhora das **Bacharel em Fisioterapia pelo Centro
habilidades funcionais e independência da criança com Universitário Newton Paiva. E-mail:
esta patologia. Portanto, a Terapia de Contenção leticiafisio0209@hotmail.com
***Bacharel em Fisioterapia pela
Induzida se mostrou efetiva nessa criança. Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais. Pós-graduada em
Palavras-chave: Paralisia Obstétrica. Reabilitação. Plexo Neurologia pela Universidade Federal
de Minas Gerais. E-mail:
Braquial. Neuropatias do Plexo Braquial. erica.mendes@globo.com

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1 INTRODUÇÃO

A Paralisia Braquial Obstétrica antebraço, e flexão do punho, sem


(PBO) é definida como a lesão mais alterações da sensibilidade tátil e dolorosa
severa das extremidades, resultando em no antebraço e mão, bem como
um comprometimento do membro fenômenos vasomotores na extremidade.
superior. A terapêutica da PBO depende A Paralisia de Klumpke, forma clínica
da condição patológica e da localização muito rara, resulta da lesão do tronco
da lesão (HEISE, 2007; PONDA; inferior (C8 e T1). A mão, apesar de
MALASSY, 2006; YOSHIKAWA et al., plégica, mantém a semiflexão das inter-
2006). falangeanas e extensão das metacarpo-
A compreensão acerca da PBO, falangeanas, flexão do cotovelo,
das deformidades associadas, da supinação do antebraço e extensão do
prevenção e do tratamento da patologia punho. Há um comprometimento da
somente foi elucidada a partir dos musculatura intrínseca da mão, flexora do
trabalhos de Sever, durante o período punho e músculo flexor longo dos dedos.
compreendido entre 1914 e 1920 A lesão de Erb-Klumpke é resultado de
(AZEVEDO, 1983). uma lesão total (C5, C6, C7, C8 e T1),
A classificação da lesão do plexo uma forma mais grave de lesão, pois além
braquial é descrita de acordo com as de alterações motoras, são observadas
estruturas anatômicas comprometidas alterações sensitivas. Inicialmente,
(YOSHIKAWA et al., 2006). A paralisia de observa-se total plegia do membro, sem
Erb-Duchenne refere-se à lesão do nível postura fixa (“braço de boneca de pano”)
superior (C5 e C6), é o tipo mais comum (HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983).
de lesão do plexo braquial, Na etiologia das deformidades
correspondendo a 75% dos casos. Estes apresentadas pelo indivíduo com PBO do
pacientes mantêm postura em “gorjeta de tipo Erb-Duchenne, associa-se à ação das
garçom”, ou seja, adução e rotação forças musculares assimétricas ao
interna do braço; extensão e pronação do crescimento ósseo (LOPES et al., 1996).
Diversos autores associam a etiologia da
lesão do plexo braquial como sendo

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de contenção e indução do movimento

decorrente da tração descendente assim como mães multíparas ou


excessiva da cabeça do úmero durante a primíparas; obesidade e baixa estatura
tentativa de retirada do feto no parto (YOSHIKAWA et al., 2006; GIACON,
normal, as quais resultam em danos 2002).
transitórios ou permanentes do plexo O diagnóstico clínico inicial baseia-
braquial (HEISE, 2007; AZEVEDO, 1983; se na movimentação passiva dolorosa do
LOPES et al., 1996). Porém, outros membro afetado, paralisia flácida,
acreditam ser resultante de má adaptação ausência de movimentação ativa
intrauterina e não deveria ser correspondente ao local da lesão, perda
considerada, à primeira vista, uma do padrão flexor do recém-nascido e
evidência de lesão durante o processo do alterações tróficas da pele (LOPES et al.,
nascimento (HEISE, 2007; GILBERT; 1996). Porém, os exames de imagem,
NESBITT; DNIELSEN, 1998). radiografia da coluna cervical e de todo
Dentre os fatores de risco, pode-se membro afetado, a tomografia
citar as crianças com peso excessivo, computadorizada (TC) e ressonância
apresentação pélvica, tração aplicada à magnética (RM) são úteis para determinar
cabeça durante desprendimento do não somente a localização e severidade
ombro, asfixia perinatal, fratura da diáfise da lesão, mas também para afastar lesões
do úmero, subluxação do ombro, ósseas associadas (YOSHIKAWA et al.,
desproporção céfalo-pélvica, distócia e a 2006; LOPES et al., 1996).
extração a vácuo (HEISE, 2007; No diagnóstico diferencial deve-se
AZEVEDO, 1983; GIACON, 2002; considerar: fratura da diáfise do úmero,
GILBERT; NESBITT; DNIELSEN, 1998). epifisiólise de epífise proximal umeral,
Existem ainda os fatores maternos fraturas de clavícula, osteomielite umeral
relacionados à maior incidência da aguda, artrite séptica de ombro,
patologia, dentre estes: mães diabéticas; artrogripose localizada ou generalizada,
história prévia de distócia de ombro em deformidades ósseas congênitas
outros partos; filhos com PBO. Há (AZEVEDO, 1983).
controvérsias quanto ao parto com fórceps Para determinar o prognóstico,
ser um fator protetor ou um fator de risco considera-se a gravidade e o tipo de

