ATENCION DE ENFERMERIA EN EL TRABAJO DE PARTO DISTOCICO

DISTOCIAS
Es un parto dificultoso, se enlentece o no progresa adecuadamente. La causa
puede ser debido a contracciones (del motor del parto), al feto (objeto del parto)
o a la pelvis (del canal del parto).
Distocias Dinámicas
A. Hipodinamia o déficit de contractilidad: El parto hipotónico, que se
distingue por la aparición de menos de tres contracciones a lo largo de un
período de 10 minutos, debuta tras el establecimiento del parto. Habitualmente,
el útero ha sufrido una distensión excesiva debida al gran tamaño del feto, el
embarazo múltiple, polihidramnios (volumen excesivo del líquido amniótico) o la
multiparidad alta (numerosos partos anteriores). El parto hipotónico puede
provocar un parto prolongado, agotamiento materno y malestar fetal.
1. Bradisistolia: si hay menos de 2 contracciones cada 10 min.
2. Hiposistolia es cuando la frecuencia es normal pero las contracciones tienen
poca intensidad.
Ambas pueden ser a su vez primarias desde inicio del parto o secundarias tras
intensa actividad contráctil. Provocan que el parto sea prolongado, esto es
cuando transcurren más de doce horas desde los 2 cm de dilatación.
B. Hiperdinamia o excesiva contractilidad.
1. Taquisistolia: más de 5 contracciones cada 10 min.
2. Hipersistolia: intensidad de contracciones aumentada en relación con el
período del parto.
3. Hipertonía: A lo largo de un parto normal, las contracciones se suceden cada
3 minutos, duran entre 60 y 70 segundos y presentan una intensidad de
moderada a fuerte. El parto hipertónico puede producirse durante la fase latente
del parto y se caracteriza por la aparición de contracciones ineficaces. Se
observa un aumento de su frecuencia, pero su intensidad es débil y el tono de
reposo es más alto. El miometrio se torna hipóxico, lo que potencia las molestias.
Esta alteración da lugar a un parto prolongado, un aumento de la fatiga y el
desarrollo de malestar fetal.
En cualquiera de estas puede haber hipoxia fetal o rotura uterina.
Distocias Pelvifetales
A. Alteraciones de la pelvis materna:
1. En la pelvis ósea;
a. estenosis de manera que uno o más diámetros pélvicos son inferiores
a los normales.
 b. anomalías de la forma
2. También puede haber alteraciones a nivel del canal blando: presencia de
tumores, estenosis vaginales, edemas cervicales, rigidez perineal, etc.
B. Alteraciones de la estática fetal:
1. Situación fetal
a. Transversa
b. Oblicua
2. Presentación fetal
a. Cefálica deflexionada: El feto puede encontrarse en una presentación
cefálica sin un grado positivo de flexión, por lo que su presentación sería
facial o de mentón. El diámetro de la presentación aumenta en esta
presentación, por lo que superaría el diámetro del canal del parto. La
probabilidad de un parto por vía vaginal aumenta cuando la cara se halla
en posición anterior en comparación con la posición posterior.
b. Nalgas: La presentación de nalgas se da cuando ambas piernas están
extendidas y los pies se encuentran cerca de la cabeza fetal. La
presentación de nalgas completa se da cuando ambas piernas se
flexionan sobre el abdomen. Otra posibilidad es la presentación de nalgas
incompleta, en la que una o ambas piernas se extienden y uno o ambos
pies sobresalen por el cuello uterino.
Posibles complicaciones: El parto vaginal es posible cuando el feto se halla en
alguna presentación de nalgas, aunque se asocia a un riesgo más alto. Las
nalgas no pueden encajarse en el cuello uterino o bien puede quedar un espacio
entre ambas piernas, por lo que el cordón umbilical podría salir del cuello uterino.
El cordón podría comprimirse contra la pelvis. La salida del cordón umbilical fuera
de la vagina supondría su contacto con aire, de modo que se compactaría la
gelatina de Wharton y se comprimirían los vasos sanguíneos. Otro riesgo de la
presentación de nalgas aparece en el momento del parto. El cordón umbilical,
conectado a la placenta, se dispondrá entre la cabeza fetal y la pelvis materna
conforme vaya avanzando el feto a lo largo del canal del parto.
Tratamiento: Se debe extraer con rapidez la cabeza fetal, ya que la compresión
del cordón podría originar lesiones cerebrales o, incluso, la muerte fetal. El
nacimiento del feto resultará imposible cuando su tamaño sea mayor que el
diámetro del canal del parto, por lo que la mayoría de los tocólogos propugnan
la cesárea en las presentaciones de nalgas.
