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GUIA COMPLETO DA PUG ea) TUDO O QUE afore iol eas UMA ANOTACAO DE ENFERMAGEM COM EXCELENCIA RAQUEL SAKAMOTO VERSAO 1 Feito com @ pela equipe do enfermeiroaprendiz.com.br Old, tudo bem? Sou a Raquel, Enfermeira e idealizadora do Enfermeiro Aprendiz, um movimento que busca transformar a enfermagem por meio da disseminacao de conhecimento, da constru¢ao de uma comunidade fortalecida e da viséo e aprimoramento de carreira. Preparei este e-book para facilitar o seu entendimento sobre os aspectos mais relevantes em uma Anotacao de Enfermagem, para facilitar a sua coleta de informacées, tanto no campo de estagio, quanto no dia a dia de trabalho, e assim, realizar uma Anotacao de Enfermagem com exceléncia. Espero que goste! Abragos, RAQUEL SAKAMOTO Enfermeira Diretora e Autora no Portal Enfermeiro Aprendiz www.enfermeiroaprendiz.com.br O que é a Anotacao de Enfermagem Eee oe larg A anotacao de enfermagem é um registro pontual, que visa garantir o registro da situagaéo em que o paciente se encontra emum determinado momento, dos procedimentos de enfermagem realizados ou nao realizados e das observacoes feitas. A anotagao de enfermagem pode ser realizada pelo enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem. E essencial que o impresso utilizado para anotacdo de enfermagem seja o padronizado pela instituic¢do, com todos os dados de identificagdo do paciente. importante: A anotacdo de enfermagem fornece respaldo legal aos profissionais de enfermagem, garantindo que os cuidados foram realizados, além de garantir a seguranca na continuidade da assisténcia de enfermagem, mas é claro, desde que a anotacdo seja bem feita, seguindo todos os critérios recomendados. ENFERMEIRO APRENDIZ V.ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Cereyiareme Ae eee lateral Mel Mal anit. rs @ Legiveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronoldégicas. Escrever de forma clara é obedecer uma sequéncia dos fatos, tanto légica, quanto cronolégica, para que seja possivel o entendimento dos fatos pelo cliente/ paciente. Ou seja, devem ser registradas logo apos o cuidado prestado, a orientagao fornecida ou informacgao obtida; Uma anotacao objetiva é aquela descricéo dos fatos, sem rodeios, de forma objetiva e descritiva, expressando a acdo realizada ou observada e a nao realizada, sem emissdo de opinido pessoal ou julgamentos (ex: bem, mal, muito, bastante); E, por ultimo, anotagao completa é¢ aquela que nao deixa margem Para interpretacGes ou duvidas sobre a situacdo descrita, devera oferecer dados para subsidiar a continuidade da assisténcia de enfermagem e atuacdo da equipe multiprofissional. @ Devem ser precedidas de data e hora; Apos cada hordrio de anotacdo de enfermagem, deve constar a §f identificacdo do profissional ou assinatura e carimbo, conforme preconizado pela instituic¢do. ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR O que nao fazer? @ No utilizar os verbos no gerundio, como por exemplo: “fazendo", “comendo”, “andando”, “falando”; @ Nao iniciar com a palavra “Paciente”, porque o prontudrio é dele, com certeza as informagées também sao; ™@ Nao devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espacos; @ Ndo deixar espacos em branco entre uma e outra anotacado e ndo passar traco entre o final da anotacdo e a identificacdo do profissional. ENFERMEIROAPRENDIZ | V ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Errou a anotacao de enfermagem? Como corrigir? @ N&o deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o registro realizado, por tratar-se de um documento legal. Caso aconteca um pequeno erro na anotacao, utilize o termo “digo” entre virgulas. Por exemplo: “Mantem cateter venoso periférico em méo direita, digo, esquerda”; Caso 0 erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotacao de um paciente no impresso de outro paciente, é preciso “passar’ um traco na diagonal e utilizar o termo “SEM EFEITO", continuando o registro correto na linha subsequente. 