UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
POSGRADO DE ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

APICOFORMACIÓN, TRATAMIENTO PRESENTE EN

EL CONSULTORIO DEL ESTOMATÓLOGO
PEDIATRA
(CASO CLÍNICO)

ASESOR:
DRA. IVETTE MINERVA PÉREZ ALFARO

COASESOR:
DRA. VERÓNICA MÉNDEZ GONZÁLEZ

PRESENTA:
LUIS HERNÁNDEZ CARRASCO

SAN LUIS POTOSÍ, SAN LUIS POTOSÍ. ABRIL 14 DE 2010

0
 CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
OBJETIVOS ............................................................................................................ 2
APICOFORMACIÓN, TRATAMIENTO PRESENTE EN EL CONSULTORIO
DEL ESTOMATÓLOGO PEDIATRA ...................................................................... 3
Antecedentes .................................................................................................. 4
Diagnóstico Previo a una Apicoformación, ...................................................... 4
Determinación del Grado de Cierre Apical ...................................................... 5
Indicación ........................................................................................................ 6
Contraindicación ............................................................................................. 7
Materiales que se utilizan en la apicoformación .............................................. 7
Fosfato de Calcio ......................................................................................... 7
Plasma Rico en Factores de Crecimiento .................................................... 7
Trióxido Mineral Agregado (MTA) ................................................................ 8
Hidróxido de Calcio ...................................................................................... 9
Propilenglicol como vehículo del Hidróxido de Calcio ................................ 10
Técnica de apicoformación ........................................................................... 11
Histopatología de la reparación, ................................................................... 13
Casos exitosos .............................................................................................. 15
Casos que fallan ........................................................................................... 15
Visitas de seguimiento de la técnica de hidróxido de calcio .......................... 15
CASO CLÍNICO .................................................................................................... 17
Ficha de Identificación .................................................................................. 17
Signos y Síntomas ........................................................................................ 17
Antecedentes heredofamiliares ..................................................................... 18
Antecedentes Personales Patológicos .......................................................... 18
Fotografías Extraorales ................................................................................. 18
Fotografías Intraorales .................................................................................. 19
Odontograma y Plan de Tratamiento ............................................................ 20
Tratamiento de Apicoformación .................................................................... 21
CONCLUSIÓN ...................................................................................................... 25
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 26

0
 INTRODUCCIÓN

La Estomatología Pediátrica es un área que nos brinda la oportunidad de llevar

a cabo diversos tratamientos en los niños; para muchos es como la odontología
general aplicada a niños, considerando que la única diferencia principal es el
manejo de conducta.

Sabemos que esto es cierto en cierta medida, sin embargo, somos también los
que tenemos la oportunidad de educar y formar personas que tengan, desde
edad temprana, un cuidado adecuado de su salud oral.

Así pues, además de aplicar barnices de flúor, profilaxis, hacer restauraciones,

cementar coronas, mantenedores de espacio, realizar pulpotomías, coronas o
tratamientos de ortopedia, tenemos la capacidad y la oportunidad de poder
ampliar un poco más nuestra visión en tratamientos y llevar a cabo la inducción
de cierre apical como son la apicogénesis y la apicoformación.

Estos tratamientos, sobre todo la apicoformación, generalmente consideramos

que son tarea del endodoncista, siendo que la literatura y la formación que
tanto ellos como nosotros recibimos, nos capacita para llevarlos a cabo, con la
pequeña ventaja a nuestro favor, que la edad del paciente, y por lo tanto, el
manejo de su conducta son los principales elementos para lograr una
adecuada cooperación y el éxito del tratamiento.

Aun así, somos libres de decidir si realizamos o no estos tratamientos con

todos los pacientes que lo requieran, sin embargo, es necesario valorar el
punto de vista ético con aquellos pacientes que se presentan a nuestro
consultorio con dolor agudo o con traumatismo en un órgano dentario
permanente joven y donde el diagnóstico nos revela una necrosis pulpar. Si
bien posiblemente no consideramos llevar a cabo el control de todo el
tratamiento de apicoformación, es importante al menos resolver el problema
causante de la urgencia e inducir el cierre apical.

En este caso clínico se presenta pues, el desarrollo de un tratamiento de

apicoformación en una paciente de 8 años que se presentó con dolor agudo a
las instalaciones de este Posgrado de Estomatología Pediátrica.

1
 OBJETIVOS

 Valorar la apicoformación como un tratamiento para el cual el

Estomatólogo Pediatra debe estar bien capacitado.

o Describir los pasos del proceso de apicoformación.

o Identificar los medicamentos intraconducto que se utilizan, sus

ventajas y desventajas.

o Presentar un caso clínico donde se realiza el procedimiento de

apicoformación y los inicios de evolución en el tratamiento.

2
 APICOFORMACIÓN, TRATAMIENTO PRESENTE EN EL CONSULTORIO
DEL ESTOMATÓLOGO PEDIATRA

El ápice abierto ocurre de manera típica cuando la pulpa sufre necrosis antes
que terminen el crecimiento y desarrollo radiculares. Los odontoblastos
degeneran y la enfermedad periapical causa la pérdida de capa epitelial
formadora de raíz. Como cesa la odontogénesis, ésta es más corta y tiene un
ápice con formación incompleta. También, el ápice abierto resulta en ocasiones
por la resorción extensa del ápice maduro como resultado del tratamiento
ortodóntico, enfermedad periapical o traumatismos.

En el diente fijo maduro, normal, por lo general se presenta una constricción

apical del conducto que, en promedio, corresponde de la mitad a tres cuartas
partes de un milímetro desde el ápice anatómico. A la inversa, una raíz con
ápice abierto no la tiene y la apertura en comparación es muy grande, más que
la lima endodóntica más gruesa, que tiene 1.4 mm de diámetro en su extremo.
Las paredes del conducto con ápice abierto pueden ser de paralelas a un poco
convergentes, conforme el conducto deja la raíz, y lo pueden ser divergentes
y acampanadas. El ápice tipo no arcabuz es piramidal y por tanto más pequeño
que el aspecto coronal del conducto, mientras que el tipo arcabuz es más
grande.

La presencia de un ápice abierto crea dos problemas principales. Se

compromete la proporción normal entre la corona y la raíz, y se vuelve
complicado o imposible lograr un sellado apical con una obturación
endodóntica usual. El médico optará entre modalidades terapéuticas diferentes;
puede intentar la inducción de una barrera apical en el caso necrótico
(apicoformación), o pudiera buscar la estimulación del crecimiento apical
continuo cuando la pulpa tenga vitalidad (apicogénesis).

En dientes que no han terminado su formación apical y en los cuales se

presenten problemas de patología pulpar de tipo vital irreversible, no vital
crónica, no vital aguda, con o sin lesión periapical, se hace imperiosa la técnica
de inducción de la formación apical, apicoformación o apexificación,
consistente en la aplicación de pastas alcalinas en contacto con el tejido
conectivo periapical.

La apicoformación es la primera alternativa de tratamiento cuando en presencia

de ápice inmaduro ocurre necrosis pulpar, además es el método que busca
inducir un cierre apical mediante la formación de tejido mineralizado en dientes
con formación radicular incompleta, con el fin de lograr un adecuado tope
apical que permita obturar satisfactoriamente el conducto radicular mediante la
terapia endodóntica convencional. Uno de los materiales más utilizados para
dicho tratamiento es el hidróxido de calcio el cual funciona muy bien como
protector pulpar, recubrimiento pulpar directo e indirecto, medicación
intraconducto, solución irrigadora, tratamiento de reabsorciones como cemento
sellador, reparación de perforaciones, apicoformación y apicogénesis.

3
Se busca con esto la formación de cemento, por parte de los cementoblastos
presentes en el tejido conectivo periapical (ligamento periodontal). El cemento
neoformado irá a obturar el ápice radicular produciendo así una modelación y
algunas veces, un alargamiento de la raíz. El no efectuar este tratamiento, es
dejar definitivamente la raíz en un estado de formación parcial.

Antecedentes1

En 1958, Marmasse, citado por Lasala, realizó la primera publicación que

mencionaba el empleo de pastas absorbibles (Calxil-pasta de Walkhoff) con el
objeto de llegar a cerrar el ápice de dientes permanentes jóvenes. En dicha
publicación, el citado profesor francés decía: “a pesar de la infección pulpar, a
pesar de una infección apical, la invaginación periodontal dentro del conducto
puede secundariamente ayudar a la formación de neocemento, se produce
alargamiento de la raíz y continúa la formación apical a pesar de la ausencia de
la pulpa”.

A partir de esa investigación, investigadores como Cooke y Rowbothan (1960),

comprobaron que los ápices inmaduros de dientes con pulpa necrótica, podían
continuar su desarrollo después de colocar una curación temporal a base de
una pasta de óxido de zinc y eugenol; Moodnick, en Nueva York (1973),
manifestó que un ápice es capaz de desarrollarse y repararse, necesitando tan
solo que sean removidos los irritantes para que el tejido de granulación pueda
iniciar la labor de reparación, y sugería el empleo de enzimas para inducir la
calcificación del conducto. Otros, como Kaiser, en Columbus, Ohio (1964),
Maisto y Capurro en Buenos Aires (1964), Bouchon en Paris (1965-1966),
Frank en Los Ángeles (1965-1968), Bazler (1966), Steiner (1968) y Holland
(1972, 1974 y 1977) han comunicado en infinidad de trabajos, los resultados
exitosos obtenidos en casos de apicoformación cuando emplean mezclas
diversas, pero usan hidróxido de calcio como material base de la misma.

Diagnóstico Previo a una Apicoformación2,3

Un ápice abierto significa un desarrollo radiculoapical insuficiente como para

lograr una conformación cónica del interior del conducto, debido a que la
porción abierta de esa zona apical, algunos autores como Dowson, Maisto y
Holland, le han denominado: ápice inmaduro, divergente, trastocado,
infundibiliforme, de „trabuco‟ o „arcabuz‟ (significa que el conducto es más
amplio en el ápice que en la zona interna hacia cervical).

Cuando se menciona la „endodoncia en los dientes permanentes jóvenes‟, se

debe poner especial interés en los incisivos y primeros molares sobre todo si la
edad del paciente oscila entre los 7 y 11 años, en la que sus piezas dentales
aún no terminan de madurar. Es decir, de llevar a cabo la configuración y el
cierre normal y fisiológico de sus ápices radiculares (faltando de 3 a 5 años).

1,2
Mondragón, Jaime. Endodoncia. Edit McGraw-Hill Interamericana. México 1995. Pp. 163-167

3
Cohen, Stephen; Burns, Richard. Vías de la Pulpa. Octava Edición. Elsevier Science. Madrid. 2002. Pp. 835-841.

4
En caso de problemas de patología pulpar es necesario intervenir
endodónticamente.

El paso inicial es establecer los diagnósticos clínico y radiográfico correctos;

éstos ayudarán a conocer más acertadamente, dentro de las limitaciones
clínicas que se tienen, el problema pulpar y dentinario, así como el estado que
guardan los tejidos vecinos y la zona periapical.