Consideraciones de enfermería
La distocia de cualquier tipo supone otra fuente de estrés emocional para la
madre. Un parto complicado y prolongado resulta agotador a nivel físico incluso
cuando se aplican medidas de alivio del dolor, como la anestesia epidural. La
disminución de las reservas de energía de la parturienta no se acompaña
solamente de una reducción de su capacidad de empujar de forma eficaz, sino
también de su capacidad de satisfacer sus propias necesidades fisiológicas para
sobrevivir.
Los partos complicados y prolongados son extenuantes desde el punto de vista
emocional. La mujer teme que algo vaya mal tanto en ella como en el feto. Tiene
miedo de que su hijo no sobreviva. Se encuentra agotada emocionalmente y
puede perder las ganas de luchar por su vida en caso de aparecer
complicaciones. El profesional de enfermería debe reconocer los signos de
distocia, notificar al tocólogo o el personal de salud y ofrecer su aliento y su apoyo
a la mujer. Debe recordar la necesidad de mantener los niveles de energía de la
parturienta y ofrecerle cantidades adecuadas de glucosa y líquidos por infusión
intravenosa. Debe prever la necesidad de practicar una cesárea y preparar a la
mujer a nivel físico y emocional ante tal eventualidad.

Parto instrumental
A lo largo del segundo estadio del parto, la madre utiliza activamente la
musculatura abdominal para empujar al feto a través del canal del parto. En
ocasiones, por los motivos descritos en párrafos anteriores, el descenso del feto
es lento.
Se puede facilitar el nacimiento con ventosa o fórceps cuando no exista una
desproporción cefalopélvica confirmada. Al utilizar cualquiera de estos
instrumentos se deben observar de manera estricta las directrices y la política
del hospital debido al riesgo de traumatismos tanto en la madre como en su hijo.
EXTRACCIÓN CON VENTOSA
La extracción con ventosa se escoge cuando se prevé la necesidad de una
asistencia mínima. El extractor con ventosa consta de una copa blanda de
succión unida a una bomba manual de succión. El profesional de salud sujetan
con firmeza la copa de succión sobre la región occipital del cráneo fetal. Se debe
evitar el contacto con el área que recubre la fontanela y los tejidos maternos. El
profesional de enfermería aplica el nivel de succión definido por el tocólogo o la
matrona por medio de la bomba de succión. El personal calificado ejerce una
tracción durante la contracción siguiente. La cabeza fetal irá saliendo de la
vagina en las contracciones sucesivas. La copa de succión puede aplicarse de
nuevo a la cabeza fetal en caso de separarse de ella para llevar a cabo una
segunda tentativa de extracción con ventosa. El procedimiento se interrumpirá
en caso de separarse por tercera vez y se escogerá otra modalidad de
nacimiento.
Posibles complicaciones
En el feto, la extracción con ventosa puede originar laceraciones en el cuero
cabelludo, magulladuras, hematomas subdurales, cefalohematoma, hemorragia
intracraneal, fracturas craneales, lesiones neurológicas y muerte. Las
complicaciones maternas engloban laceraciones vaginales, rectales, uretrales y
perineales.

EXTRACCIÓN CON FÓRCEPS

Los fórceps se utilizan cuando es preciso aplicar una tracción más firme. El
tocólogo es el único profesional que cuenta con la preparación necesaria para
emplear esta herramienta. La frecuencia de las extracciones con fórceps se ha
reducido a raíz del desarrollo del extractor con ventosa.
Los fórceps se componen de dos palas metálicas articuladas por unos mangos.
El tocólogo introduce una hoja en la vagina a lo largo de uno de los lados de la
cabeza del feto hasta el nivel de la mandíbula más allá del pabellón auricular. A
continuación, inserta la segunda hoja en la vagina hasta el nivel de la mandíbula
del otro lado de la cabeza fetal. Se unen los mangos de los fórceps. Se puede
girar la cabeza fetal hasta una posición occipital anterior. El tocólogo ejerce una
fuerza de tracción en el transcurso de la siguiente contracción. La cabeza fetal
debería avanzar lentamente en el canal pélvico hasta salir de la vagina. En ese
momento se retiran los fórceps y se permite el parto instrumental del resto del
cuerpo.