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paralisia ou nível da lesão, a intervenção proprioceptiva, hidroterapia e Terapia de


fisioterapêutica precoce e os estímulos Contenção e Indução do Movimento
recebidos pela criança. Em geral, os (TCIM), sempre criando melhores
pacientes com lesão de todo o plexo e da condições possíveis para a recuperação
parte inferior do plexo (Klumpke) e da capacidade funcional deste indivíduo
aqueles decorrentes de tração, (YOSHIKAWA et al., 2006; LOPES et al.,
apresentam recuperação mais lenta e 1996; DELUCA et al., 2003; NAYLOR;
incompleta, em relação aos pacientes BOWER, 2005; SMANIA, 2006).
com lesão da parte superior do plexo A TCIM teve sua origem baseada
(Erb-Duchenne) (AZEVEDO, 1983; em estudos realizados com macacos e
LOPES et al., 1996). baseia na grande capacidade de
O tratamento da PBO pode ser plasticidade do Sistema Nervoso Central
realizado com cirurgia para reconstrução (SNC) (DELUCA et al., 2003; NAYLOR;
do plexo, correção das deformidades BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et
secundárias e toxina botulínica do tipo A, al., 2004; CHARLES et al., 2006; ASSIS
além da reabilitação fisioterapêutica et al., 2007; CHARLES; LAVINDER;
(HEISE, 2007; HEISE et al., 2005; GORDON, 2002). Posteriormente, foi
FLORES, 2006). A fisioterapia tem uma utilizada com grande êxito como
contribuição muito importante na tratamento adjunto em indivíduos com
reabilitação da criança com PBO, porém, Acidente Vascular Encefálico (AVE).
deve-se respeitar o processo de Atualmente, a TCIM tem sido aplicada
desenvolvimento neuropsicomotor normal com grande sucesso na reabilitação de
(DNPM) desta criança. Os objetivos crianças com Paralisia Cerebral Espástica
fisioterápicos consistem basicamente em: Hemiplégica (PCEH) (DELUCA et al.,
evitar contraturas e aderências; promover 2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA,
estimulação motora e sensorial; manter a 2006; TAUB et al., 2004; RIBERTO et al.,
amplitude de movimento e treino 2005).
funcional. Dentre as técnicas que estes Trata-se de um método de
profissionais dispõem, pode-se ressaltar a reabilitação que considera tanto o
cinesioterapia passiva e ativa, problema da disfunção motora quanto o
eletroestimulação, estimulação aprendizado do não-uso, derivado de uma

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de contenção e indução do movimento

limitação funcional (DELUCA et al., 2003). et al. (2002), realizaram um estudo


Seu principal objetivo consiste em envolvendo 3 crianças com PCEH com
preparar o indivíduo a executar uma idades de 8, 11 e 13 anos. O teste de
determinada função, manter ou aprimorar Jebson-Alfaiate foi utilizado para avaliar a
as já existentes, a partir da restrição do força de preensão no membro superior
membro superior não afetado, estimula da (MS) afetado, como método pré e pós
utilização do membro superior intervenção com a TCIM, através da
contralateral, preconizando o treinamento contenção do MS não afetado por 6 horas
intensivo e a repetição de práticas diárias durante 14 dias consecutivos,
funcionais. seguidos de diversas atividades
Wolf et al. (2006), utilizaram funcionais, dentre estas, pegar e elevar
experimentos em pacientes com sequelas objetos, comer, transferir objetos de um
de AVE e Traumatismo Crânio Encefálico lugar a outro, escrever, etc. Ao término do
(TCE), submetidos a restrição por 23 estudo, observou-se uma melhora na
horas diárias por duas semanas, tendo-se função do MS afetado em 2 das 3
observado ganhos na função motora. crianças, uma reorganização da preensão
Taub et al. (2004), foram os primeiros a e sinergia nas atividades manuais,
apresentarem um ensaio clínico de TCIM, avaliados através do Teste Jebson -
no qual pacientes com lesões crônicas do Alfaiate. Portanto, a TCIM demonstrou ter
Sistema Nervoso Central (SNC), eficácia neste grupo, comprovada pelo
apresentaram melhora substancial da fato de que a criança passa a utilizar seu
destreza e funcionalidade do membro MS afetado durante as atividades
afetado após duas semanas de restrição funcionais, além de aumento da
do membro contralateral. Os resultados plasticidade do SNC (CHARLES;
foram significantemente melhores após 2 LAVINDER; GORDON, 2002).
anos do experimento, indicando ganhos Para obter sucesso durante a
mais consistentes (RIBERTO et al., 2005). aplicação da terapia, é necessário um
Existem diversos protocolos processo de reabilitação através de
descritos na literatura referentes à treinamento intensivo, que utiliza de
duração da aplicação da técnica. Charles técnicas de transferências para reduzir o

