Un vistazo al tratamiento del

paciente bipolar con poco

insight

Eduard Vieta
Barcelona, Enero de 2016
 Disclosure: Eduard Vieta, MD, PhD

I have an interest in relation with one or more organisations that could be

perceived as a possible conflict of interest in the context of the subject of
this presentation. The relationships are summarised below:

Interest Name of organisation

Grant Almirall, Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, the
European 7th Framework Program, GlaxoSmithKline, Janssen-
Cilag, Novartis, Otsuka, Pfizer, Richter, Sanofi-Aventis, Seny
Foundation, Servier, the Spanish Ministry of Health
(CIBERSAM), the Spanish Ministry of Science and Education,
the Stanley Medical Research Institute, and Teva
Advisory boards Alexza, Astra-Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Esteve,
Ferrer, GlaxoSmithKline, Janssen, Lundbeck, MSD, Novartis,
Otsuka, Pfizer, Richter, Roche, Sanofi-Aventis, Servier, Shire,
Takeda, and UBC
Other involvement Consultant for AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly,
Ferrer, Forest Research Institute, GlaxoSmithKline, Janssen,
Jazz, Lundbeck, MSD, Novartis, Otsuka, Pierre-Fabre, Pfizer,
Sanofi-Aventis, Servier, Solvay, and UBC
Insight y adherencia: ¿Pueden ayudar
los fármacos y la psicoterapia ?
Insight Adherencia
El insight puede ser doloroso,
pero la negación es peor
 ¿Es frecuente la falta de insight ?
N=2440 psiquiatras
% Psiquiatras

Vieta J Affect Disord. 2012;143:125-130

Escaso insight en la psicosis: teorías

l Análogo a la anosognosia
– Una forma específica de falta de conciencia

l Un aspecto de la psicopatología
– Opuesto del delirio

l Déficit neuropsicológico
– Déficit ejecutivo vs. general

l Negación motivada
– Estrategia de adaptación (coping)
– Mecanismo de defensa (contra la depresión)
David & Kemp (1988) Psychiat. Annals, 27:791-797
Predictores de la falta de adherencia

30
% variance explained

25
20
15
10
5
0
Escaso insight Síntomas Diagnosis EPS, duración de
positivos enfermedad,
clase social, etc

Novak-Grubic & Tavcar. Eur Psychiatry 2002;17:148-54

El insight mejora con el tratamiento
farmacológico en la manía

Vieta et al, Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25: 1882-1891

Adherencia al tratamiento en
pacientes bipolares eutímicos
N=200

Colom F, et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(8):549-555.

 Más del 40% de los pacientes esquizoafectivos muestran
una adherencia parcial o mala al tratamiento por vía oral
Un debut afectivo y un bajo número de episodios puramente psicóticos (no
afectivos) se relacionaban positivamente con la adherencia al tratamiento.

100
100
* P =0.035
POrcentaje N

80
80
60
60
40 40
20 20

0 0
Poorly adherent Adherent Escasamente Adherentes
adherentes

N=76 Debut afectivo

Cuanto más afectivo el curso clínico de la enfermedad, mejor es la

adherencia al tratamiento

Murru et al., Acta Psychiatr Scand 2012

Factores asociados con la mala adherencia a
los tratamientos para el TB
Psicología Factores del paciente
Cronología
Escaso insight
Género
Falta de conciencia de Edad de inicio precoz (masculino)
enfermedad
Paciente hospitalizado Edad más joven
Actitud negativa hacia el
Hospitalización o intento de Bajo nivel de
tratamiento
suicidio en los últimos 12 meses educación
Miedo a los efectos secundarios
Soltero
Baja satisfacción general de vida
Bajo funcionamiento cognitivo Social
Ausencia de actividades
Mala adherencia sociales
Enfermedad Deterioro laboral

Episodio mixto Comorbilidad

Ciclación rápida
Consumo de
Delirios y alucinaciones
Relacionados al tratamiento
cannabis y
Gravedad alcohol
Efectos secundarios
Diagnóstico de TB-I Trastorno
Eficacia inadecuada
obsesivo-
Mayor número de episodios Uso de antidepresivos compulsivo
Dosis baja
Colom et al 2005; Leclerc et al 2013
 Deterioro cognitivo y adherencia al
tratamiento en el trastorno bipolar
CVLT
50
*
40

30

20

10 * * **
0
List A (Total) Short-delay free Short-delay cued Long-delay free Long-delay cued
recall recall recall recall

