UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA HISTORIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES

 Establecimiento de salud: Hospital Augusto Hernandez Mendoza

 Servicio: Ginecologia – obstetricia
 Cama: 207-A
 Fecha: 19/04/2018

I. FILIACIÓN:

- Nombre y Apellidos: Calderon Quispe Reyna

- Edad: 38 años
- Sexo: Femenino
- Estado civil: Casada
- Lugar de nacimiento: Ica
- Lugar de procedencia: Ica
- Fecha de nacimiento:25-03-1980
- Religión: Católico
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Ocupación: Ama de acas
- Dirección: Rio de Janeir 225
- Idioma: Castellano
- Persona acompañante: -----
- Fecha de ingreso: 18/04/2018
- Fecha de confección de historia clínica: 19/04/2018
- Tipo de anamnesis: directa

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 3 días

 Forma de inicio: Brusco
 Evolución: Estacionario
 MOTIVO DE CONSULTA
- Contracciones
 Relato de enfermedad:
Paciente refiere que el día 18-04-18 en las horas de la mañana comenzó las
contracciones y sintió una distensión abdominal por la cual decide acudir
al servicio de emergencia del Hospital Augusto Hernández Mendoza

 FUNCIONES BIOLÓGICAS
- Hambre: Aumentado
- Sed: conservado
- Orina: 3 a 4 veces por día.

ALUMNA: MORALES ESPINOZA, ROSANGEL MAYRA

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- Deposiciones: conservado. 1 vez al día todos los días, sin alteraciones.

- Sueño: conservado
- Peso: conservado

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda:
- Material: noble
- Tipo de vivienda: urbano
- Servicios: Sí agua, sí desagüe
- Cocina: en casa
- Crianza de animales en el hogar: niega
 Alimentación:
- Dieta balanceada, rica en verduras y frutas .
- 3 veces al día
 Vestimenta: adecuada a la estación
 Ocupación:
- Actual: Ama de casa
 Higiene: conservada
 Hábitos nocivos:
- Niega consumo de drogas, tabaco
- Alcohol: niega
- Niega consumo de ají, gaseosas u otra sustancia

B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Antecedentes Perinatales: Parto eutócico
 Crecimiento y desarrollo psicomotriz: no refiere
 Menarquia: 11 años
 FUR: 16-07-17
 FO: G5 P3013
 EG: 38semanas por FUR
 FPP: 23/04/2018
 FRS: -----
 RC: 4/28
 MAC: niega
 PS: 3 parejas
 PAP: negativo

C) PERSONALES PATOLÓGICOS:

 Enfermedades de la Infancia:

ALUMNA: MORALES ESPINOZA, ROSANGEL MAYRA

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- Niega enfermedades
 Enfermedades de la Adolescencia:
- Niega enfermedades
 Enfermedades de la adultez
- Niega enfermedades
 Hospitalizaciones:
- Niega hospitalización
 Intervenciones quirúrgicas:
- Niega
 Alergias a medicamentos: Niega
 Alergias a alimentos: Niega
 Transfusiones Sanguíneas: Niega

D) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Hipertensión arterial
 Madre: Diabetes mellitus tipo 2
 Hermano (as): 7 Hermanos aparentemente sanos
 Hijos: 3 hijos aparentemente sanos
 Esposo: Aparentemente sanos
IV. EXAMEN FISICO:

A) ECTOSCOPIA:

Paciente mujer que aparenta edad cronológica. En aparente regular estado

general. Bien orientado en espacio, tiempo y persona. Regular estado de
nutrición. Regular estado de Hidratación. Escala de Glasgow: 15/15. Actitud:
decúbito dorsal indiferente. Tipo constitucional: normosómico. Lúcida. Marcha:
conservada.

