CAPITULO 9

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
(BLASTOMICOSIS SURAMERICANA)
Dra. Virginia Hazim
 La Paracoccidioidomicosis (PCM) o Blastomicosis Suramericana es una micosis
sistémica profunda, crónica y progresiva, causada por un hongo dimorfo, Paracoccidioides
brasiliensis (Pb). Es una de las micosis más importantes en Latinoamérica. Se adquiere por la
inhalación de las esporas que se encuentran en el medio ambiente, por lo cual se localiza
principalmente en el aparato respiratorio produciendo enfermedad pu1monar primaria, a
menudo asintomática, o puede diseminarse a la mucosa nasofaríngea y ganglios linfáticos. En
algunas ocasiones se extiende al tejido cutáneo, o puede ser generalizada, afectando múltiples
órganos y sistemas.

I. ETIOLOGIA

Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimorfo que crece como levadura con alto
contenido de quitina y alfa-glucano, relacionados con la virulencia, en cultivos a 37°C y en los
tejidos del huésped; a temperatura ambiente, crece como moho con proteínas rígidas y una
buena porción de beta-glucano ..

En la fase de levadura, las colonias son suaves de color crema y están compuestas por células
de diferentes tamaños (4 a 30 m) usualmente ovaladas o redondeadas, de paredes densas, con
brotes anisométricos múltiples unidos a la "célula madre" por conexiones estrechas que
pueden rodear la célula dando la apariencia de "timón de barco". (fig. 1).

Fig. 1

La forma micelial crece a 18°C - 26°C y forma colonias blanquecinas, irregulares, con micelio
corto; las hifas son septadas, delgadas, ramificadas con clamidoconidias terminales o
intercalares. El micelio es la forma de vida libre en el ambiente, aunque el hábitat natural no
es del todo conocido.

II. TAXONOMIA

Paracoccidiodes brasilensis (splendore) Almeida, 1930

1. Phylum: Deuteromycota
2. Clase: Hyphomicetes
3. Orden: Moniliales
4. Género: Paracoccidioides
 5. Especie: P. brasiliensis

III. EPIDEMIOLOGIA

La Paracoccidioidomicosis es una enfermedad endémica de las zonas húmedas

tropicales y semitropicalesde Latinoamérica, desde México, hasta la confluencia de los ríos
Paraná y Uruguay, Zonas caracterizadas por sus relaciones climáticas y biológicas especiales.
Su distribución geográfica está limitada por los trópicos de Cáncer y Capricornio. Los casos
observados fuera de ésta zona provienen de esta faja intertropical. La zona donde se presenta
se conoce como la reservaría de PCM, entre los 30° de latitud sur y 34 Latitud norte con
precipitación pluvial de 500 a 2000 mm. , Altitud de 500 a 2000mts. Y una temperatura media
de 18°C a 23°C. La mayor incidencia de la enfermedad se registra en Brasil, aunque también
es frecuente en Argentina, Venezuela y Colombia.

En Venezuela, se conocen áreas endémicas ubicadas en las zonas tropicales y

subtropicales de la Cordillera de los Andes, la Sierra de San Luis, la Cordillera de la Costa y
el Macizo Guayanés.

La fase micelial, se presume, crece en el suelo, agua y plantas a temperatura ambiente,

y se cree es la forma infectante. La enfermedad no ha sido reportada en animales, sin
embargo Pb. Ha sido recobrado del tracto intestinal de murciélagos y de mono.

La PCM es observada excepcionalmente en niños (3%) y adultos jóvenes (10%), pero

es regularmente diagnosticada en adultos entre 30 y 50 años; 'sin embargo, pruebas cutáneas
con paracoccidioidina en individuos sanos provenientes de áreas endémicas indican que el
contacto con Pb. Es importante durante las dos (2) primeras décadas de la vida.

La micosis ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres en una proporción

13: 1 aunque la prueba cutánea no revela diferencias en cuanto al sexo, La mayoría (70%) de
los pacientes se dedican a las labores del campo y agricultura.

La enfermedad se adquiere por la inhalación de las esporas que se encuentran en el

medio, ambiente, PCM no se transmite persona a persona.

IV. PATOGENIA

La patogénesis de PCM no ha sido definida con precisión quizás por el

desconocimiento del hábitat natural del agente etiológico, sin embargo, basado en estudios
experimentales en animales y datos clínicos, la posible secuencia de los eventos puede ser
presumida por analogía.

El hongo entra al cuerpo humano por inhalación de la formaa micelial. Alcanzando

las porciones distales del pulmón donde se transforma en la forma parasitaria de levadura,
multiplicándose en el parénquima, induciendo una respuesta en el huésped caracterizada por
un complejo primario, seguido por la formación de granulomas, los cuales pueden
permanecer inactivos por años o progresar a enfermedad dependiendo de la respuesta
inmune del huésped.

