A.

Kasus
Seorang laki – laki usia 50 tahun dirawat di RS P. dengan diagnosa medis GGK pasien
terlihat mengalami edema dan mengeluh sesak. BAK sedikit dan terlihat keruh, CRT > 3
detik, turgor kulit tidak elastis. Keluarga mengatakan cemas dengan kondisi pasien.

B. Analisa Data

No Tanggal/Hari Data Etiologi Masalah

1. Kamis, 26 Ds : Pasien mengatakan Penimbunan asam Pola nafas tidak
April 2018 sesak dalam cairan tubuh efektif
Do : - Pasien tampak sesak
respirasi 36x/mnt pH darah menurun

Asidosis metabolic

koma

2. Kamis, 26 Ds : Pasien mengatakan Penurunan fungsi Kerusakan

April 2018 adanya edema pada kulit eksresi ginjal integritas kulit
Do : Tugor kulit pasien tidak
elastis Sindrom uremia

Pruitus

Perubahan warna
kulit

Gangguan integritas
kulit
3. Kamis, 26 Ds : Pasien mengatakan Ketidak seimbangan Gangguan
April 2018 BAK sedikit cairan eliminasi urine
Do : - Urine pasien tampak
keruh

C. Diagnose Keperawatan
1. (D. 0005) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas ditandai
dengan penggunaan otot bantu
2. (D. 0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
3. (D. 0037) Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan

D. Intervensi
No Diagnose Tujuan dan criteria Intervensi
hasil
1. Pola nafas tidak Status pernafasan: Manajemen jalan nafas:
efektif 1. Frekuensi pernafasan 1. Auskultasi suara nafas, catat
berhubungan 2. Irama penafasan area yang ventilasinya
dengan hambatan 3. Suara auskultasi nafas menurun atau tidak ada dan
upaya napas adanya suara tambahan
ditandai dengan 2. Monitor status pernafasan dan
penggunaan otot oksigenasi sebagaimana
bantu mestinya
3. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Identifikasi kebutuhan actual
atau potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka
jalan nafas
 5. Lakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya
6. Motivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam berputar
dan batuk
7. Ajarkan pasien bagaimana
melakukan inhaler sesuai
resep sebagaimana mestinya
8. Kelola nebulizer ultrasonic
sebagaiman mestinya
9. Kelola udara atau oksigen
yang dilembabkan
sebagaimana mestinya
2. Gangguan Integritas jaringan: Perlindungan infeksi:
integritas 1. Suhu kulit 1. Monitor adanya tanda dan
kulit/jaringan 2. Elastisitas gejala infeksi sistemik dan
3. Perfusi jaringan local
4. Integritas jaringan 2. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
3. Berikan perawatan kulit yang
tepat untuk area (yang
mengalami edema)
4. Periksa kulit dan selaput
lendir untuk adanya
kemerahan, kehangatan ekstim
atau drainase
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
 6. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga bagaimana cara
menghindari infeksi
7. Intruksi pasien untuk minum
antibiotic yang diresepkan
8. Berikan ruang pribadi yang
diperlukan
3. Resiko Keparahan cairan Monitor elektrolit:
ketidakseimbangan berlibahan: 1. Monitor adanya kehilangan
elektrolit 1. Asites cairan dan elektrolit jika
2. diperlukan
2. Monitor adanya penyakit
medis yang dapat
menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit
3. Identifikasi kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
4. Ajarkan kepada pasien cara
mencegah atau
meminimalisasi
ketidakseimbangan elektrolit
5. Konsultasi kepada dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan
atau elektrolit menetap dan
memburuk
6. Pemasangan chateter
E. Implementasi
Hari/tgl Jam No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Dx
Kamis, 8.30 Dx 1 Manajemen jalan nafas: DS:
26 April 1. Mengauskultasi suara nafas, Pasien mengatakan
2018 catat area yang ventilasinya masih sedikit sesak
menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan DO:
2. Memonitoring status - Pasien tampak
pernafasan dan oksigenasi sesak , respirasi
sebagaimana mestinya 36x/mnt
3. Memposisikan pasien untuk - Pasien diberikan
memaksimalkan ventilasi O² sebanyak 4L
4. Mengidentifikasi kebutuhan - Pasien diberikan
actual atau potensial pasien terapi nebulizer
untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
5. Melakukan fisioterapi dada
sebagaimana mestinya
6. Memotivasi pasien untuk
bernafas pelan, dalam
berputar dan batuk
7. Mengajarkan pasien
bagaimana melakukan
inhaler sesuai resep
sebagaimana mestinya
8. Mengelola nebulizer
ultrasonic sebagaiman
mestinya
Kamis, 10.00 Dx 2 Perlindungan infeksi: DS:
26 April 1. Monitor kerentanan Pasien mengatakan
2018 terhadap infeksi nyeri pada daerah
2. Berikan perawatan kulit kulit
yang tepat untuk area (yang DO:
mengalami edema) - Terdapat edema
3. Ajarkan pasien dan anggota pada kulit
keluarga bagaimana cara - Tugor kulit pasien
menghindari infeksi tidak elastic
4. Intruksi pasien untuk - Pasien diberikan
minum antibiotic yang antibiotic dengan
diresepkan dosis 3x1 sehari
untuk
menghindari
infeksi