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aprendizado do não-uso (DELUCA et al., Newton Paiva, onde todos os testes,


2003; NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, avaliações e tratamento foram realizados.
2006; TAUB et al., 2004; CHARLES et al., A paciente G.D.S, sexo feminino,
2006). Resultados promissores têm sido nascida aos 29/06/2007 de parto normal,
apresentados em grande número sobre a auxiliado com uso de fórceps, com
efetividade da TCIM (CHARLES; diagnóstico de Paralisia Braquial
LAVINDER; GORDON, 2002). Obstétrica (PBO) do tipo Erb-Duchenne,
Não foram encontrados na por anóxia perinatal e uso de fórceps.
literatura, nem brasileira nem Apresentou o membro superior direito
internacional, estudos que utilizassem a seletivo, porém com pouco uso funcional.
TCIM como método de reabilitação em Não apresentava déficit cognitivo.
indivíduos com a PBO. Porém, na prática Os critérios de inclusão
clínica, têm-se observado a TCIM como estabelecidos pelas autoras foram: com a
um método reabilitador na população com clínica de PBO, faixa etária entre 01 a 06
esta patologia. anos de idade, qualquer sexo, a criança
Portanto, o objetivo do presente não poderia estar realizando reabilitação
estudo de caso foi documentar se, após a fisioterápica. Antes de ser incluída no
aplicação do protocolo de tratamento da estudo, a responsável assinou um termo
Terapia de Contenção e Indução do de consentimento para a participação de
Movimento proposto, haveria sua filha.
modificações no quadro clínico Este estudo foi aprovado pelo
relacionadas à funcionalidade, Comitê de Ética em pesquisa do Centro
coordenação motora e força muscular, Universitário Newton Paiva (CEP parecer
apresentado por uma criança com nº116). Todas as normas estabelecidas
Paralisia Braquial Obstétrica. pelo conselho de ética foram devidamente
seguidos.
2 MÉTODOS As pesquisadoras coletaram dados
demográficos de paciente com relação a:
Foi selecionada uma paciente na idade, sexo, tempo de evolução pós PBO,
Clínica Escola do Centro Universitário lado acometido, uso de medicação, bem
como, a realização de avaliação

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cinesiológico-funcional, incluindo a realizadas a 3, 6 e 9 centímetros (cm)


goniometria, onde lançaram mão do abaixo. A mesma fita foi fixada em um
goniômetro da marca Carci® de formato espelho com o intuito de mensurar a
circular (0º a 360º) de plástico, a fim de distância total do deslocamento em
permitir a avaliação da amplitude de centímetros na atividade de
movimento (ADM) de ombros, cotovelos, manipulação/transferência.
punhos e mãos. Para que as medidas A criança foi submetida aos testes
realizadas tanto na avaliação quanto na funcionais (Denver II, alcance, encaixe),
reavaliação fossem consideradas para avaliar a funcionalidade dos MMSS e
confiáveis, foram estabelecidos os comparada ao período pré e pós-
seguintes parâmetros: os pontos intervenção (07/04/09 e 15/05/09,
principais referentes à medida da ADM respectivamente), assim como todos os
(haste fixa, haste móvel e fulcro) foram testes e avaliação, realizados pré e pós
padronizados previamente; as medidas intervenção.
seriam realizadas pelo mesmo Esse instrumento é utilizado em
fisioterapeuta; foram realizadas 2 crianças com faixa etária entre 01 (um)
medições no mesmo ponto, caso mês até 06 (seis) anos de idade, com a
houvesse divergência dos valores seria finalidade de detectar os atrasos no
realizada mais uma medida no mesmo desenvolvimento neuropsicomotor infantil.
ponto; houve a comparação dos valores Este contempla e avalia as seguintes
obtidos com o lado contralateral para que funções ou domínios: Coordenação
pudesse ser estabelecido um parâmetro Motora Ampla com 32 itens (PARTE I);
de normalidade (MARQUES, 2003). Linguagem com 39 itens (PARTE II);
Para avaliar a perimetria dos Coordenação Motora Fina com 29 itens
MMSS foi utilizada uma trena fibra de (PARTE III); e Adaptação Pessoal-Social
vidro com trava simples, da marca com 25 (PARTE IV). A Parte I pode ser
Sanny® de 150cm, onde o ponto de subdividida em 04 (quatro) áreas:
referência foi determinado como sendo Habilidades de estabilidade rudimentares,
uma estrutura óssea (cabeça do úmero), e Habilidades manipulativas fundamentais,
a partir deste ponto, as medidas foram Habilidades locomotoras fundamentais,

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Habilidades estabilizadoras fundamentais. de 2009. A responsável pela criança foi