La presentación clínica de la enfermedad, ya sea como una micosis sistémiica con

curso rápido o una micosis localizada con una evolución crónica, depende de muchos
factores asociados con la respuesta del huésped, crecimiento del hongo y del ambiente.

La evidencia directa e indirecta parece indicar que el granuloma causado por Pb, está
íntimamente relacionado con la respuesta inmune del huésped. El granuloma de PCM puede
representar una respuesta inmune específica del tejido del huésped a Pb., para destruir,
bloquear y circunscribir el hongo y prevenir su multiplicación. Esta inflamación está
predominantemente unida ala inmunidad celular y puede ser clasificada como una reacción
de hipersensibilidad del tipo granulomatoso.

 FORMACIÓN DEL GRANULOMA: Los antígenos fúngicos causan la aparición de

linfocitos T sensibilizados en el huésped y se concentran en el sitio de interacción con el
hongo. Una vez estimulados comienzan a sintetizar y liberar diferentes linfoquinas
mediadoras de la respuesta inmune celular, posteriormente se observan alteraciones
tales como edema local y vaso dilatación, activación de macrófagos con su
diferenciación y maduración a células epitelioides, activación de los fibroblastos con
incremento de, la síntesis de colágeno y multiplicación de linfocitos locales.' Esta
respuesta de tejido puede envolver al hongo localizado en el espacio intercelular 6 en el
citoplasma del macrófago, dentro del granuloma. La reacción inflamatoria puede ser
eficiente y destruir al agente, si el agente o su antígeno persisten, puede superar la
barrera inflamatoria y difundir hacia los tejidos circundantes con la formación de un
nuevo foco.
 RESPUETA INMUNE CELULAR Y HUMORAL: Las formas agudas de la enfermedad
están asociadas con una depresión de la respuesta inmune celular, altos niveles de
anticuerpos específicos y disfunción de las células asesinas naturales (NKC).

Los pacientes con PCM no. tienen deficiencias en la producción de anticuerpos,

encontrándose altos niveles en el suero de IgG, IgE e IgA, lo cual caracteriza una actuación
policlonal del sistema. Por otra parte, ha sido demostrado que los niveles de IgE e IgG están
incrementados en las formas diseminadas. Los anticuerpos específicos contra Pb. Muestran el
mismo patrón de conducta, interpretándose como resultado de una deficiencia en los
mecanismos inmunorreguladores, representados por una hiporreactividad de las poblaciones
de células T. El principal componente antigénico de Pb. Es una glicoproteína de 43 Kd (gP
43). Anticuerpos (anti gP 43) dirigidos contra este antígeno son detectados en el suero de
todos los pacientes con PCM. La combinación de los Ac con Ag específicos, facilita la
neutralización y eliminación del hongo; Sin embargo, estos complejos Ag -Ac. Pueden no ser
deseados, ya que se depositan en los tejidos y pueden causar daño por activar el
complemento o por actuar como inmunosupresivos. Estos complejos han sido detectados en
el suero de pacientes con PCM con correlación positiva entre los niveles de complejos
inmunes, la actividad de la enfermedad y la depresión de la inmunidad celular. La función
inhibitoria de los complejos sobre los linfocitos T puede ser directa, a nivel del sistema
efector, o indirecta por la supresión de células efectoras.

Resulta de interés. y quizás esté relacionado con la patogenia las hormonas sexuales
femeninas tal como 17 -estradiol que bloquea la síntesis de proteínas necesarias para la
transformación del micelio a la fase de levadura. Esta situación sugiere que las hormonas
sexuales son activas en suprimir el desarrollo de la enfermedad en la mujer, pero no influyen
en' la infección primaria, puesto en evidencia con la prueba de sensibilidad cutánea. .
. .

Estudios han demostrado que el curso de la PCM está bajo el control genético y que un
gen autosómico dominante controla la resistencia o la susceptibilidad a la enfermedad. En los
portadores del gen resistente, la respuesta inmune es dirigida a la activación de Thl, el cual
subsecuentemente resolverá la enfermedad; por. otra parte el gen susceptible incrementaría
la respuesta inmune tipo Th2, llevando. a la enfermedad progresiva.

V. FORMAS CLINICAS

La mayoría de las infecciones por Pb. Son asintomáticas o subclínicas, la enfermedad es

polimorfa, a menudo severa y progresiva y adopta una de las siguientes formas:

1. Aguda juvenil
2. Crónica del adulto
3. Residual.

La PCM juvenil representa el 3 % a 5% de los casos y se caracteriza por diseminación

hematógena del hongo hacia órganos del sistema retículo endotelial, el bazo, hígado, ganglio
s linfáticos, medula ósea y pulmones están afectados. Se acompaña de síntomas
constitucionales como fiebre, debilidad, perdida de peso. Neumonía, linfoadenopatía,
hepatoesplenomegalia, ulceraciones en piel y mucosas, insuficiencia suprarrenal y caquexia
son características de esta forma de la enfermedad. Sin tratamiento adecuado la mortalidad es
elevada.

