LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN MASALAH

GANGGUAN MOBILISASI FISIK DI RUANG ONGKO WIJOYO
RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Di susun oleh
CHRISTIANA SUDARYANTI
1708410

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
Nama Mahasiswa : Christiana Sudaryanti
NIM : 1708410
Tempat Praktik : Ruang Ongko Wijoyo
Tanggal : Rabu, 28 Maret 2018

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : NY. S
Usia : 70 tahun
Pendidikan Terakhir: SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic
Alamat : Grobogan
No. RM : 00128518
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Pendidikan Terakhir: SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : grobogan

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sulit beraktivitas.
2. Riwayat Kesehatan saat ini
Pasien di bawa ke IGD RSJD DR. Amino Gondohutomo pada tanggal
25 Maret 2018 dengan keluhan tidak mampu bergerak dan menolak
makan. Tingkat kesadaran pasien composmentis, namun pasien hanya
bangun saat dipanggil namanya. Pemenuhan ADL dibantu
sepenuhnya. Hasil CT Scan menunjukkan adanya lesi di bagian
temporal otak.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien sebelumnya telah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu. Pasien belum pernah jatuh sebelumnya. Pasien belum pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien mampu menjaga pola
makannya dengan baik dan tidak pernah beraktivitas berat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami stroke, namun ada riwayat keturunan hipertensi
sebelumnya.
5. Genogram

: perempuan : meninggal

: laki-laki : tinggal serumah

Ny. W
C. Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang amat penting bagi
hidup, termasuk juga kesehatan jiwa. Keluarga sangat memperhatikan
kesehatan keluarga klien. Klien memiliki asuransi kesehatan jiwa karena
keluarga mempedulikan kesehatan klien.
2. Pola Nutrisi
Data Subjektif:
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat dirumah sakit
hari

1 Nutrisi :

Jenis makanan nasi + lauk pauk + Diit halus Rendah

sayur Garam

teratur
Pola makan
2 x sehari teratur
Frekuensi
1 piring dihabiskan 3 x sehari
Porsi
Hanya Menghabiskan
seperempat porsi
Baik
Nafsu makan Tidak nafsu makan
tidak
Mual Ya
tidak
Muntah tidak
tidak
Nyeri telan tidak
tidak
Nyeri ulu hati tidak
pasien tidak memiliki
Diit khusus diit khusus seperti diit Rendah Garam
rendah gula atau
kalori.

2 Minum :

Frekuensi Sering Jarang

Jenis minum Air putih Air putih

 Jumlah 800 cc – 1000 cc 700 cc
minuman

Data Objektif :
a. BB sekarang : 40 kg TB: 155 cm
BB sebelum sakit : 42 kg
IMT sekarang : 17,2
Interpretasi IMT : Kurus
3. Pola Aktivitas latihan
Data Subjektif
Pasien mengatakan lemas dan ADL pasien dibantu total. Klien juga
mengatakan badannya kaku dan sulit digerakkan.
Data Objektif
a. Penampilan umum : cukup rapi
b. Bau badan : tidak ada
c. Kebersihan badan : cukup bersih

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi 

Berpakaian 

Eliminasi 

Ambulasi 

Makan 

Skor
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
 4 : tergantung / tidak mampu
4. Pola eliminasi
pasien belum BAB sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing.
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat sakit
hari

1. Eliminasi

BAK :

Frekuensi 5 – 7 x/sehari 4 – 5 x/sehari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Jumlah ± 800-1000 ± 800-1000 cc/hari

cc/hari

2. BAB :

Frekuensi 1 x/hari -

Warna Kuning -

Konsistensi Lunak -

Jumlah ± 200-400 cc/hari -

5. Pola Istirahat Tidur

Pasien lebih banyak menghabiskan aktivitasnya dengan tidur dan
berbaring di kamarnya.
6. Pola Peran dan Hubungan
Saat di rumah klien cukup aktif dalam kegiatan sosial masyarakat
misalnya acara PKK dan pengajian rutin mingguan.
7. Pola Kognitif dan Persepsi
Sebelum sakit kondisi kognitif klien berdasarkan penuturan keluarga
cukup baik. Setelah sakit kondisi kognitif dan persepsi klien menurun.
8. Pola kebersihan diri
Pasien tidak memiliki kemampuan untuk memenuhi kebersihan dirinya.
Semua pemenuhan kebutuhan hygiene pasien dibantu oleh keluarga saat
di rumah dan oleh perawat ruangan semenjak di rawat di RS. Kondisi
 tubuh cukup bersih tidak tercium bau menyengat namun rambut nampak
acak-acakan.
9. Pola Koping terhadap stress
Pasien mengidap demensia semenjak ditinggal mati suaminya. Klien
kerap marah-marah dan bicara kacau.
10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan dan memiliki 3 orang anak. Tidak
ada gangguan organ reproduksi pada klien.
11. Kepercayaan dan keyakinan
Klien beragama islam. Sebelum sakit Klien rutin menunaikan ibadah
sebagai mana mestinya.

