International

1 Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 95, 221–226 L. Briozzo et al.

www.elsevier.com/locate/ijgo

AVERTING MATERNAL DEATH AND DISABILITY

A risk reduction strategy to prevent maternal

deaths associated with unsafe abortion
Strategi pengurangan risiko untuk mencegah kematian ibu terkait dengan aborsi
yang tidak aman

L. Briozzo a , G. Vidiella a , F. Rodríguez a,⁎, M. Gorgoroso a ,

A. Faúndes b , J.E. Pons a

a
Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, University of the Republic, Montevideo, Uruguay
b
Department of Obstetrics and Gynecology, State University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil

Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Republik,

Montevideo, Uruguay
b Departemen Obstetri dan Ginekologi, Universitas Negeri Campinas (UNICAMP),
Campinas, SP, Brasil

Received 10 January 2006; accepted 26 July 2006

Diterima 10 Januari 2006; diterima 26 Juli 2006

KEYWORDS Unsafe Abstract

abortion; Maternal
mortality; Introduction: Worldwide, 13% of maternal deaths are caused by complications of
Risk reduction strategy; spontaneous or induced abortion, 29% in Uruguay and nearly half (48%) in the Pereira
Misoprostol; Rossell Hospital. Purpose: This paper describes a risk reduction strategy for unsafe
Uruguay abortions in Montevideo, Uruguay, where over one-fourth of maternal deaths are
caused by unsafe abortion. Methods: Although abortion is not legal in Uruguay,
women desiring abortions can be counseled before and immediately after to reduce
KEYWORDS Aborsi the risk of injury. Women contemplating abortion were invited to attend a “before-
yang tidak aman; abortion” and an “after-abortion” visit at a reproductive health polyclinic. At the
Kematian ibu; “before-abortion” visit, gestational age, condition of the fetus and pathologies were
Strategi diagnosed and the risks associated with the use of different abortion methods (based
pengurangan on the best available scientific evidence) were described. The “after-abortion” visit
risiko; allowed for checking for possible complications and offering contraception. Re-
Misoprostol; sults: From March 2004 through June 2005, 675 women attended the “before-
Uruguay abortion” and 495 the “after-abortion” visit, the number increasing over time. Some
women (3.5%) decided not to abort, others were either not pregnant, the fetus/
embryo was dead or the woman had a condition that permitted legal termination of
pregnancy in the hospital (7.5%). Most women, however, aborted. All women used
vaginal misoprostol in the doses recommended in the medical literature. There were
no serious complications (one mild infection and two hemorrhages not requiring
International
2 Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 95, 221–226 L. Briozzo et al.

Pendahuluan: Di seluruh dunia, 13% kematian ibu disebabkan oleh komplikasi

aborsi spontan atau induksi, 29% di Uruguay dan hampir setengahnya (48%) di
Pereira Rossell Hospital. Tujuan: Makalah ini menjelaskan strategi pengurangan
risiko untuk aborsi yang tidak aman di Montevideo, Uruguay, di mana lebih dari
seperempat kematian ibu disebabkan oleh aborsi yang tidak aman. Metode: Meskipun
aborsi tidak sah di Uruguay, wanita yang menginginkan aborsi dapat dikonseling
sebelum dan segera setelah untuk mengurangi risiko cedera. Para wanita yang
mempertimbangkan aborsi diundang untuk menghadiri kunjungan "sebelum aborsi" dan
kunjungan "setelah aborsi" di poliklinik kesehatan reproduksi. Pada kunjungan
"sebelum aborsi", usia kehamilan, kondisi janin dan patologi didiagnosis dan
risiko yang terkait dengan penggunaan metode aborsi yang berbeda (berdasarkan
bukti ilmiah terbaik yang tersedia) telah dijelaskan. Kunjungan "setelah aborsi"
diperbolehkan untuk memeriksa kemungkinan komplikasi dan menawarkan kontrasepsi.
Hasil: Dari Maret 2004 hingga Juni 2005, 675 wanita menghadiri "sebelum aborsi"
dan 495 kunjungan "setelah aborsi", jumlah meningkat seiring waktu. Beberapa
wanita (3,5%) memutuskan untuk tidak membatalkan, yang lain tidak hamil, janin /
embrio sudah mati atau wanita tersebut memiliki kondisi yang memungkinkan
penghentian kehamilan secara hukum di rumah sakit (7,5%). Namun, sebagian besar
wanita diaborsi. Semua wanita menggunakan misoprostol vaginal dalam dosis yang
direkomendasikan dalam literatur medis. Tidak ada komplikasi serius (satu
infeksi ringan dan dua perdarahan tidak membutuhkan

⁎ Corresponding author. Fax: +598 2 7099287.

E-mail address: frodrig@fmed.edu.uy (F. Rodríguez).

0020-7292/$ - see front matter © 2006 International Federation Of Gynecology and Obstetrics. Published by Elsevier Ireland Ltd.
All rights reserved.
doi:10.1016/j.ijgo.2006.07.013

Penulis yang sesuai. Faks: +598 2 7099287.

Alamat e-mail: frodrig@fmed.edu.uy (F. Rodríguez).

