PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

KECAMATAN BATANG SERANGAN

DESA SEI BAMBAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 - /SB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMADY
Jabatan : Kepala Desa Sei Bamban
Kecamatan Batang Serangan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIZKY ELVAN BAY
Tempat/Tanggal Lahir : Tahun X / 06 Januari 2001
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Tahun X Desa Sei Bamban

Adalah benar Penduduk Desa Sei Bamban Kecamatan Batang Serangan Kabupaten Langkat.
Diterangkan bahwa nama tersebut diatas benar anak kandung dai :
1. Nama Ayah : MUSIMAN
Pekerjaan : Petani
Penghasian : Rp. 700.000,- per bulan

2. Ibu : SUNARTIE
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Penghasilan :-

Turut diterangkan bahwa keluarga tersebut terdaftar sebagai KELUARGA TIDAK MAMPU di Desa
Sei Bamban Kecamatan Batang Serangan.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan administrasi
menjadi MAHASISWA USU JALUR SNMPTN 2018 PROGRAM BIDIK MISI.

Demikian surat keterangan ini diberikan,untuk dapat dipergunakan seperlunya

Sei Bamban, Juni 2018

KEPALA DESA SEI BAMBAN
KECAMATAN BATANG SERANGAN

AHMADY