16/08/16 - 10h: Refere dor de intensidade 4, comunico enfermei r lae orienta administrar Dipirona 500. ; por via oral, conforme prescrigao ). Jodo Lucas da Silva COREN-SP-111111-TE. SEM EFEITO 16/08/16 - 10h: Refere nauseas apds 0 desjejum. Administrado Cloridrato de Metoclopramida 10mg, por via oral, conforme a prescripao médica. Jodo Lucas da Silva. COREN-SP-111111-TE. imagem ilustrativa ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Celle tide mare leo dle leR lle ent) CUM Como merle Clears [org O ato de “checar" utilizados sobre o hordrio, nas prescricdes de enfermagem e médica, significa que a acdo foi realizada, e o “bolar” u “circular” significa que a acdo prescrita ndo foi realizada. Acima do sinal “checar” é indispensavel a colocagao das iniciais do nome completo do profissional que realizou a acdo. Lembrando que o ato de checar nao dispensa a necessidade de anotar também. E apdos “bolar’ um horario, é imprescindivel anotar a justificativa de nao realizacdo do cuidado. Exemplo de “checar” e “bolar”: Horarios © & Ibuprofeno 100mg/ml 35 gotas VO 8/8h ph 16) 24 imagem ilustrativa ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Le ew 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO De uma forma didatica, para que vocé tenha sempre em mente o que é preciso registrar, lembre-se de avaliar o paciente no sentido cefalopodalico (da cabeca aos pés) e da sequéncia de registro “Apresenta”, “Mantém’ e “Refere”: @ Apresenta: tudo aquilo que foi possivel observar no paciente (pele, cabega, pescoco, tronco, membros superiores, inferiores, genit ). - Por exemplo: Apresenta escoriac¢do em regido orbital D, com crasta, de aspecto limpo e seco, edema em 5° padodactilo D; @ Mantém: todos os dispositivos que o paciente mantem. - Por exemplo: Mantém cateter venoso central em subclavia E, ocluido com pelicula transparente, realizado no dia 15/08, com inser¢éo sem sinais flogisticos; @ Refere: tudo que o paciente relatou durante a coleta de dados. - Por exemplo: Refere dor em regido abdominal apés as refei¢ées, baixa aceitagdo alimentar devido a dor. E importante anotar as orientacées realizadas ao paciente, as condutas adotadas e os resultados da mesma. ENFERMEIRO APRENDIZ V.ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Le ew 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO Modelo de Anotagado Nivel de Consciéncia, estado mental, estado emocional e/ou expressdo facial, condi¢ao de deambulagdo e/ou acamado e/ou repouso no leito. descrever todas os sinais identificados por meio da observacao e suas caracteristicas relacionadas, como lesao, cicatriz, hematoma, dispneia, condigdes dos MMSSII € possivelmente, quando for possivel observar: aceitacao da dieta, sono e repouso, eliminacdo vesical e intestinal. todos os dispositivos que o paciente mantem e as caracteristicas relacionadas. Todos os sintomas referidos pelo paciente, como dor, nauseas, mal estar, prurido e quando nao foi possivel observar e o paciente referiu-lhe, incluir, sono e repouso, aceitagao da dieta e eliminagao vesical e intestinal. Assinatura completa do profissional, conforme previsto pelo COREN e pela instituicdo. ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO Pau Estado ou Nivel de Consciéncia H Qual estado de consciéncia do paciente? Alerta? Letargico? Obnubilado? Torporoso? Camatoso? @ Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental (item 2), que é a qualidade deste estado. @ Se o paciente ndo estiver alerta, é claro, ndo tem como avaliar 0 estado mental, entdo siga para o item 3. Py Estado Mental @ Esta orientado no tempo e espaco? Para avaliar a orientacdo é preciso perguntar ao paciente: Avaliacdo da orientagéo no tempo: “Que dia da semana estamos?” Avaliacdo da orientagao no espaco: “Onde vocé esta?” ENFERMEIRO APRENDIZ V.ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO eee Estado Emocional / Expressao facial H Calmo? Apatico? Alegre? Triste? Preocupado? Hostil? Agitado? @ Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente? Por exemplo: “Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante o didlogo.” zi Condic¢aéo de Deambulacao @ Deambulante? Tipo de marcha? Deambula com dificuldade? Com auxilio da enfermagem? Locomove-se em cadeira de rodas? Com auxilio de muletas, bengala ou andador? ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO = Acamado? @ Em cama com grades elevadas? Qual decubito? Encontra-se com restri¢ao mecanica? Em que segmento corporal? Esta com aparelho ortopédico? Especificar. Quais os métodos utilizados para evitar lesdo por pressao? Colchdo piramidal? Colch4o pneumatico? Placas de protecao? @ Na primeira anotagado o registro é da posi¢ao em que vocé encontrou o paciente e no decorrer do plantao, a cada 2 horas, é preciso anotar em que decubito foi colocado o paciente, alem das medidas de protecao utilizadas, como coxins, ¢ os sinais e sintomas observados (alteracées cutaneas, etc) = Repouso no Leito @ Relativo ou absolute? ENFERMEIRO APRENDIZ V.ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO ea Sono e Repouso @ Refere ter dormido bem a noite? Nao? Por que? Especificar. Por exemplo: “Refere insGnia devido a dor difusa em regido abdominal, de intensidade 6 (ENV: 0-10)." 8 Dispositivos @ Todos os dispositivos que o paciente mantém (equipamentos, cateteres, sondas, uripen, drenos, curativos, venoclise, etc.) e todas informagGes necessarias relacionadas a eles devem estar descritas. Exemplos: “Mantém cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 mi, amarelo-escuro, turvo, com grumos.” “Mantém cateter nasogastrico aberto, em narina direita, com débito de 120 mi, esverdeado.” ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Le ew 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO 9 | Sinais (aqueles identificados por meio da observacao) @ Integridade da pele: integra? lesao? @ Em caso de lesdo - especificar: tipo, tamanho, localizacgao e outras caracteristicas, se houver. Neste caso utilizamos o termo “Apresenta”. Por exemplo: “Apresenta l/esGo escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, em regido antero-medial da perna D, com exsudato seroso, em pequena quantidade (quando ndo for possivel mensurar o volume em mil).” @ Outros exemplos que devem ser observados: dispneia, hemorragia, edema, descamacao, hematoma, incisdo cirtirgica, cicatriz, febre, entre outros. Lembrando que qualquer alteracdo identificada, deve ser comunicado ao enfermeiro, por exemplo, a dispneia. @ Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, livre de julgamentos. ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO ET Sintomas (aqueles referidos pelo paciente) @ Dor? Especificar: tipo, localizagao, intensidade e outras caracteristicas, se houver; @ Outros exemplos: nduseas, mal estar, ins6nia, prurido. cu Condicgées dos Membros Superiores e Inferiores @ Coloracdo, perfusdo, temperatura do membro, pulso. ENFERMEIROAPRENDIZ | WWW.ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO cri Aceitacgao da dieta @ Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos, “baixa” aceita¢ao, “boa” aceitagao alimentar. Esse tipo de termo nao nos fornece parametros confiaveis, 0 que 6 pouco para vocé, pode nao ser para mim. De preferéncia, tente mensurar em numero de colheres ou por exemplo, “aceitou 1/3 da dieta”. @ Recusou a dieta? qual 0 motivo? @ Esta em jejum? Especificar no inicio da anotagao o motivo, se é para cirurgia, tipo de cirurgia, ou se é para algum exame. ENFERMEIRO APRENDIZ V.ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO EW Eliminagdo Vesical @ Espontanea? Por sonda vesical de demora? Por sonda vesical de alivio? Uripen? Cistostomia? @ Quantidade? Mensurar o volume em ml, sempre que mantiver sonda, estiver em controle de diurese ou em balanco hidrico. @ Quais as caracteristicas? Coloragdo (amarelo-claro, escuro, alaranjado)? Odor (fétido, caracteristico)? @ Presenca de anormalidades? hematuria? piuria? disuria? residuos? ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO Eva Eliminagao Intestinal @ Presente? Ausente? Ha quantos dias? @ Via de eliminagao: em caso de ostomia, descrever qual - ileostomia, jejunostomia, colostomia; @ Episédios: Geralmente na primeira anotacdo registra 0 que 0 paciente referiu, mas nos respectivos horarios, descreve-se apdos cada episodio; @ Quantidade: pequena, média ou grande quantidade?; @ Consisténcia: Pastosa? liquida? semi-pastosa? Qual frequéncia? @ Caracteristicas: coloragado, odor, consisténcia, quantidade; @ Queixas. ENFERMEIRO APRENDIZ V.ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR OL yw 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO Anotar orientacdes dadas, as condutas adotadas @ os resultados das mesmas. @ Por exemplo: 16/08/16 - 10h: Refere dor de intensidade 4, comunico enfermeira Raquel, que avalia e orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 gotas, por via oral, conforme prescricdo médica (se necessario). 