ENTREVISTA

MOTIVACIONAL
Rollnick y Miller
 ETAPAS DE CAMBIO
(Prochaska y DiClemente)
SALIDA Recaída
PRECONTEMPLACIÓN
PERMANENTE

Mantenimiento Contemplación

Acción Determinación
ETAPA CARACTERÍSTICAS TAREAS MOTIVACIONALES
DEL TERAPEUTA
Precontemplación La persona no considera -Aumento de la duda
que tenga un problema -Aumento de la percepción
del paciente de los riesgos
y problemas de su
conducta actual
Contemplación Aparece una conciencia del -Evocar las razones para
problema, pero hay cambiar y los riesgos de no
ambivalencia cambiar.
-Aumentar la autoeficacia
Determinación Existe motivación para el -Ayudar a determinar el
cambio mejor curso de acción
Acción/Mantenimiento La persona se implica en -Ayudar a identificar y a
acciones que buscan utilizar las estrategias para
provocar el cambio prevenir recaídas
Recaída Volver a realizar de nuevo -Renovar el proceso de
la conducta contemplación
-Evitar bloqueos o
desmoralización
 ESTRATEGIAS DESCRIPCIÓN
MOTIVACIONALES
EFECTIVAS
Ofrecer consejo El consejo debe: 1) Identificar el problema claramente 2) Explicar por qué el
cambio es importante y 3) recomendar un cambio específico
Eliminar obstáculos Identificar y eliminar barreras específicas (ej: horario de la terapia, timidez,
cuidado de los niños, forma de pago, influencia del grupo normativo, etc.).
Gestos como llamarle para recordarle la sesión serán importantes
Ofrecer alternativas Dar al paciente la posibilidad de elegir entre distintos enfoques reduce la
resistencia
Disminuir la Hacer que la conducta no sea deseable y por tanto inclinar la balanza hacia el
deseabilidad cambio mediante contracondicionamiento, reducir incentivos positivos,
contingencias sociales, etc. (ej: instruir a la pareja en cómo no reforzar el
consumo del marido)
Practicar la empatía Escuchar de manera reflexiva en un clima de aceptación
Ofrecer feedback Explicar el estado actual en el que se encuentra el paciente. Esta información
puede venir derivada de una evaluación fisiológica, conductual, etc. o de la
observación de la situación actual
Aclarando objetivos Definir el estado deseable al que se pretende llegar con el cambio. Guarda mucha
relación con el feedback, ya que éste marca el momento inicial.
Ofrecer ayuda activa Llamar si no va a sesión, mostrar que te preocupas, hacer de “facilitador”
 INTERVENCIONES BREVES
• Han demostrado su efectividad
• Se centran en lo motivacional para crear un
cambio autoinducido
• No pasa a la etapa de acción, sino que se
centra en la de contemplación (crear el
compromiso para el cambio)
INGREDIENTES NECESARIOS PARA QUE UN
TRATAMIENTO BREVE SEA EFECTIVO
• FEEDBACK: Evaluación que dé información al paciente
sobre su estado
• RESPONSABILIDAD: Se le da al paciente la llave del
cambio
• CONSEJO: Se deja que el paciente elija el objetivo y el
terapeuta aconseja sobre él
• MENÚ: Ofrecer variedad de estrategias para cambiar
las conductas para reforzar la capacidad personal de
elección
• EMPATÍA
• AUTOEFICACIA: Convencer al paciente de que puede
dar un cambio a su vida de manera exitosa
 LA AMBIVALENCIA
• El “quiero, pero no quiero” del cambio
• Es un proceso normal
• La entrevista motivacional se centra
fundamentalmente en vencer la ambivalencia
para provocar un cambio
COMPRENDIENDO LA AMBIVALENCIA
• El núcleo del problema: La ambivalencia suele ser lo
que mantiene el problema
• El apego a la conducta: Ya sea a nivel farmacológico
(tolerancia) o a nivel conductual (refuerzo social,
asociación con Rf+, estilo de afrontamiento, etc.)