B) EXAMEN FÍSICO GENERAL

- Presión Arterial: 130/80 mmHg - Frecuencia Resp: 18 resp x min
- Frecuencia Cardiaca: 60 lat x min - Pulso: 60 puls x min
- Temperatura: 36, 2°C - Talla: 1,46 m
- Peso:106 kg -IMC: 49.72

 PIEL Y FANERAS:
*PIEL:
- Color canela pálida, humedad disminuida y elasticidad
aumentada, T° corporal disminuida.
*FANERAS:
CABELLO:
o Color entrecano, escaso, leicotrico, distribución ginecoide
simétrica, grueso, buena implantación, buen grado de higiene.
o Vello cutáneo corporal escaso.

ALUMNA: MORALES ESPINOZA, ROSANGEL MAYRA

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UÑAS:
o Color rosado pálidos, sin brillo, bien implantados, buena higiene,
cortas. Sin alteraciones
o Llenado capilar de 2 segundos.

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

o No edemas
 SISTEMA OSTEARTICULAR:
o Sin alteraciones. Movilidad conservada en articulaciones de
miembros superiores e inferiores.
 SISTEMA MUSCULAR:
o Fuerza muscular: 5/5
o Tono muscular conservado
o Trofismo conservado
 SISTEMA LINFÁTICO:
o No presenta adenomegalias
 CABEZA:
o Normocéfalo, simétrico, posición central. Sin alteraciones.
o Cabello: Color entrecano, escaso, leicotrico, distribución
ginecoide simétrica, grueso, implantación conservada, buen
grado de higiene.
o Cara:
 Frente corta
 Cejas pobladas bien implantadas simétricas.
 Párpados simétricos.
 Conjuntivas rosadas pálidas.
 Pestañas rectas, escasas, simétricas.
 Escleras blanquecinas
 Córneas transparentes.
 Pupilas isocóricas, normoreactivas, simétricas
o Nariz: grande, aguileña, simétrica. Ausencia de secresiones,
permeable en ambas fosas nasales. Surco nasogeniano simétrico
o Orejas: simétricas, tamaño mediano, buen grado de higiene, bien
implantados.
o Boca: labios delgados, simétricos, rosados, bien humectados.
o Dientes: completos
o Lengua: grande, rosada, húmeda, sin alteraciones ni residuos.

 CUELLO:
- Simétrico, corto, posición central

ALUMNA: MORALES ESPINOZA, ROSANGEL MAYRA

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- Sin alteraciones
- Tiroides de tamaño dentro de rangos normales.

C) EXAMEN DEL TORAX

 MAMAS:
- Grandes, péndulas y simétricas. Areolas pigmentadas.
Pezones de posición central. No secreciones.
- Palpación no dolorosa, mamas blandas turgentes. No
tumoraciones mamarias. Región supraclavicular y axilar sin
adenopatías.
 INSPECCIÓN
- Tórax simétrico, respiración tipo costo abdominal, eupnea (21
resp/min), expansión torácica conservada. Sin
abovedamientos ni alteraciones.
 PALPACIÓN
- Expansión torácica conservada
- Elasticidad torácica conservada
- VV conservadas en ambos hemitórax.
 PERCUSIÓN
- Sonoridad en ambos campos pulmonares
 AUSCULTACIÓN
- Murmullo vesicular pasa libre en ambos campos pulmonares
- No ruidos agregados.

D) EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR

 INSPECCIÓN: No se observa choque de punta
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta
 PERCUSIÓN: Matidez conservada en región precordial
 AUSCULTACIÓN
- Frecuencia cardiaca: 60 latidos por minuto
- Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad.
- No soplos.

E) EXAMEN REGIONAL PREFERENCIAL: ABDOMEN

 INSPECCIÓN
- Tipo de abdomen: plano
- Simetría: simétrico
 AUSCULTACIÓN
- Ruidos Hidro-Aéreos: 4 RHA
 PERCUSIÓN: sonoridad y matidez conservada

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PALPACIÓN

- Superficial: Tensión abdominal conservada. T° abdominal
conservada
- Profunda: Puntos dolorosos negativos. No se palpa hígado ni
bazo.
F) EXAMEN REGIONAL PREFERENCIAL: APARATO URINARIO
 PALPACIÓN: Puntos renoureterales superiores negativos. Puntos
renoureterales medio negativos.
 PERCUSIÓN: puño percusión lumbar en ambos lados negativos.

