LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1.1 Data Demografi
1.1.1 Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn.S
Usia : 75 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sriwijaya Rt.7 Rw.1 No.60
Landasan ulin Banjarbaru
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : tidak bekerja
Diagnosa medik : TCC Buli on Kemo
No. medical record : 1.18.XX.XX
Tanggal masuk : 07 Desember 2017
1.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.E
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak
1.2 Riwayat Kesehatan(Data Umum)
1.2.1 Keluhan utama
Klien mengatakan kencing ada bercampur darah
1.2.2 Penyakit sekarang
Klien mengatakan sudah lama kencing disertai darah, sering berkemih
namun sedikit-sedikit,klien merasa tidak tuntas dalam berkemih, klien
mengatakan badan terasa lemah, serta kurang nafsu makan ±1 bulan,
klien ingin melakukan kemoterapi yang kedua namun leukosit dan HB
rendah, GCS E4 V5 M6.
1.2.3 Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah pernah 3 kali dioperasi untuk operasi hernia
dan prostat, setelah operasi kedua klien sempat tidak bisa kencing,
akhirnya operasi yang ketigakalinya.
 1.2.4 Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan orang tua klien tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama seperti klien. Dan klien tidak tahu mengenai penyakitdari
orang tua.

Genogram:

Keterangan :
Laki-laki :
Perempuan :
Meninggal :
Serumah :
Klien :

1.3 Pemerilsaan fisik

1.3.1 Keadaan umum
Penampilan sesuai dengan usia klien, berpakaian cukup rapi, namun klien
tampak lemah
- TB :170 Cm
- BB :60 Kg
- IMT :20,76
- BBI :63kg
Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,5oC
- Nadi : 84 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah: 130/100 mmHg
- Tingkat Kesadaran : E3V5M6
 E3 = Klien dapat membuka mata dengan
suara
V5 = klien orientasi baik
M6 = Klien dapat mengikuti perintah
1.3.1 Kulit
Pertumbuhan rambut dikulit merata, kulit tampak kering, tidak
terdapat luka dikulit.
1.3.2 Kepala dan leher
Keadaan rambut klien baik, kepala klien simetris, tidak terdapat
kelainan. Pada leher klien tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
1.3.3 Penglihatan dan mata
Klien mengatakan masih bisa melihat dengan baik, tidak ada
abnormalitas pada kelopak mata atau bola mata, diameter pupil isokor,
klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, mata simetris, bulu
mata lebat merata, alis tipis,dan konjungtiva anemis.
1.3.4 Penciuman dan hidung
Klien masih bisa mencium dengan baik, tidak ada sekret, tidak tedapat
cupping hidung, tidak terdapat kelainan pada bentuk hidung.
1.3.5 Pendengaran dan telinga
Keadaan umum telinga baik, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, dan tidak ada kelainan bentuk telinga.
1.3.6 Mulut dan gigi
Fungsi pencernaan bagian atas klien baik, gigi klien tidak lengkap jadi
menggunakan gigi palsu, dan tidak ada gangguan dalam menelan.
1.3.2 Dada
1.3.8.1 Jantung :
Inspeksi : Bibir tidak pucat, terlihat ictus cordis
Auskulttasi : tidak ada bunyi jantung
Tambahan (S1 dan S2)
Palpasi : tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
perkusi : tidak ada pembesaran jantung.
1.3.8.2 Paru-paru
Inspeksi : Bentuk hidung klien simetris, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung, tidak
 ada sekret. Bentuk dada klien tampak
normal, gerakan dada tampak simetris.
Auskultasi : terdapat bunyi vesikuler
Palpasi : tidak ada masa, angkatan dada
Simetris
Perkusi : ketika diketuk bunyi sonor
1.3.9 Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat kelainan pada abdomen
Tidak ada otot bantu napas abdomen
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- - -
- - -
- - -
Perkusi : Thympani di empat kuadran abdomen
Thympani Thympani