0020-7292 / $ - lihat masalah depan © 2006 Federasi Internasional Ginekologi dan

Obstetri. Diterbitkan oleh Elsevier Ireland Ltd. Semua hak dilindungi undang-
undang.
doi: 10.1016 / j.ijgo.2006.07.013
International
3 Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 95, 221–226
transfusion). Conclusion: The strategy is effective in reducing unsafe abortions and
their health consequences.
© 2006 International Federation of Gynecology and Obstetrics. Published by Elsevier
Ireland Ltd. All rights reserved.
transfusi). Kesimpulan: Strategi ini efektif dalam mengurangi aborsi yang tidak
aman dan konsekuensi kesehatannya.
© 2006 Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri. Diterbitkan oleh Elsevier
Ireland Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang.
1. Introduction
Objective 5 of the Millenium Development Goals
states that maternal mortality should be reduced by
75% between 1990 and 2015. Actions to achieve this
goal must include prevention of abortion-related
maternal deaths; as globally, about 13% of these
deaths are caused by unsafe abortions. It is also a
cause of maternal death that can be relatively
easily reduced with the right interventions.
In the case of Uruguay, the adoption of appro-
priate strategies to reduce unsafe abortions is
especially important, because in this country the
proportion of maternal deaths due to abortion
reached 28.7% during the period 1991–2001 [1].
The situation is even worse in the main public
maternity hospital in the country, Pereira Rossell
Hospital, where about one-fourth of all deliveries in
the country are attended. In that hospital, which
cares for women of low socio-economic status,
almost half of all maternal deaths (48%) were due to
abortion. Such a high proportion of maternal deaths
resulting from unsafe abortion calls for a response
from the professionals responsible for women's care
in Uruguay and particularly those from the Pereira
Rossell Hospital [2].
Tujuan 5 Tujuan Pembangunan Milenium
menyatakan bahwa kematian ibu harus
dikurangi dengan
75% antara tahun 1990 dan 2015.
Tindakan untuk mencapai tujuan ini
harus mencakup pencegahan kematian ibu
yang berhubungan dengan aborsi; secara
global, sekitar 13% dari kematian ini
disebabkan oleh aborsi yang tidak
aman. Ini juga merupakan penyebab
kematian ibu yang relatif mudah
dikurangi dengan intervensi yang
tepat.
Dalam kasus Uruguay, penerapan
strategi yang tepat untuk mengurangi
aborsi yang tidak aman sangat penting,
karena di negara ini proporsi kematian
ibu karena aborsi mencapai 28,7%
selama periode 1991–2001 [1]. Situasi
ini bahkan lebih buruk di rumah sakit
L. Briozzo et al.
bersalin umum utama di negara itu,
Pereira Rossell Hospital, tempat
sekitar seperempat dari semua
pengiriman di negara itu dihadiri. Di
rumah sakit itu, yang merawat wanita
dengan status sosial ekonomi rendah,
hampir setengah dari semua kematian
ibu (48%) disebabkan oleh aborsi.
Proporsi kematian maternal yang tinggi
akibat aborsi yang tidak aman meminta
tanggapan dari para profesional yang
bertanggung jawab atas perawatan
wanita di Uruguay dan khususnya dari
Pereira Rossell Hospital [2].
Most, if not all, induced abortions in Uruguay are
clandestine, as abortion has been a crime since
1938. Uruguayan law declares all voluntary abortion
always illegal. Nevertheless, under extenuating
circumstances, judges are authorized not to enforce
penalties. In practice, however, even though abor-
tion is not penalized when performed in extenuating
circumstances (to prevent women's death or serious
morbidity, extreme poverty, extra- or premarital
pregnancy, or when pregnancy is the result of rape),
only exceptionally are abortions carried out in public
hospitals. Political changes, such as making abortion
laws far less restrictive, may reduce abortion-
related deaths, but such legal reforms take time to
become effective. Recently, a sexual and reproduc-
tive health law before the Senate was unable to gain
the necessary votes for passage and, in any case, the
President of the Republic threatened to veto it.
In face of that reality, a new strategy of risk
reduction was adopted by health professionals
working at the Pereira Rossell Hospital. The strategy
was inspired by the experience of HIV/AIDS preven-
International
4 Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 95, 221–226 L. Briozzo et al.

tion programs which offered needle exchange to Strategi pengurangan risiko bertujuan
illicit drug users. This paper describes how the untuk meminimalkan efek negatif dari
program was implemented and its impact during the perilaku sosial tertentu yang
diketahui berbahaya, tetapi
first 15 months of its application.
dipraktekkan oleh sekelompok orang
yang sangat rentan untuk terlibat
Sebagian besar, jika tidak semua, dalam praktik semacam itu. Menerapkan
aborsi yang diinduksi di Uruguay konsep itu
adalah klandestin, karena aborsi telah
menjadi kejahatan sejak itu
1938. Hukum Uruguay menyatakan semua to unsafe abortion, a group of obstetrician/gyne-
aborsi sukarela selalu ilegal. Namun cologists founded an NGO called “Iniciativas Sani-
demikian, di bawah keadaan khusus,
tarias” and developed the “Sanitary Initiatives
hakim berwenang untuk tidak menerapkan
Against Unsafe Abortion” (SIAUA).
hukuman. Namun dalam prakteknya,
The planning and organization of the SIAUA
meskipun aborsi tidak dikenakan
hukuman ketika dilakukan dalam keadaan started in July 2001. The group is a “health
khusus (untuk mencegah kematian professional association” and included members of
perempuan atau morbiditas yang serius, the Faculty of Medicine of the University of the
kemiskinan ekstrim, kehamilan ekstra- Republic; the Medical Union, the Society of Obste-
atau pranikah, atau ketika kehamilan trics and Gynecology and the Association of Mid-
adalah hasil dari perkosaan), hanya wives of Uruguay. It acknowledges induced abortion
aborsi yang luar biasa. dilakukan di as illegal and, hence, pregnancy termination is not
rumah sakit umum. Perubahan politik, part of the care provided by the health system.
seperti membuat undang-undang aborsi Nevertheless, induced abortion has a “before” and
jauh lebih terbatas, dapat mengurangi “after” period. The intervention focussed on those
kematian yang terkait dengan aborsi, “before” and “after” periods, recommending that
tetapi reformasi hukum seperti itu women planning abortion have at least one medical
membutuhkan waktu untuk menjadi visit before and another after the abortion. The
efektif. Baru-baru ini, undang-undang public health clinic in which the program was
kesehatan seksual dan reproduksi introduced is in the Pereira Rossell Hospital as a
sebelum Senat tidak dapat memperoleh subdivision of the Reproductive Health Polyclinic.
suara yang diperlukan untuk pengesahan
All women who were uncertain about the direc-
dan, dalam kasus apa pun, Presiden
tion they wanted to take with their pregnancy and
Republik mengancam akan memvetonya.
Dalam menghadapi kenyataan itu, those who had already decided to abort were
strategi baru pengurangan risiko referred to the polyclinic. Some women were
diadopsi oleh para profesional referred by colleagues and others are self-referred.
kesehatan yang bekerja di Pereira A public information campaign was conducted. At
Rossell Hospital. Strategi ini the before visit, the pregnancy would be confirmed,
terinspirasi oleh pengalaman women would be informed of possible alternatives
pencegahan HIV / AIDS. to abortion and of the risks associated with the
different means used in Uruguay to induce abor-
program tion yang menawarkan tions. The purpose was not to try to influence the
pertukaran jarum untuk pengguna women's decisions, but to inform them about the
narkoba terlarang. Makalah ini
menjelaskan bagaimana program itu untuk aborsi yang tidak aman,
dilaksanakan dan dampaknya selama 15 sekelompok ahli kebidanan / gyne-
bulan pertama penerapannya. kologis mendirikan sebuah LSM yang
disebut "Iniciativas Sani- thasas" dan
mengembangkan "Inisiatif Sanitasi
Terhadap Aborsi yang Tidak Aman"
2. Methods (SIAUA).
Perencanaan dan pengorganisasian SIAUA
dimulai pada Juli 2001. Kelompok ini
2.1. The strategy adalah "asosiasi profesional
kesehatan" dan termasuk anggota
The strategy of risk reduction aims to minimize the Fakultas Kedokteran Universitas
negative effect of certain social behaviors that are Republik; Serikat Medis, Perkumpulan
known to be dangerous, but are practiced by a group Kejiwaan dan Ginekologi, dan Asosiasi
of people that are particularly vulnerable to Bidan di Uruguay. Itu mengakui aborsi
engaging in such practices. Applying that concept yang diinduksi sebagai ilegal dan,
International
5 Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 95, 221–226 L. Briozzo et al.

