Você está na página 1de 6

Colegio El Árbol de la Vida

FICHA DIAGNOSTICA

Fecha: …………………………………………………………

I.- INDIVIDUALIZACIÓN:

NOMBRE DEL ALUMNO/A: …………………………………………………………….

CEDULA DE IDENTIDAD: ………………………………………………………………

FECHA DE NACIMIENTO: ……………………… EDAD: ……………….

ESCUELA: ………………………….… CURSO: ………………….

Motivo de Consulta
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Asiste a grupo diferencial u otro (reforzamiento-grupo de apoyo


pedagógico):_____________

Su asistencia a clases es: buena______ regular_______mala_______

Asistió a otro establecimiento antes: SI NO

Si asistió a otro establecimiento, desde cuando:_____________________

Niveles cursados:___________________________________________________

Repitencias: …………. Cursos:………………….

Los antecedentes son entregados por: ………………………………………

Relación del informante con el niño/a: …………………………………….

Tratamientos médicos que se realiza el niño/a: …………………………..

El niño/a vive con: …………………………………………………………………

Teléfono de contacto: …………………………………………………………….

Domicilio: …………………………………………………………………………………….

Ficha de protección social: si………………….. No: ……………………….


1
Colegio El Árbol de la Vida

II. ANTECEDENTES ESCOLARES DEL NIÑO, NIÑA Y/O ADOLESCENTE:

Actitud con los pares (se aísla, tiene amigos, introvertido, se integra con grupo de pares):

Actitud con los docentes:……………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………

Comportamiento en clases: ………………………………………………………………………..


…………………………………………………………………………………………………………
Lenguaje a nivel expresivo y comprensivo (adecuado o no, le cuesta comprender, le
cuesta expresarse):
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Subsector en la que se destaca: …………………………………………………………………..

Subsector de mayor dificultad: …………………………………………………………………….

Promedio año anterior: …………………………………………………………………………….

Participación en Actividades Extraescolares: …………………………………………………

III.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Situación del hogar:


…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

2
Colegio El Árbol de la Vida

El niño vive con los padres: ……………………….. Otros:…………………………

Lugar que ocupa el niño/a: ………………………………………………….

Componentes actuales del hogar:


…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Antecedentes psiquiátricos de familiares directos:


…………………………………………………………………………………………………………

IV.- ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

 Embarazo planificado SI NO

 Embarazo deseado SI NO

 Presencia de enfermedades durante el embarazo: SI NO


¿Cuáles?__________________________________________________

 Presencia síntomas de pérdida: SI NO


Mes:___________________________________________________
¿Cuáles?______________________________________________

 Medicamentos ingeridos____________________________
_______________________________________________________

 Embarazo de término: SI NO
Semanas:____________________________________________

 Otras observaciones (Ej. Madre fumó durante embarazo, consumo de alcohol,


estado nutricional)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

V.- ANTECEDENTES DEL PARTO

 Parto _____ Vaginal _____ Cesárea

 Asfixia al nacer ______ SI _____ NO

3
Colegio El Árbol de la Vida

 Apgar: Fórceps Color:

 Peso al nacer Talla :

 Otros antecedentes:

VI.- ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

 Marcha Edad:
 Lenguaje Primeras palabras:
Frases de 02 elementos:
 Control de esfínteres Nocturno:
 Lactancia Materna: ___ Tiempo:

VII.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS


 Enfermedades importantes y edad:

 Presencia de dificultades visuales, auditivas y motoras, otras(especificar)

 Niño/a ha recibido atención de especialista, especificar motivo.

 Hospitalizaciones: SI NO

VIII.- OTROS ANTECEDENTES RELEVANTES (Ej. Se alimenta solo, usa mamadera,


presenta trastornos de sueño, trastornos de alimentación, es muy inquieto, enuresis,
encopresis, violencia intrafamiliar, negligencia etc.)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IX. GENOGRAMA FAMILIAR


4
Colegio El Árbol de la Vida

X. APGAR FAMILIAR
FUNCIONALIDAD FAMILIAR
 Se valora a través del Apgar familiar que consta de 5 preguntas las que
se le asigna un puntaje entre 0 y 2 (debe aplicarse al NINO/A)
 Debe aplicarse a más de un miembro
 Permite clasificarlas en:
 Normo funcionales (7 a 10)
 Moderadamente disfuncionales ( 4 a 6)
 Gravemente disfuncionales (0 a 3)
Apgar Familiar
Preguntas Casi A Casi
nunca veces siempre
(0) (1) (2)
¿Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de
mi familia cuando tengo problemas?
¿En mi familia se discuten los problemas
entre todos, tomándome en cuenta?
¿Las decisiones importantes se toman en
conjunto?
¿Estoy satisfecho con el tiempo que mi
familia y yo estamos juntos?
¿Siento que mi familia me quiere?
Puntaje:

5
Colegio El Árbol de la Vida

XI. ESTRUCTURA FAMILIAR:


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DINAMICA FAMILIAR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES:
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

_______________________________________

Nombre y Firma Profesional Responsable