D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum :lemah
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. TTV
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 23 x/menit
4. Kepala : Bentuk Mesochepal, distribusi rambut rata
beruban. Klien mengatakan sulit menata
rambutnya dan kerap terasa gatal.
5. Mata :
a. Lapang pandang : normal
b. Gerakan mata : normal
c. Pemeriksaan fisik mata : normal
d. Konjungtiva : anemis
e. Sklera : tidak ikterik
f. Pupil : normal
g. Kesimetrisan : simetris
6. Hidung :
a. Inspeksi hidung : simetris, bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Telinga
a. Inspeksi telinga luar : bersih
b. Inspeksi telinga dalam : bersih, tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri, tidak ada massa
8. Bibir dan Mulut
a. Membrane mukosa : kering
b. Kesimetrisan : simetris
9. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
10. Dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictuscordis teraba pada ic V midclavicula sinistra.
Perkusi : redup.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal lup-dup
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada lesi, tidak ada tarikan
otot intercosta, irama nafas teratur.
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan, fremitus
kanan=kiri,
pengembangan paru simetris.
Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru.
11. Pemeriksaan abdomen
Auskultasi: bising usus 9 kali/menit.
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi, tidak ada
striae.
Perkusi : timpani.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan di
 epigastrium.
12. Punggung
Tidak ada nyeri punggung
13. Genetalia
Tidak ada gangguang organ genital.
14. Ekstremitas
a. Ekstremitas kanan atas : kekuatan otot lemah (3), kuku pendek
bersih, tidak terdapat udema, akral hangat, tidak terdapat sianosis.
b. Ekstremitas kiri atas : kekuatan otot lemah (3), tidak ada
pembengkakan sendi, tidak ada sianosis terpasang infuse RL 20
TPM.
c. Ekstremitas kanan bawah : kekuatan otot lemah (3), kuku pendek
bersih, tidak terdapat udema, akral dingin, tidak terdapat sianosis.
d. Ekstremitas kiri bawah : kekuatan otot lemah (3) , tidak ada
pembengkakan sendi, akral hangat, tidak ada sianosis.
15. Kulit
Turgor kulit kering, warna kulit sawo matang, membran mukosa
bibir kering.

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25 Maret 2018
No Nama Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 11,6 gram/dl 11-13
2 Hematokrit 25 % 36 – 44
3 Eritrosit 3,76 juta / mmk 3,60 – 5,00
7 Leukosit 4,5 ribu/ mmk 6,00 – 15,00
8 Trombosit 105,9 ribu/ mmk 150 – 450
9 Gula darah 103 gram/dl 70-105
10 SPOT 70,8 U/L 13-31
11 SGPT 50,1 U/L 10-40
 EKG 15 Maret 2018
Sinus takikardi dengan segmen QT panjang
CT Scan 27 Maret 2018
Lesi temporal
2. Terapi
Terapi Dosis Kandungan Fungsi

Infus RL 20 Kandungan : Rehidrasi cairan

tetes/menit Calcium chloride,
potassium
chloride, sodium
chloride, sodium
lactate
Inj. ranitidin 25 mg ranitidin Mengurangi
(intravena) sekresi asam
lambung

Inj. Citicolin 1x250 mg citicolin Memperbaiki

(intravena) sirkulasi darah
ke otak

Inj. 200 mg Piracetam Pengobatan

Piracetam (intravena) infark serebri

F. Analisa Data
No. Hari Data Penyebab Masalah
Tanggal Keperawatan

1. Rabu DS:
28/03/2018 Kelemahan otot Hambatan
08.00 Klien mengeluh sulit mobilitas fisik
beraktivitas

DO:

 ADL dibantu
total oleh
perawat
  Kekuatan otot
lemah (3)
 TD : 160/190
mmHg

2 Rabu DS : Kekuatan otot Defisit perawatn

28/03/2018 Klien mengatakan lemah diri : mandi
08.00
sulit menata
rambutnya dan
rambut gatal.
DO :
 Rambut terlihat
kusut
 Klien kerap
menggaruk
kepala
 ADL klien
dibantu perawat
(Klien tidak
mampu mandi
sendiri)
 Kekuatan otot
lemah

II. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot.
G. Rencana Keperawatan
NO TUJUAN (NOC)
DP
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam,
masalah hambatan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil NOC:
1. Aktivitas fisik meningkat
2. Mampu berpasrtisipasi dalam
melakukan ADL
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam,
masalah defisit perawatan diri teratasi 1. Menentukan jumlah dan jenis
dengan kriteria hasil
NOC:
1. Perawatan diri mandi: mampu
untuk membersihkan tubuh sendiri
secara mandiri dengan atau tanpa
INTERVENSI (NIC) RASIONALISASI
NIC :
1. Observasi adanya batasan klien dalam 1. Mengetahui tingkat kemampuan
melakukan aktivitas pasien beraktivitas
2. Bantu pemenuhan ADL pasien. 2. Klien terpenuhi kebutuhan
ADLnya
3. Beri alat bantu pasien dalam beraktivitas
3. Klien mendapat alat bantu dalam
pemenuhan ADL.
4. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi 4. Mendapatkan terapi yang tepat
yang tepat. untuk klien
5. Bantu klien untuk mengidentifikasi
5. Klien mampu beraktivitas
aktivitas yang mampu dilakukan
6. Melatih ROM pasif 6. Meningkatkan rentang gerak
NIC 1. Mendapat kebutuhan bantuan
Self-care assistance: bthing/hygiene yang diperlukan pasien
2. Memberikan lingkungan dan
bantuan yang dibutuhkan
suasana yang nyaman untuk
2. Menyediakan Tempat handuk,
sabun, deodorant, shampo, dan klien
3. Memberikan kebutuhan alat
aksesoris lainnya yang dibutuhkan
di samping tempat tidur atau di mandi untuk pasien
kamar mandi 4. Pasien terpenuhi higine
3. Menyediakan alat mandi yang
 alat bantu.
2. Perawatan diri hygiene: mampu
untuk mempertahankan
kebersihan dan penampilan yang
rapi secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
3. Perawatan diri hygiene l: mampu
untuk merawat rambut secara
mandiri dengan atau tanpa alat
bantu
diinginkan (misalnya deodorant, mandinnya
sikat gigi, sabun mandi, sampo, 5. Rambut dan kepala bersih
lotion, dan produk aromaterapi)
4. Memfasilitasi pasien untuk keramas
5. Memantau pembersihan kepala dan
rambut pasien

I. Implementasi Keperawatan
No Hari/ Tindakan Respon TTD
DP Tanggal
/Waktu
1. Rabu 1. Mengukur TTV S : pasien mengatakan memiliki tekanan darah tinggi Kris
2 28/03/2018 O : TD : 160/90 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 24 x/menit Suhu : 36,8 C
07.00
2 Rabu 2. Membantu pasien S : pasien mengatakan rambutnya masih gatal
28/03/2018 membersihkan diri O : Klien nampak menggarauk rambutnya
07.15
1.2 Rabu 3. Membantu dan memotivas S : pasien mengatakan senang Kris
28/03/2018 pasien untuk makan O: pasien hanya menghabiskan seperempat porsi
07.30 (pemenuhan ADL)
1. Rabu 4. Memberikan obat oral S : pasien mengatakan mau minum obat Kris
28/03/2018 O :obat masuk
08.00
2 Rabu 5. Memberi pasien sisir untuk S : klien mengatakan senang dapat sisir Kris
28/03/2018 merapikan rambut O : klien nampak mampu menyisir rambu
08.0010.00
2 Rabu 6. Melakukan ROM pada pasien S:- Kris
28/03/2018 O :Pasien tampak mampu melakukan dengan baik
08.0011.45
J. Evaluasi Keperawatan

No. Hari/ Evaluasi TTD

DP
Tanggal/
Waktu S : klien mengatakan masih sulit beraktivitas
1. Rabu Kris
28/03/2018 O :
12.00  ADL masih dibantu sepenuhnya oleh perawat
 Mampu melakukan ROM
 Tekanan darah 160/90 mmHg

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:

1. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
3. Melatih ROM
4. Bantu pemenuhan ADL
2 Rabu S : klien mengatakan badannya sudah bersih dan kepala sudah tidak gatal dan kusut lagi Kris
28/03/2018 O:
12.00 - Badan dan kepala bersih
- ADL masih dibantu
- Klien mampu menjaga kebersihan badan

A : masalah defisit perawatan diri teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Menyediakan Tempat handuk, sabun, deodorant, shampo, dan aksesoris lainnya yang dibutuhkan di
samping tempat tidur atau di kamar mandi
2. Memfasilitasi pasien untuk keramas
3. Memantau pembersihan kepala dan rambut pasien