Em contrapartida, a Parte II fornece os orientada a conter o MSE durante 02
seguintes escores: capacidade de (duas) horas no domicílio, utilizando uma
vocalizar, gritar, imitar o som de uma fralda a qual era fixada com fita crepe, nos
conversa, combinar palavras de maneira dias que não havia tratamento. Este
rudimentar, seguir instruções, reconhecer protocolo foi escolhido a partir de duas
cores, definir palavras. A Parte III fornece observações, a primeira delas baseada na
informações acerca das habilidades tolerância da criança, observada pelos
manipulativas rudimentares, como: pesquisadores durante as sessões, afinal,
alcançar, agarrar e soltar, empilhar cubos, o tempo prolongado de tratamento
rabiscar, copiar, desenhar uma pessoa. Já poderia não ser tolerado pela mesma; a
a Parte IV fornece informações segunda foi pela análise dos resultados
relacionadas a alimentação, beber água favoráveis obtidos no estudo de Naylor e
em copo, imitar tarefas domésticas, ajudar Bower (2005), o qual preconizou um
na casa, retirar a roupa, colocar roupa, tratamento que consistia na imobilização
lavar e secar as mãos, utilizar jogos do MS não afetado de crianças com PC
interativos, separar-se da mãe facilmente, Espástica Hemiplégica Congênita, com
vestir-se sem supervisão (GALLAHUE; idades entre 21 e 61 meses e executadas
OZMUN, 2005). atividades manuais com o membro
O programa de treinamento contralateral. Este autor, realizou o
consistiu de tratamento fisioterapêutico 03 tratamento durante um (01) mês, duas
(três) vezes por semana, totalizando 17 (02) vezes por semana, uma (01) hora/dia
encontros. Destes, 01 (uma) avaliação, 15 pelo avaliador e uma (01) hora/dia em
(quinze) sessões de fisioterapia com domicílio. Ao término do tratamento foram
duração de 01 (uma) hora cada, além de observadas melhoras no MS contralateral
01 (uma) reavaliação. (NAYLOR; BOWER, 2005).
No presente estudo, foi utilizado No início da sessão, a terapeuta
um protocolo modificado de 01 (uma) hora despia a criança e realizava a contenção
por dia, 03 (três) vezes semanais, durante do MS não acometido, neste caso o MSE,
05 (cinco) semanas consecutivas no por meio de uma luva de contenção a
período compreendido entre Abril e Maio qual era confeccionada em napa e nylon e

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apresentava as pontas costuradas. Ao funcional, coordenação/preensão e


término de casa sessão, a contenção era manipulação/transferência os quais serão
retirada. descritos a seguir.
A abordagem fisioterapêutica atuou A atividade de coordenação/
na prevenção de contraturas e preensão, apresentada na figura 1, era
posicionamentos viciosos, melhora na executada com a criança na posição
funcionalidade do MSD (preensão, sentada e esta deveria realizar atividades
coordenação, alcance, pinça fina, de encaixe, em um brinquedo com
manipulação, transferência de objetos), estruturas cilíndricas e hastes de madeira.
manutenção/fortalecimento muscular, A criança recebeu, em cada sessão, dez
estimulação de maior autonomia e (10) estruturas cilíndricas para que fosse
independência para a execução das realizada a tarefa. Em cada tentativa era
AVD’s (higiene, alimentação e vestuário). mensurado o número total de erros
Para o tratamento da criança, contabilizados ao final de sessão. A tarefa
foram propostas 04 (quatro) atividades somente era finalizada quando a criança
bimanuais utilizando o MSD, relacionadas realizava o encaixe das dez (10)
à coordenação/preensão; manipulação/ estruturas na haste de madeira. Era
transferência; exercícios de funciona- considerado erro, todas às vezes que a
lidade e alcance nas diversas posições (à criança não acertava o alvo. Para a
frente, acima, abaixo, com rotação, para execução da atividade de
os lados); além de alongamento da manipulação/transferência com o MSD,
musculatura encurtada (bíceps braquial à demonstrada na figura 2, a paciente era
D e peitoral maior). Foram propostas orientada a pregar em um espelho, com
quatro (04) séries de trinta (30) segundos altura total de dois (02) metros
para os alongamentos musculares demarcados com fita métrica, flores de
segundo o protocolo proposto por Taylor material emborrachado, as quais eram do
et al. (1990), citado por Junqueira, Ribeiro mesmo tamanho, peso e formato. A
e Scianni (2004). paciente recebeu 10 flores para que fosse
Foram utilizados testes não realizada a atividade proposta. Em cada
padronizados para a avaliação do alcance tentativa, a criança recebia instruções