Es significativo tomar en cuenta que durante la fase de diagnóstico, se posee

dentina joven, conductillos dentinarios amplios y que tuvo traumatismo,
presencia de toxinas, microorganismos, y en el afán por conservarla, quizá
también sufrió la acción de irritantes químicos y la iatrogenia propia del trabajo
operatorio que fueron utilizados como medio de curación. Por ello, el clínico
tiene que vigilar de manera estrecha la evolución de la pieza o las piezas
afectadas, para poder establecer el diagnóstico correcto y llegar al tratamiento
indicado.

Por regla general, en los dientes con raíces incompletamente formadas las
pruebas pulpares eléctricas no proporcionan datos útiles. Las pruebas pulpares
térmicas son más fiables para determinar la vitalidad del diente, pero en los
niños pequeños es más difícil confiar en dicha fiabilidad.

En el diagnóstico debe considerarse la presencia de dolor agudo o crónico, la

sensibilidad a la percusión, la movilidad y la decoloración de la corona.

En los dientes con restos de tejido vital en el conducto radicular, hasta que se
haya formado completamente la raíz, en lugar de una pulpectomía deben
aplicarse técnicas que mantengan la vitalidad del diente.

Cuando la pulpotomía es irreversible o el pequeño acude a consulta con una

pulpa necrótica (incluso con lesiones periapicales recientes o remotas), en
estos casos la formación normal y fisiológica del ápice, que corresponde casi
en su totalidad a la función pulpar, queda detenida definitivamente con
infección o sin ella. El diente quedará con su ápice abierto y sin terminar de
formarlo, con carácter definitivo.

Determinación del Grado de Cierre Apical4

Muchas veces es más difícil determinar el grado de cierre apical. La

interpretación radiológica del cierre apical es a menudo causa de confusiones.
Debe recordarse siempre que una radiografía dental es una imagen
bidimensional de un objeto de tres dimensiones. Bajo condiciones normales,
una radiografía dental no evidencia el plano faciolingual del diente, sino el
mesiodistal. Sin embargo, por regla general la cara faciolingual del conducto
radicular es la última en converger apicalmente a medida que se forma la raíz.
Por lo tanto, es posible que en una radiografía se aprecie un conducto radicular
convergente apicalmente mientras que en el plano faciolingual el conducto es
divergente.

4
Mondragón, Jaime. Endodoncia. Edit McGraw-Hill Interamericana. México 1995. Pp. 163-167

5
Patterson, de Indeanápolis, publicó en 1958 una clasificación de los dientes
según su desarrollo radicular y apical, bastante sencilla y entendible, y los
divide en 5 clases:

Clase I. Desarrollo parcial de la raíz con lumen apical mayor que el diámetro
del conducto.

Clase II. Desarrollo casi completo de la raíz, pero con lumen apical mayor que
el conducto.

Clase III. Desarrollo completo de la raíz con lumen apical de igual diámetro que
el conducto.

Clase IV. Desarrollo completo de la raíz con diámetro apical más pequeño que
el del conducto.

Clase V. Desarrollo completo radicular con tamaño microscópico apical.

En las cuatro primeras clases, está indicada la terapéutica de inducción a la

apicoformación. En los dientes de la clase V, se procederá al tratamiento
convencional o habitual endodóntico.

Indicación5

 Se da a dientes permanentes jóvenes con pulpa necrótica.

 Dientes permanentes jóvenes con canales radiculares divergentes.
 En la radiografía no se debe observar anquilosis.
 La longitud de la raíz debe ser la mitad o más.
 Calcificaciones

5
Alvarado, J et al. Terapia Pulpar en Niños. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2008. Pp 114-125.

6
Contraindicación

 Pacientes sistémicos.
 Raíces fracturadas ya sea horizontal o vertical.

Materiales que se utilizan en la apicoformación

Existen diversos materiales y vehículos que se utilizan en los procedimientos

de apicoformación, a continuación, se mencionan algunos de los más
conocidos y estudiados.

Fosfato de Calcio6

Desde los estudios de Brown y Chow, los cementos a base de fosfato de calcio
han causado interés debido a su buena osteoconductividad para la
regeneración ósea.

Nevins y col. (1976; 1977; 1978) en numerosos estudios realizados en dientes

despulpados con ápices abiertos de monos y humanos demostraron que un gel
de fosfato de calcio y colágena funcionaba como un sustrato reabsorbible, que
inducía el crecimiento de tejido duro y efectuaba un cierre del conducto
radicular fisiológico.

Plasma Rico en Factores de Crecimiento7

Los factores de crecimiento son los mediadores biológicos que ponen en

marcha el proceso de regeneración ósea los cuales se almacenan en las
plaquetas, como son, el factor derivado de las plaquetas, factor de crecimiento
fibroblástico y factor de crecimiento semejante a la insulina.

La función del PRFC al actuar en conjunto activa el metabolismo óseo.

Estimulan la regeneración periodontal. Aceleran el proceso de cicatrización.
Por lo que se les considera inductores de crecimiento óseo ideales.

Los factores de crecimiento son fundamentales en la reparación ósea y el

empleo de los mismos tiene muchas ventajas, tales como mayor velocidad en
la formación de hueso neoformado y aumento en el trabeculado óseo durante
la reparación.

El empleo de PRFC favorece la formación de un nuevo ligamento periodontal,

hueso y cemento de tipo celular, tanto en cantidad, calidad y velocidad.

6
Simonette. Aplicaciones clinicas del hidróxido de calcio en la terapia endodóntica. Caracas, 1997. Disponible en URL:
http://www.dynabizvenezuela.com/images/dynabiz/ID3887/siteinfo/AplicacionesClinicasHidroxidodeCalcio.pdf

7
Fernández LRG y cols. Plasma rico en factores de crecimiento en cirugía bucal. Revista Odontológica Mexicana
2005;9 (3): 141-146.

7
Las posibilidades de contagios y complicaciones son mínimas ya que sólo se
utiliza sangre del propio paciente sin necesidad de mezclarla con ningún
hemoderivado que pudiera tener el mínimo efecto antigénico o de contagio.

Entre los beneficios que aporta el PRFC: incremento de la vascularización de

los tejidos, acelera la regeneración de los tejidos blandos, reduce el edema,
promueve la epitelización, induce a la formación ósea.

Trióxido Mineral Agregado (MTA)8

A pesar de los éxitos consegidos con el hidróxido de calcio, la técnica de

apicoformación con este material presenta varias desventajas, como son las
múltiples citas necesarias en un largo periodo de tiempo, la colaboración del
paciente, el resultado impredecible de formación de una barrera apical,
problemas estéticos, gastos y sobre todo, susceptibilidad a microfiltraciones
coronarias y a fracturas de estos dientes debilitados. Estas desventajas pueden
contribuir algunas veces con un pronóstico no favorable. Varias teorías
defienden la explicación de cómo se desarrolla una barrera apical, pero el
mecanismo exacto de acción sigue siendo desconocido; aunque la mayoría de
los investigadores coinciden que el desbridamiento el espacio pulpar es un
factor crítico para conseguir una apicoformación.

Se han propuesto alternativas al hidróxido de calcio, siendo la más

prometedora el Trióxido Mineral Agregado (MTA), el cual es un material
consistente en óxido tricálcico y otros óxidos minerales. Este material también
presenta reacción alcalina en suspensiones acuosas. El MTA inicialmente se
desarrolló para sellar perforaciones de conductos y fue considerado adecuado
para otras aplicaciones endodónticas como retrollenado apical y recubrimiento
pulpar.

El uso de MTA en dientes inmaduros con desarrollo radicular interrumpido

debido a necrosis ha sido investigado. Los resultados demostraron que
promueve el cierre aplical al igual que el hidróxido de calcio.

Torabinejad, M. (1993) describe el primer caso de apicoformación MTA, se

utiliza para sellar las comunicaciones entre la cámara pulpar, el sistema de
conducto radicular y los espacios perirradiculares. Este material cuenta con
muchas ventajas, entre las que tenemos: la apicoformación en una sola cita
que puede reducir el tiempo de tratamiento entre la primera cita y la
restauración final, el sellado apical que favorece la regeneración ósea y menos
porcentaje de fracturas, ya que una restauración de composite puede colocarse
inmediatamente en el interior del conducto radicular, con gutapercha o sin
gutapercha, también cuenta con algunas desventajas entre las que
encontramos: dificultad para prepararlo, manejarlo e introducirlo en el conducto
radicular, sobre todo en dientes largos y estrechos, la posibilidad de
sobreobturación, el alto costo del producto y puede producir cambios excesivos
de coloración a nivel coronal.

8
Velásquez Reyes, Victor Manuel. Tratamiento Pulpar en la Apexificación del Diente Inmaduro Mediante Agregado de
Trióxido Mineral. Odontología Sanmarquina 2009; 12(1): 29-32.

8
Técnica de la barrera apical

Recientemente se ha defendido también la utilización de MTA como barrera

apical para la inducción del cierre apical. Se publicó que con el MTA se
obtenían cantidades equivalentes de tejido duro apical (sin aumento de la
inflamación) a las asociadas con el hidróxido de calcio o la proteína 1
osteogénica. En contacto directo con el MTA se evidenció el hueso, el cemento
y el tejido periodontal no inflamado. A causa de su capacidad de sellado y su
alto grado de biocompatibilidad el MTA parece el material de elección en la
creación de una barrera apical.

En la técnica de la barrera apical, se limpia el conducto radicular y se aplica

hidróxido de calcio durante una semana. Al volver a penetrar en el conducto
radicular, se limpia y se irriga con NaOCl. Tras secar, se coloca un tapón de 3-
4 mm de MTA en el extremo apical del conducto radicular. A continuación, se
aplica una bolita de algodón humedecida contra el MTA y se sella el acceso
durante al menos 4-6 horas para que el material endurezca. Finalmente, se
obtura el conducto radicular mediante gutapercha o resina composite.

Hidróxido de Calcio9

El hidróxido de calcio se presenta como un polvo blanco, alcalino (pH 12.5-

12.8), poco soluble en agua (solubilidad de 1.2 g/litro de agua a 25°C e
insoluble en alcohol). Es una base fuerte obtenida a partir de la combustión del
carbonato de calcio hasta su formación en óxido de calcio, el cual al ser
hidratado se transforma en hidróxido de calcio.

El hidróxido de calcio ha sido usado en la terapia endodóntica desde 1920

cuando Hermann describió inicialmente su utilización en el tratamiento de los
dientes no vitales.

Se ha demostrado que el Ca(OH)2 actúa por disociación iónica y que su efecto

antimicrobiano se debe a su elevado pH (12.8) y a la liberación de iones
hidroxilo. Así mismo, su capacidad inductora en la formación de tejidos
calcificados, se ha atribuido a la liberación de iones calcio.

En el tratamiento endodóntico moderno, es más comúnmente utilizado en

recubrimientos pulpares, comunicaciones hacia el periodonto así como un
apósito intraconducto. El papel del hidróxido de calcio en endodoncia incluye su
propiedad para inducir la formación de tejido duro, su incidencia para causar
oclusión intratubular, sus acciones antibacterianas, y su capacidad de
disolución tisular.

Se han empleado muchos químicos, como fenólicos, aldehídos, antibióticos,

esteroides, y recientemente hidróxido de calcio. La selección de estos
medicamentos ha estado basada en la efectividad, toxicidad, potencial
inflamatorio y difusibilidad.

9
Estrelaa, Carlos; Decurcioa, Daniel de Almeida; Gonçalves de Alencara, Ana Helena et al. Efficacy of calcium
hydroxide dressing in endodontic infection treatment: a systematic review. Rev. odonto ciênc. 2008; 23(1):82-86.

9
Un aspecto adicional del efecto terapéutico del hidróxido de calcio es su
capacidad para desnaturalizar las proteínas. Además, este compuesto es
altamente efectivo y de acción rápida contra el Bacteroides melaninogenicus y
el Porphyromonas gingivalis.

Stuart et al. mencionan que el hidróxido de calcio, controla aparentemente la

infección y reduce la incidencia de la sintomatología con mayor efectividad que
el paracloromonofenol alcanforado.

El hidróxido de calcio mantiene su efecto antibacteriano por un largo periodo de

tiempo, debido a la lenta liberación de los iones hidroxilo.

Procell, destaca que el hidróxido de calcio mantiene su efecto antibacteriano

por un largo periodo de tiempo, debido a la lenta liberación de los iones oxidrilo.
El éxito del hidróxido de calcio como un limpiador intraconducto es debido a su
efecto iónico, observado por la disociación química en iones oxidrilo y calcio y
su acción sobre los tejidos y microorganismos. Su capacidad para estimular la
reparación tisular a través de la inducción de la mineralización confirma la
acción biológica del hidróxido de calcio.

Propilenglicol como vehículo del Hidróxido de Calcio

El propilenglicol, conocido también por el nombre sistemático propano-1,2-diol,

es un compuesto orgánico (un diol alcohol), usualmente insípido, inodoro, e
incoloro líquido aceitoso claro, higroscópico y miscible con agua, acetona, y
cloroformo. Se manufactura por hidratación del óxido de propileno.

Con su combinación única de propiedades el propilenglicol cumple diversas

funciones en distintas áreas:

 Sirve como un solvente

 Conecta y estabiliza líquidos insolubles (emulsionante)
 Ayuda a enlace y transporte de otras sustancias (excipiente)
 Mantiene y disuelve los ingredientes activos por igual en un medio
 Atrae / retiene el agua / humedad (higroscópico)
 Reduce el punto de congelación
 Aumenta el punto de ebullición
 Ofrece una excelente estabilidad

En un estudio realizado in vitro por Silva-Herzog10, se evaluó el uso de

hidróxido de calcio con cuatro vehículos: suero fisiológico, propilenglicol,
polietilenglicol y glicerol. Los resultados obtenidos para el pH a los diferentes
periodos de tiempo se mantuvieron en un rango de 12.07 a 12.78 durante los
cuatro periodos del análisis.

10
Silva-Herzog FD y cols. Comparación del hidróxido de calcio como medicamento intraconducto. Revista ADM 2005;
LXII(4):137-141.

10
En cuanto a los resultados de iones calcio que se obtuvieron en los diferentes
tiempos del estudio, se encontró que el vehículo propilenglicol liberó 580 ppm
de iones calcio a los 7 días, mostrando mejor comportamiento respecto a los
demás materiales. En este mismo periodo de tiempo el propilenglicol liberó 280
ppm, seguido por el suero fisiológico en proporción de 270 ppm y finalmente el
glicerol 16.6 ppm.

De las pastas analizadas en este estudio la que se comportó mejor a lo largo

de los 30 días fue la que contenía propilenglicol, por lo que en las conclusiones
del citado estudio se recomienda usar este compuesto como el vehículo de
elección cuando se desea emplear el hidróxido de calcio como medicamento
intraconducto.

Técnica de apicoformación11

Anestesia
(En caso de pulpas vitales en estado irreversible).

Aislamiento
Utilizando dique de goma y grapa.

Apertura cameral
Debe ser lo suficientemente amplia como para facilitar la instrumentación
biomecánica y la posterior colocación de pasta alcalina.

Conductometría
Se deben utilizar instrumentos gruesos.

Pulpectomía
(En casos de pulpas vitales en estado irreversible).

Instrumentación biomecánica
Debe efectuarse raspando las paredes del conducto, mediante el uso de limas.
Debe tenerse mucho cuidado en este tipo de instrumentación, pues la luz del
conducto, amplia como es, no permite la utilización convencional del
instrumental estandarizado por no existir calibres lo suficientemente gruesos.

Irrigación
Debe acompañar, y de una manera copiosa, la instrumentación. El uso de
hipoclorito de sodio en ápices muy abiertos puede resultar doloroso e irritante,
por lo cual debe preferirse el uso de suero salino.

Secado
Con puntas de papel, teniendo muy en cuenta la conductometría, para no
sobrepasarse con ellos, provocando irritación y hemorragia.