karenanya, terminasi kehamilan bukan

bagian dari perawatan yang disediakan
oleh sistem kesehatan. Namun demikian,
aborsi yang diinduksi memiliki periode
“sebelum” dan “setelah”. Intervensi
difokuskan pada periode "sebelum" dan
"sesudah", merekomendasikan bahwa
wanita yang merencanakan aborsi
memiliki setidaknya satu kunjungan
medis sebelum dan yang lain setelah
aborsi. Klinik kesehatan masyarakat di
mana program ini diperkenalkan di
Rumah Sakit Pereira Rossell sebagai
bagian dari Poliklinik Kesehatan
Reproduksi.
Semua wanita yang tidak yakin tentang
arah yang ingin mereka ambil dengan
kehamilan mereka dan mereka yang sudah
memutuskan untuk membatalkan dirujuk
ke poliklinik. Beberapa wanita dirujuk
oleh rekan kerja dan yang lain dirujuk
sendiri. Kampanye informasi publik
dilakukan. Pada kunjungan sebelumnya,
kehamilan akan dikonfirmasikan, wanita
akan diberitahu tentang kemungkinan
alternatif untuk aborsi dan risiko
yang terkait dengan berbagai cara yang
digunakan di Uruguay untuk menginduksi
aborsi. Tujuannya bukan untuk mencoba
mempengaruhi keputusan perempuan,
tetapi untuk memberitahu mereka
tentang
A risk
223 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion
means of social support that exist in the country,
legal issues and other issues of which many women
may not have been aware.
All women were also invited to attend an “after
visit”, regardless of their final decisions on continu-
ing their pregnancies. We consider the attendance
at the “after” consultation to be a benchmark of the
effectiveness of the “before” consultation.
This program was called: “Counseling for a safe
motherhood—intervention to protect women from
unsafe induced abortion”. While some abortions
may be averted, those who do abort will do it with
the least possible risk and, in some cases, pathologic
conditions may be identified that would lead to a
legal medical intervention in the hospital.
Another purpose of the “before” visit is to create a
friendlier environment for women, preventing psy-
chological aggression or denunciation to police
authorities and stimulating the return for follow-up
as recommended. The public perception of the
program has been highly satisfactory and the pre-
liminary results show this. Inclusion of this at-risk
population in the health system generates feelings of
calmness and safety in the users, because it avoids
the need to resort to more dangerous methods.
sarana dukungan sosial yang ada di
negara tersebut, masalah hukum dan
isu-isu lain yang banyak perempuan
mungkin tidak sadar.
Semua wanita juga diundang untuk
menghadiri "setelah kunjungan",
terlepas dari keputusan akhir mereka
untuk melanjutkan kehamilan mereka.
Kami menganggap kehadiran pada
konsultasi “setelah” menjadi tolok
ukur keefektifan konsultasi “sebelum”.
Program ini disebut: "Konseling untuk
ibu yang aman - intervensi untuk
melindungi wanita dari aborsi yang
tidak aman". Sementara beberapa aborsi
dapat dihindari, mereka yang melakukan
aborsi akan melakukannya dengan risiko
yang paling mungkin dan, dalam
beberapa kasus, kondisi patologis
dapat diidentifikasi yang akan
mengarah pada intervensi medis hukum
di rumah sakit.
Tujuan lain dari kunjungan "sebelum"
adalah membuat a
lingkungan yang lebih ramah bagi
perempuan, mencegah agresi psikologis
atau penolakan terhadap otoritas
kepolisian dan menstimulasi kembalinya
tindak lanjut seperti yang
direkomendasikan. Persepsi publik
terhadap program ini sangat memuaskan
dan hasil pra-liminer menunjukkan hal
ini. Penyertaan populasi berisiko ini
dalam sistem kesehatan menghasilkan
perasaan tenang dan aman di pengguna,
L. Briozzo 223
et al.
karena itu menghindari kebutuhan untuk
menggunakan metode yang lebih
berbahaya.
Activities were initiated in the Pereira Rossell
Hospital in March 2004, after a relatively long period
of preparation that allowed for clear definition of
the activities to be included in the intervention and
the instruments to evaluate its results. A few months
after its initiation, in August of the same year, it
became an official policy of the Ministry of Health.
An intense information campaign for health
professionals was implemented, based on bioethical
principles, legal medicine, medical professionalism
and concepts of sexual and reproductive health with
gender perspective. The gynecology clinics of the
Medical University of the Republic function in the
Pereira Rossell Hospital and the commitment to the
program of the senior staff of these clinics has been
of enormous importance.
Before starting the program, its organizers
contacted the network of primary health clinics of
Montevideo. Health personnel of the clinics were
informed about the program and were asked to
refer to the Pereira Rossell Hospital any pregnant
women with an unwanted pregnancy and who could
be at risk of unsafe abortion. As time passed, women
told others and word of mouth became the main
mechanism of dissemination of information on the
existence of the program.
Kegiatan dimulai di Rumah Sakit
Pereira Rossell pada Maret 2004,
setelah periode persiapan yang relatif
panjang yang memungkinkan definisi
yang jelas tentang kegiatan yang akan
dimasukkan dalam intervensi dan
instrumen untuk mengevaluasi hasilnya.
Beberapa bulan setelah inisiasi, pada
bulan Agustus tahun yang sama, itu
menjadi kebijakan resmi Departemen
Kesehatan.
Kampanye informasi yang intensif untuk
para profesional kesehatan
dilaksanakan, berdasarkan pada
prinsip-prinsip bioetika, pengobatan
hukum, profesionalisme medis dan
konsep kesehatan seksual dan
reproduksi dengan perspektif gender.
Klinik ginekologi dari Universitas
Kedokteran Republik berfungsi di Rumah
Sakit Pereira Rossell dan komitmen
untuk program staf senior klinik ini
telah sangat penting.
Sebelum memulai program,
organisatornya menghubungi jaringan
klinik kesehatan primer Montevideo.
Tenaga kesehatan dari klinik
diberitahu tentang program dan diminta
untuk merujuk ke Rumah Sakit Pereira
Rossell setiap wanita hamil dengan
kehamilan yang tidak diinginkan dan
 A risk
224 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion
yang bisa berisiko aborsi tidak aman.
Seiring berlalunya waktu, para wanita
memberi tahu yang lain dan dari mulut
ke mulut menjadi mekanisme utama
penyebaran informasi tentang
keberadaan program.
2.2. The “before visit”
The “before visit” is an opportunity for women to be
seen as citizens, with rights, who should be provided
"Kunjungan sebelum" adalah kesempatan
bagi perempuan untuk dilihat sebagai
warga negara, dengan hak, yang harus
disediakan
L. Briozzo 224
et al.
with information that guarantees that they will be
in a better position to take the best decisions,
according to their own situations, environment and
values.
During the “before visit”, confirmation of preg-
nancy and of gestational age by ultrasound is carried
out, as well as an evaluation of potential maternal or
embryonic pathologies. Women may choose to see or
not to see the ultrasonic image in real time or in
photography. When a normal pregnancy is confirmed,
ample opportunity is given to the many women who
would like to have the chance to explain why they
must consider the possibility of termination. They are
informed that the health team is there to help them
(within the law), not to judge them. Also they are
informed of all possible options such as giving up the
newborns for adoption, and the possibility of a
pregnancy termination in the hospital if she has any
of the conditions in which termination is permitted
under Uruguayan law. There is no pressure to adopt
any of the alternatives, which are presented as
neutrally as possible.
dengan informasi yang menjamin bahwa
mereka akan berada dalam posisi yang
lebih baik untuk mengambil keputusan
terbaik, sesuai dengan situasi,
lingkungan, dan nilai mereka sendiri.
Selama "sebelum kunjungan", konfirmasi
kehamilan dan usia kehamilan dengan
USG dilakukan, serta evaluasi potensi
patologi ibu atau embrio. Wanita dapat
memilih untuk melihat atau tidak
melihat gambar ultrasonik secara real
time atau dalam fotografi. Ketika
kehamilan normal dikonfirmasi, banyak
kesempatan diberikan kepada banyak
wanita yang ingin memiliki kesempatan
untuk menjelaskan mengapa mereka harus
mempertimbangkan kemungkinan
penghentian. Mereka diberitahu bahwa
tim kesehatan ada di sana untuk
membantu mereka (dalam hukum), bukan
untuk menghakimi mereka. Juga mereka
diberitahu tentang semua kemungkinan
pilihan seperti menyerah bayi yang
baru lahir untuk diadopsi, dan
kemungkinan terminasi kehamilan di
rumah sakit jika dia memiliki salah
satu kondisi di mana penghentian
diizinkan berdasarkan hukum Uruguay.
Tidak ada tekanan untuk mengadopsi
salah satu alternatif, yang disajikan
secara netral mungkin.
All women with normal pregnancies, with no
legal or medical grounds for in-hospital induced
abortion, are informed about the risks involved in a
clandestine pregnancy termination, according to
the gestational age and the means used. The
information on risk by method used is based on the
 A risk
225 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion L. Briozzo 225
et al.

