COMPLICACIONES

La RRP es bien tolerada, con una morbilidad mínima y baja mortalidad (0,2%). Las complicaciones
se pueden dividir en las que ocurren intraoperatoriamente y las que ocurren después de la
operación.

Complicaciones intraoperatorias

El problema intraoperatorio más común es la hemorragia, que generalmente surge de las

estructuras venosas. Lesión venosa a menudo nnnn ser controlado temporalmente con el embalaje,
la exposición y sutura o pinza de ligadura quirúrgica. Si esto no tiene éxito, es posible que se
requieran suturas cardiovasculares finas (n. ° 5-0). La hemorragia también puede ocurrir durante la
incisión en la fascia endopélvica , durante la división de los ligamentos puboprostáticos o durante la
exposición del vértice de la próstata con la sección transversal del complejo de la vena dorsal. Si uno
entiende completamente la anatomía del complejo de la vena dorsal, este sangrado suele ser
satisfactorio controlado una vez que la vena dorsal ha sido dividida y cuidadosamente ligada a
sutura. Si hay sangrado problemático de la complejo de la vena dorsal en cualquier punto, el
cirujano debe dividir completamente el complejo de la vena dorsal sobre la uretra y sobrepasar el
final. Este es el mejor medio para controlar el sangrado del complejo de la vena dorsal. Al obtener
exposición para la prostatectomía, la tracción suave debe ser aplicada a la próstata. Si la vena
dorsal no está completamente dividido y ligado, esta tracción abre las venas parcialmente
seccionadas y por lo general empeora el sangrado. Con una técnica cuidadosa y un conocimiento
profundo de la anatomía, el la pérdida media de sangre durante la prostatectomía radical es de 300
a 1000 ml rutinariamente y en raras ocasiones ( < 1%) requiere transfusión de sangre homóloga
intraoperatoria . Debido a las bajas tasas de transfusión, ya no requerimos que los pacientes
donen / transfieran sangre autóloga antes de la cirugía. Cada caso, sin embargo , obtiene un tipo y
muestra de pantalla obtenida antes del inicio de la cirugía.

Las complicaciones intraoperatorias menos comunes incluyen lesión del nervio obturador durante
la disección de los ganglios linfáticos pélvicos, lesión rectal y lesión ureteral. Si el nervio obturador
se corta inadvertidamente, debe intentarse al reanastomosis con suturas finas no absorbibles. La
lesión rectal es una complicación infrecuente (<0.3%) pero grave. La lesión rectal ocurre durante la
disección apical en el intento de desarrollar el plano entre el recto y la fascia de Denonvilliers.

Cuando ocurre una lesión rectal, se debe completar la prostatectomía, reconstruir el cuello de la
vejiga y la hemostasia debe ser excelente. Es crítico intentar interponer el epiplón entre el cierre
rectal y la anastomosis vesicouretral para reducir la posibilidad de una fístula rectouretral. Esta
maniobra se puede lograr simplemente haciendo una pequeña abertura en el peritoneo; encontrar
el epiplón y crear un pedículo delgado y bien vascularizado que sea lo suficientemente largo como
para llegar al piso pélvico; dividir el peritoneo en el fondo de saco rectovesical; y alimentando el
extremo de un pedículo omental a través de esta abertura. El esfínter anal está dilatado
digitalmente por un asistente, y la lesión rectal está claramente delineada. Con una excelente
visualización, los bordes de la herida rectal se refrescan y se cierran en dos capas

El pedículo omental se inmoviliza sobre la reparación, con suturas absorbibles, y se realiza la

anastomosis vesicouretral. La herida debe ser irrigada copiosamente con una solución de
antibiótico, y el paciente debe mantenerse durante varios días con antibióticos de amplio espectro
para bacterias tanto aeróbicas como anaeróbicas. Cuando se utilizó esta técnica, todos se
recuperaron sin desarrollo de infección de la herida, absceso pélvico o fístula rectouretral (Borland
y Walsh, 1992). Sin embargo, si el paciente ha recibido radioterapia previa (prostatectomía de
rescate), es prudente realizar una colostomía de derivación. La lesión ureteral también es muy rara
y, por lo general, es secundaria a la disección inadvertida dentro de las capas del trígono al intentar
identificar el plano de escisión adecuado entre la vejiga y las vesículas seminales. Si ocurre esta
lesión, se debe realizar el reimplante ureteral