• Conflicto de aproximación-evitación: A la persona le
gusta y no le gusta la conducta a la vez (tiene cosas
buenas y malas)
• Balance decisional: Valorar efectos positivos y
negativos de la conducta actual y de la conducta
alternativa; el peso de los elementos del balance
cambiarán de una persona a otra, e incluso en la
misma persona durante el tiempo
 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA AMBIVALENCIA
CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN
VALORES Lo que es un objetivo altamente valorado por una persona puede no
serlo para otra (ej: dejar de beber para gustarle a las chicas, dejar de
beber para estar más sano,…)
EXPECTATIVAS Lo que se espera acerca del cambio influye en la conducta. Si creo que
cambiar me va a hacer estar peor, no intentaré cambiar
LA AUTOESTIMA Es un prerrequisito para estar motivado hacia el cambio
EL CONTEXTO El contexto social (familia, amigos, comunidad, etc.) determina si una
SOCIAL conducta es aceptada o no, así como en los costes y beneficios del
cambio
LAS RESPUESTAS Aumentar las consecuencias negativas de la conducta a veces incluso
PARADÓJICAS hace que aumente la conducta (ej: criticar por beber mucho, aumenta la
ansiedad y hace que beba más). Este fenómeno se da cuando la persona
percibe que su libertad personal se ve amenazada. Un cambio ambiental
quizás no reduzca sino disminuya la conducta (ej: la mujer se separa
para ver si el marido cambia, y ese estresor hace que beba más, porque
ya no existe un elemento limitador)
DISMINUCIÓN Puede existir motivación, pero la falta de autocontrol impide realizar la
DEL CONTROL conducta alternativa
ENFOQUE DE LA CONFRONTACIÓN
Énfasis en la aceptación de sí mismo
como poseedor de un problema;
aceptación de un diagnóstico
Existe una patología de la personalidad
que reduce la capacidad de elección
personal, el juicio y el control
El terapeuta presenta evidencias de los
problemas para convencer al paciente del
diagnóstico
La resistencia es vista como una
“negación”
La resistencia se trabaja mediante la
discusión y la corrección
Los objetivos los preescribe el terapeuta
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Desenfatizar las etiquetas; es innecesario
asumir un diagnóstico para que exista un
cambio
Énfasis en la elección personal y en la
responsabilidad para decidir la conducta
futura
El terapeuta lleva a cabo una evaluación
objetiva pero se centra en provocar
preocupaciones en el paciente
La resistencia se considera una conducta
influida por el estilo del terapeuta
La resistencia se trabaja mediante la
reflexión
Los objetivos son negociados entre
terapeuta y paciente
ENFOQUE DEL ENTRENAMIENTO DE
HABILIDADES
Presupone que el paciente está motivado
Busca la identidad y modifica las
cogniciones desadaptadas
Prescribe estrategias específicas
Enseña conductas de afrontamiento a
través de la instrucción, el modelado, la
práctica directa y el feedback
Se enseñan estrategias específicas de
resolución de problemas
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Utiliza estrategias específicas para crear la
motivación para el cambio
Analiza y devuelve las percepciones del
paciente sin etiquetarlas o corregirlas
Provoca estrategias posibles para el
cambio tanto del paciente como de
personas cercanas a él
La responsabilidad del cambio se deja en
manos del paciente
Los procesos de resolución de problemas
surgen del propio paciente
ENFOQUE NO DIRECTIVO
Permite que el paciente determine el
contenido y la dirección de la terapia
Evita que el terapeuta introduzca su
propio consejo y feedback
La reflexión empática se utiliza de manera La reflexión empática se utiliza de forma
no contingente
Explora los conflictos del paciente y las
emociones tal y como son en dicho
momento
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
El terapeuta dirige al paciente hacia la
motivación para el cambio
Ofrece el propio consejo del terapeuta y
el feedback cuando es adecuado
selectiva para reforzar ciertos procesos
Intenta crear y amplificar la discrepancia
del paciente para aumentar la motivación
para el cambio
 5 PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

• EXPRESAR EMPATÍA: Debe darse la aceptación, es decir, comprender los

sentimientos y perspectivas del paciente sin juzgar aunque no se esté de
acuerdo con ella. La ambivalencia se entiende como un proceso normal
• CREAR UNA DISCREPANCIA: Confrontar al paciente con una realidad no
placentera. Crear una discrepancia entre la conducta actual y unos objetivos
más amplios (entre dónde estoy y dónde querría estar). El propio paciente
es el que debe dar las razones que tiene para cambiar y verbalizarlo
• EVITAR LA DISCUSIÓN: la EM no es confrontativa, sino un estilo agradable
de persuasión. La discusión provoca resistencia al sentir violada la libertad
personal. Si aparece resistencia, hay que cambiar las estrategias y superarla.
• DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA: No se imponen puntos de vista, sino
que se invita al paciente a reinterpretar la información que ya tiene. El
paciente es una buena fuente para encontrar métodos de resolución de
problemas
• FOMENTAR LA AUTOEFICACIA: Es necesario para que los 4 puntos
anteriores tengan un resultado palpable. Hay que hacer hincapié en el
paciente de la responsabilidad personal: no es un “Yo te cambiaré” es un
“Yo te ayudaré, pero el cambio debes realizarlo tú”.
FASE I: CREAR LA
MOTIVACIÓN
PARA EL CAMBIO
 PRIMERA SESIÓN
TRAMPAS DE LA PRIMERA SESIÓN
Trampa de la pregunta- -Fomenta respuestas cortas y vacías
respuesta -Crea una asimetría entre el terapeuta (activo) y el paciente
(pasivo)
-No se deja al paciente contar libremente lo que le preocupa
SOLUCIÓN: cuestionario antes de la 1ª sesión; hacer preguntas
abiertas + reflexión (REFLEJO)
Trampa confrontación- Plantear que se tiene un problema y sugerir soluciones provoca
negación resistencia. Se recurre a la elección personal para “hacer lo que
quiera”. Si el terapeuta se aproxima a un sitio del “balancín”, la
persona equilibrará posicionándose en el otro lado
SOLUCIÓN: escucha reflexiva y verbalización de afirmaciones
automotiv
Trampa del experto Dar preguntas y respuestas creyendo que lo sabemos todo
contradice la EM, que busca que eso salga del paciente
Trampa del etiquetaje Los problemas pueden analizarse sin necesidad de poner etiquetas,
éstas provocan resistencia. Si el paciente saca el tema, SOLUCIÓN:
reflexión y reformulación
Trampa del énfasis No hay que tener prisa en centrarse en el problema; lo primero que
prematuro debe atenderse es la primera preocupación del paciente
 ESTRUCTURA DE LA 1ª SESIÓN
1. Comienzo estructurado que resume la terapia (tiempo
disponible, rol del terapeuta y objetivos, rol del
paciente, comentario de los aspectos a tratar,
pregunta abierta):
“Disponemos de una hora que pasaremos juntos donde
quiero llegar a una primera comprensión de qué es lo que
te ha traído aquí. Yo pasaré gran parte del tiempo
escuchando para comprender cómo ves las cosas. Quiero
que también me expreses qué esperas de esta terapia.
Pero empecemos: ¿Qué es lo que está pasando ahora?
Entiendo que estás preocupado por…”
 ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN
1. PREGUNTAS ABIERTAS:
Sobre lo que les preocupa: “¿De qué le gustaría hablar?; ¿Cuál
ha sido el problema?; ¿Qué le trajo aquí? Entiendo que hay
cosas sobre XXX que te preocupan. Explícame cuáles son; Me
dijo que tenía XXX problema. Empecemos desde el principio”
Cuando están ambivalentes: “¿Qué es lo que te gusta de XXX y
qué es lo que no te gusta?; ¿Qué es lo que te preocupa del
uso de XXX); ¿Ha cambiado tu manera de XXX a lo largo de los
años? ¿Cómo ha afectado este cambio a tu vida y a las
personas que te rodean?; Hazme entender la manera en que
tú XXX. ¿Qué te gusta de XXX y qué no te XXX?
 ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN
2. ESCUCHE REFLEXIVAMENTE
Qué no es escuchar reflexivamente (obstáculos):
-Ordenar, dirigir o encargar
-Alertar o amenazar
-Dar consejo, realizar sugerencias, sugerir soluciones
-Persuadir con lógica, discusión o enseñanza
-Moralizar, sermonear, decir lo que se debe hacer
-Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar
-Estar de acuerdo, aprobar o rogar
-Culpabilizar, ridiculizar, etiquetar
-Interpretar, analizar
-Reafirmar, simpatizar, consolar
-Cuestionar, poner a prueba
-Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema

El objetivo aquí es deducir lo que el paciente quiere decir con

su mensaje (ej: me gustaría ser más sociable; quizás sea que
quiere ser más popular, que quiere tener mejores hhss, que
se siente solo,…). La reflexión (REFLEJO) es mejor hacerla en
modo afirmativo, no en pregunta. El sistema siempre es
PREGUNTA ABIERTA+REFLEXIÓN AFIRMATIVA
 ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN
3. AFIRMAR
-Has dado un gran paso al venir aquí
-Entiendo lo difícil que habrá sido
-Vivir tanto tiempo con este problema y no haberte
rendido dice mucho de la fortaleza que posees
-Ésa es una buena sugerencia
-Debe ser difícil
-Pareces una persona con recursos
-Entiendo que es difícil dejar de pensar en ello
-Entiendo que a veces necesitas un respiro de esta
situación que tanto te angustia
 ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN
4. RESUMIR: Refuerza lo que se ha dicho, confirma que has
escuchado bien y prepara al paciente para seguir, además de
permitir que el paciente escuche de nuevo lo que ha dicho
Integrar en un mismo resumen las dos partes de la
ambivalencia es MUY EFECTIVO.
Debe aplicarse al final de cada sesión, introducido por un
comentario del tipo: “Estamos a punto de acabar, así que
permíteme que intente resumir lo que me has contado hasta
ahora”
Se pueden utilizar otras fuentes de información (evaluación,
familiares, etc.) dentro del resumen
Hay que darle opción al paciente de que corrija algo que
hemos dicho mal o de que añada algo que se nos haya
pasado.
 ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN
5. PROVOCAR AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS: Son
las razones que presenta el paciente para cambiar.
El objetivo es reforzar cada afirmación (refuerzo verbal o
no verbal), hacer reflexión (REFLEJO) sobre ella y
estimular que se den más (para estimular se puede usar
una pregunta que comience por QUÉ MAS…??)

Hay que resumir periódicamente las afirmaciones

automotivadoras

Se dividen en 4 tipos:
TIPOS DE AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS
RECONOCIMIENTO -Existen más problemas de los que yo creía
DEL PROBLEMA -Nunca fui consciente de…
-Esto es serio
-A la larga XXX me puede traer problemas
EXPRESIÓN DE -Puede ser no verbal
PREOCUPACIÓN -Estoy preocupado por eso
-Cómo me puede haber pasado a mí
-Estoy desesperanzado
INTENCIÓN DE -Ha llegado el momento de que tome una
CAMBIAR decisión para cambiar
-Debo hacer algo con esto
-No quiero seguir así, qué puedo hacer
-No sé cómo, pero tengo que cambiar
OPTIMISMO -Creo que lo puedo hacer
-Estoy seguro de que puedo cambiar
-Voy a superar este problema
PREGUNTAS EVOCADORAS
-Qúé te hace pensar que esto sea un problema
-Que dificultades has tenido con XX
-De qué manera tú y otros os habeis visto afectados
por XXX
-De qué manera XXX ha sido un problema para ti
-De qué manera XXX no te ha dejado hacer lo que tú
querías hacer
-Qué hay en tu manera de XXX que puedes ver como
preocupante
-Qué te preocupa de XXX
-Cómo te sientes con XXX
-Hasta qué punto te preocupa XXX
-Qué crees que pasará si no cambias XXX
-Qué razones ves para cambiar
-Qué cosas te hacen pensar que debes seguir XXX
como hasta ahora
-Y lo contrario, qué cosas te dicen que ha llegado el
momento de cambiar
-Qué piensas sobre tu forma de XXX en estos
momentos
-Qué ventajas tendría un cambio
-Qué debería cambiar
-Crees que si te plantearas introducir un cambio lo
podrías hacer?