11
Tobon, Gabriel; Velez, Francisco. Endodoncia Simplificada. 2da. Edición. Organización Panamericana de la salud.
Colombia. 1981. Pp. 149-152.
.

11
Mezcla de la pasta alcalina
El hidróxido de calcio puro se mezcla con agua destilada hasta obtener una
consistencia de crema. Aunque distintas técnicas preconizadas utilizan otros
compuestos como el paramonoclorofenol alcanforado (Frank), o el yodoformo
(Maisto), no parece existir necesidad de utilizar nada distinto al hidróxido de
calcio puro con agua destilada como vehículo, teniendo en cuenta que aunque
el hidróxido de calcio favorece la formación de tejidos calcificados, la ausencia
de irritantes y la capacidad formativa de tejido conectivo son en primera y
última instancia los responsables de la reparación apical.

Colocación de la pasta alcalina

El conducto debe estar completamente seco; cualquier tipo de humedad
dificulta la aplicación y adaptación de la pasta en el conducto. Esta debe
llevarse a posición, bien sea la utilización del léntulo o de limas o por presión
sucesiva de pequeñas proporciones, hasta lograr llenar completamente el
conducto; también se puede utilizar una jeringa para depositar el medicamento.
El control radiográfico debe ser muy cuidadoso, en cuanto a técnica y revelado
se refiere, pues siendo el hidróxido de calcio bastante radiolúcido, sólo con la
ayuda de una buena placa se puede alcanzar a visualizar el poco contraste que
la pasta presenta.

Obturación temporal
Una vez lograda la obturación del conducto con la pasta, se procede a efectuar
una obturación temporal, lo más resistente posible, mediante el uso de óxido de
zinc y eugenol y oxifosfato de zinc.

Control
Se efectúa clínica y radiográficamente cada 3 meses, especialmente si el
vehículo utilizado fue el propilenglicol.

Obturación definitiva
Una vez obtenido el resultado deseado, debe procederse a la obturación
definitiva del conducto mediante las técnicas convencionales.

Evaluación y observación
Durante la evaluación y la observación, tanto clínica como radiográfica, del
proceso de formación apical, debe tenerse en cuenta:

 La agudización inicial no tiene que tomarse como iniciativa de fracaso

definitivo. Debe efectuarse cuanto ésta se presente, la completa
remoción del material para obtener la desaparición de la sintomatología
aguda y posteriormente, una vez el caso se convierta en crónico,
proceder de nuevo con la misma técnica.

 No existe un lapso de tiempo fijo y determinado par la aparición del

cierre apical. Este varía, para algunos autores, entre 6 meses y dos
años.

12
  No necesariamente tiene que conseguirse un cierre apical; también
puede considerarse como éxito una mejor conformación del ápice que
permita un mejor más cómodo tratamiento endodóntico.

 Con frecuencia, aunque no exista una apariencia radiográfica muy clara

o evidente de obliteración del ápice, no es difícil encontrar en estos
casos dificultad o imposibilidad de paso para un instrumento a nivel
apical, pues el tejido que se forma a este nivel puede tener diversos
grados de calcificación.

Histopatología de la reparación12,13

La apicoformación es un hecho radiográfico comprobado y su comprobación

instrumental también.

Hay autores como Frank (1967) para quienes la vaina de Hertwing es de vital
importancia en la apicoformación, aunque antes se creía que se podía destruir
en las lesiones periapicales. Hoy se acepta que, después de un periodo de
inactividad, puede quedar vital y reiniciar su función una vez que desaparece la
función.

En cambio, investigadores como Steiner, un año más tarde, no confirmaron con

exactitud la identidad histológica de los tejidos neoformados en apicoformación,
que podía ser dentina, cemento, hueso o tejido fibroso calcificado.

Lasala, cita que en 1970, Heithersay publicó los hallazgos obtenidos sobre 21
casos de apicoformación tratados con Pulpdent (hidróxido de calcio-
metilcelulosa); obturando en la misma sesión con cavit y amalgama.

Los resultados después de una observación de 14 a 75 meses fue la siguiente:

apicoformación completa en 14 dientes, parcial en 5, nula en 2, un total de 19
éxitos clínicos de 21 dientes. El citado autor australiano encontró los siguientes
hallazgos histológicos:

 El tejido neoformado, tanto dentro como fuera del conducto, comprendía

tejido pulpar, dentina interglobular, cemento y fibras de la membrana
periodontal.

 Dos capas de dentina interglobular se formaron dentro y junto al

conducto primario.

 Capas amplias de cemento celular y acelular; éstas cubrieron el tejido

neoformado y se extendieron más allá de la unión con la raíz primitiva.

En 1980, Mondragón valoró 20 tratamientos de apicoformación en pacientes de

ambos sexos con edades entre 8 y 12 años, por un periodo de 3 a 6 meses,

12
Lasala, Ángel. Endodoncia. Edit. Salvat. 4ta. Edición. México. 1996. Pp. 572-583.

13
Mondragón, Jaime. Endodoncia. Edit McGraw-Hill Interamericana. México 1995. Pp. 163-167

13
utilizando en 10 casos hidróxido de calcio y paramonoclorofenol alcanforado, y
en los otros 10, hidróxido de calcio, yodoformo y agua destilada.

Los resultados clínicos obtenidos fueron satisfactorios, ya que se logró el

objetivo deseado con la utilización de ambas pastas, sin embargo, en la mezcla
usada en el primer grupo fue evidente la tendencia a un crecimiento mayor de
la zona radiculoapical.