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

La hemorragia retardada que amenaza la vida es una complicidad rara de RRP. La hemorragia
significativa después de la prostatectomía radical se define como la hemorragia postoperatoria
que requiere la transfusión aguda de sangre para mantener la presión arterial (Hedican y Walsh,
1994 ). En raras ocasiones, un paciente requerirá exploración por hemorragia tardía , y la mayoría
de los casos se manejan de forma expectante. Los requerimientos medios de productos sanguíneos
para los pacientes que fueron explorados fueron comparables con los de los pacientes
se manejó de manera conservadora, aunque la hospitalización fue más corta en los pacientes que
se sometieron a una operación secundaria . En los
pacientes de forma conservadora, el hematoma pe LVIC puede drenar a través
de la anastomosis uretrovesical, resultando en la vejiga sintomática contracturas del cuello y
problemas a largo plazo con el control urinario. En nuestra experiencia ( Hedican y Walsh, 1994)
solo el 25% de los hombres explorados por sangrado tardío experimentaron incontinencia leve
prolongada.

Estos resultados sugieren que los pacientes que requieren transfusiones agudas para la hipotensión
severa después de la prostatectomía radical deben explorarse temprano para evacuar el hematoma
pélvico en un esfuerzo por disminuir la probabilidad de contractura del cuello de la vejiga e
incontinencia.

Eventos tromboembólicos

La trombosis venosa profunda (TVP) con embolia pulmonar es una causa importante de mortalidad
después de la prostatectomía radical. Esta revisión reciente de más de 45,000 procedimientos
quirúrgicos de próstata completados en Suecia demostró que las tasas más altas se observaron
cuando se realizó una disección de ganglios linfáticos pélvicos como parte del procedimiento y que
la probabilidad más alta ocurrió entre 14 y 28 días después del procedimiento, destacando la
necesidad de atención continua al riesgo hasta 4 semanas después del procedimiento. Las medidas
para prevenir esta complicación incluyen una colocación cuidadosa en la mesa de la sala de
operaciones para evitar la compresión de las venas en la extremidad inferior, el uso de dispositivos
de compresión intermitente y la deambulación temprana.Con una incisión de 8 cm, Walsh no tuvo
un evento tromboembólico en más de 700 casos, en contraste con una tasa del 1,4% en sus 700
casos anteriores (Walsh, comunicación personal). Aunque se desconoce el mecanismo detrás de
esta dramática reducción, Walsh cree que la incisión más corta reduce la exposición, la
deshidratación y la tracción en las venas ilíacas externas durante el procedimiento. En algunos
centros (pero no en el nuestro) se usa heparina de dosis mínima o dosis bajas de heparina de bajo
peso molecular . Lo que es más importante, todos los pacientes deben
ser informados repetidamente de los signos y síntomas de TVP y embolia pulmonar antes del alta y
deben recibir instrucciones de forma verbal y escrita para llamar inmediatamente si presentan
alguno de los siguientes síntomas: hinchazón o dolor en la pierna, especialmente en el
becerro; dolor repentino en el pecho que es peor al tomar una respiración
profunda; hemoptisis; dificultad para respirar; o el inicio repentino de debilidad o desmayo. Hemos
encontrado que el paciente informado es la mejor manera de reducir la morbilidad y la mortalidad
por eventos tromboembólicos. Cuando los pacientes desarrollan episodios de TVP o embolia
pulmonar, la administración subcutánea dos veces al día de heparina de bajo peso molecular sin
monitorizar los factores de coagulación parece ser al menos tan efectiva y segura como la
administración intravenosa de heparina no fraccionada a dosis ajustadas (Buller et al. , 2003).