Kamis, 12.30 Dx 3 Monitor elektrolit DS:

26 April 1. Memonitor adanya Pasien mengatakan
2018 kehilangan cairan dan BAK sedikit
elektrolit jika diperlukan DO :
2. Memonitor adanya - Urine pasien
penyakit medis yang dapat tampak keruh
menyebabkan - Elektrolit pasien
ketidakseimbangan tidak efektif
elektrolit - Melakukan
3. Mengidentifikasi pemasangan
kemungkinan penyebab chateter
ketidakseimbangan
elektrolit
4. Mengajarkan kepada
pasien cara mencegah atau
 meminimalisasi
ketidakseimbangan
elektrolit
5. Mengkonsultasi kepada
dokter jika tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan
dan atau elektrolit menetap
dan memburuk
6. Melakukan pemasangan
chateter
Jumat, 14.45 Dx 1 1. Memonitori tanda-tanda Ds:
27 April vital pasien mengatakan
2018 2. Memonitori status sesaknya sudah mulai
pernafasan dan oksigen berkurang
sebagaimana nestinya Do:
3. Mengedukasi terkait - TTV:
dengan cara batuk efektif TD:120/70mmHg
S :36,5 ̊C
N :90x/menit
RR:30x/menit
- Pasien diberikan
O² sebanyak 2L
Dx 2 1. Monitor kerentanan Ds:
terhadap infeksi pasien mengatakan
2. Menggunakan teknik nyeri sudah
komunikasi terapeutik, kaji berkurang
skala nyeri Do:
3. Ajarkan pasien dan anggota - Skala nyeri:
keluarga bagaimana cara P: nyeri pada
menghindari infeksi bagian kulit
karena terdapat
 edema
Q: nyeri dirasakan
seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan
di bagian adomen
S: skala nyeri
dirasakan 3
T: nyeri hilang
timbul
- Turgor kulit tidak
elastis

Dx 3 1. Memonitor tanda-tanda Ds:

vital Pasien mengatakan
2. Memonitor adanya susah BAK
kehilangan cairan dan Do:
elektrolit jika diperlukan - Urine pasien
3. Mengkonsultasi kepada tampak keruh
dokter jika tanda dan gejala - Elektrolit pasien
ketidakseimbangan cairan tidak efektif
dan atau elektrolit menetap - Melakukan
dan memburuk pemasangan
chateter
F. Evaluasi
No Hari/tgl Jam No. Evaluasi Ttd
Dx
1. Sabtu, 11.45 Dx 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada daerah
28 April kulit sudah mulai berkurng
2018 O:
- TTV:
TD:120/70mmHg
S :36,5 ̊C
N :90x/menit
RR:30x/menit
- Pasien diberikan O² sebanyak 4L
- Terdapat edema pada kulit
- Pasien diberikan O² sebanyak 2L
- Pasien sudah tidak terpasang chateter
- Masih terdapat edema pada
abdomen

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
2. Sabtu, 11.45 Dx 2 S: Pasien mengatakan sudah bisa BAK
28 April walaupun tidak sering
2018 O:
- Skala nyeri:
P: nyeri berkurang pada bagian kulit
karena terdapat edema
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan di bagian adomen
S: skala nyeri dirasakan 3
- Pasien masih diberikan terapi
 nebulizer
- Pasien masih diberikan antibiotic
dengan dosis 3x1 sehari untuk
menghindari infeksi
- Tugor kulit pasien elastic
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. Sabtu, 11.45 Dx 3 S: pasien mengatakan sesaknya sudah
28 April berkurang
2018 O:
- Urine pasien sudah tidak keruh
- Pasien sudah tidak terpasang chateter
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi