MODULO V - Operaciona felt Melee} Passos do processo psicodiagnéstico Jurema Alcides Cunha FORMULACGAO DAS PERGUNTAS BASICAS OU HIPOTESES processo psicodiagnéstico € um processo cientifico e, como tal, parte de perguntas es- pecificas, cujas respostas provaveis se estrutu- ram na forma de hipéteses que serao confir- madas ou nao através dos passos seguintes do proceso. Geralmente, temos um ponto de partida, que é 0 encaminhamento. Qualquer pessoa que encaminha um paciente o faz sob a pressupo- sigdo de que ele apresenta problemas que tm uma explicagao psicolégica. Existe uma preo- cupagdo, que pode se expressar por meio de uma pergunta muito vaga, como: "Sera que A nao aprende por um problema psicolégico?” Por certo, 0 psicdlogo precisa de mais dados sobre 0 caso para desdobrar a pergunta vaga de um leigo, numa série de perguntas formu- ladas em termos psicolégicos, como: "Sera que Aapresenta uma limitacdo intelectual?”, "Sera que A no aprende por interferéncia de pro- blemas emocionais?” Ainda nao sdo pergun- tas precisas, mas a histéria de A vai permitir que chegue a alternativas de explicacéo, como: a) “A tem um nivel de inteligéncia fronteirigo"; b) "A tem um nivel de inteligéncia normal, mas seu desempenho intelectual atual est limita- do, porque sofreu um trauma emocional re- poteses, cente”, Tais alternativas de explicacao sao hi- que serao t codiagnéstico mas demonstra que o psicdlogo precisa de mais dados para que as questées iniciais sejam pre- cisas, podendo, entao, formular suas hipdte- ses. O esclarecimento e a organizacao das ques- tOes pressupostas num encaminhamento so tarefas da responsabilidad do psicdlogo. Se é um profissional que encaminha, pro- vavelmente nao o faz com base numa pergun- ta vaga. Mesmo que o encaminhamento sugi- ra, freqiientemente tem em mente uma série de quest6es especificas, fundamentadas em observacées ou informacées prévias. Eventual- mente, tais questdes estao explicitas no pré- prio encaminhamento. Outras vezes nao, o que ‘ocorre até em razao de sigilo profissional. As- sim, seguidamente, é através de um contato telefénico que as questdes chegam a ser colo- cadas em termos mais funcionais e claros. En- tao, tais questdes, reformuladas em termos~ dar um embasamento_ade- quado a um exame, permitindo que o laudo irva de fundamento para decisées que devem Ser tomadas. Um médico, por exemplo, pode telefonar, dizendo que tem uma paciente com patologia de coluna e que suspeita que os sintomas se-jam, pelo menos parcialmente, de fundo p: colégico. Poderia ser indicada uma interven- 40 cirdrgica, para alivio da dor e da restricao da motilidade, mas Ihe é de importdncia fun- damental saber como a paciente reagiria a ci- rurgia. Aqui, por certo, temos algumas questées: Hé fatores psicolégicos associados a condicao médica? Como a paciente reagiria a situagao cirdrgica e a longa recuperacéo? Qual o prog- néstico do caso? Delineiam-se, portanto, trés objetivos para o exame. Por outro lado, as ques- t0es colocadas pelo médico jé comecam a ser traduzidas em termos psicolégicos. Consideremos a primeira questao. A hipé- tese de trabalho que o psicélogo levanta, pri- meiramente, é de que o diagnéstico da pacien- te, de acorde com o DSM-IV, seja 307.89, do Eixo I, ou Transtorno Doloroso Associado tan- to com Fatores Psicolégicos quanto com uma Condicao Médica Geral, sendo que esta é co- dificada no Eixo Ill Nao obstante, apenas com os poucos da- dos que possui, 0 psicélogo pode levantar per- guntas diferentes, como: a) A paciente apre- senta outro transtorno mental associado, em especial depressdo? b) Ha algum problema psicossocial agravante? c) A paciente tem con- flitos relacionados com dependéncia-indepen- déncia? d) A paciente obtém ganhos secunda- rios a partir de seus sintomas? Aqui, houve tam- bém uma