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verbais e demonstrações para que as os distúrbios do DNPM e possibilitar à


flores fossem pregadas o mais alto criança desenvolver-se em todo o seu
possível no espelho. Esses valores foram potencial (BORGES et al., 2007).
anotados em uma planilha para posterior Para a realização de todas as
avaliação, sendo que ao término de cada atividades propostas, eram associadas
sessão era realizada a média de durante cada sessão instruções verbais,
deslocamento em centímetros (cm). demonstrações e estimulação lúdica e, ao
Foram propostos, ainda, exercícios término das atividades de
de alcance em diversas posições, acima e manipulação/transferência,
abaixo da cabeça, com rotação de tronco coordenação/encaixe e alcance a
para ambos os lados e à frente, utilizando contenção era retirada para que a criança
o MSD. Foi preconizado um total de dez pudesse executar as AVD’s relacionadas
(10) argolas (todas de mesmo peso e à vestuário, higiene e alimentação.
tamanho). O término da atividade se dava A responsável pela criança
após realizado o alcance de todas as permanecia presente durante as sessões,
argolas. Figura 3. porém foi orientada a não intervir no
Para a melhora da funcionalidade, tratamento. Ao final de cada atendimento,
foram executadas as seguintes tarefas: a criança era auxiliada a vestir-se e a
pentear os cabelos, vestir-se e despir-se responsável recebia orientações sobre os
(camisetas, vestidos e calças), colocar e exercícios, para que os mesmos fossem
retirar calçados (geralmente sandálias), realizados em domicílio, durante o dia e
beber água em copo sem tampa somente aos finais de semana. Não houve
com o MSD, secar superfícies, lavar e intercorrências durante os atendimentos.
secar as mãos. Em crianças com o DNPM Na avaliação fisioterápica, pôde-se
normal, espera-se que nesta faixa etária observar que a criança apresentava uma
(01 ano e 10 meses) realizem as AVD’s postura do MSD em rotação interna (RI);
com maior destreza, como por exemplo, cotovelo semifletido; antebraço pronado;
desamarrar laços, tentar desabotoar, punho e dedos em neutro; as reações
comer sozinha, controle esfincteriano protetoras para frente e para os lados e
adquirido ou em fase de aquisição. Estas de paraquedas positivas; encurtamento
estimulações visam a evitar ou minimizar dos músculos bíceps braquial à D e

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Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia
de contenção e indução do movimento

peitoral maior, a criança não apresentava falhas), motor fino (06 falhas) e motor
plegia no MS acometido. Foram grosso (03 falhas).
realizadas a perimetria e a medida da Em relação às quatros subdivisões
ADM comparativa entre os MMSS. Os do domínio motor grosso (habilidades de
dados obtidos após a realização da estabilidade rudimentares, habilidades
perimetria do MSD, foram: 6,0 cm; 5,0 cm; manipulativas fundamentais, habilidades
5,0 cm enquanto no MSE, foram 8,0 cm; locomotoras fundamentais, habilidades
5,5 cm e 6,0 cm. Todos estes valores são estabilizadoras fundamentais), somente
descritos à 3, 6 e 9 cm a partir do ponto um não foi avaliado, habilidades de
de referência (cabeça do úmero), estabilidade rudimentares, devido ao fato
respectivamente. Na avaliação da ADM, a de que na idade da criança no momento
diferença descrita em graus, entre um da avaliação (um ano e 10 meses),
membro e outro variou entre um (01) e esperava-se que ela já tivesse adquirido
quatro (04) graus para o mesmo estas habilidades, como realmente foi
movimento. Portanto, após a comparação constatado. A criança apresentou ganhos
dos dados obtidos, não foi constatada funcionais nas demais áreas.
uma diferença significativa na perimetria e
na ADM dos MMSS. 3 RESULTADOS
Em relação à funcionalidade, foi
observada uma dificuldade na realização A partir da análise do Denver II,
de funções manuais (alcance, pinça fina, observou-se que a criança apresentou
manipulação e transferência de objetos) melhora na reavaliação quando
com o MSD, dependência na execução de comparado à avaliação nos seguintes
atividades de vida diárias (AVD’s) itens do domínio linguagem: combinar
principalmente nos domínios vestuário palavras de maneira rudimentar, seguir
(dependente total) e higiene (dependente instruções, definir palavras. No domínio
parcial), apresenta marcha independente. coordenação motora fina, somente foram
Através do teste Denver II, foi verificado observados melhora nos itens empilhar
dificuldades nos domínios referentes à cubos, rabiscar. Já no domínio motor
linguagem (05 falhas), pessoal-social (08 grosso, foram observadas melhoras:

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equilíbrio em um pé só, pegar e pulo no primeira sessão e 02 na última sessão