best available evidence and includes unsafe proce-
dures commonly used in Uruguay and in many other
developing countries, and the safe procedures used
in the countries where abortion is legal. Medical
abortion with misoprostol is included among the
safer procedures. (Mifepristone is not mentioned
because it is completely unavailable in Uruguay.) All
the scientific information and the legal status of
misoprostol is provided (dose, routes, symptoma-
tology, side effects, mechanism of action, effec-
tiveness, Moebius syndrome, problems of use at late
gestational ages that might cause premature birth,
etc.). Restrictive laws prevent us from giving
information on where to buy the appropriate drugs.
All women attending the before visit are invited
to an “after visit”, for either antenatal or post-
abortion care, depending on their decision. If a
woman is Rh negative, she is advised to get the anti-
Rh immunization which is provided by the hospital.
2.3. The “after visit”
The main condition of this “after visit” is absolute
confidentiality. The health care team is perfectly
clear that breaking confidentiality would be a
serious legal and ethical transgression in their
practice.
Kondisi utama "kunjungan" ini adalah
kerahasiaan mutlak. Tim perawatan
kesehatan sangat jelas bahwa melanggar
kerahasiaan akan menjadi pelanggaran
hukum dan etis yang serius dalam
praktik mereka.

Semua wanita dengan kehamilan normal,

tanpa alasan hukum atau medis untuk
aborsi yang diinduksi di rumah sakit,
diberitahu tentang risiko yang
terlibat dalam terminasi kehamilan
klandestin, sesuai dengan usia
kehamilan dan sarana yang digunakan.
Informasi tentang risiko dengan metode
yang digunakan didasarkan pada bukti
terbaik yang tersedia dan termasuk
prosedur yang tidak aman yang umum
digunakan di Uruguay dan di banyak
negara berkembang lainnya, dan
prosedur aman yang digunakan di
negara-negara di mana aborsi legal.
Aborsi medis dengan misoprostol
termasuk di antara prosedur yang lebih
aman. (Mifepristone tidak disebutkan
karena sama sekali tidak tersedia di
Uruguay.) Semua informasi ilmiah dan
status hukum misoprostol disediakan
(dosis, rute, gejala-gejala, efek
samping, mekanisme tindakan,
efektifitas, sindrom Moebius, masalah
penggunaan pada usia kehamilan akhir
yang mungkin menyebabkan kelahiran
prematur, dll.). Undang-undang yang
membatasi mencegah kami memberikan
informasi tentang tempat membeli obat
yang tepat.
Semua wanita yang menghadiri kunjungan
sebelumnya diundang ke "kunjungan
setelah", baik untuk perawatan
antenatal atau pasca-aborsi,
tergantung pada keputusan mereka. Jika
seorang wanita Rh negatif, dia
disarankan untuk mendapatkan imunisasi
anti-Rh yang disediakan oleh rumah
sakit.
A risk
226 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion
When a woman reports she has had an abortion,
the provider avoids either judging or belittling the
problem. Every woman has the support of a multi-
disciplinary team that provides medical, psycholo-
gical and social care and support. A major
component of the care is the provision of an
effective contraceptive method, according to the
freely informed decision of each woman.
If women have an incomplete abortion, we
provide uterine aspiration (manual or electric).
This happens in 30% of the cases who used
misoprostol. (More recently, as we acquire more
experience with misoprostol, having now cared for
more than 4000 women, the proportion needing
uterine evacuation has declined to 18%.)
Ketika seorang wanita melaporkan dia
telah melakukan aborsi, penyedia
menghindari baik menilai atau
meremehkan masalah. Setiap wanita
memiliki dukungan dari tim
multidisiplin yang memberikan
perawatan dan dukungan medis,
psikologis dan sosial. Komponen utama
perawatan adalah penyediaan metode
kontrasepsi yang efektif, sesuai
dengan keputusan bebas informasi dari
setiap wanita.
Jika wanita memiliki aborsi yang tidak
lengkap, kami memberikan aspirasi
uterus (manual atau listrik). Ini
terjadi pada 30% kasus yang
menggunakan misoprostol. (Baru-baru
ini, karena kami memperoleh lebih
banyak pengalaman dengan misoprostol,
setelah sekarang merawat lebih dari
4000 wanita, proporsi yang membutuhkan
evakuasi uterus telah menurun hingga
18%.)
3. Evaluation
From March 2004 through August 2004, that is,
during the period before it became an official policy
of the Ministry of Health, care was taken not to
record any information that would allow identifica-
tion of the women, for fear it could be used for
criminal prosecution. It was only after the Ministry
of Health sanctioned the program as official,
starting in September of 2004 until June 2005,
that we recorded the characteristics of women
participating in the program, their final diagnosis at
enrollment, gestational age, previous use of contra-
ceptive methods and obstetric history. The out-
come of the pregnancy and the adoption of
contraception after abortion were also recorded
for those women who attended the “after visit”.