reformulacao das perguntas em ou- tros termos, buscando também base em pres- supostos psicodinamicos. O processo que permitiria responder as ultimas perguntas teria como objetivo basico o entendimento dinamico. +, Assim, os objetivos do psicodiagnéstico |]dependem das perguntas iniciais. com base no encaminhamento, deciditi-se fazer.um. “psicodiagnéstico com dois objetivos basicos, derado favoravel, e foi recomendada uma psi- coterapia de reforco do ego para o enfrenta- mento da situacao. @ Neste caso, desde o inicio, foram levanta- \das questoes claras e funcionais. Eventualmen- |te, porém, as entrevistas iniciais com o pacien- te levantarao perguntas complementares, que |definem novos objetivos para o exame. Na realidade, cada caso terd as suas pecu- liaridades, As vezes, logo se torna possivel le- vantar as primeiras perguntas a partir do pré- prio encaminhamento, quando este parece confiavel pelas questoes propostas. Por exem- plo, no caso de um encaminhamento para diag- néstico diferencial, em que o psiquiatra pro- poe alternativas, nao s6 as perguntas estdo explicitas, como também é possivel formular hipéteses. Outras vezes, vai ser possivel levan- tar alguma hipétese (ainda que proviséria) s6 no inicio da histéria clinica. Neste caso, a con- ducdo do restante da historia clinica e da his téria pessoal sera estruturada em termos de uma sondagem para a obtencao de subsidios que reforcem a fundamentacao da hipétese ou para a busca de dados comprobatérios. Nao obstante, geralmente o elenco das perguntas s6 fica inteiramente completo apés o levanta- mento de toda a histéria, embora, durante todo | 0 processo psicodiagnéstico, se possa, de vez | em quando, levantar quest6es subsididrias aos | objetivos previstos. Porém, no momento em que é possivel le- vantar as questdes basicas e estabelecer os objetivos, 0 que, em geral, ocorre no fim da primeira ou segunda entrevista, hd condigbes para 0 estabelecimento de um plano de ava- liacdo com base nas hipéteses e, conseqilente- mente, para realizar o contrato de trabalho. ¥ CONTRATO DE TRABALHO de classificacao nosolégica e de entendimento _ “dindmico, para que o laudo fornecesse ao mé- dico nao sé uma explicacao do caso, mas tam- qué Ihe facilitasse 0 manejo. A partir dos dados do psicodiagnésti- co, também seria possivel atender aos objeti- vos de prognéstico e de prevengao. Confirma- das as hipéteses, o prognéstico nao foi consi- ane . 0 psicodiagnéstico 6 um processo limitado no tempo. Esclarecidas as questoes iniciais e defi- nidas as hipdteses e os objetivos do proceso, © psicdlogo tem condicées de saber qual o tipo de exame que é adequado para chegar a con- clusées e, conseqiientemente, pode prever o tempo necessdrio para realizé-lo.A duracao de um psicodiagnéstico consti- tui uma estimativa do tempo em que se pode operacionalizar as tarefas implicitas pelo pla- no de avaliacao, bem como completar as tare- fas subsequentes até a comunicacao dos re- sultados e recomendacées pertinentes. No momento em que é possivel ter uma previsdo, deve-se formalizar com o paciente ou responsavel os termos em que o processo psi- codiagnéstico vai se desenvolver, definindo papéis, obrigacées, direitos e responsabilida- des mituas O momento mais propicio para o estabele- cimento de um contrato de trabalho, porém, & varidvel, pois tanto depende da precisdo das questées iniciais e dos objetivos, como da ex- periéncia do psicdlogo. Por certo, ha outras varidveis em jogo, associadas & sintomatolo- gia do paciente e de seu estilo de trabalho. Apesar de o paciente ou responsavel muitas vezes desejarem apressar o contrato de traba- tho, por razdes emocionais ou financeiras, e, entdo, se poder dar algumas indicagdes sobre a forma como se costuma trabalhar e sobre valores médios, freqiientemente & mais dese- javel estabelecer 0 contrato, em termos defini dos, depois de o psicdlogo se familiarizar com o desempenho do paciente. O contrato de trabalho envolve um com- prometimento de ambas as partes de cumprir certas obrigagées formais. 