Contractura del cuello vesical

Las contracturas del cuello de la vejiga se producen históricamente en el 0,5% al 10% de los
pacientes después de la prostatectomía radical , y la tasa ha disminuido drásticamente en la última
década. Surgen de coaptación inadecuada de L as superficies mucosas. Esto puede deberse a una
aproximación inadecuada en el momento de la cirugía, extravasación urinaria o distracción del
cuello de la vejiga de un hematoma. El diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente que se
queja de una corriente urinaria pobre o en pacientes que tienen incontinencia inexplicada
prolongada. Si el tratamiento con sencillo dilatación cistoscópica falla, incisión directa con bisturí
frío del cuello de la vejiga en 3, 6, y 9-o'cloc k seguido de auto cateterización intermitente por un
tiempo limitado generalmente corrige el problema.En pacientes con contracturas recalcitrantes del
cuello de la vejiga, puede ser útil la inyección de acetónido de triamcinolona (200 mg en 5 ml) en el
cuello de la vejiga después de una incisión con un cuchillo frío.

Incontinencia urinaria

Después de la prostatectomía radical, la incontinencia suele ser secundaria a la deficiencia intrínseca

del esfínter. Kim y asociados (2013) demostraron en una población del Programa de Vigilancia,
Epidemiología y Resultados Finales (SEER) que solo el 6% de más de 16,000 hombres (mayores de
65) se habían sometido a un "procedimiento de incontinencia" dentro de los primeros 2 años
después de la prostatectomía. En algunos hombres, el esfínter estriado puede estar pobremente
desarrollado; en hombres mayores, es más delgado y contiene más colágeno (Burnett y Mostwin ,
1998; Strasser et al, 1999). Sin embargo, la causa predominante de esta deficiencia es la lesión
durante la ligadura y la división del complejo de la vena dorsal.

La musculatura lisa de la uretra, que también contribuye a la continencia, puede dañarse mediante
la colocación de suturas grandes y profundas para la anastomosis o denervados por una lesión a los
NVB. Además, el cuello de la vejiga debe ser flexible, con un diámetro que no sea excesivamente
grande, porque la continencia urinaria puede verse obstaculizada por el desarrollo de una
contractura del cuello de la vejiga o un cuello de vejiga ancho ( Horie et al, 1999; Groutz et al, 2000)
. Para evitar estas complicaciones, como se describió anteriormente, es importante preservar el
esfínter estriado durante la disección apical, evitar la tensión en la anastomosis final, reconstruir el
cuello de la vejiga para que la abertura sea pequeña y flexible, y lograr una mucosa precisa
anastomosis de la mucosa

También se han reportado suturas de refuerzo para intussuscept el cuello de la vejiga para evitar
que se abra cuando la vejiga se llena (Walsh y Marschke, 2002). Finalmente, muchos hombres tienen
hipertrofia del detrusor y disminución de la distensibilidad de la vejiga debido a la obstrucción
preexistente de la salida de la vejiga. A estos pacientes les toma más tiempo lograr el control total
de la orina. Por esta razón, es importante evitar la tracción excesiva en la vejiga
intraoperatoriamente, lo que puede agravar esta afección. Está más allá del alcance de este capítulo
revisar toda la literatura sobre la incontinencia urinaria.

En un estudio de seguimiento de cohortes longitudinales basado en la población de hasta 24 meses,

Stanford y colegas (2000) informaron que después de la prostatectomía radical, el 8,4% de los
hombres tenía fugas urinarias frecuentes o no control. Por el contrario, en el estudio de resultado
informado por Walsh y asociados (2000a) en el que los pacientes devolvieron un cuestionario
validado a un tercero independiente, el 93% de los pacientes no usaban almohadillas al año y el 98%
declararon que no tenían problema urinario significativo. En un estudio más reciente realizado
después de la introducción de intususcepción del cuello de la vejiga, el 98% de los pacientes no
tenían almohadillas al año y ningún paciente informó tener un problema significativo con el control
urinario (Parsons et al, 2004). Durante su recuperación, los pacientes necesitan estímulo y consejos
constantes a intervalos regulares. Los detalles de este programa se informan en otra parte (Walsh y
Worthington, 1995, 2001). Hasta que el control urinario haya retornado por completo, se
recomienda a los pacientes que reduzcan la ingesta de líquidos, eviten las bebidas con cafeína y el
alcohol, y detengan los antagonistas α-adrenérgicos si los toman para el tratamiento de la
hipertensión.