The number of women who attended the before
and the after visits was registered from the
beginning of the program.
L. Briozzo 226
et al.
The associations of the women's characteristics
and gestational age with the outcome of pregnancy
at the “after visit” were analyzed. The independent
variables were age, marital status, employment
status, history of previous pregnancies and abor-
tions, and gestational age. The dependent variable
was the outcome of pregnancy at the “after visit”.
4. Results
The total number of women attending the “before
visit” during the 15 months of this evaluation was
675. It increased steadily from 20 during the first
3-month period, March–May 2004, to 59 in June–
August and to 220 in September–November. The
number of women attending the program stabi-
lized, between 149 and 224 during the two
following 3-month periods. The number of “after
visits” also increased at a similar rate, from 17 in
3. Evaluasi
Dari Maret 2004 hingga Agustus 2004,
yaitu, selama periode sebelum itu
menjadi kebijakan resmi Departemen
Kesehatan, perawatan diambil untuk
tidak mencatat informasi apa pun yang
akan memungkinkan identifikasi para
wanita, karena takut itu dapat
digunakan untuk penuntutan pidana. Baru
setelah Departemen Kesehatan menyetujui
program itu sebagai resmi, dimulai pada
September 2004 hingga Juni 2005, kami
mencatat karakteristik perempuan yang
berpartisipasi dalam program, diagnosis
akhir mereka saat pendaftaran, usia
kehamilan, penggunaan kontrasepsi
sebelumnya. metode dan riwayat
obstetrik. Hasil kehamilan dan adopsi
kontrasepsi setelah aborsi juga dicatat
untuk para wanita yang menghadiri
"setelah kunjungan". Jumlah perempuan
yang hadir sebelum dan sesudah
kunjungan didaftar sejak awal program.
Asosiasi karakteristik perempuan dan
usia kehamilan dengan hasil kehamilan
pada "setelah kunjungan" dianalisis.
Variabel independen adalah usia, status
perkawinan, status pekerjaan, riwayat
kehamilan sebelumnya dan aborsi, dan
usia kehamilan. Variabel dependen
adalah hasil kehamilan pada "setelah
kunjungan".
4. Hasil
Jumlah total perempuan yang menghadiri
"sebelum kunjungan" selama 15 bulan
evaluasi ini
A risk
227 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion
675. Terus meningkat dari 20 selama
yang pertama
Periode 3 bulan, Maret – Mei 2004,
menjadi 59 di bulan Juni– Agustus dan
220 pada bulan September – November.
Jumlah wanita yang menghadiri program
ini stabil, antara 149 dan 224 selama
dua periode 3 bulan berikutnya. Jumlah
"setelah kunjungan" juga meningkat
pada tingkat yang sama, dari 17 di
L. Briozzo 227
et al.
the first 3 months to 172 in the third 3-month
period. After that, it decreased to 72 and 126 in
the following periods (Fig. 1).
Almost 75% of the women who attended the
“before visit” returned for the “after visit” or were
resolved at the hospital (495/675 = 73.4%). Among
those for whom there was information 439, or
88.9%, had an induced abortion outside the hospital
and 3.5% returned for antenatal care. The remain-
ing 7.5% were not pregnant, had blind ova, a dead
embryo/fetus or met a requirement for legal
abortion in the hospital.
3 bulan pertama hingga 172 dalam
periode 3 bulan ketiga. Setelah itu,
menurun menjadi 72 dan 126 pada periode
berikutnya (Gambar 1).
Hampir 75% dari wanita yang menghadiri
"sebelum kunjungan" kembali untuk
"setelah kunjungan" atau diselesaikan
di rumah sakit (495/675 = 73,4%). Di
antara mereka yang ada informasi 439,
atau
88,9%, melakukan aborsi induksi di luar
rumah sakit
dan 3,5% kembali untuk perawatan
antenatal. Sisanya 7,5% tidak hamil,
memiliki ovum buta, embrio mati / janin
atau memenuhi persyaratan aborsi legal
di rumah sakit.
The odds of having an induced abortion outside
the hospital were not significantly different by
age, occupation, or number of previous pregnan-
cies or abortions (Table 1). Single women had twice
the odds of having an abortion compared with
those with a stable partner, but the confidence
limits included 1.00. The only variable highly
associated with having an abortion was gestational
age. Those whose pregnancy was 10–12 weeks had
one-third of the odds of aborting compared with
those with a pregnancy of < 10 weeks. Women with
a pregnancy of > 13 weeks had one-tenth the odds
of aborting compared with the reference group
(Table 1).
Kemungkinan terjadinya aborsi induksi
di luar rumah sakit tidak berbeda
secara signifikan berdasarkan usia,
pekerjaan, atau jumlah kehamilan
sebelumnya atau aborsi (Tabel 1).
Perempuan lajang memiliki peluang dua
kali lebih besar untuk melakukan aborsi
dibandingkan dengan mereka yang
memiliki pasangan stabil, tetapi batas
kepercayaan termasuk 1,00. Satu-satunya
variabel yang sangat terkait dengan
aborsi adalah usia kehamilan. Mereka
yang kehamilannya 10-12 minggu memiliki
sepertiga kemungkinan keguguran
dibandingkan dengan mereka yang hamil
A risk
228 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion L. Briozzo 228
et al.