*p<0.05 Good adherence (N=63) Poor adherence (N=35)

**p<0.01
Martinez-Aran et al. J Clin Psychiatry, 2009
La falta de adherencia no tiene nada que ver con el
tipo de fármaco
Litio y anticonvulsivos
Adherencia completa ……………………………… 54,1%
Adherencia parcial …………………………………. 24,5%
Mala adherencia ………………………………………….. 21,4%

Antipsicóticos
Edad de los pacientes >60 años

Adherencia completa ……………………………… 61%

Adherencia parcial …………………………………. 19%
Mala adherencia ………………………………………….. 20%

Edad de los pacientes <60 años

Adherencia completa ……………………………… 49.5%

Adherencia parcial …………………………………. 21.8%
Mala adherencia ………………………………………….. 28.7%

Sajatovic et al., 2006

Las consecuencias clínicas y económicas de la falta
de adherencia en la manía(EMBLEM study)

p<0.05
Asociaciones significativas* entre la falta de
adherencia y indicadores de curso clínico
HR 95% CI
Remisión (n=1024) 0.71 0.59–0.86
Recuperación (n=1155) 0.65 0.51–0.81
Recaída (n= 1320) 2.4 2.04–2.83
Recurrencia (n= 1278) 1.72 1.27–2.33
Hospitalización (n= 1214) 2.9 2.26–3.72
Intento autolítico (n= 1266) 2.82 1.57–5.06

N=1341; 23.6% pacientes puntuados como no-adherentes;

seguimiento 21-meses ; *p<0.001; EMBLEM: European
Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (2-
y estudio observacional de la gestión de la manía bipolar
en 14 paises)
Hong Psychiatry Res. 2011;190:110
Estrategias para mejorar el insight
y la adherencia
l Psicoeducación de pacientes, familiares y cuidadores

l Rehabilitación cognitiva y funcional

l Medicación efectiva con pocos efectos secundarios

l Reducción del número de tomas de medicación

l Formulaciones dispersables y sublinguales

l Uso de formulaciones inyectables de acción

prolongada, cuando esté indicado

Colom F, Vieta E. Acta Psychiatr Scand. 2002;105(3):161-163.

Vieta, Acta Psychiatr Scand 2014
 Niveles de litio de pacientes bipolares
psicoeducados y no psicoeducados

1
Mean serum lithium levels

0,8
(mEq/L)

0,6
* **
*
0,4
Psychoeducation (n=49)

0,2 Control Group (n=44)

0
-6 Baseline 6 12 18 24
Months

* p<0.05; ** p<0.01
N=120 bipolar I and II disorder patients Colom et al Bipolar Disord. 2005
Recaídas de pacientes bipolares medicados
con y sin psicoeducación familiar
%
80
*p=0.011 N=113
70 66

60

50 *p=0.017 p=0.211
42 41,1
40 37,5
29,8
30

20 17,5
p=0.468
10 3,6
0
0
Mood episode Mania/hipomania Depression Mixed

Control (n=56) Intervention (n=57)

Reinares M et al. Bipolar Disord.2008.
Formulaciones depot/long acting
l Flufenazina decanoato en aceite de sésamo
l Flupentixol decanoato en aceite de coco
l Clopentixol decanoato en aceite de coco
l Pipotiazina palmitato en aceite de coco
l Haloperidol decanoato en aceite de sésamo
l Riperidona Consta (microesferas)
l Olanzapina pamoato (cristal acuoso)
l Paliperidona palmitato (micropartícula acuosa)
l Aripiprazol (suspensión de polvo liofilizado)
Risperidona inyectable de liberación prolongada
en el trastorno bipolar

McFadden W, et al. 2009.

Risperidona inyectable de liberación prolongada
en el trastorno bipolar

Quiroz et al,2009.
 Eficacia de los inyectables de acción
prolongada en pacientes con mala adherencia

n=29 pacientes incluidos Basal RLAI p-value

n=21 completaron el seguimiento a 2 (12-36 meses)
años
Hospitalizaciones (número medio 2.24 1 <0.006
por paciente)

Duración del ingreso (número 46.5 15.5 <0.001

medio de días por paciente)

Tiempo de recaída (cualquier 262 527 <0.001

episodio afectivo) (días)

Episodios hetero-agresivos 76% 28% <0.0001

(porcentaje de pacientes implicados por lo
menos una vez)