lugar. No domínio Adaptação Pessoal – (Gráfico 2).
Social, os itens em que houve ganho na
independência para a realização de 4 DISCUSSÃO
tarefas funcionais pela criança foram os
relacionados às tarefas de alimentação, A TCIM é uma técnica que vem
beber água em copo utilizando o MSD, sendo bastante utilizada e tem mostrado
vestir-se e despir-se, colocar e retirar seus resultados favoráveis em pacientes com
calçados, lavar e secar as mãos, separar PC, AVE, TCE ) (DELUCA et al., 2003;
do cuidador com facilidade. Nos domínios NAYLOR; BOWER, 2005; SMANIA, 2006;
vestir-se e despir-se e higiene pessoal TAUB et al., 2004; RIBERTO et al., 2005;
(banho, escovar os dentes e pentear os CHARLES et al., 2006; ASSIS et al.,
cabelos), a criança ganhou maior 2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON,
independência, porém ainda necessitava 2002; PEREIRA; SUCUPIRA, 1981).
de assistência do cuidador. Apesar da relevância clínico-funcional da
Já em relação ao escopo TCIM na PBO, não foram encontrados
manipulação/transferência, a paciente estudos relacionados aos efeitos desta
apresentou melhora na execução de terapia (TCIM) em crianças com esta
exercícios de manipulação/transferência patologia (PBO).
no MSD do objeto ao espelho, em Na literatura são descritos estudos
diferentes alturas sendo que a média dos com a utilização da TCIM em indivíduos
escores de deslocamento graduado em com as patologias anteriormente citadas,
centímetros (cm) foi de 48,9 e 91,3 as quais apresentam protocolos com
durante a primeira e a última sessão, durações variadas, entre uma e seis horas
respectivamente (Gráfico 1). diárias, realizados entre sete dias a dois
Em relação à coordenação meses (DELUCA et al., 2003; NAYLOR;
/preensão, a criança apresentou ganho na BOWER, 2005; SMANIA, 2006; TAUB et
transferência do objeto ao alvo. O escore al., 2004; RIBERTO et al., 2005;
de erros obtidos em dez (10) tentativas CHARLES et al., 2006; ASSIS et al.,
por sessão, correspondeu à 30 erros na 2007; CHARLES; LAVINDER; GORDON,
2002). Segundo Taub (1993), citado por

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Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia
de contenção e indução do movimento

Borges et al. (2007) o protocolo original subir e descer escadas, chutar bola,
da TCIM consiste em 06 (seis) horas de pedalar (triciclos), empilhar, desenhar,
terapia durante 02 (duas) semanas. brincar de encaixe e pintar, empurrar,
Os principais objetivos das apertar e pular, modelar com massas,
intervenções fisioterapêuticas nesta introduzir atividades musicais (sons, ritmo
criança, foram manter/melhorar a de batida), brincadeiras imaginárias
flexibilidade no MSD, promover a (bonecos, personagens, fantasias), jogos
manutenção da força muscular no MSD, (memória, quebra-cabeça simples,
facilitar a movimentação do MSD, prevenir dominó) e casa de boneca (WAKSMAN;
contraturas e deformidades secundárias à HARADA, 2005).
PBO, promover a maior independência Os principais brinquedos utilizados
funcional da criança nas atividades de neste estudo foram escolhidos através da
vida diária (AVD’s). Para que estes análise do estágio de desenvolvimento
objetivos fossem alcançados, foram neuropsicomotor da criança e dos
utilizados diversos recursos lúdicos, tendo objetivos a serem alcançados
em vista que o brinquedo é o principal (WAKSMAN; HARADA, 2005; FUJISAWA;
meio para permitir à criança investigar e MANZINI, 2006). Dentre estes, cita-se:
aprender sobre o mundo ao seu redor, encaixe de estruturas cilíndricas em
adquirir habilidades físicas, sociais e hastes de madeira, brinquedos que
desenvolver a linguagem, estimula o envolviam o ato de empurrar ou puxar
desenvolvimento cognitivo e a (cavalinho upa-upa), bola Suíça sobre as
socialização da criança e fornecem quais foram executados exercícios de
incentivo para a realização das atividades alongamentos musculares, além da
propostas no tratamento (HALLAL; utilização de fantoches, todos associados
MARQUES; BRACCIALLI, 2008; a músicas infantis.
WAKSMAN; HARADA, 2005; FUJISAWA; A partir das análises do DENVER II
MANZINI, 2006). na avaliação e reavaliação, foram
Segundo Waksman e Harada evidenciados ganhos nos domínios de
(2005) crianças com idades entre um (01) função motora grossa (habilidades
e três (03) anos devem ser estimuladas a manipulativas, locomotoras,

C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 139
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães

estabilizadoras), função motora fina, achados do estudo de Keating (2005), a


linguagem e aspectos pessoal-social. qual preconizou que a TCIM é um
Segundo Gallahue e Ozmun conjunto de técnicas que tem sido
(2005), tipicamente os movimentos implantada para melhorar a qualidade e a
locomotores, manipulativos e estabiliza- função no MS afetado.
dores de uma criança de 02 (dois) anos Foram observados ganhos
estão no estágio inicial, o qual é funcionais na tarefa de coordenação/
caracterizado por erros ou sequência preensão do MSD. Acredita-se que estes
imprópria além de coordenação deficiente. resultados tenham sido influenciados
Neste estágio a criança executa as através da prática e repetição desta
primeiras tentativas de desempenhar uma tarefa, uma vez que é descrito na
habilidade fundamental direcionada ao literatura, que a prática e a repetição de
objetivo. Estas aquisições são refinadas à tarefas motoras induzem a melhora da
medida que a criança se torna capaz de performance resultando em diminuição do
movimentar através do espaço. número de erros (FREUDENHEIM et al.,
Na atividade de manipulação/ 2004; PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995).
transferência com o MSD, a criança Além disso, a criança desenvolveu
apresentou uma melhora na habilidade de habilidade de fazer contato controlado e
transferir o objeto até o espelho, além de preciso com os objetos de seu ambiente.
melhora da qualidade dos movimentos Na avaliação, foi verificado que a criança
sendo que no início do tratamento (entre a realizava compensações durante o ato de
primeira e a quinta sessão), a criança agarrar um objeto. No início do
realizava elevação do ombro associada à tratamento, realizava uma compensação
rotação externa de ombro, flexão do das curvaturas da coluna, principalmente
cotovelo com o antebraço em neutro e da lombar. Ao final do tratamento foi
extensão do punho. Foi evidenciada, ao observada uma diminuição das
longo das sessões, uma melhora na compensações.
execução desses movimentos, uma vez Foram realizados exercícios de
que esta reduziu seu padrão de elevação alongamentos musculares e exercícios
do ombro e passou a realizar a flexão de para promover uma manutenção ou
ombro. Esse resultado condiz com os melhora da ADM, tendo em vista que as