<10 minggu. Wanita dengan kehamilan>

13 minggu memiliki sepersepuluh
kemungkinan aborsi dibandingkan dengan
kelompok referensi (Tabel 1).

All of the women who returned for the “after

visit” and who had had an abortion said it was
carried out it with misoprostol. There was only one
case of mild post-abortion infection and two cases
of hemorrhage that did not require blood transfu-
sion. There were no maternal deaths or severe
complications due to abortion registered among the
women who participated in the program, and in
fact, there was no maternal death caused by
abortion complications during the project period
in the Pereira Rossell Hospital, compared with an
average of four deaths a year during the preceding
3 years. The number of cases of post-abortion sepsis
had been 10 per year during 2001 through 2003 and

Semua wanita yang kembali untuk

"setelah kunjungan" dan yang telah
melakukan aborsi mengatakan itu
dilakukan dengan misoprostol. Hanya
ada satu kasus infeksi pasca-aborsi
ringan dan dua kasus perdarahan yang
tidak memerlukan transfusi darah.
Tidak ada kematian ibu atau komplikasi
berat karena aborsi yang terdaftar di
antara wanita yang berpartisipasi
dalam program, dan pada kenyataannya,
tidak ada kematian ibu yang disebabkan
oleh komplikasi aborsi selama periode
proyek di Pereira Rossell Hospital,
dibandingkan dengan rata-rata empat
Kematian satu tahun selama yang
sebelumnya
3 tahun. Jumlah kasus sepsis pasca
aborsi adalah 10 per tahun selama
tahun 2001 hingga 2003 dan

Figure 1 Number of before and after visits by 3-month

periods.
A risk
229 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion L. Briozzo 229
et al.

Table 1 Odds ratios for abortion among women with Obstetrician/gynecologists, other medical spe-
different characteristics cialists, midwives and other health providers have
Percent (N) Odds 95% confidence an important role in providing services and showing
ratio limits the scientific evidence to policymakers and health

Ahli kebidanan / ginekolog, spesialis

medis lainnya, bidan dan penyedia
layanan kesehatan lainnya
Rasio Persen (N) Odds

95% batas kepercayaan

peran penting dalam memberikan layanan

dan menunjukkan bukti ilmiah untuk
pembuat kebijakan dan kesehatan

Age authorities. Decriminalization of abortion, however,

otoritas. Dekriminalisasi aborsi, bagaimanapun,
< 19 85.7 (72/84) 1.00 falls beyond the control of the health sector and we
20–29 90.3 (215/238) 1.56 0.69–3.48 cannot depend on the health sector to change the
≥ 30 88.4 (152/172) 1.27 0.56–2.90 law.
In Uruguay, the Society of Obstetrics and Gyne-
Marital status
Stable partner 81.7 (85/104) 1.00 cology, the Medical Union, the Medical Faculty of
Unstable partner 89.6 (95/106) 1.93 0.82–4.62 the University of the Republic, have been strong
Single 90.0 (153/169) 2.14 0.99–4.64 supporters of liberalizing abortion law, so far with-
out success. This strategy of risk reduction within
Occupation
the climate of restrictive laws is an intermediate
Housewife 86.5 (141/163) 1.00
Student 89.5 (137/153) 1.34 0.64–2.80 step on the road to approval of a law of sexual and
Employed 88.7 (102/115) 1.22 0.94–1.12 reproductive rights. It has never been the intention
Unemployed 95.5 (21/22) 3.28 0.43–68.59 to modify or delay our objective, which is the
Gravidity
0 91.2 (166/182) 1.00
1–2 86.5 (160/185) 0.67 0.32–1.38
Di Uruguay, Society of Obstetrics dan
≥3 89.8 (106/118) 0.85 0.36–2.01 Gyne-
cology, the Medical Union, Fakultas
Previous abortions Kedokteran Universitas Republik, telah
0 88.8 (373/420) 1.00 menjadi pendukung kuat dari
≥1 89.6 (60/67) 1.08 0.44–2.75 liberalisasi hukum aborsi, sejauh ini
tanpa keberhasilan. Strategi
Gestational age
≤ 9 weeks 94.7 (304/321) 1.00
pengurangan risiko dalam iklim undang-
10–12 weeks 86.0 (80/93) 0.34 0.15–0.79 undang yang membatasi ini merupakan
≥ 12 weeks 61.4 (35/57) 0.09 0.04 – 0.19 langkah menengah di jalan menuju
persetujuan hukum hak-hak seksual dan
reproduksi. Tidak pernah ada niat untuk
mengubah atau menunda tujuan kami, yang
merupakan

abortion laws, which is immediately accessible to

obstetricians/gynecologists, is the strategy of risk
reduction described here, following the example of
similar strategies adopted in HIV control programs
[5,6].
Our results show a good and improving reception
among women vulnerable to complications of
unsafe abortion. The increasing number of women
attending the “before visit” suggests that the
friendly and neutral approach adopted by the
program is successful in reaching the women at
 A risk
230 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion L. Briozzo 230
et al.