Posibles complicaciones
Las complicaciones para el feto y la madre son semejantes a las enumeradas en
el caso de la extracción con vacío. No obstante, esta modalidad puede ocasionar
también traumatismos faciales (incluida la parálisis facial) como consecuencia
de la posición de los fórceps. La colocación incorrecta de las hojas puede originar
fracturas craneales en el feto. En la madre, los traumatismos corresponden a
laceraciones vaginales y perineales que pueden afectar al recto y el ano.
EPISIOTOMÍA Y LACERACIONES. (Sección quirúrgica del tejido perineal) con
el fin de ampliar el orificio vaginal y evitar laceraciones. La episiotomía se lleva a
cabo durante el proceso de encajamiento de la cabeza fetal en el segundo
estadio del parto. Normalmente, la incisión quirúrgica se efectúa en la línea
media del perineo; sin embargo, cuando es necesario crear una abertura más
amplia, se realiza una sección lateral.
Las laceraciones se forman cuando se supera la capacidad de distensión de un
tejido y se produce un desgarro debido a la presión. Pueden localizarse en el
cuello uterino, la vagina o el perineo. Estas dos últimas variantes se clasifican
del modo siguiente:
■ Laceración de primer grado: se limita a la comisura posterior de los labios
menores (tejido que conecta los extremos posteriores de los labios menores), la
piel perineal y la mucosa vaginal.
■ Laceración de segundo grado: afecta a la piel perineal, la mucosa vaginal, la
fascia subyacente y la musculatura perineal. Puede extenderse en sentido
ascendente hacia uno o ambos lados de la vagina.
■ Laceración de tercer grado: se extiende a lo largo del perineo y afecta al
esfínter anal. Puede alcanzar a la pared anterior del recto.
■ Laceración de cuarto grado: semejante a la de tercer grado, si bien afecta a la
luz del recto a través de la pared rectal.
La incisión de episiotomía y las laceraciones se reparan por medio de suturas
absorbibles con posterioridad al nacimiento. Se recomienda el cuidado frecuente
de la región perineal con el objeto de evitar infecciones hasta la cicatrización de
la herida. Las pacientes portadoras de laceraciones de tercer o cuarto grado
habrán de consumir laxantes emolientes, aumentar la cantidad de fibra en la
dieta e ingerir un volumen mayor de líquido para evitar traumatismos al tejido
rectal ocasionados por la eliminación de heces compactadas.
 PARTO POR VÍA QUIRÚRGICA O CESÁREA
La realización de una cesárea o nacimiento quirúrgico obedece a diversos
motivos, como la placenta previa, el desprendimiento de placenta, la
desproporción cefalopélvica, el malestar fetal, la presentación de nalgas, la
preeclampsia, el embarazo múltiple y los antecedentes de cesárea. La cesárea
puede ser una intervención programada o inesperada; en ocasiones, se trata de
una intervención urgente para salvar la vida de la madre y/o el feto. Los
procedimientos y los cuidados de enfermería son similares en las cesáreas
programadas y urgentes.
Indicaciones
A.- Cesárea electiva
1) Situaciones fetales transversas
2) Cardiopatías maternas
3) Desproporciones pelvifetales
4) Placenta previa oclusiva
5) Enfermedades maternas graves
6) Cesárea iterativa
B.- Cesárea urgente
1) Sufrimiento fetal
2) Abruptio placentae
3) Hemorragias
4) Fracaso del parto vaginal
5) Prolapso de cordón umbilical
Los procedimientos preoperatorios de la cesárea han de realizarse con gran
rapidez y un estrés considerable en algunos casos. La paciente puede sentirse
cansada después de varias horas de parto, preocupada acerca de la salud de su
hijo y temerosa respecto a su propia seguridad. El profesional de enfermería
debe formar y apoyar a la paciente mientras lleva a cabo los procedimientos
ordinarios. La paciente ha de suscribir el documento de consentimiento
informado para la intervención quirúrgica. Se inserta una sonda vesical de Foley.
Se instaura una infusión por vía intravenosa. Se rasura el vello del monte de
Venus. En algunos centros médicos, el padre o el compañero de la mujer pueden
acompañarla a lo largo de la intervención quirúrgica, para lo cual habrán de vestir
atuendo quirúrgico.