0 psicélogo compromete-se a realizar um exame, durante certo numero de sessdes, cada uma com duracao prevista, em hordrio prede- terminado, definins tes ponsdvel os tipos de ir rios e Toon rd Sees aoe dads do exame Eee “tjualmente, tal informacao ja esté determinada pelo encaminhamento, mas sempre convém examinar se existe uma aceitagao tacita do in- teressado a respeito. ‘Ao considerar a duracao do processo, mui- tos profissionais incluem 0 tempo previsto para contatos ou conferéncias com outros profis- sionais (embora nunca 0 tempo despendido em supervisdo). Entretanto, quando sao necessa- \. tios varios tipos de informes ou Taudos mais \Q claborados, o tempo estimado para a sua con ‘TexgSo deve ser computado na duracao do pro- cesso. A nao ser em casos de pareceres muito —simples, em geral, deve-se prever um periodo de duas horapara a preparacao dos informes. ‘Com base na estimativa do tempo, sdo estabe- lecidos os honorarios, sendo definidas também a data e as formas de pagamento. O paciente compromete-se a comparecer nas horas aprazadas, nos dias previstos e im- plicitamente a colaborar para que o plano de avaliagao seja realizado sem problemas. Isso pressupde que sejam esclarecidas as suas du- vidas, aproveitando-se a oportunidade para trabalhar suas expectativas irrealisticas ou fan- tasias sobre o psicodiagnéstico. Finalmente, o contrato de trabalho deve envolver certo grau de flexibilidade, devendo ser revisto sempre que o desenvolvimento do processo tiver de sofrer modificagées, seja por que novas hipéteses precisam ser investigadas, seja por ficar obstaculizado por defesas do pré- prio paciente Nao obstante, cabe uma ressalva. Vamos supor que o psicdlogo tenha feito o seu plano de avaliacdo, o tenha desenvolvido e, na fase de levantamento dos dados, chegue a conclu- sao de que a administragéo de mais um instru- mento seria pertinente para elucidar certas duvidas. O psicélogo hesita entre tirar conclu- sdes com base em dadbs insuficientes ou con- vocar novamente o paciente. E 0 contrato de trabalho deve ser revisto? Nao, a nao ser que, previamente, o psicélogo tenha aventado tal possibilidade. Recomenda-se, pois, que 0 pa- ciente seja chamado, que Ihe seja explicada a necessidade de se submeter a mais um teste, mas sem qualquer 6nus para ele ESTABELECIMENTO DE UM PLANO DE AVALIACAO, Essencialmente, o plano de avaliagao é um pro- cesso pelo qual seprocura Wentificar recursos que permitam estabelecer uma relacdo entre as perguntas iniciais e suas possiveis respos- tas. O encaminhamento de um caso freqiiente- mente sugere um objetivo para o exame psi- colégico. Por vezes, propée algumas questoes, Psiconiacndstico-V 107que permitem ao psicélogo estabelecer alguns pressupostos, que podem ser provisérios ou nao. Via de regra, somente apés um contato coms fatos, 0 clinico poder definir com mais precisao as perguntas iniciais e os objetivos do psicodiagnéstico, isto é, apés complementar e confrontar os dados do encaminhamento com informacées subjetivas e objetivas sobre 0 caso, estara em condicées de estabelecer seu plano de avaliacao. Para as questdes iniciais, hd alternativas de respostas, que constituem as hipéteses subja- centes ao processo diagnéstico. O plano de avaliagao consiste em traduzir essas pergun- tas em termos de técnicas e testes (Pope & Scott, 1967), isto é, consiste em programar a administracao de uma série de instrumentos adequados ao sujeito especifico e especialmen- te selecionados para fornecer subsidios para que se possa chegar &s respostas para as per- guntas iniciais. Os dados resultantes, portan- to, devem possibilitar confirmar ou infirmar as hipéteses, com um grau satisfatério de certeza. Eventualmente, antes do primeiro contato com 0 paciente, 0 objetivo do exame jé est bem definido, e as questées iniciais, bem deli- mitadas, como, por exemplo, quando ha sol citagao de um diagnéstico diferencial num con- texto hospitalar. Ha informacées prévias sobre 0 sujeito e 0 caso em questao. Assim, a primei- ra entrevista ja pode ser estruturada de ma- neira a permitir a resolugao de algumas ques- toes diagnésticas. Entao, a entrevista ja faz parte do plano de avaliagao, nao sendo utili- zada principalmente para oferecer subsidios para 0 delineamento do plano de avaliacao. Conseqiientemente, hd casos em que o pla- no de avaliacao é estabelecido previamente quando ha dados que permitam formulé-lo. Mais freqiientemente, s6 é estabelecido apés a entrevista com o sujeito e/ou com o respon- savel, quando, entao, se dé inicio ao processo de testagem. Porém, as vezes, é necessario pro- gramar a utilizagao de recursos complementa- res, tais como observagées do comportamen- to em situacées da vida diéria. Alias, hoje em dia, ha uma tendéncia crescente & valorizacao do levantamento de repertérios de conduta do paciente e a identificacao de variaveis do am- 102 Inoeaan Dreines Coins biente que possam com ela se relacionar (Fer- nandez-Ballesteros, 1986). Por outro lado, eventualmente, podem parecer importantes resultados de exames médicos e a anélise de outros materiais que nao contribuiram para a anamnese (Pérez-Ramos, 1966), como fotogra- fias, gravacbes em video, didtios, desenhos, pinturas, cadernos escolares, que constituirdo amostras de comportamentos alheios a situa- co de testagem, que podem levar 4 formula- a0 de hipéteses subsididrias ou confronta- 40 de informacées de testes ou da interacao clinica com dados da vida cotidiana. O elenco das hipéteses deve ser norteado e delimitado pelo objetivo do psicodiagnéstico. Isto significa que nem todas as hipéteses le- vantadas devem ser necessariamente testadas, sob pena de 0 proceso se tornar inusitada- mente longo ou interminavel. Por exemplo, se © objetivo do exame for o de uma classificagao simples na Area intelectual, para o encaminha- mento ou nao da crianga para uma classe es- pecial, o plano de avaliacao deve incluir ape- nas os testes que permitam cumprir tal objeti- vo. Entao, somente uma hipotese de uma pseu- dolimitacao intelectual, pela interferéncia de fatores emocionais, justificaria a inclusao de técnicas projetivas no plano de avaliagao, con- siderando que a confirmacao ou nao da hip6- tese poderia influir na decisao sobre a vida do sujeito. Nao obstante, se a modificagao no pla- no subentendesse um prolongamento substan- cial do periodo de testagem, recomendar-se-ia a revisao do contrato de trabalho. Entretanto, se fosse levantada alguma questao que nao se associasse ao objetivo proposto, no maximo o psicélogo deveria aconselhar uma complemen- tacao do exame, estabelecendo, entao, novo plano de avaliacao e acarretando outro con- trato de trabalho. Da mesma forma, se 0 objetivo do exame for o de diagnéstico diferencial entre transtor- no bipolar e transtorno de conduta, num ado- lescente, 0 plano de avaliacdo deve se restrin- gir a instrumentos na area da personalidade, a nao ser que os continuos fracassos escolares suscitem questdes referentes ao potencial in- telectual, cuja resposta possa se tornar impor- tante para a orientacao subseqiiente do caso.umo, o plano de avaliacao deve per- espostas confidveis para as ques- tées colocadas e, a0 mesmo tempo, atender aos ‘objetivos pr propostos. Contudo, a testagem de uma hipétese, por vezes, pode ser realizada com diferentes instrumentos. A opgdo por um. instrumento especifico, além de eventualmen- te ficar delimitada pelo objetivo do exame, deve ser feita tanto pela consideragao das caracte- risticas demogrdficas do sujeito (idade, sexo, nivel sociocultural, etc.), como por suas condi- 6es especificas (comprometimentos perma- nentes ou temporarios de ordem sensorial, motora, cognitiva, etc.). Também devem ser levados em conta fatores situacionais, como hospitalizacao do paciente e uso de determi- nadas medicagées, que podem ter reflexos nos correlatos comportamentais, que tém efeitos nas respostas aos testes. Entao, deve-se ava- liar a urgéncia dos resultados do exame ou a propriedade de adié-lo, para evitar os efeitos do estresse situacional e dos produtos quimi- cos. Por outro lado, é importante previamente saber se 0 portugués é 0 idioma patrio do su- jeito, se é destro ou canhoto, se usa habitual- mente dculos ou aparelho auditivo, se tem al- guma dificuldade na discriminacao de cores ou cegueira para cores. Tais informacdes sao es- senciais para determinar a op¢ao entre técni cas diversas, para a introducao de procedimen- tos subsididrios, para a recomendagao do uso de éculos ou do aparelho auditivo durante a testagem e para a determinacao da validade e utilidade da introdugao de certas técnicas no plano de avaliacao. Considerada a especificidade das técnicas, uma vez delineado o plano de avaliagao, tem- se uma idéia de seu nuimero aproximado e do tempo necessrio para a testagem. As vezes, s40 previstos instrumentos alternativos para testar a mesma hipotese, seja por se desejar uma intervalidacao dos resultados, seja porque temos diivida sobre uma determinada técnica sera suficiente para responder, de forma satis- fatoria, as questdes propostas. De qualquer modo, nesse momento, pode-se prever, com razoavel seguranga, 0 ntimero de sessdes ne- cessérias para completar 0 processo diagnés- tico, No caso de se pressupor uma diferenca apreciével no tempo de duracao previsto no contrato de trabalho, convém reexamina-lo com 0 paciente ou responsavel, sempre dando uma margem de tolerancia, se ndo temos ain- da uma estimativa segura do ritmo de desem- penho do sujeito, Conseguindo selecionar as técnicas e os tes- tes adequados, deve-se distribui-los, conforme as recomendacées inerentes 8 natureza e ao tipo de cada um, considerando, ainda, o tem- po de administracao e as caracteristicas espe- cificas do paciente. Como se pode pressupor, © plano de avaliacao envolve a organizacao de uma bateria de testes. Bateria de testes Bateria de testes é a expressao utilizada para designar um conjunto de testes ou de técni- cas, que podem variar entre dois e cinco ou mais instrumentos, que so incluidos no pro- cesso psicodiagnéstico para fornecer subsi- dios que permitam confirmar ou infirmar as hipéteses iniciais, atendendo o objetivo da ava~ liagao A bateria de testes é utilizada por duas ra z6es principais. Primeiramente, considera-se que nenhum teste, isoladamente, pode propor- cionar uma avaliagdo abrangente da pessoa como um todo. Em segundo lugar, o emprego. de uma série de testes envolve a tentativa de uma validaco intertestes dos dados obtidos, a partir de cada instrumento em particular, di- minuindo, dessa maneira, a margem de erro e fornecendo melhor fundamento para se che- gar a inferéncias clinicas (Exner, 1980). Em relagao &s técnicas projetivas, como o numero de pesquisas é muito pequeno, e até escasso no caso de criangas (Cunha, Nunes & Silveira, 1990), & aconselhavel corroborar a sig- nificacao clinica de indicadores de um deter- minado teste através de indicios sugestivos em outra técnica. Quanto a técnicas psicométri cas, considerando o niimero relativamente pe- queno de testes com normas brasileiras, reco- menda-se buscar a intervalidacao dos resulta- dos, especialmente nos casos em que as con- clusées deverao servir de base para acoes de- Psiconiacnasticn—V 109,