De todo lo anterior es posible pensar y especular que el epitelio quizá sea

resistente a los cambios inflamatorios y que en estos casos, la vaina de Hertwig
tal vez sobreviva y quede en capacidad de continuar su función: organizar el
desarrollo radicular, cuando se elimina el proceso inflamatorio.

De acuerdo con Tronstad y col. y Soares & Santos, las respuestas favorables,
clínicas, radiográficas e histológicas obtenidas con hidróxido de calcio se
relacionan con la participación de iones de Ca++ y OH en muchos
mecanismos, que provocan: control de la reacción inflamatoria (por acción
higroscópica, formación de puentes de calcio proteinado e inhibición de
fosfolipasas), neutralización de los productos ácidos de los osteoclastos
(hidrolasas ácidas y ácido láctico), inducción de mineralización (activación de
fosfatasa alcalina y ATPasas calciodependientes), inducción de diferenciación
celular, depolimerización de proteínas y endotoxinas, y acción antibacterial.

La acción de iones de calcio e hidroxilos promueve la reorganización

progresiva de los tejidos periapicales, caracterizándose las etapas evolutivas
de reparación que consisten en: reducción de la intensidad de inflamación
periapical, transformación de tejido inflamatorio de granulación hacia tejido
reparativo de granulación, citodiferenciación de células mesenquimales
indiferenciadas (fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos)

Lo que es innegable, por todo lo expuesto es que el hidróxido de calcio es

considerado por la gran mayoría de los autores, como un material de gran
potencial osteogénico, quizá porque ejerce una acción favorable en virtud de su
alta alcalinidad o porque los iones de calcio pueden alterar la permeabilidad
local capilar, favoreciendo la reparación.

Pero es un hecho innegable que la reparación se produce cuando los tejidos

periapicales, como menciona Lasala, „perciben‟ que ha desaparecido la
infección, que no existen microorganismos ni sustancias extrañas o tóxicas, ni
proteínas degradadas. Sin embargo, es posible que, a pesar de los éxitos
conseguidos con el hidróxido de calcio, sólo o acompañado de
paramonoclorofenol, yodoformo, y sulfato de bario, lo básico e imprescindible
sea eliminar del conducto aquello que hostiga y perturba. Por ello, estos
enormes y leales colaboradores del odontólogo llamados vaina de Hertwig,
cemento, hueso o tejido conectivo poco diferenciado, pueden reparar
específicamente la lesión y desarrollar la cicatrización y maduración apicales
en los casos de piezas con pulpas necróticas y ápices inmaduros.

Cuando ocurre necrosis pulpar en un diente con ápice abierto y se logra éxito
con hidróxido de calcio inducir la apicoformación, se crea un puente de

14
calcificación a través del ápice pero aparece poco o nulo aumento en el largo
radicular en la mayor parte de los casos. En realidad, el extremo de la raíz
presenta típicamente un aspecto achatado.

Casos exitosos14

Los casos con éxito tienen las siguientes características:

 Ausencia de signos y síntomas de enfermedad pulpar o periapical, o

sea, dolor, tumefacción, fístula, lesión radiográfica o defectos al sondeo.

 Un puente de calcificación, por lo regular (pero no siempre) visto en el

examen radiográfico, por debajo de la capa de hidróxido de calcio.

 Crecimiento continuo de la raíz y dentinogenésis interna.

 Maduración del ápice como lo demuestra el cierre del ápice abierto

original.

Casos que fallan

Todos los casos de apicogénesis y apicoformación que fracasan comparten

una característica: la ausencia del cierre. También tienen una o más de las
siguientes:

 Síntomas de enfermedad (dolor, sensibilidad a la percusión).

 Signos de enfermedad (fístula, tumefacción, zona radiolúcida periapical).

 En el examen radiográfico o táctil, falta de cierre.

Visitas de seguimiento de la técnica de hidróxido de calcio15

El tiempo requerido habitualmente para la apicoformación es de 6-24 meses

(media = 1 año ± 7 meses). Los factores que aumentan el tiempo son la
presencia de una lesión radiolúcida, la aparición de síntomas entre una y otra
visita y la pérdida de sellado externo con reinfección del conducto radicular.

Durante este tiempo se cita al paciente a intervalos de 3 meses para controlar

el diente. Se ha publicado que tras la obturación inicial del conducto radicular
con hidróxido de calcio no se obtiene ninguna ventaja con repetir la obturación
(durante al menos 6 meses).

Si durante esta fase del tratamiento aparecen síntomas o signos de

enfermedad o de reinfección, hay que volver a limpiar el conducto radicular y

14
Walton, Richard; Torabinejad, Mahmoud. Endodoncia. Principios y Práctica Clínica. Edit McGraw-Hill Interamericana.
México. 1991. Pp. 398-411
15
Cohen, Stephen; Burns, Richard. Vías de la Pulpa. Octava Edición. Elsevier Science. Madrid. 2002. Pp. 835-841.

15
repetir la colocación de pasta de hidróxido de calcio. Las visitas de seguimiento
deben continuarse hasta que en la radiografía se observen signos de
apicoformación. A continuación se penetra otra vez en la pieza y se comprueba
la presencia clínica de la apicoformación mediante la imposibilidad con un
instrumento pequeño de atravesar el ápice tras haber retirado la pasta de
hidróxido de calcio. A continuación se procede a la obturación del conducto
radicular con gutapercha de la manera habitual. Debido al gran tamaño del
conducto radicular, a veces es preciso preparar una punta de gutapercha a
medida.

