TALLER DE SIMULACION

GUIA DOCENTE URGENCIAS OBSTETRICAS

OBSTETRICIA III
2018

DOCENTE: JOSE MATURANA ROSALES

INTERNA: PIA ROA SAEZ
 ATENCION MATRONERIA URGENCIA GINECOOBSTETRICA

ANAMNESIS

OBSTETRICA GINECOLOGICA

1. GPA 1. GPA
2. FUR 2. FUR
3. EG (POR FUR O POR ECO PRECOZ) 3. TRH (POST MENOPAUSIA)
4. ANT. MORBIDOS PERSONALES 4. RM
5. ANT. MORBIDOS DE PARTOS 5. MAC
ANTERIORES 6. ANT. MORBIDOS PERSONALES
6. TRATAMIENTOS 7. TRATAMIENTOS
7. ALERGIAS 8. ALERGIAS
9. PAP - MAMOGRAFIA
EXAMEN FISICO

1. GENERAL 1. GENERAL
2. SEGMENTARIO 2. SEGMENTARIO
3. OBSTETRICO: - EFM
- INSPECCION - ABD
- PALPACION
- AUSCULTACION
- MENSURA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. ESPECULOSCOPIA 1. ESPECULOSCOPIA
2. TACTO VAGINAL 2. TACTO VAGINAL BIMANUAL
3. MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE 3. ECOGRAFIA
4. ORINA MAS UROCULTIVO 4. ORINA
5. EXAMENES DE SANGRE 5. EXAMENES DE SANGRE
HIPOTESIS DIAGNOSTICA HIPOTESIS DIAGNOTICA
TRATAMIENTO Y ALTA TRATAMIENTO Y ALTA
 ABDOMEN ESPECULOSCOPIA

 PRIMERO UNA INSPECCION VISUAL PARA VER
CAMBIOS EN LA COLORACION EN LA PIEL,
CICATRICES DE CIRUGIAS, ESTRIAS, ETC.
 LUEGO ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE ABD
 DISTENDIDO O METEORIZADO
 SENSIBLE O DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL O PROFUNDA
 SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL (BLUMBERG),
EN EPI, MESO O HIPOGASTRIO, EN FLANCOS O
FOSAS ILIACAS, SI IRRADIA O AUMENTA A ALGUNA
EXTREMIDAD
 GENITALES EXTERNOS NORMALES O ANORMALES
 PAREDES VAGINALES NORMALES O ATROFICAS
 FLUJO GENITAL ABUNDANTE O ESCASO,
FISIOLOGICO O PATOLOGICO, COLOR
(CARACTERISTICAS)
 CUELLO ASPECTO NORMAL O FRIABLE O
TUMOROSO,
 CON ERITROPLAQUIA O QUISTES DE NABOTH,
CON EPITELIO ENDOCERVICAL EN EXOCERVIX
 CUELLO POSTERIOR, LATERAL O ANTERIOR,
LARGO O CORTO, CON OCE CERRADO O
ENTREABIERTO
 METRORRAGIA ACTIVA O AUSENTE, FONDOS DE
SACO CON RESTOS DE SANGRE

TACTO VAGINAL TACTO VAGINAL BIMANUAL

 VAVA,  UTERO TAMAÑO NORMAL

 CUELLO LATERAL, POSTERIOR O CENTRAL,  AVF O RVF
 DURO O BLANDO (1-2/60%),  SENSIBILIDAD O DOLOR A LA MOVILIZACION DEL
 CEFALICA ALTA, APOYADA O FIJA (PLANOS DE CERVIX,
HODGE),  FONDOS DE SACO OCUPADOS O LIBRES, O
 MEMBRANAS INTEGRAS O ROTAS ABOMBADOS
 PRESENTACION (OIIA, MAS COMUN)  DOLOR EN ANEXOS (I° O D°)
 URGENCIAS OBSTETRICAS

1) HEMORRAGIA PRIMER TRIMESTRE

 ABORTO

 EMBARAZO ECTOPICO (EE)

2) HEMORRAGIA TERCER TRIMESTRE

 PLACENTA PREVIA

 DESPRENDIMIENTO PREMATURO PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

3) SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

 CRISIS HIPERTENSIVA

 PREECLAMPSIA (PE)

 ECLAMPSIA

 HELLP

4) SINTOMA DE PARTO PREMATURO (SPP) Y TRABAJO PARTO PREMATURO (PP)

6) HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)

GLOSARIO

1. CU: Contracciones uterinas

2. DU: Dinamica uterina
3. OCE: Orificio cervical externo
4. ECO TV: Ecografia transvaginal
5. EPC: Especuloscopia
6. LA: Liquido amniotico
7. TV: Tacto vaginal
8. TVB: Tacto vaginal bimanual.
9. ATB: Antibiotico
10. DIU: Dispositivo intrauterino
11. CSV: Control signos vitales
12. HCG: Gonadotrofina corionica humana
13. SPP: Sintoma parto prematuro
14. TPP: Trabajo parto prematuro
15. SAE: Supositorios antiespasmodicos
 HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE
ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
Definición:
 Contracciones uterinas (CU) dolorosas.
Diagnóstico:
 Dolor en hipogastrio irradiado a región sacra, de
tipo cólico que se repite con intervalos de 10 a
30 minutos. Sin sangrado.
SÍNTOMAS DE ABORTO
Definición:
 CU asociado sangrado de cuantía variable,
aunque menor o igual a una menstruación.
Diagnóstico:
 Constatar contracciones uterinas dolorosas, más
la comprobación que el sangrado es a través del
orificio cervical externo (OCE), a través de visión
con espéculo.
ABORTO INEVITABLE
Los criterios de inevitabilidad son los siguientes:
 Cuello dilatado: tacto vaginal, ECO TV y
Especuloscopía sobre 2 cm.
 Huevo roto: líquido claro por genitales y/o
visualización por especuloscopía. Confirmar LA
por Eco.
 Huevo infectado: Fiebre no atribuible a otra
Causa, antecedente de maniobras. Flujo vaginal a
través del OCE, de mal olor o aspecto purulento.
 Amniocentesis: bacterias en LA, recuento de
leucocitos > de 50 x mm3, y una glucosa menor de
30 mg %.
 Desprendimiento ovular: útero aumentado de
tamaño, doloroso a la palpación, con metrorragia
importante o moderada, cuello acortado y sin
dilatación.
 Metrorragia importante: sangrado mayor a una
menstruación normal, incluso puede escurrir por
las piernas, a veces con coágulos.
MANEJO:
 No hospitalizar
 Reposo en cama en decúbito lateral.
 Abstinencia sexual mientras persistan las
molestias.
 En caso de dolor se debe preferir el uso de
antiespasmódicos orales.
MANEJO:
 No hospitalizar.
 Reposo en cama en decúbito lateral.
 Abstinencia sexual mientras dure el sangrado.
 Ecografía.
 Control médico y ecográfico a la semana.
MANEJO:
 Hospitalización.
 Cuello dilatado: Con DU esperar evolución
espontanea, luego ECO TV para evaluar viabilidad
o restos ovulares.
 Huevo roto: Hospitalizar para estudiar viabilidad y
descartar infección. Manejo ATB si procede.
 Huevo infectado: tratamiento antibiótico por 7
días. En caso de trabajo de aborto: evolución
espontánea; en caso de comprobarse óbito,
hospitalizar y evacuar útero.
 Desprendimiento ovular: hospitalizar, realizar
ecografía para evaluar viabilidad y dejar en
evolución espontánea. Administrar analgesia.
 Metrorragia importante: hospitalizar, realizar
ecografía para evaluar viabilidad. Dejar en
evolución espontánea. Control eco semanal.
 ABORTO EN EVOLUCIÓN
Definición:
 Embarazo no viable con contracciones uterinas
dolorosas frecuentes y modificaciones cervicales.
Pueden palparse a través de cuello partes fetales
u ovulares.
Diagnóstico:
 Constatar contracciones uterinas dolorosas,
realizar tacto vaginal y especuloscopía.
ABORTO INCOMPLETO
Definición:
 Presencia de restos ovulares o partes fetales o
embrionarias en la cavidad uterina.
Diagnóstico:
 Constatar contracciones uterinas asociada a
expulsión de material compatible con restos,
útero aumentado de tamaño acorde al embarazo
cuello dilatado y metrorragia de regular a gran
cuantía.
ABORTO COMPLETO
Definición:
 Ausencia de restos ovulares o partes
embrionarias o fetales en la cavidad uterina
después de ocurrida la expulsión del contenido
uterino.
Diagnóstico:
 Contracciones uterinas, expulsión material
compatible con resto. Útero de tamaño normal o
menor para la gestación, cuello cerrado o
levemente dilatado, y metrorragia escasa o nula.
ABORTO RETENIDO
Definición:
 embrión o feto sin actividad cardíaca o un saco
gestacional sin embrión.
Diagnóstico:
 En caso de huevo anembrionado, definido como
un saco gestacional de más de 35 mm de
diámetro mayor en ecografía transabdominal, o
de 18 mm en ecografía transvaginal, sin embrión
en su interior. De haber embrión presente se
requiere de una medida de longitud cefalocaudal
mayor de 5 mm para certificar la ausencia de
latidos cardiofetales.
MANEJO:
 Hospitalizar y esperar evolución espontánea.
 En caso de dolor, administrar Metadona 2-3 mg,
de una solución de 10 mg en 10 ml de agua
destilada por vía e.v.
 Si quedan restos ovulares, se indica legrado.
MANEJO:
 Hospitalización
 Ecografía
 Si persisten restos, se realiza legrado.
MANEJO:
 ECO TV
 Alta sin legrado.
 Abstinencia sexual por dos semanas.
 Anticonceptivos.
MANEJO:
 Hospitalizar para evacuar útero.
 Colocar 100-200 ug de Misoprostol en el fondo de
saco posterior o en el OCE.
 Si no hubo expulsión o inicio de trabajo de aborto,
repetir a las 4 hrs, hasta cuatro veces. Si no hay
éxito, realizar un legrado a las seis horas de
colocada la última dosis de Misoprostol.
 Si se expulsa el producto de la gestación y la
paciente no sangra en forma significativa, se
realiza ECO TV.
 Si el endometrio tiene un grosor menor de 15mm,
se considera aborto completo y se maneja como
tal.
 ABORTO CON DIU MANEJO:

Definición:  ECO TV.

 Paciente portadora de un embarazo no viable,
que teniendo DIU en cavidad uterina, cae en
cualquiera de las categorías o tipos de aborto ya
mencionados.
Diagnóstico:
 El diagnóstico es con la visualización o palpación
de las guías del DIU, o por ecografía.
ABORTO SÉPTICO
 En caso de DIU proximal al saco (cerca del fondo
uterino o adyacente) o que no se vean las guías,
no se debe intentar retirar el DIU.
 En pacientes con amenaza o síntomas de aborto
con DIU distal al saco (cerca del orificio cervical
interno) o lateral, se debe intentar retirar,
siempre y cuando se vean las guías a través del
orificio cervical externo (OCE).
 En caso de restos de aborto con DIU, se deben
indicar antibióticos.
 En caso de fiebre sobre 38º C, se debe considerar
como aborto séptico.
MANEJO:

Definición:
 Aborto en cualquier etapa cursando con fiebre
sobre 38 ºC en dos tomas separadas por 6 hrs. A
esto se pueden agregar contracciones uterinas,
flujo purulento con o sin mal olor saliendo por el
OCE, con o sin signos de compromiso peritoneal,
miometrial o anexial.
Diagnóstico:
 Fundamentalmente clínico. Todo aborto con
fiebre se debe considerar provocado hasta que
no se demuestre lo contrario. Puede presentar
compromiso miometrial, anexial o peritoneal,
flujo purulento por OCE con o sin mal olor.
 Hospitalizar
 ECO TV para evaluar viabilidad.
 Hemograma, orina completa, PCR, Pruebas de
coagulación.
 Régimen hídrico por 6 h.
 Antibióticos primera línea metronidazol +
ceftriaxona. Clindamicina + Gentamicina segunda
línea.
 CSV seriado.
 Vaciamiento si procede.
 Metrorragia profusa con placenta previa oclusiva
y desestabilización hemodinámica de la paciente,
resolución quirúrgica: histerectomía.

TIPS ABORTO

1. EN EMBARAZO INICIAL EL DOLOR TIPO COLICO EN HIPOGASTRIO ES NORMAL. CUANDO SE LE ASOCIA

SANGRADO DESCARTAR: SANGRADO POR IMPLANTACION (7-10 POST OVULACION O DIA 21-24 CICLO
MENSTRUAL), COITO RECIENTE, TRAUMATISMO MECANICO.

2. CERTIFICAR EG. SI GESTACION ES IN UTERO O EXTRAUTERINA, EVALUAR ALGUN GRADO DE

DESPRENDIMIENTO POR ECO.

3. VERIFICAR LA PROCEDENCIA POR EPC SI ES DE URETRA, PAREDES VAGINALES, FONDOS DE SACO,

FRIABILIDAD DEL CUELLO O PROVENIENTE DE CAVIDAD UTERINA.

4. CON METRORRAGIA ACTIVA DE CUANTIA MODERADA O ABUNDANTE, DERIVAR A CENTRO TERCIARIO

PARA EVALUACION POR ESPECIALISTA.

5. CON RESTOS DE SANGRE QUE NO SEA RECIENTE (ROSADA, MARRON) EN FONDOS DE SACO DE ESCASA
CUANTIA SAE SOS Y CONTROL.
 HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

EMBARAZO ECTÓPICO

DEFINICIÓN DIAGNÓSTICO

Es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte  Mujer en edad fértil con metrorragia, dolor,
de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad BHCG positivo
uterina.  Dolor a la movilización de cuello y útero
 Fondos de saco dolorosos
 Inicia como dolor de tipo cólico en la fosa ilíaca del  Anexo doloroso, aumentado de tamaño
mismo lado. Progresa de dolor tipo cólico a un  HCG
dolor de aparición brusca, que se extiende a todo  Ultrasonografia
el hemiabdomen inferior por sangre en cavidad  Culdocentesis
peritoneal.  Progesterona
 Si el sangrado es profuso, se acompaña de omalgia
por irritación del peritoneo sub diafragmático, y la
hipovolemia se expresa en tendencia a la
lipotimia.

CLINICA DEL EE NO COMPLICADO CLINICA DEL EE COMPLICADO

Signos Signos
 Dolor hipogástrico a la palpación  Taquicardia
 Taquicardia leve  Hipotensión
 Alza térmica  Polipnea
 Cérvix azulado y doloroso  Alza térmica < 38 °C
 Masa anexial dolorosa  Blumberg (+)
 Utero normal  Fondo de saco abombado doloroso
 Masa anexial
 Útero normal o aumentado de tamaño

CLINICA DEL EE NO COMPLICADO CLINICA DEL EE COMPLICADO

Síntomas Síntomas
 Amenorrea  Síntomas de embarazo
 Síntomas de embarazo  Dolor abdominal
 Dolor en hemiabdomen inferior  Genitorragia
 Asintomática  Lipotimias
 Mareos
 Omalgia
 TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO

Tratamiento médico con Metotrexate (MTX). En embarazo ectópico no complicado, no se aconseja

Criterios de Inclusión:
 Deseo de fertilidad futura
 Embarazo ectópico no complicado, sin dolor o
leve malestar.
 Tumor anexial menor de 4-5 cm.
 HCG menor de 3000-5000
 Paciente hemodinámicamente estable.
Criterios de exclusión:
Embarazo ectópico complicado (dolor, hemoperitoneo,
compromiso hemodinámico)
 Alteraciones hematológicas como:
- Leucopenia < 3000
- Trombocitopenia < 100.000
 Deterioro de la función renal o hepática
 Ulcera péptica activa
 Duda Diagnóstica
 Mala adherencia de la paciente
 HCG superior a 5000 U.I./L
 Tumor anexial de >= 4-5 cms.
realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ecografía
una tumoración anexial. Estas pacientes deben tratarse
médicamente. La excepción es el dolor, si éste es muy
intenso, aunque no se observe tumor anexial, se debe
realizar laparoscopía (LPX) o Laparotomía (LPT).
Salpingostomía: Es más efectiva en evitar el embarazo
ectópico persistente, que el MTX en una dosis.
Salpingectomía: Esta técnica se aconseja en los siguientes
casos:
 Sangrado profuso de la trompa, debido a rotura o
gran infiltración trofoblástica.
 Recurrencia del embarazo ectópico en la misma
trompa.
 Trompa severamente dañada.
 Un diámetro transverso mayor de 5 cms.
 Paridad cumplida.
Seguimiento
 Vigilancia BHCG seriadas
 Persistencia o implantación peritoneal de
trofoblasto