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Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia
de contenção e indução do movimento

alterações na amplitude de movimento de muscular, em virtude da idade da criança,


uma ou mais articulações, nos pacientes acredita-se que melhoras relacionadas à
que são submetidos à avaliação com esta (força muscular) tenham sido obtidos
utilização do goniômetro, permitem: devido a repetição das atividades diárias.
determinar a presença ou não de Gallahue e Ozmun (2005) afirmam que
disfunções, estabelecer um diagnóstico, todo movimento envolve a aplicação de
quantificar a limitação dos ângulos força para superar a inércia, portanto, o
articulares, estabelecer os objetivos do trabalho de força muscular em todos os
tratamento, avaliar o procedimento de estágios de desenvolvimento é
melhora ou recuperação da capacidade imprescindível para a realização de
funcional, modificar o tratamento, qualquer tarefa motora.
direcionar a fabricação de órteses, dentre Acredita-se que os resultados
outros (MARQUES, 2003). Foi observado obtidos neste estudo tenham sido
a manutenção da ADM, possivelmente influenciados pela prática e repetição,
porque a criança não apresentava pela interação do indivíduo com o
diferenças significativas da amplitude de ambiente e a tarefa (“Abordagem
movimento. Ecológica” e “Teoria dos Sistemas
A fraqueza muscular em indivíduos Dinâmicos”), possivelmente por algum
saudáveis pode ocorrer por diversos mecanismo de plasticidade encefálica
motivos, no caso da PBO, ocorre e/ou periférica em virtude da prática. Vale,
principalmente pelo desuso e/ou por ainda, ressaltar que a presença e
alterações nervosas. Os benefícios incentivo constantes da principal
decorrentes do fortalecimento muscular responsável pela criança, podem ter
em indivíduos saudáveis são largamente influenciado positivamente os resultados
conhecidos, (JUNQUEIRA; RIBEIRO; obtidos neste estudo.
SCIANNI, 2004) porém, não existem Alguns autores ressaltam em seus
relatos na literatura em relação ao estudos que o processo de aprendizagem
fortalecimento muscular em crianças com motora é marcado por mudanças no
PBO. Apesar de não ter sido realizada comportamento motor em função da
uma avaliação estruturada da força prática (FREUDENHEIM et al., 2004;

C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 141
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães

PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). Além introduzida a associação entre


disso, durante o início da aprendizagem demonstração e instrução verbal tendo
de uma tarefa motora, o indivíduo em vista que Públio; Tani eManoel, (1995)
apresentará grande dificuldade na e Meira Júnior et al. (2004) reportam em
realização dos movimentos e um grande seus estudos que associação destes dois
número de erros, e um dos aspectos que meios de informações prévias são mais
auxiliam nesse sentido é a utilização das efetivas quando associadas do que a
fontes de informações prévias. Os meios aplicação de um recurso de maneira única
mais comuns de transmissão de e/ou exclusivamente isoladas.
informações acerca dos objetivos a serem Há a hipótese que algum
alcançados, são as demonstrações e mecanismo de plasticidade, seja
instruções verbais, ambas são encefálica ou periférica, tenha ocorrido
complementares em estágios iniciais do nesta criança. Uma vez que a plasticidade
processo de aprendizagem motora pode ocorrer em processos lesionais e
(FUJISAWA; MANZINI, 2006; SCHMIDT; não lesionais. Este último refere-se à
WRISBERG, 2001). prática funcional induzindo a um
A instrução verbal fornece ao mecanismo de aprendizagem, pois
indivíduo informações quanto ao objetivo durante o processo de aprendizagem há
da tarefa motora e a forma mais modificações nas estruturas e
adequada para alcançá-la. Enquanto a funcionamento das células neurais e de
demonstração consiste em um suas conexões, promovendo, portanto,
mecanismo de imitação o qual fornece ao modificações plásticas como: crescimento
indivíduo através de um modelo (vídeo, de terminações nervosas, botões
professor, reabilitador, modelação) uma sinápticos, espículas dendríticas e
imagem que representa da maneira mais aumento das áreas sinápticas funcionais,
real possível, a tarefa a ser realizada estreitamento da fenda sináptica,
(PÚBLIO; TANI; MANOEL, 1995). No mudança de conformação de proteínas
presente estudo, foram utilizadas as receptoras, incremento de
fontes de informação prévias de maneira neurotransmissores e modificações na
isolada, ora instrução verbal, ora representação do mapa cortical
demonstração e em alguns momentos foi