-Qué te hace pensar que podrías cambiar si quisieras?
-Qué crees que funcionaría mejor si quisieras cambiar?
MÁS ACERCA DE LA 5ª ESTRATEGIA
• Balance decisional: Que comenten aspectos positivos y negativos de su conducta
actual (para analizar la ambivalencia)
• Elaboración: Comentar ejemplos específicos de los problemas que plantea el
paciente y que explique por qué cada ejemplo es un problema. Aprovechar la
actividad de un día habitual es una buena estrategia
• Utilizar los extremos: Imaginar las Cs más negativas de la conducta (qué es lo que
más le preocupa, qué miedos tiene en caso de no poder cambiar, qué es lo peor
que podría pasar si no cambia,…)
• Mirando hacia atrás: Recordar el tiempo anterior a que el problema surgiera y
compararlo con el momento actual (recordar momentos en los que las cosas iban
bien, cómo eran las cosas antes de XX, cómo era entonces, qué diferencias hay
entre la persona de antes y la de ahora,…)
• Mirando hacia delante: Imaginar un cambio futuro (cuáles son las esperanzas de
futuro, cómo le gustaría que fueran las cosas, cómo le gustaría que cambiasen las
cosas, qué le gustaría hacer, cuáles serían los resultados ideales si llevase a cabo
un cambio…)
• Analizando objetivos: Considerar las cosas más importantes en su vida
(sugerencia: tarjetas d Rokeach); se busca encontrar contradicciones entre los
valores del paciente y su conducta
• Paradoja: Se intentan evocar comentarios reconociendo el problema mediante la
asunción por parte del terapeuta del rol de NO PROBLEMA. Se puede hacer
explícito pidiendo al paciente un “cambio de roles”: el paciente defiende el cambio
y el terapeuta el no-cambio. Oirse a uno mismo haciendo autoafirmaciones
aumentan la concienciación del problema
 EVALUACIÓN OBJETIVA
• Ayuda a individualizar los objetivos y estrategias más adecuados
para el paciente
• Permite utilizar los resultados de la evaluación como parte de la EM
a la hora de construir la motivación y provocar el compromiso para
el cambio; se le muestra al paciente que no está donde debería
estar
• Es esencial en el desarrollo de un plan individualizado para cambiar
• Debe presentarse de manera motivadora al paciente y decirle que
es algo necesario antes de empezar el tratamiento para saber
dónde nos encontramos.
• Siempre se comparten con el paciente
• El grueso de la evaluación NUNCA debe ser en la primera sesión (es
muy impersonal)
 DIMENSIONES DE LA EVALUACIÓN
1. CONDUCTA: Qué toma, con qué frecuencia, qué cantidad, autorregistros,…
2. PROBLEMAS VITALES: Tanto relacionados como no con la conducta problema;
nos permite identificar otras dificultades que tengan impacto sobre el
tratamiento y la recuperación
3. SÍNDROME DE DEPENDENCIA: La gravedad del síndrome es indicador de los
resultados del tratamiento
4. ANÁLISIS FUNCIONAL: Busca el por qué de la conducta (antecedentes y
consecuentes que explican el significado de la conducta).