Thympani Thympani
1.3.10 Genetalia dan reproduksi
Klien tidak ada gangguan pada genetalia dan reproduksi.
1.3.11 Ekstermitas atas dan bawah
Klien tidak ada kelemahan pada sistem pergerakan ektremitas atas
dan bawah
Dekstra Sinistra
5555 5 5 5 5
5555 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot
 1.4 Kebutuhan fisik, psikologi,sosial, dan spiritual
1.4.1 Aktivitas dan istirahat :
Di rumah : klien hanya berbaring, duduk, hanya
sewaktu-waktu saja jalan keluar rumah
tidur malam ±7 jam
Di RS : Klien bisa saja duduk atau berbaring
tidur malam ±6 jam
1.4.2 Personal hygiene
Di rumah : 2kali sehari (mandi,keramas, dan gosok
gigi)
Di RS : klien selama dirawat belum ada mandi
1.4.3 Nutrisi
Di rumah : makan 2 kali sehari dan kadang-kadang
tidak nafsu makan, minum 5-6 gelas
Di RS : Nafsu makan menurun klien hanya
memakan 4-5 suap tampak makanan
yang disediakan tidak dihabiskan.
minum 1 botol aqua sedang 600ml
1.4.4 Eliminasi
Di rumah : BAB 2 kali sehari
BAK ± 7 kali sehari
Di RS : BAB 1 kali sehari
BAK ±7 kali namun sedikit-sedikit,
tampak urine warnanya kemerahan
(±900ml dengan kateter).
1.4.5 Seksualitas
Pola seksualitas klien baik dan tidak ada keluhan seksualitas.
1.4.7 Psikolososial
Klien mengatakan klien memiliki hubungan yang baik dengan anak
dan kerabat klien lainnya.
1.4.8 Spiritual
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada klien terutama dari
anak . Anak klien juga berdoa memohon kesembuhan. Klien kesulitan
dalam menjalankan ibadah karena kondisi fisiknya yang lemah.
1.5 Data fokus
Data subjektif : Klien mengatakan BAK ada disertai
darah, sering BAK namun sedikit-
sedikit, klien mengatakan tidak tuntas
dalam berkemih, klien mengtakan badan
terasa lemah, klien mengatakan ingin
kemoterapi ke-2 tetapi HB dan Leukosit
turun
Data objektif :
1.5.1 Inspkesi : Warna BAK klien berwarna agak ke
Merahan, klien terlihat lemah,
konjungtiva nampak anemis, banyaknya
urine ±900ml, tampak makanan yang
disediakan tidak habis dimakan.
1.5.2 Palpasi : Tidak terdapat nyeri
tekan, kulit teraba kering
1.5.3 Perkusi : tidak terdapat kardiomegali, pada paru
bunyinya sonor, thympani diempat
kuadran abdomen.
Thympani Thympani

Thympani Thympani
1.5.4 Auskultasi : bising usus 12x/ menit, bunyi jantung
tidak ada tambahan, paru-paru terdengar
vesikuler
1.6 Pemeriksaan diagnostik
Nama: Tn.S
NRM: 1.18.XX.XX
Tanggal: 09-12-2017
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,4 14,00 – 18,00 g/dl Colorimetric
Leukosit 3,3 4,00 – 10,5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 2,64 4,00 – 5,30 juta/ul Impedance
Hematokrit 21,8 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 64 150 – 450 ribu/ul Impedance
RDW – CV 15,6 12,1 – 14,0 % Analyzer calculates
MCV, MCH,
MCHC
MCV 82,6 75,0 – 96,0 fl Analyzer Calculates
MCH 28,0 28,0 – 32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 33,9 33,0 – 37,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS
Gran% 81,9 50,0 – 70,0 % Impedance
Limfosit% 13,4 25,0 – 40,0 % Impedance
MID% 4,7 4,0 – 11,0 % Impedance
Gran# 2,70 2,50 – 7,00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 0,4 1,25 – 4,0 Ribu/ul Impedance
MID# 0,2 Ribu/ul Impedance
HATI
SGOT 52 0 – 46 U/l IFCC
SGPT 55 0 – 45 U/l IFCC

GINJAL
Ureum 228* 10 – 50 mg/dL Modif-Berhelot
Kreatinin 6,0* 0,6 – 1,2 mg/dL Jaffe

Laboratorium Patologi Anatomi

Makroskopis:
1. BPH; Kepingan jaringan sebanyak 20cc warna kecoklatan
2. Buli; Kepingan jaringan sebanyak 5cc warna kecoklatan
Mikroskopis
1. Sediaan prostat tampakterdiri dari jaringan ikat dan acinis kelenjar yang
tumbuh hyperplastik memadat dengan taburan sel radang minimal.
2. Sediaan buli tampak massa yang tumbuh hyperplastik dan berasal dari sel
transisional, meninvasi stroma jaringan ikat disekitarnya. Inti hyperkromatik
dan ganas.
 Kesimpulan
1. BPH dengan sekunder infeksi
2. Transisional Carcinoma buli-buli