16/08/16 - 11h: Refere dor zero apés administracdo da Dipirona. Oriento comunicar em caso de qualquer desconforto, via campainha. Mantenho campainha proxima ao paciente. ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Le ew 1° ANOTACAO DE aT ea DO PLANTAO Exemplo de uma Anotagao de Enfermagem de inicio de plantao 18/08/2016 - 07h10 - Alerta, orientado em tempo e espaco, calmo, comunica-se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posigdo de fowler, deambula com auxilio de bengala. Apresenta hematoma em regiao orbital D, escoriagao em regiao escapular E, de aspecto limpo e seco, edema em perna D. Mantem cateter nasoenteral em narina D, com dieta instalada 30 mi/hora, com fixacdo integra e limpa, cateter venoso central em subcla' E, salinizado, ocluido com pelicula transparente do dia 15/08, com insercdo sem sinais flogisticos. Refere boa aceitacdo alimentar, nega algia, eliminagées, vesical amarelo-clara em grande quantidade e intestinal ausente ha 1 dia. Orientado quanto ao risco de queda e sobre a necessidade de solicitar equipe de enfermagem via campainha antes de sair do leito. Mantenho campainha préxima. Jodo Lucas Ferreira-COREN-SP-11111- TE. ENFERMEIRO APRENDIZ ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Tole Maelo me di men ett a gels Cada um descobre a sua forma de se organizar durante o plantdo, 0 importante é que as medicacées sejam administradas no horario, o paciente consiga ser encaminhado para 0 exame, para a cirurgia, que o profissional consiga prestar uma assisténcia com exceléncia, segura e que realize os registros, com o horario correspondente, logo apds a acdo realizada, pois sem eles 6 o mesmo que n4o ter feito. Por exemplo, administrei um medicamento e nao registrei, como o préximo profissional vai saber se administrei ou ndo? Ele administra de novo para garantir? Ou ele ndo administra e 0 paciente fica sem? Vocé consegue perceber o quanto a seguranca do paciente é afetada? E caso tenha algum problema judicial, quem ler, vai considerar que nAo foi feito, porque no esta anotado. Portanto, cuidado prestado é cuidado anotado! ENFERMEIROAPRENDIZ | V ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR O que anotar no decorrer do plantdo? Realizado a primeira anotacao de enfermagem, conseguimos imaginar o estado geral do paciente, sem precisar olhar para ele. Para que eu consiga imaginar toda assisténcia prestada e como 0 paciente esteve durante o plantdo, é preciso realizar o registro. Mas, © que devo anotar? @ Procedimentos realizados, observacées feitas, sejam eles os ja padronizados, de rotina e/ou especificos; @ Todos os cuidados prestados: registro das prescrigdes de enfermagem e médica cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de seguranca adotadas, encaminhamentos ou transferéncias de setor, entre outros. @ Medicamentos administrados; Orientacgdes fornecidas; @ Intercorréncias com o paciente, resposta do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro e a conduta adotada em cada situacado. ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR ENFERMEIRO APRENDIZ Cfo fale} Nao sabe se a anotacao esta completa, clara e objetiva? Te convido a fazer um exercicio. (pode fazer sozinho(a) ou troque com um colega). Faca uma anotacdo de enfermagem e depois, sem olhar para o paciente, leia a anotacao e tente imaginar as condigdes do paciente. Conseguiu imaginar o paciente sem olhar para ele? Parabéns, esta no caminho certo! Nao conseguiu imaginar alguma caracteristica ou ficou na duvida sobre o estado do paciente? Talvez vocé precise aprimorar sua anotacao. Utilize o roteiro, refaca a coleta de dados, a anotacdo ¢ leia novamente. Aos poucos 0 roteiro sera memorizado e o registro sera mais natural e completo. ENFERMEIROAPRENDIZ | V ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR Agradecemos a Leitura! Oi, vocé gostou? PIMA ULE {Ia E aproveite também para seguir o Enfermeiro Aprendiz nas redes sociais: f 6 in Wi E quando puder passe la no nosso site e entendaa nossa proposta de fortalecimento da Enfermagem. ENFERMEIROAPRENDIZ | WWW.ENFERMEIROAPRENDIZ.COM.BR