undang-undang aborsi, yang segera di antara wanita rentan terhadap

dapat diakses oleh dokter kandungan /
ginekolog, adalah strategi
pengurangan risiko yang dijelaskan di
sini, mengikuti contoh strategi
serupa yang diadopsi dalam program
pengendalian HIV [5,6].
Hasil kami menunjukkan penerimaan
yang baik dan meningkat
Total differ by characteristic because information is missing
on some clients.
there were only two in 2004, none among the
women participating in the program.
hanya ada dua pada 2004, tidak ada di
antara perempuan yang berpartisipasi
dalam program ini.
komplikasi aborsi yang tidak aman.
Peningkatan jumlah wanita yang
menghadiri "sebelum kunjungan"
menunjukkan bahwa pendekatan ramah dan
netral yang diadopsi oleh program ini
berhasil dalam menjangkau para wanita
di
aborsi menjadi lebih permisif pada 1990
[3] . Pengalaman di beberapa negara
lain menegaskan bahwa dekriminalisasi
aborsi adalah cara yang paling efektif
untuk mengurangi kematian ibu, pada
kondisi bahwa layanan aborsi yang aman
menjadi tersedia [3,4].

5. Discussion

Maternal deaths due to unsafe abortion can be

drastically reduced by making all abortions safe. In
countries where abortion laws are very restrictive, as
is the case in Uruguay and most countries in Latin
America and Africa, the clandestine nature of
abortion is the underlying cause of their lack of safely.
The experience of Romania in the 1960s to the
1990s shows the dramatic increase in abortion-
related mortality and of general maternal mor-
tality when abortion was made illegal in 1965. It
also shows the even more dramatic drop in
abortion-related deaths when the abortion law
became more permissive in 1990 [3]. The experi-
ence in several other countries confirms that
decriminalization of abortion is the most effective
means to reduce maternal deaths, on the condi-
tion that safe abortion services became available
[3,4].

5. Diskusi

Kematian ibu karena aborsi yang tidak

aman dapat dikurangi secara drastis
dengan membuat semua aborsi aman. Di
negara-negara di mana undang-undang
aborsi sangat ketat, seperti halnya di
Uruguay dan sebagian besar negara di
Amerika Latin dan Afrika, sifat dasar
dari aborsi adalah penyebab mendasar
dari kurangnya keamanan mereka.
Pengalaman Rumania di tahun 1960an
hingga
1990-an menunjukkan peningkatan
dramatis dalam mortalitas terkait
aborsi dan kematian ibu secara umum
ketika aborsi dijadikan ilegal pada
tahun 1965. Hal ini juga menunjukkan
penurunan yang lebih dramatis dalam
kematian terkait aborsi ketika hukum
 A risk
231 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion L. Briozzo 231
et al.

risk of an unsafe abortion.

The approach presented here reduces abortion
complications by several different mechanisms.
First, we found that some women were not even
pregnant, which may have made clandestine inter-
ventions to evacuate the uterus even more danger-
ous. Second, some women had embryonic or fetal
death; which justified in-hospital emptying of the
uterus. Third, some women met the requirement for
pregnancy termination within the law, which could
be carried out safely in the public hospital. Fourth,
after counseling, some women took the free and
voluntary decision to continue their pregnancies
although it was not intended to influence the
women's decision in any way.
But the most important mechanism of risk
reduction appears to be providing scientifically
based information on the risks associated with
different means to induce abortions. It clearly
prevented the use of dangerous means to induce
abortion, such as the introduction of sharp, unster-
ile objects into the pregnant uterus, toxic infusions,
etc.

risiko aborsi yang tidak aman.

Pendekatan yang disajikan di sini
mengurangi komplikasi aborsi dengan
beberapa mekanisme yang berbeda.
Pertama, kami menemukan bahwa beberapa
wanita bahkan tidak hamil, yang
mungkin telah melakukan intervensi
rahasia untuk mengevakuasi uterus
lebih berbahaya lagi. Kedua, beberapa
wanita mengalami kematian embrio atau
janin; yang dibenarkan di rumah sakit
mengosongkan rahim. Ketiga, beberapa
wanita memenuhi persyaratan untuk
terminasi kehamilan dalam hukum, yang
dapat dilakukan dengan aman di rumah
sakit umum. Keempat, setelah
konseling, beberapa wanita mengambil
keputusan bebas dan sukarela untuk
melanjutkan kehamilan mereka meskipun
itu tidak dimaksudkan untuk
mempengaruhi keputusan perempuan
dengan cara apa pun.
Tetapi mekanisme yang paling penting
dari pengurangan risiko tampaknya
memberikan informasi berbasis ilmiah
tentang risiko yang terkait dengan
berbagai cara untuk menginduksi
aborsi. Ini jelas mencegah penggunaan
cara-cara berbahaya untuk menginduksi
aborsi, seperti pengenalan benda-benda
tajam, tidak tembus cahaya ke dalam
rahim hamil, infus beracun, dll.

It was no surprise that women preferred to use

misoprostol to induce their abortions. Although
under adequate conditions vacuum aspiration can
be as safe or safer, it was not accessible to the
A risk
232 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion L. Briozzo 232
et al.

clientele of the Pereira Rossell Hospital, most of
whom had limited economic resources. It was
reassuring that, after counseling, none of them
used any of the riskier methods, such as the
introduction of sharp objects through the cervix.
Misoprostol could not be and was not prescribed
by the attending physicians. Women were only
provided with the evidence-based information on
misoprostol efficacy, risks, side effects, dosage and
route of administration, the same way as it is done
with all other alternatives for abortion induction.
The drug is not approved for induced abortion in
Uruguay, but is sold for the treatment and preven-
tion of peptic ulcer. It appears that women adopted
several different strategies to obtain the drug and
frequently several women worked together to
purchase a bottle of 28 tablets sharing the cost.
Itu tidak mengherankan bahwa wanita
lebih suka menggunakan misoprostol
untuk menginduksi aborsi mereka.
Meskipun dalam kondisi vakum aspirasi
yang memadai dapat menjadi aman atau
lebih aman, itu tidak dapat diakses
oleh
the women participating in the program and that not
a single death after abortion has occurred since the
program started is suggestive, but not conclusive.
What is perfectly clear, however, is that women
who had to go through the difficult and stressful
process of deciding to abort and carrying it out, felt
better cared for and safer, after participating in the
program. The exponential increase in consultations
indicates to us an increase in confidence in the
service.
The program has not been free of external
criticism. The SIAUA team's strength is based on
the conviction that the program follows basic
principles of bioethics and recommendations of
the Latin American Federation of Societies of
Obstetrics and Gynecology (FLASOG) and from the
Ethical Committee of FIGO [7].
We believe that the strategy of the SIAUA is
creative, effective and feasible in countries where