G) EXAMEN GINECOLÓGICO
- Genitales externos: labios mayores de apariencia normal,
introito vaginal de gran orificio con bordes irregulares. Meato
uretral en línea media. Vulva: de apariencia normal.

ESPECULOSCOPIA
- Vagina: amplia, elástica, profunda.
- Cérvix: cerrado

TACTO BIMANUAL
- Útero: -----
- Anexos: no se palpan

H) EXAMEN NEUROLÓGICO

1. Estado de conciencia:
i. Escala de Glasgow:
a. Respuesta ocular: 4 /4
b. Respuesta verbal: 5/5
c. Respuesta motora: 6/6
ii. Actitud: decúbito dorsal indiferente
iii. Mini mental Folstein: NO SE EXAMINÓ
2. Pares craneales
o I par craneal: Captación de olores conservado
o II par craneal: Agudeza visual conservada
o III, IV, VI:
 Motilidad intrínseca y extrínseca conservada
 Reflejo pupilar y reflejo de acomodación conservados
o V: Sensibilidad en V1, V2, V3 conservada. Movilidad conservada en
V3
o VII: Gusto conservada (dulce, salado, agrio, amargo)
o VIII: Audición conservada. Romberg negativo.
o IX: Gusto en 1/3 post conservado. Posición uvular central
o X: Deglución conservada

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o XI: Músculo ECM – Trapecio tróficos y sin alteraciones.

o XII: Movilidad lingual conservada.

3. Motricidad
iv. Movilidad activa:
1. Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
interna y externa conservada a nivel de MMSS
2. Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
interna y externa conservada a nivel de MMII
3. Rotación conservada a nivel de cabeza

v. Motilidad pasiva
Maniobra flexión- extensión conservada en MMSS y MMII
4. Marcha: conservada
5. Fuerza muscular: 5/5
6. Dominancia: Izquierda
7. Reflejos
 Craneales
 Nasopalpebral: presente
 Supraciliar: presente
 Maseterino: presente
 Supramentoniano: presente
 Miembro superior
 Bicipital: presente
 Tricipital: presente
 Miembro inferior
 Rotuliano presente
 Aquiliano presente
 Plantar presente
 Cutaneo abdominal: presente
 Patológicos: ausentes
8. Trofismo
 Inspección: masa muscular con relieves musculares
presentes.
 Palpación: masa muscular suave
 Percución: matidez
9. Sensibilidad
 Superficial:
 Táctil: presente en MMSS e MMII
 Dolorosa: presente en MMSS e MMII
 Térmica: presente en MMSS e MMII
 Profunda: NO SE EXAMINÓ
10. Taxia: NO SE EXAMINÓ
11. Signos meníngeos: AUSENTES

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12. Movimientos involuntarios: AUSENTES

13. Sistema neurovegetativo
 Reflejo fotomotor presente
 Reflejo consensual presente
 Reflejo de acomodación presente
 Reflejo de convergencia presente
14. Funciones superiores: NO SE EXAMINÓ
15. Lenguaje: CONSERVADO
16. Funciones mentales: NO SE EXAMINÓ
 SIGNOS Y SINTOMAS:

SINTOMAS SIGNOS
- Dolor en hemiabdomen - Contracciones
inferior - Cervix: cerrado

 DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
- Síndrome Doloroso

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Amenaza de aborto
- Aborto diferido

 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
- Multigesta de 38 semanas por FUR
- Obesidad
- Feto macrosomico por Ecografía

 PLAN DE TRABAJO
 Exámenes complementarios:
 Control Obstetrico
 Riesgo Quirurgico
 Ekg
 Queda en NPO
 Interconsulta a Medicina Interna
 Interconsulta a Anestesiología

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