5. EFECTOS BIOMÉDICOS: Análisis de sangre, presión arterial, capacidad
pulmonar,…
6. EFECTOS NEUROPSICOLÓGICOS: Sirve de feedback para decirle cómo está en
comparación con su grupo normativo
7. HISTORIA FAMILIAR: Buscar factores genéticos e historia de psicopatología
familiar
8. OTROS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS: Trastornos de ansiedad, del estado de
ánimo, problemas matrimoniales, otras adicciones,…
9. MOTIVACIÓN
 EVALUACIÓN DE LA MOTIVACIÓN
1. BALANCE DECISIONAL: Si los costos percibidos
superan los beneficios, es signo de estar motivado
(problema: peso de los factores)
2. DISPONIBILIDAD PARA CAMBIAR: Preguntar
directamente al paciente sobre su deseo o
disponibilidad para cambiar (test: URICA)
-El juicio de la persona respecto a una necesidad de
cambiar
-La percepción de la posibilidad d que ocurran unos
cambios
-La autoeficacia de la persona para el cambio
-La íntención manifestada por la persona para cambiar
 EVALUACIÓN DE LA MOTIVACIÓN
• Se aportan las puntuaciones individuales acompañadas de una explicación y
comparadas con el grupo normativo.(la comparación es crucial)
• Este informe no solo se le entrega al paciente sino que se revisa punto por punto
con él
• El objetivo es que el paciente comprenda los resultados; NO SE DA OPINIÓN A
MENOS QUE SE PIDA, Y ÉSTA DEBE SER SUTIL
• Se presentan con un comentario preliminar del tipo: Esto quizás le preocupe, o
quizás no; no sé lo que hará con estos resultados, pero… (SE REFUERZA LA
LIBERTAD PERSONAL)
• Hay que obtener las reacciones del paciente (qué harás con esto, era esto lo que
esperabas, qué piensas, qué opinas,…)
• Hay que saber gestionar las reacciones emocionales del paciente tras el feedback
(sé que es difícil escuchar esto, imagino que debe ser duro, es difícil de creer, debe
ser molesto o confuso,…)
• Para finalizar, se resume: RIESGOS Y PROBLEMAS QUE HAN SURGIDO DE LOS
DATOS, LAS REACCIONES DEL PACIENTE ANTE EL FEEDBACK INCLUYENDO
AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS Y UNA INVITACIÓN A QUE EL PACIENTE
COMPLETE O CORRIJA EL RESUMEN.
AFRONTANDO LA
RESISTENCIA
 ¿QUÉ ES LA RESISTENCIA?
• Informa sobre si se está aplicando bien la EM
(alta resistencia, mal)
• El pico de resistencia aparece durante la mitad de
la terapia (en la fase I)
• Es una conducta observable provocada por un
estilo inadecuado del terapeuta en la etapa
actual del paciente
• Es normal la resistencia durante la terapia, sobre
todo al inicio. Si la resistencia persiste o aumenta,
será un problema
ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA RESISTENCIA
Devolución simple Reconocer el desacuerdo del paciente, de sus emociones o de su percepción (ej: “No ve
ninguna salida en la que pueda confiar; no cree que eso fuera posible”)
Devolución amplificada Retornar lo que ha dicho el paciente de manera exagerada. Existe el riesgo de que el
tono sarcástico o extremista provoque más resistencia (ej: entonces no tienes nada de
lo que preocuparte; le parece que no existe ningún motivo por el que dejar de beber)
Devolución de los dos aspectos de Utilizar material ya comentado con anterioridad aunque no sea en la misma sesión
la ambivalencia
Cambio de tema Desviar la atención del paciente; rodear un obstáculo en vez de saltar por encima

Acuerdo con un giro
Enfatizar la elección y el control
personales
Reformulación
Paradojas terapéuticas
Ofrecer un acuerdo inicial de lo dicho por el paciente pero con un leve cambio de
dirección; supone una concurrencia entre terapeuta y paciente pero deja abierta la
posibilidad al terapeuta de seguir influyendo hacia el cambio
Es especialmente útil cuando la fuente de la resistencia viene de la sensación de la
pérdida de libertad personal del paciente. El antídoto es dejar claro a la persona que al
final es el propio paciente el que determina lo que ocurra.