Intentos autolíticos 24% 17% 0.688

(porcentaje de pacientes que lo intentaron
por lo menos una vez)
Vieta E et al. World J Biol Psychiatry; 2008.
 Eficacia de los inyectables de acción
prolongada en pacientes con mala adherencia

Long-acting injectable Risperidone Treatment

N=29
Seguimiento: 2
años
Dosis media: 2,5
46,4 mg/wk
Mean of patients needing

Monoterapia: 2
N=8
hopsitalization

1,5
p <0,006 Baseline
1 Endpoint
p <0,007

0,5

0
Total Patients Manic Depressed

Vieta E et al. World J Biol Psychiatry; 2008.

Risperidona inyectable de liberación prolongada
en el trastorno bipolar

Vieta et al, Eur Neuropsychopharmacol 2012

 La Polaridad Predominante

Polaridad predominante maníaca

Polaridad predominante depresiva

Colom F, et al. J Affect Disord 2006;93:13–17; 2. Baldessarini RJ, et al. Acta Psychiatr Scand 2011.
 Eficacia relativa a largo plazo en
relación con el índice de polaridad
Ziprasidona
Olanzapina Aripiprazol
Paliperidona
Lamotrigina Quetiapina
Litio Risperidona

0.1 1 15

Predominantemente Eficacia relativa similar en Predominantemente

antidepresivo la prevención de la manía y antimaniaco
de la depresión

Vieta E. Bipolar Disorder in Clinical Practice, 3rd Ed CMG London, 2013;

Popovic D, et al. Eur Neuropsychopharmacol 2013.
El uso de la tecnología para
mejorar la adherencia
Paliperidona oral en mantenimiento

Berwaerts et al, J Affect Disord, 2012; 138. 247-258.

 Aripiprazol mensual inyectable vs oral

Tiempo hasta la interrupción del tratamiento

1.0

0.8
Proportion of patients

*
free of event

0.6

0.4 **
Aripiprazole once monthly 400 mg
0.2
Oral aripiprazole 10–30 mg/day

Aripiprazole once monthly 50 mg

0
0 14 28 42 56 70 84 98 112 126 140 154 168 182 196 210 224 238 252 266

Days from randomisation

Log-rank test:

* Aripiprazole once monthly 400 mg vs. oral aripiprazole 10–30 mg/day; p=0.0484
** Aripiprazole once monthly 400 mg vs. aripiprazole once monthly 50 mg; p<0.0001
a Patients discontinued prior to or on Day 280 in Phase 3; ITT sample

Fleischhacker WW, et al. Br J Psychiatry. 2014 [Epub ahead of print].

 Perfil del paciente bipolar que puede
beneficiarse de tratamientos inyectables de
liberación prolongada
l Pacientes con poco insight

l Pacientes con episodios maníacos graves y/o psicóticos

l Pacientes con polaridad predominante maníaca

l Pacientes con historia de recaída al abandonar el tratamiento

antipsicótico
l Pacientes con respuesta insatisfactoria a estabilizadores

l Cicladores rápidos tipo I

l Pacientes con dificultades cognitivas que olvidan la

medicación Vieta E, 2015.
 Resumen
l El insight es fundamental para una buena
adherencia al tratamiento, y ambos están
estrechamente relacionados con el pronóstico de
la enfermedad
l El tratamiento farmacológico puede mejorar el
insight durante las fases agudas
l Para mejorar el insight y la adherencia en el largo
plazo, además de las intervenciones psicológicas,
se pueden implementar algunas medidas
relacionadas con los medicamentos:
l Administración una vez al día
l Buscar una buena tolerabilidad
l Tener en cuenta los efectos cognitivos
l Formulaciones sublinguales y dispersables
l Formulaciones depot y long-acting
l Chips y tecnología
Hacer frente al estigma
 Antoni Benabarre
Mónica Bifano
C. Mar Bonnín
Mercè Brat
Francesc Colom
Mercè Comes
Marina Garriga
José M. Goikolea
Íria Grande
Diego Hidalgo-Mazzei
Esther Jiménez
Anabel Martínez-Arán
Andrea Murru
Isabella Pacchiarotti
Rosa Palaus
Dina Popovic
Maria Reinares
Jose Sánchez-Moreno
Brisa Solé
Carla Torrent
Imma Torres
Marc Valentí
Hèlia Valls
Cristina Varo
Eduard Vieta