Si la apicoformación es incompleta, se vuelve a colocar pasta de hidróxido de

calcio en el conducto radicular y se continúa con las visitas de seguimiento.

16
 CASO CLÍNICO

Ficha de Identificación

Nombre: A. Q. H. V.

Edad: 8 años

Fecha de ingreso a la clínica: 11 de febrero de 2010

Lugar de Nacimiento: San Luis Potosí, SLP

Lugar de Residencia: Ahualulco, SLP.

Motivo de consulta: Se presentó de urgencia por dolor.

Signos y Síntomas:

 Dolor agudo en OD 46.

 Obturación con resina de aproximadamente 2 años atrás.

 Inicio de dolor espontáneo desde 5 días atrás

 Tomó medicamentos para control de dolor*

 No se observan cambios de color

 Percusión positiva vertical

 Tejidos normales, sin edema ni exudado.

 Formación radicular clase IV de Patterson.

17
Antecedentes heredofamiliares

 Padre de 47 años, sano

 Madre de 42 años, sana

 Abuela paterna con diabetes.

Antecedentes Personales Patológicos

 Neumonía a los 6 meses de edad.

 Varicela a los 6 años de edad

 Picadura de alacrán

Fotografías Extraorales

Observaciones

 Tipo de cara: mesofacial.

 Craneo: mesocefálico.
 Perfil: Convexo.
 Cara simétrica
 Labios gruesos, íntegros y firmes.
 Biprotrusión labial
 Pabellones auriculares bien implantados.

18
Fotografías Intraorales

Observaciones

 Arcadas ovoides
 Relación molar clase II bilateral
 No se puede establecer relación canina
 Línea media ligeramente desviada hacia la izquierda
 Sobremordida horizontal
 Exfoliación prematura de OD 73, 73, 83 y 84.
 Erupción prematura de OD 33, 34, 43 y 44.
 Frenillo lingual corto
 Mucosa bucal bien lubricada
 Higiene deficiente
 Caries oclusales
 OD 46 con obturación temporal de IRM.

19
Odontograma y Plan de Tratamiento

Plan de Tratamiento

 Apicoformación OD 46 (remisión a la maestría de Endodoncia)

 Profilaxis y control de PDB
 Restauración con resinas en OD 55, 16, 64, 65, 26, 36, 75 y 85
 Ortopedia

20
Tratamiento de Apicoformación

11 de febrero de 2010

 Aislamiento del OD 46

 Eliminación de resina y dentina reblandecida

 Apertura del acceso

 Conductometría, Instrumentación e irrigación con suero fisiológico

(Instrumentación de conductos mesiales a 19 mm, conducto distal 18 mm)

21
  Secado con puntas de papel, colocación de hidróxido de calcio
intraconducto y obturación con IRM

 Radiografía final

 Radiografía un mes después

(Se observó lesión apical en conductos mesiales; se consideró como punto de

fuga el hecho que la irrigación se realizó con suero fisiológico)

18 de marzo de 2010

 Aislamiento, retiro de la obturación temporal y del hidróxido de calcio

intraconducto

22
  Conductometría, Instrumentación, irrigación con hipoclorito de sodio al
1% y secado con puntas de papel

(Se instrumentaron conductos mesiales a 19.5 mm hasta lima No. 35 y

conducto distal a 18.5 mm hasta lima No. 40).

 Hidróxido de Calcio y Propilenglicol

23
  Preparación de la pasta y colocación intraconducto

 Radiografía final

 Control radiográfico (12 de abril de 2010)

(Se observa disminución de lesión periapical, así como indicios de cierre apical)

24
 CONCLUSIÓN

El tratamiento de órganos dentarios permanentes jóvenes o con ápices

inmaduros es una tarea para la que están capacitados tanto el Endodoncista
como el Odontopediatra, por lo tanto, es importante que cuando un paciente
ingrese a nuestra consulta con estas características, atendamos su problema o
urgencia y podamos así remitirlo con el Endodoncista para la terminación de su
tratamiento de conductos.

Al realizar este caso clínico, considero que es importante estar preparado en

todos los sentidos, intelectuales, clínicos y de materiales, para llevar a cabo un
tratamiento como la apicoformación. En esta facultad tenemos la ventaja de
que la Maestría en Endodoncia está a unos cuantos pasos, ¿pero qué
haríamos más adelante en la consulta privada si el Endodoncista no está tan
cercano? Sabemos que debe prevalecer el principio de beneficencia sobre los
pacientes, así que éticamente no podríamos dejar ir al paciente con el dolor
que le aqueja.

Las decisiones de qué tratamientos realizar y cuáles no en nuestro consultorio

son nuestras, pero los pacientes que llegan con urgencia no nos dan la
oportunidad de tomar esa decisión, es importante atenderlos.

25
 BIBLIOGRAFÍA

1. Lasala, Ángel. Endodoncia. Edit. Salvat. 4ta. Edición. México. 1996. Pp.
572-583.

2. Cohen, Stephen; Burns, Richard. Vías de la Pulpa. Octava Edición.

Elsevier Science. Madrid. 2002. Pp. 835-841.

3. Mondragón, Jaime. Endodoncia. Edit McGraw-Hill Interamericana.

México 1995. Pp. 163-167.

4. Walton, Richard; Torabinejad, Mahmoud. Endodoncia. Principios y

Práctica Clínica. Edit McGraw-Hill Interamericana. México. 1991. Pp.
398-411.

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