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Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia
de contenção e indução do movimento

(RIBERTO et al., 2005; OLIVEIRA; passou a utilizar de maneira mais


SALINA; ANNUNCIATO, 2001). constante o MSD durante as atividades
Em relação à “Abordagem Ecológica” e a funcionais e AVD’s mesmo quando esta
“Teoria dos Sistemas Dinâmicos”, sabe-se permanecia sem a luva de contenção.
que o indivíduo e sua capacidade de
aprendizado motor são influenciados pelo 5 CONCLUSÃO
ambiente, pela tarefa à qual estes
indivíduos são submetidos, pela sua Não existem na literatura, estudos
capacidade de percepção e por último sobre a intervenção fisioterapêutica
pela suas ações (GONÇALVES; utilizando a TCIM como método de
KRÜGER; P. JÚNIOR, 1995). reabilitação na PBO. Porém, os resultados
É possível que nem todos os obtidos neste estudo justificam a
pacientes com PBO se beneficiariam do necessidade de uma maior atenção
tratamento com a TCIM, pois dependeria fisioterapêutica para esta população.
do nível e gravidade da lesão. Por Este estudo permitiu evidenciar
exemplo, pacientes com neurotmese e resultados positivos da TCIM em uma
lesão de Klumpke, possivelmente não paciente com PBO, sugerindo a
conseguiriam responder a demandas efetividade deste método de reabilitação
funcionais impostas à ele, o que em crianças com esta patologia.
comprometeria os resultados obtidos com Recomenda-se que a TCIM seja utilizada
a aplicação da TCIM. Importante, ainda, em grupos maiores de indivíduos com a
destacar, que a intervenção em pacientes mesma deficiência (PBO), para que se
já reabilitados poderia garantir que os possa avaliar não só se a TCIM
ganhos obtidos dever-se-iam às demonstrou a mesma efetividade em
capacidades adquiridas pela intervenção outros grupos, mas também demais
de restrição, e não pelo efeito do benefícios fornecidos a esta parcela da
processo de reabilitação (RIBERTO et al., população.
2005). Sendo assim, o conhecimento
O presente estudo obteve sucesso, gerado a partir desse estudo de caso
pois pôde ser observado que a criança buscou agregar novas informações

C&D-Revista Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.6, n.2, p. 127-149, jul./dez. 2013 143
Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães

clínicas e fisioterapêuticas, relacionados motricidade do membro superior


ao ganho motor e funcional indicando decorrente de PBO.
para o método como uma opção
fisioterapêutica útil no atendimento de
pacientes com comprometimento da

PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH IN CHILDREN WITH OBSTETRIC BRACHIAL


PLEXUS PALSY THERAPY USING CONTAINMENT AND INDUCED MOVEMENT

ABSTRACT
The Obstetric Brachial Palsy is defined as the most serious injury of
the extremities, resulting in an impairment of the upper limb, and the
containment and Induction Therapy Movement is a type of treatment
that consists in containing the affected upper limb. Objective: To
document after the application of the treatment protocol Therapy
Induced Containment proposed changes would be related to the
clinical functionality, coordination and muscle strength displayed by
a child with Obstetric Brachial Palsy. Métodos: The patient GDS,
female, the researchers collected demographic data of patients and
subsequently underwent the same assessment of ADM, strength,
flexibility, and test DENVER. Following the same, the child
participated in the care protocol consisting of coordination tasks /
hold; handling / transfer exercises and range of functionality in
various positions and exercises kinesiology-functional. Results:
Improvement in muscle strength of the MSD, improved coordination
/ grip, improved handling / transfer, and functional gains, according
to the evaluation and reevaluation. Conclusion: The therapy
resulted in improvement of the quality of the movements made by
the child, and provide beneficial results for the improvement of
functional abilities and independence of children with this condition.
Therefore, the contention Induced Therapy was effective in this
child.

Keywords: Paralysis. Obstetric. Rehabilitation. Brachial Plexus. Brachial Plexus


Neuropathies.

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Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de
contenção e indução do movimento

ANEXO I – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA

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Abordagem fisioterapêutica em criança com paralisia braquial obstétrica utilizando terapia de
contenção e indução do movimento

FIGURAS

Fig. 1 – Atividade de
Coordenação/preensão.

Fig. 2 – Manipulação/transferência.

Fig. 3 - Atividade de alcance.

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Bruna B. C. Pimentel Coelho, Letícia de Oliveira Rocha, Érica Mendes Ferreira Guimarães

GRÁFICOS

Gráfico

1 – Médias das distâncias alcançadas na atividade de manipulação/transferência com o MSD por

sessão.

Gráfico 2 – Número de erros ocorridos na atividade de coordenação/preensão com o MSD por


sessão

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