(nota: ES BUENO DEJARLO CLARO AL PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO) (ej: si usted decide
no cambiar, no lo hará. Si quiere cambiar, podrá. Depende de usted)
Reconocer la validez de las observaciones del paciente pero dándole un nuevo
significado o interpretación de éstas, dándole una mayor utilidad para el cambio. (ej:
mi mujer me agobia  eso significa que se preocupa por ti, habrá que enseñarle a
dirigirse a ti de una mejor manera)
Un ejemplo sería la “prescripción para seguir con el problema”. Esto no se hace de una
manera enfadada ni crispada, sino con un tono directo y calmada. Deben darse razones
para ello (ej: como pareces feliz… ; como ninguna opción te parece buena…; como los
pros superan los contras…)
En esta técnica se incluye el elemento del RETO para provocar afirmaciones
automotivadoras
 FASE II:
FORTALECIENDO
EL COMPROMISO
PARA EL CAMBIO
• La etapa de disponibilidad del cambio es una
ventana que se mantiene abierta solo durante
un tiempo. La discrepancia a la que le
exponemos al paciente es demasiado intensa
como para soportarla mucho tiempo. Si el
cambio no se inicia, la persona utilizará
estrategias defensivas
• La fase II es mucho más gratificante, fácil y
rápida (lo difícil es motivar para el cambio)
 SIGNOS DE DISPONIBILIDAD PARA EL
CAMBIO
1. Disminución de la resistencia. El paciente deja de discutir, interrumpir, negar o realizar objeciones.
2. Disminución de las preguntas sobre el problema. El paciente parece tener información suficiente
sobre
su problema, y deja de hacer preguntas. Existe una sensación de haber acabado.
3. Resolución. El paciente parece haber llegado a una resolución y está más tranquilo, relajado,
calmado,
aliviado, o seguro
4. Afirmaciones automotivadoras. El paciente realiza afirmaciones automotivadoras que indican un
reconocimiento de un problema («Imagino que eso es serio», de preocupación («Esto me preocupa»),
de apertura al cambio («Necesito hacer algo»), o de optimismo («Voy a superar esto»).
5. Aumento de las preguntas sobre el cambio. El paciente pregunta qué es lo que podría hacer con el
problema, cómo cambian las personas si así lo deciden, o algo similar.
6. Imaginando. El paciente empieza a hablar sobre cómo podría ser la vida después de un cambio, o a
prever dificultades que podrían surgir si se llevara a cabo un cambio, o a comentar las ventajas de un
cambio.
7. Experimentación. Si el paciente ha tenido tiempo entre las sesiones, tal vez haya empezado a
experimentar con los diferentes enfoques posibles para poder cambiar (por ej., acudir a grupos de
Alcohólicos Anónimos, estar sin beber durante algunos días, leer un libro de autoayuda).
 IMPREVISTOS PARA EL TERAPEUTA EN
LA FASE II
• Subestimar la ambivalencia: Mostrarse demasiado
optimista ante los primeros signos de progreso hacia el
cambio sin tener en cuenta que la ambivalencia no
desaparece de golpe
• Sobreprescripción: Prescribir un plan que es inaceptable
para el paciente; eso viola el tono centrado en el paciente
de la entrevista motivacional y sobre todo el elemento de la
libertad y elección personales
• Directividad insuficiente: No se puede ser tan neutral como
en la fase I en la que solo se hacen reflexiones (reflejos).
Hay que moverse entre la prescripción rígida y la
directividad insuficiente en el punto medio. El objetivo es
canalizar la motivación del paciente a través de un plan de
cambio aceptado por el paciente.
 ESTRATEGIAS DE LA FASE II
• Las preguntas clave: Se le pregunta al paciente qué quiere hacer justo
después de la recapitulación; estas preguntas deben darse en el punto
álgido de la concienciación del problema. Son preguntas abiertas que
provocan que el paciente piense y hable sobre el cambio.
Las respuestas deben surgir con la reflexión, que se aplica para clarificar
pensamientos del paciente, estimular su análisis , reforzar las afirmaciones
automotivadoras y hacer frente a la resistencia. Debe insistirse en la idea de la
libertad y elección personales.
El objetivo de las preguntas es aclarar “el paso siguiente”. Algunas alternativas
de preguntas serían:
¿Qué es lo que cree que hará?