1.7 Terapi farmakologi :

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
Leukogen Filgrastim Keras Indikasi : 5mcg/kg Injeksi
300mg Memperpendek masa BB bolus
neutripenia pada intravena
pasien dengan kanker
atau keganasan non
mieloid yang
mendapatkan
kemoterapi.
Kontraindikasi :
Hipersensitif
terhadap protein yang
berasal dari E.Coli.
Keganasan mieloid.
Tidak boleh
digunakan untuk
meningkatkan dosis
kemoterapi sitotoksik
sebelum menentukan
besarnya dosis
rejimen. Gangguan
ginjak atau hati berat,
Hamil & laktasi anak.
Cefoprazone 500 mg Antibiotik Indikasi : 2x1 gr Injeksi
Infeksi saluran kemih
Kontraindikasi :
Hipersensitif
terhadap antibiotik
cephalosporin atau
sulbactam.
Antrain Metamizol Antibiotik Indikasi : 3x1amp injeksi
e Na Meredakan Nyeri
500mg Kontraindikasi :
Hamil, laktasi,
Tekanan sistolik
<100mmHfg.
Asam Folat Asam folat Suplemen Indikasi : 1x1tab Oral
5 mg Mencegah anemia
Kontraindikasi :
penderita defisiensi
laktosa, wanita hamil,
alergi, intoleransi
terhadap glukosa.

2. Analisa data

No DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS: Gangguan Eliminasi Obstruksi Anatomik

Klien mengatakan BAK berdarah, Urine
sering berkemih namun sedikit-sedikit
 DO:
- Suhu : 36,5oC
- Nadi : 84 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah: 130/100 mmHg
- Tampak warna urine agak
kemerahan
- Klien tampak lemah
- Intake ±600ml
- Output ±900ml
PA:
BPH dengan sekunder infeksi
Transisional Carcinoma buli-buli
Farmakologi:
Cefoprazone 2x1gr
2 DS : Retensi Urine Sumbatan saluran
Klien mengatakan sering berkemih perkemihan
namun sedikit-sedikit, klien
mengatakan merasa tidak tuntas dalam
berkemih.
DO :
- Suhu : 36,5oC
- Nadi : 84 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah: 130/100 mmHg
- Tampak warna urine agak
kemerahan
- Klien tampak lemah
- Intake ±600ml
- Output ±900ml
PA:
BPH dengan sekunder infeksi
Transisional Carcinoma buli-buli
Farmakologi:
Cefoprazone 2x1gr
3 DS: Keletihan Kelesuan
Klien mengatakan badan terasa lemah fisiologis(penurunan
DO: hemoglobin dan
- Klien tampak lemah leukosit)
- Konjungtiva klien tampak anemis
- Klien tidak habis memakan makanan
yang disediakan
Laboratorium:
- Leukosit ( 3,3 ribu/ul)
- Hemoglobin (7,4g/dl)
Farmakologi:
Asam folat 1x 1 tab

Prioritas masalah :
1. Gangguan eliminasi urin b.d obstruksi anatomik
2. Retensi urin b.d sumbatan saluran perkemihan
3. Keletihan b.d Kelesuan fisiologis (penurunan hemoglobin dan leukosit)
4. Perencanaan Keperawatan
No No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Diagnosa
Keperaw
atan
1. 00016 Gangguan Setelah diberikan 1. Monitor 1. Agar cairan
eliminasi asuhan cairan terpantau
urine b.d keperawatan 2. Manajemen 2. Agar status
obstruksi selama 1x2 jam cairan cairan klien
anatomik keadaan klien 3. Kateterisasi diatur dengan
dapat membaik. Urin baik.
Dengan kriteria: 3. Agar
Eliminasi Urine: memudahkan
1. Jumlah Urin klien ketika
2. Warna Urine BAK
3. Frekuensi
berkemih
2. 00023 Retensi Setelah diberikan 1. Monitor 1. Agar cairan
urine b.d asuhan cairan terpantau
sumbatan keperawatan 2. Manajemen 2. Agar status
saluran selama 1x2 jam cairan cairan klien
perkemihan keadaan dapat 3. Kateterisasi diatur dengan
membaik. urin baik.
Kriteria hasil : 3. Agar
Eliminasi Urine: memudahkan
1. Jumlah Urin klien ketika
2. Warna Urine BAK
3. Frekuensi
berkemih
3. 00093 Keletihan Setalah dilakukan 1. Manajemen 1. Agar
tindakan 1x2 jam Lingkungan meningkatkan
keadaan membaik 2. Manajemen kenyamanan
membaik. Nutrisi klien
Kriteria hasil : 3. Manajemen 2. Agar nafsu
Tingkat energi makan
kelelahan: bertambah
1. Kelelahan 3. Agar
2. Kelesuan mengurangi
3. Kehilangan terjadinya
selera makan kelemahan