La anestesia se administra por vía epidural o intradural. La anestesia epidural se
utilizará también en la intervención quirúrgica de haberse instaurado ya durante
el parto. De lo contrario, es probable que se inicie en el quirófano antes de la
preparación del campo quirúrgico en el abdomen. Se puede aplicar anestesia
general en caso de emergencia. La extracción del feto puede tener lugar a través
de distintos tipos de incisión, si bien la más habitual es una incisión horizontal a
lo largo de la piel que define el límite del vello púbico. Se separa la vejiga del
perimetrio y se sostiene mediante retractores. Normalmente se practica una
incisión horizontal en el segmento uterino inferior para extraer al lactante a través
de la misma. Puede ser preciso utilizar fórceps para extraer la cabeza fetal
cuando el feto sea de gran tamaño. Se aspiran las vías respiratorias del recién
nacido y a continuación se seca y se evalúa mediante la puntuación de Apgar.
El útero, la fascia, los músculos abdominales y el tejido adiposo de la madre se
suturan después del nacimiento. La piel se une mediante grapas, puntos
metálicos o Steri-Strips. La incisión se recubre con un apósito estéril.

Consideraciones de enfermería
La paciente permanecerá en un área de recuperación durante, al menos, 1 hora.
Se determinarán sus signos vitales con una frecuencia mínima de 15 minutos.
Se vigilará el fondo uterino, el apósito quirúrgico, la infusión intravenosa y la
diuresis. Se mantendrá la vía respiratoria hasta que la paciente se encuentre
despierta y estable. El profesional de enfermería ha de permanecer junto a la
mujer por si se produjera alguna emergencia que precisara de una intervención
inmediata. La paciente se trasladará a la unidad puerperal tras la estabilización
de su estado.
La atención puerperal de una paciente sometida a una cesárea integra algunos
aspectos de la asistencia puerperal ordinaria junto a otros de la asistencia
postoperatoria normal. Se deben valorar las mamas, el fondo uterino, la incisión
y el flujo vaginal cada 4 a 8 horas. Se debe controlar la diuresis. La sonda de
Foley suele retirarse después de 12 a 24 horas. Normalmente, el dolor se alivia
por medio de una bomba de analgesia controlada por la paciente (ACP) en la
fase inicial y, a continuación, con fármacos por vía oral a lo largo de las 24 a 36
horas siguientes a la intervención. La dieta líquida inicial se sustituirá por una
dieta blanda tan pronto como aparezcan de nuevo los sonidos intestinales
activos. El nivel de actividad dependerá del estado de la mujer. Las pacientes
sometidas a una cesárea suelen recibir el alta entre 3 y 4 días después del
nacimiento.
Atención de enfermería:
Valoración y Cuidados preoperatorios:
 Información.
 Rasurado.
 Ducha.
 Enema de limpieza.
 Desinfección de la zona.
 Venoclisis.
 Control de la FCF y constantes vitales.
 Sondaje vesical.
 Invitar a exteriorizar temores.
 Brindar a la pareja intimidad.
Valoración y Cuidados postcesarea:
 Observar la firmeza del útero
 La cantidad de hemorragia vaginal y de la incisión abdominal.
 Se estimula la de ambulación temprana para disminuir las complicaciones
respiratorias y circulatorias
 Se toman con frecuencia los signos vitales cada 15 min durante 1 a 2
horas o hasta que su condición se estabiliza.
 Se observan los loquios cada ocho horas.
 Recibe líquidos intravenosos durante las primeras 24 o 48 horas
 Se coloca un cateter Foley de 12 a 24 hrs, o hasta que se retiran los
líquidos intravenosos.
 Vigilar las características del sangrado (cantidad, color y presencia de
coágulos).
 Observar características de la herida y estado del periné. Se examina el
periné y se palpa para detectar signo de complicación como: hematoma,
sensación de dolor o signos de infección.
 Con relación a la diuresis es conveniente orientar a la puérpera que vacíe
su vejiga en las primeras horas después del parto para evitar que se
distienda.
 Se debe crear un ambiente tranquilo, facilitando las condiciones
favorables para esto, ya que la falta de sueño con frecuencia causa
problemas de tipo emocional.
 Se estimulan las respiraciones profundas, así como el toser; además,
debe instruirse a la paciente para que “entablille” el abdomen con una
almohada cuando tose o se para de la cama.
 Debe recibir la medicación analgésica necesaria de acuerdo a lo
preescrito por el médico.
 El periodo de hospitalización es en promedio de 4 días.
BIBLIOGRAFIA:
 MARY ANN TOWLE (2010) Asistencia De Enfermería Materno-Neonatal.
Pearson Educación S. A.España.
 BURROUGHS MED, R.N. Enfermería materno infantil. McGraw-Hill.
Interamericana. México.1999.