pelanggan Rumah Sakit Pereira Rossell,

yang sebagian besar memiliki sumber
daya ekonomi terbatas. Itu meyakinkan
bahwa, setelah konseling, tidak satu
pun dari mereka menggunakan salah satu
metode yang berisiko, seperti
pengenalan benda tajam melalui leher
rahim.
Misoprostol tidak bisa dan tidak
diresepkan oleh dokter yang hadir.
Wanita hanya diberikan informasi
berbasis bukti tentang efikasi
misoprostol, risiko, efek samping,
dosis dan rute pemberian, cara yang
sama seperti yang dilakukan dengan
semua alternatif lain untuk induksi
aborsi. Obat ini tidak disetujui untuk
aborsi induksi di Uruguay, tetapi
dijual untuk pengobatan dan pencegahan
ulkus peptikum. Tampak bahwa perempuan
mengadopsi beberapa strategi berbeda
untuk mendapatkan obat dan sering kali
beberapa wanita bekerja sama untuk
membeli sebotol 28 tablet berbagi
biaya.

It appears that our strategy is achieving its

purpose of reducing maternal complications and
deaths associated with unsafe abortion, through the
several mechanisms described above. As death is a
rare event, it will take time before it will be possible
to verify a statistically significant reduction in
abortion-associated maternal mortality. The fact
that the rate of complications was minimal among
A risk
233 reduction strategy to prevent maternal deaths associated with unsafe abortion
abortion is legally restricted. It reduces the number
of induced abortions through neutral information
and counseling, prevents the risk of unnecessary
termination procedures, and identifies medical
problems that require attention, as well as cases
where abortion is within the local laws. Even more
important, it reduces suffering and complications to
women and the cost of treatment to the public
health service.
Tampaknya strategi kami mencapai
tujuannya untuk mengurangi komplikasi
dan kematian ibu yang terkait dengan
aborsi yang tidak aman, melalui
beberapa mekanisme yang dijelaskan di
atas. Karena kematian adalah peristiwa
yang jarang terjadi, akan diperlukan
waktu sebelum kemungkinan untuk
memverifikasi penurunan yang
signifikan secara statistik dalam
kematian ibu terkait aborsi. Fakta
bahwa tingkat komplikasi sangat minim
di antara para wanita yang
berpartisipasi dalam program dan bahwa
tidak ada satu kematian pun setelah
aborsi telah terjadi sejak program
dimulai adalah sugestif, tetapi tidak
konklusif.
Namun, yang sangat jelas adalah bahwa
perempuan yang harus melalui proses
yang sulit dan penuh tekanan untuk
memutuskan untuk membatalkan dan
melaksanakannya, merasa lebih
diperhatikan dan lebih aman, setelah
berpartisipasi dalam program ini.
Peningkatan eksponensial dalam
konsultasi menunjukkan kepada kami
peningkatan kepercayaan pada layanan.
Program ini belum bebas dari kritik
eksternal. Kekuatan tim SIAUA
didasarkan pada keyakinan bahwa
program ini mengikuti prinsip-prinsip
dasar bioetika dan rekomendasi dari
Federasi American Society of
Obstetrics and Gynecology (FLASOG) dan
dari Komite Etika FIGO [7].
Kami percaya bahwa strategi SIAUA
adalah kreatif, efektif dan layak di
negara-negara di mana
aborsi secara hukum dibatasi. Ini
mengurangi jumlah aborsi yang
diinduksi melalui informasi dan
konseling netral, mencegah risiko
prosedur penghentian yang tidak perlu,
dan mengidentifikasi masalah medis
yang memerlukan perhatian, serta
kasus-kasus di mana aborsi berada
dalam hukum setempat. Bahkan yang
lebih penting, mengurangi penderitaan
dan komplikasi bagi perempuan dan
L. Briozzo 233
et al.
biaya pengobatan untuk layanan
kesehatan masyarakat.
6. Recommendation
We hope that the description of this initiative will
stimulate others to adopt or adapt the model to
their own situation. The implementation and
evaluation of this strategy by others will allow us
to confirm or not whether this model can contribute
to achieving objective 5 of the Millennium Devel-
opment Goals.
6. Rekomendasi
Kami berharap bahwa uraian inisiatif
ini akan merangsang orang lain untuk
mengadopsi atau mengadaptasi model
tersebut ke situasi mereka sendiri.
Implementasi dan evaluasi strategi ini
oleh orang lain akan memungkinkan kami
untuk mengkonfirmasi atau tidak apakah
model ini dapat berkontribusi untuk
mencapai tujuan 5 dari Tujuan
Pembangunan Milenium.
References
[1] Briozzo L, Vidiella G, Vidarte B, Ferreiro G, Cuadro JC, Pons
JE. Induced abortion under unsafe conditions. Health
emergencies and maternal mortality in Uruguay. The current
situation and medical initiatives for safe motherhood.
Revista Medical de Uruguay 2002;18:4–14.
[2] Briozzo L, Rodriguez F, Leon I, Vidiella G, Ferreiro G, Pons JE.
Unsafe abortion in Uruguay. Int J Gynecol Obstet 2004;85
(1):70–3.
[3] Stephenson P, Wagner M, Badea M, Serbanescu F. Commen-
tary: the public health consequences of restricted induced
abortion. Lessons from Romania. Am J Publ Health 1992;82
(10):1328–31.
[4] Tietze C, Pakter J, Berger GS. Mortality with legal abortion in
New York City, 1970–1972. J Am Med Assoc 1973;225
(5):507–9.
[5] Hahn RA, Onorato IM, Jones TS, Dougherty J. Prevalence of
HIV infection among intravenous drug users in the United
States. JAMA 1989;261(18):2677–84.
[6] Needle RH, Coyle SL, Normand J, Lambert E, Cesari H. HIV
prevention with drug-using populations—current status and
future prospects: introduction and overview. Public Health
Rep 1998;113(Suppl 1):4–17.
[7] Schenker JG, Cain JM. FIGO Committee for the Ethical
Aspects of Human Reproduction and Women's Health. Int J
Gynecol Obstet 1999;64:317–22.