El tratamiento con imipramina o agonistas α en hombres que no son hipertensos puede ser útil.

Disfuncion erectil

Tres factores son importantes en la recuperación de la función eréctil después de la prostatectomía

radical: la edad del paciente (menor de 65 años), el estado de la potencia preoperatoria y la
capacidad de preservar intraoperatoriamente ambos NBVs (paquete neurovascular). Walsh y
colegas (2000a) evaluaron la incontinencia mediante un cuestionario validado enviado a un tercero
independiente para su revisión. A los 18 meses, el 86% de los pacientes pudieron tener relaciones
sexuales sin ayuda con o sin citrato de sildenafil. Aunque un tercio de los pacientes tomaban citrato
de sildenafil, solo el 4% de los hombres informaron que no podrían tener relaciones sexuales sin él.

La recuperación de la función sexual se produjo de forma gradual: el 38% fue potente a los 3 meses,
el 54% a los 6 meses, el 73% a los 12 meses y el 86% a los 18 meses. La recuperación de la función
sexual también se correlacionó con la edad del paciente en el momento de la cirugía: 100% en
hombres de 30 a 39 años, 88% en hombres de 40 a 49 años, 90% en hombres de 50 a 59 años y 75%
en hombres 60 a 67 años. Estos datos se actualizaron con un cuestionario similar (Parsons et al,
2004). A los 3 meses, el 42% de los pacientes eran potentes; a los 6 meses, 49%; y en 1 año, 73%.

En ambas series, la mayoría de los pacientes tenían ambos NVB preservados. En pacientes en los
que solo se conserva un NVB, el 65% de los pacientes son potentes. En pacientes con una arteria
pudenda accesoria, la preservación se asoció con un aumento del doble en la probabilidad de
recuperación de las erecciones (Rogers et al, 2004). La liberación anterior alta del NVB, como se
demostró en el video en el sitio web de Expert Consult, se asocia con una recuperación y
recuperación de la función sexual basal más temprana. En potencia los hombres sometidos a alta
liberación anterior, el 93% fueron potentes 12 meses después de la cirugía y el 70% informó un
retorno a su función eréctil de referencia. En hombres que informaron preoperatoriamente una
frecuencia de relaciones sexuales más de una vez por semana, el 78% informó un retorno a su
función sexual basal a los 12 meses (Nielsen et al, 2008).

Curiosamente, esta recuperación y el retorno a la función basal se observó en los hombres que se
sometieron a una liberación alta unilateral o bilateral. Esto sugiere que la mejora de la recuperación
sexual asociada con esta técnica probablemente no se deba a la preservación de las ramas
anteriores de los nervios cavernosos, sino a una mayor precisión en la preservación de los nervios
con menos tracción.

Otros cirujanos experimentados también han notado una mejor recuperación de la función sexual
usando técnicas similares de liberación temprana de nervios que proporcionan mayor mérito a esta
modificación técnica (Masterson et al, 2008). En pacientes que tienen autorización médica, los
inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) aumentan la recuperación sexual después de la
prostatectomía radical. Hasta hace poco, sin embargo, el mejor horario de dosificación (nocturno o
bajo demanda) para estos medicamentos no estaba claro.En un pequeño estudio, Padma-Nathan y
asociados (2008) informaron una mejor recuperación de la función sexual en pacientes que
recibieron sildenafil por la noche versus pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, los
hombres en el grupo de placebo nunca recibieron ninguna terapia. En 2008, Montorsi y sus colegas
informaron sobre un multiinstitution aleatorizado, estudio que examina la recuperación de doble
ciego de la función eréctil usando vardenafil “a la carta”, todas las noches, o placebo durante 9
meses. Al final del período de tratamiento cegado, el vardenafil a demanda fue de mayor beneficio
que el tratamiento nocturno. En un ensayo diseñado de manera similar, Pavlovich y colegas (2009)
no notaron diferencias en la recuperación de la función sexual en pacientes que usaron sildenafilo
a demanda o nocturno, con una tendencia hacia una recuperación mejorada en el brazo bajo
demanda. Por lo tanto, la dosificación bajo demanda de inhibidores de PDE5 parece ser el método
más eficaz para ayudar en la recuperación de la función sexual.