La forma crónica del adulto progresa en meses o años y representa más del. 90% de los
casos. Las lesiones pulmonares progresivas son la característica y el 25% de los pacientes, los
pulmones son los únicos órganos afectados. Los síntomas son inespecíficos e incluyen tos,
disnea, hemoptisis, dolor torácico; en algunos casos la fibrosis puede conducir a cor
pulmonar con signos de insuficiencia cardiaca derecha

La mucosa oral se encuentra frecuentemente afectada, siendo atacados los labios, encías,
paladar y lengua progresando a la piel alrededor de la boca. La lesión inicial aparece como
una pápula o vesícula que pronto se ulcera, presentando característicos puntos hemorrágicos
en el fondo de la lesión, dolorosa; cursa con disfagia, disfonía y pérdida de dientes. La lesión
cutánea ocurre más a menudo en la cara, alrededor de la boca y nariz, y miembros. (fig. 2). La
linfangitis es característica de las lesiones oronasales que comprometen los linfáticos que
drenan el área. En el curso de la enfermedad los ganglio s cervicales y axilares también están
afectados, aumentados de tamaño, dolorosos, poco móviles y pueden supurar y drenar a
través de fístulas.
 Los hallazgos al examen físico de pulmones son mínimos en comparación con los
hallazgos radiológicos que consisten en nódulos, fibrosis y lesiones cavitarias bilaterales
centrales o basales. En adición, cerca del 10% de pacientes con PCM tienen co-infección por
TBC. (fig. 3)

Fig 3

VI. DIAGNOSTICO

Muestras de la base de las lesiones ulcerosas en piel o mucosas, aspirado de ganglio s

linfáticos, esputo, lavado bronquial y otros líquidos del cuerpo son útiles para los exámenes
micológicos directo e indirecto.

EXÁMEN DIRECTO: con KOH o Calcofluor se observan las levaduras multibrotantes

de paredes gruesas, esféricas u ovales. La coloración con Metenamina de Plata, del esputo,
suele ser más sensitiva que la preparación con KOH. (fig 4)
 (Fig 4)

EXÁMEN INDIRECTO: El cultivo en medio agar Sabouraud dextrosa a temperatura

ambiente permite el crecimiento lento en 20 a 30 días de la fase micelial o vegetativa del
hongo. La identificación se confirma al incubarlo a 37°C y observar la transformación a la fase
levaduriforme. Los cultivos deben conservarse hasta por seis (6) semanas.

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO: Los cortes de tejidos, teñidos con los métodos

habituales (Groccot) muestran reacciones granulomatosas en cuyas células gigantes se
observan las levaduras multibrotantes.

INMUNOLOGÍA: La fijación de complemento (fC) ha sido utilizada para el

serodiagnóstico de PCM desde tiempos remotos pero su técnica es muy laboriosa y arroja
reacciones cruzadas con antígenos de H capsulatum. Actualmente se utilizan
Inmunofluorescencia, Contrainmunoe1ectroforesis y ELISA para detectar anticuerpos
específicos anti Pb.

La detección de antígenos en pacientes con PCM ofrece una alternativa diagnóstica en

aquellos con inmunodeficiencia severa, aunque pueden haber falsos positivos en pacientes
con otras' micosis.

PRUEBA CUTÁNEA: Con paracoccidioidina es de utilidad epidemiológica y no debe

ser considerado para el diagnóstico.

VII. TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico de la PCM fue uno de los primeros en estar disponible;

en 1940 Ribeiro encontró la efectividad de las SULFONAMIDAS. Debido a la alta tasa de
recaídas (25%) es necesario el tratamiento por largo períodos de tiempo.
Trimetropin/sulfametoxazol (TMP/SMX) 1-2 gr/día vía oral durante seis (6) semanas,
posteriormente 500 mg/día vía oral durante cinco (5) años. Sulfadiacina 4-6 gr/día durante
cinco (5) años.

El uso de ANFOTERICINA B se reserva para los casos severos y aquellos refractarios

a otros medicamentos. La tasa de recaídas es similar a las observadas con las sulfonamidas.
La dosis en adultos y niños es de 0.5 a 0.7 mg/kg.día vía endovenosa con dosis total de 1200-
3000mg.
 Alternativamente se puede indicar Anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/día).
Invariablemente se requiere terapia de mantenimiento con sulfonamidas o azoles.

El Itraconazol es más efectivo que otros antifúngicos y está asociado a menor casos de
recaídas (menos de 10%), lo que permite una terapia de corta duración con menos efectos
colaterales. Constituye por lo tanto el medicamento de elección. La dosis recomendada en
adultos es 100 mg vía oral durante 6 meses; la dosis pediátrica no ha sido establecida.