¿Qué es lo que quiere decir con su forma de beber?
Ahora debe ser incómodo para usted ver todo esto... ¿Cuál es el siguiente paso?
¿Qué es lo que usted cree que tiene que cambiar?
¿Qué podría hacer? ¿Qué opciones tiene?
Parece como si las cosas no pudieran seguir de la manera en que han seguido hasta ahora. ¿Qué es lo
que piensa hacer? De las cosas que he mencionado aquí, ¿cuáles son las razones más importantes para
cambiar? ¿Cómo lo hará?
¿Qué es lo que ocurrirá ahora? ¿Hacia dónde nos dirigimos ahora? ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas
a partir de ahora, de una forma ideal? ¿Qué es lo que le preocupa sobre su forma de cambiar el uso que
hace de las drogas? ¿Cuáles serían algunas de las cosas positivas de la posibilidad de cambiar?
 ESTRATEGIAS DE LA FASE II
• Información y consejo: Se debe esperar a que el paciente invite de
forma directa al terapeuta o que se pida información. Hay que “hacerse
el inaccesible” para que el paciente haga más preguntas y pida el
consejo (no hay que darlo sin ser pedido) (ej: me gustaría darle algunas
ideas pero no quiero interferir; puedo decir lo que pienso, pero no
quiero hacerte sentir que tengo que decirte lo que tienes que hacer).
El consejo debe ser no personal, permitiendo que el paciente lo ajuste a su
situación (ej: no sé si esto le servirá, pero es lo que le ha servido a otros;
esto puede no tener sentido para ti, pero es una posibilidad; todo lo que
puedo darte es mi opinión, el único que puede decidir si es útil para ti o no
eres tú,…)

Se debe dar un conjunto de opciones para que sea más probable que las
personas tengan éxito en el curso de acción, ya que aumenta la percepción
de libertad personal. (ej: te daré los diferentes enfoques que otras
personas han utilizado y tú decides; déjame describirte una serie de
posibilidades,…)
 ESTRATEGIAS DE LA FASE II
• Negociar un plan: El desarrollo de un plan es un proceso de negociación que implica
1. Establecer objetivos: Deben ser objetivos claros hacia los cuales dirigirse (“¿cómo te gustaría que
cambiaran las cosas?; qué quieres cambiar; qué es lo que cambiarías; cuál crees que es el primer
paso”). Una vez establecido el objetivo, se pregunta acerca de las consecuencias que tendría ese curso
particular de acción para asegurar de que el objetivo es el correcto
2. Considerar las opciones de cambio: Considerar las formas posibles de alcanzar dichos objetivos. Se
deben dar variedades de opciones terapéuticas disponibles. Puede que no escoja la mejor posibilidad a
la primera, eso hay que dejarlo claro con el paciente y prepararlo para esa posibilidad para que, en
caso de recaída, no se rinda. Las opciones deben darse en un lenguaje llano sin jerga.
3. Llegar a un plan: Debe ser negociado y expresado en una hoja de cambio (sería más bien un resumen
hasta ese punto) que resuma las respuestas del paciente en temas como:
-LAS RAZONES MÁS IMPORTANTES POR LAS QUE QUIERO CAMBIAR SON
-MIS OBJETIVOS SON
-PLANIFICO HACER ESTO PARA CONSEGUIR MIS OBJETIVOS (PLAN Y CUÁNDO)
-LO PRIMERO QUE TENGO PREVISTO REALIZAR PARA CAMBIAR ES
-OTRAS PERSONAS ME PODRÍAN AYUDAR DE ESTAS MANERAS (PERSONA Y TIPO DE AYUDA)
-DESEO QUE MI PLAN TENGA ESTOS RESULTADOS POSITIVOS

Compartir el plan con otras personas puede hacer que el compromiso sea mayor (con familiares, con la
pareja,…)
Deben planificarse los primeros pasos para empezar a ejecutar el plan cuanto antes (ej: darle una lista de los
alimentos que comer hoy mismo, sin esperar a la cita con la dietista)