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No No. Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Diagnosa
NANDA
1. 00016 Monitor cairan
1. Memonitor turgor 1. Turgor kulit terlihat baik
kulit

2. Memonitor warna 2. Warna kulit sawo matang

kulit

3. Berikan cairan 3. Cairan diberikan sesuai

yang tepat kebutuhan

Manajemen cairan
1. Memonitor hasil 1. Masih terjadi penurunan
laboratorium hematokrit
(penurunan
hematokrit)
 2. Memonitor TTV 2. TTV dalam batas normal

Katetrisasi urin
1. Monitor intake dan 1. Didapatkan intake dan
output output

2. Amankan kateter 2. Kateter aman dengan

pada kulit dengan peletakan plester yang
plester yang sesuai tepat

3. Melakukan
pengosongan
kantng kateter 3. Pengosongan kateter
dilakukan apbila serasa
4. Mengajarkan sudah penuh
pasien dan keluarga
mengenai 4. Pasien dan keluarga
perawatan kateter mengerti cara
mengosongkan kantung
kateter
2. 00023 Monitor cairan
1. Memonitor turgor 1. Turgor kulit terlihat baik
kulit
2. Warna kulit sawo matang
2. Memonitor warna
kulit
3. Cairan diberikan sesuai
3. Berikan cairan yang kebutuhan
tepat

Manajemen cairan
1. Memonitor hasil 1. Masih terjadi penurunan
laboratorium hematokrit
(penurunan
hematokrit)

2. Memonitor TTV 2. TTV dalam batas normal

Katetrisasi urin
1. Monitor intake dan 1. Didapatkan intake dan
output output

2. Amankan kateter 2. Kateter aman dengan

pada kulit dengan peletakan plester yang
plester yang sesuai tepat

3. Melakukan 3. Pengosongan kateter

pengosongan kantng dilakukan apbila serasa
kateter sudah penuh

4. Mengajarkan pasien 4. Pasien dan keluarga

dan keluarga mengerti cara
mengenai perawatan mengosongkan kantung
kateter kateter
 3. 00093 Manajemen
Lingkungan
1. Menciptakan 1. Pasien berada
lingkungan yang dilingkungan yang aman
aman bagi pasien

2. Meletakkan benda 2. Benda-benda yang

yang sering diperlukan pasien
digunakan dalam diletakkan dekat dengan
jangkauan pasien pasien

3. Menyediakan tempat 3. Pasien berada

tidur dan lingkungan dilingkungan yang
yang bersih dan cukup bersih dan
nyaman nyaman
Manjemen Nutrisi
1. Mempastikan 1. Pasien mau memakan
makanan disajikan makanan yang
dengan cara menarik disediakan
dan pada suhu yang
paling cocok untuk
konsumsi secara
optimal

2. Menganjurkan 2. Keluarga mencoba

keluarga untuk membawakan makanan
membawa makanan favorit pasien
favorit pasien
sementara berada
dirumah sakit

3. Memberikan 3. Klien mengkonsumsi

makanan sedikit tap makanan sedikit tapi
sering sering
Manajemen energi
1. Menganjurkan tidur 1. Pasien sesekali tidur
siang bila diperlukan siang sebentar

2. Menghindari 2. Pasien istirahat dengan

kegiatan perawatan nyaman
selama pasien
istirahat

5. Evaluasi Tindakan
No. Hari/tanggal No. Diagnosa Evaluasi Paraf
1. Senin, 11-12- 00016 S: Klien mengatakan BAK berdarah,
2017 sering berkemih namun sedikit-sedikit
O:
- Suhu : 36,5oC
- Nadi : 84 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah: 130/100 mmHg
- Tampak warna urine agak kemerahan
- Klien tampak lemah
- Output ±900ml
PA:
BPH dengan sekunder infeksi
Transisional Carcinoma buli-buli
Farmakologi:
Cefoprazone 2x1gr
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 00023 S: Klien mengatakan sering berkemih
namun sedikit-sedikit, klien mengatakan
merasa tidak tuntas dalam berkemih.
O:
- Suhu : 36,5oC
- Nadi : 84 x/mnt
- Pernafasan : 21 x/mnt
- Tekanan darah: 130/100 mmHg
- Tampak warna urine agak kemerahan
- Klien tampak lemah
- Output ±900ml
PA:
BPH dengan sekunder infeksi
Transisional Carcinoma buli-buli
Farmakologi:
Cefoprazone 2x1gr
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
00093 S:
Klien mengatakan badan terasa lemah
O:
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva klien tampak anemis
- Klien tidak menghabiskan makanan
yang disediakan
Laboratorium:
- Leukosit ( 3,3 ribu/ul)
Hemoglobin (7,4g/dl)
Farmakologi:
Asam folat 1x 1 tab
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. Selasa, 12- 00016 S: Klien mengatakan BAK sudah tidak
12-2017 terlalu kemerahan lagi, sering berkemih
namun sedikit-sedikit
O:
- Suhu : 36oC
- Nadi : 78 x/mnt
- Pernafasan : 20 x/mnt
- Tekanan darah: 130/90 mmHg
- Tampak warna urine yang kemerahan
agak berkurang
- Klien tampak lemah
- Output ±750ml
PA:
BPH dengan sekunder infeksi
Transisional Carcinoma buli-buli
Farmakologi:
Cefoprazone 2x1gr
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
00023 S: Klien mengatakan masih sering
berkemih namun sedikit-sedikit, klien
mengatakan merasa tidak tuntas dalam
berkemih.
O:
- Suhu : 36oC
- Nadi : 78 x/mnt
- Pernafasan : 20 x/mnt
- Tekanan darah: 130/90 mmHg
- Tampak warna urine agak kemerahan
- Klien tampak lemah
- Output ±750ml
 PA:
BPH dengan sekunder infeksi
Transisional Carcinoma buli-buli
Farmakologi:
Cefoprazone 2x1gr
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
00093 S:
Klien mengatakan badan terasa lemah
O:
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva klien masih tampak
anemis
- Klien masih tidak menghabiskan dari
makanan yang disediakan bahkan tidak
sampai menghabiskan separo.
Laboratorium:
- Leukosit ( 3,3 ribu/ul)
Hemoglobin (7,4g/dl)
Farmakologi:
Asam folat 1x 1 tab
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. Rabu, 13-12- 00016 S: Klien mengatakan BAK sudah tidak
2017 kemerahan lagi, sering berkemih namun
sedikit-sedikit
O:
- Suhu : 36,6oC
- Nadi : 80 x/mnt
- Pernafasan : 20 x/mnt
- Tekanan darah: 120/90 mmHg
- Tampak warna urine berwarna kuning
- Klien masih tampak lemah
- Output ±900ml
PA:
BPH dengan sekunder infeksi
Transisional Carcinoma buli-buli
Farmakologi:
Cefoprazone 2x1gr
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
00023 S: Klien mengatakan masih sering
berkemih namun sedikit-sedikit, klien
mengatakan merasa tidak tuntas dalam
berkemih.
O:
- Suhu : 36,6oC
- Nadi : 80 x/mnt
- Pernafasan : 20 x/mnt
- Tekanan darah: 120/90 mmHg
- Tampak warna urine agak kemerahan
- Klien tampak lemah
- Output ±900ml
PA:
BPH dengan sekunder infeksi
Transisional Carcinoma buli-buli
Farmakologi:
Cefoprazone 2x1gr
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensiA: Masalah
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
00093 S:
Klien mengatakan badan terasa lemah
O:
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva klien tampak anemis
- Klien masih tidak menghabiskan dari
makanan yang disediakan bahkan tidak
sampai menghabiskan separo.
Laboratorium:
- Leukosit ( 3,3 ribu/ul)
Hemoglobin (7,4g/dl)
Farmakologi:
Asam folat 1x 1 tab
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Yosra Sigit Pramono, Ns.M.Kep) (Lola Hamika, S.Kep.,Ns)