TIPS PRACTICOS

1. MUJER EN EDAD FERTIL, CON AMENORREA, METRORRAGIA Y DOLOR EN FOSAS ILIACAS: SOSPECHA DE EE
HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO: CONFIRMAR CON BHCG Y ECO.

2. DERIVAR A NIVEL TERCIARIO PARA ECO TV. ENVIAR CON VIA VENOSA PERMEABLE, PASANDO S.F 0.9 %.
RIESGO DE PROGRESAR A ECTOPICO ROTO.

3. RESOLUCION QUIRURGICA DE EE COMPLICADO CON SHOCK HIPOVOLEMICO Y HEMORRAGIA INTENSA.

 HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

PLACENTA PREVIA

DEFINICION DIAGNOSTICO

La placenta previa es aquella que se inserta en el  El síntoma más frecuente es la perdida indolora de
segmento inferior del útero. Se clasifica dependiendo de sangre fresca, generalmente en reposo, de
su ubicación en relación al orificio cervical interno en magnitud variable y curso reincidente.
placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal y  Se diagnostica mediante ecotomografia
de inserción baja. transabdominal y/o transvaginal, confirmando la
relacion del borde placentario con el cuello
uterino.
MANEJO

Placenta previa con Hemorragia leve Placenta previa con Hemorragia leve
< 36 SEM >36 SEM
 Conducta expectante  Depende de variedad de Placenta previa
 Debe tener HCTO > 35%, RBNE reactivo, placenta
a más de 3 cms del OCI
 Suplementar Fe Oclusiva Interrupción
 Controles seriados
 Hospitalizar si reincide sangrado, DU, si cumple 37
SEM
 Si madre RH (-) y padre RH (+), y presenta No oclusiva Esperar trabajo de
metrorragia, esta indicado Ig anti RH durante el parto
embarazo.

TIPS PRACTICOS

1. CERTIFICAR EG. REVISAR EXS GRUPO-RH, HCTO, HB, SEROLOGIA (VIH – RPR).

2. ECO: ANTES DE LAS 32 SEM NO SE DIAGNOSTICA PLACENTA PREVIA (POR DESPLAZAMIENTO DEL
SEGMENTO INFERIOR)

3. EX FISICO: BEG, HDE, TONO UTERINO NORMAL. AUSCULTAR LCF. NO REALIZAR TACTO VAGINAL. SOLO
ESPECULOSCOPIA HASTA DESCARTAR PLACENTA PREVIA.

4. REALIZAR EXS SI PRESENTA DU: OC+URO, HEMOGRAMA Y PCR.

5. PERMEABILIZAR VIA VENOSA. ADMINISTRAR S.F. 0.9% SI PRESENTA DU. CON MODIFICACIONES CERVICALES
ADMINISTRAR NIFEDIPINO SUBLINGUAL 20 MG C/20 MIN EN UNA HORA.

6. CON SANGRADO ACTIVO DERIVAR A NIVEL TERCIARIO PARA EVALUACION POR ESPECIALISTA.
 HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

DESPRENDIMIENTO PLACENTA NORMOINSERTA

DEFINICION DIAGNOSTICO

Es la separación de la placenta de su inserción uterina Clínico

después de las 20 semanas de embarazo y antes del  Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable
nacimiento del feto. y asociado a dolor abdominal. Contractilidad
uterina, con polisistolia e hipertono en las formas
Moderado más graves, lo que ocasiona el compromiso
 Hemorragia escasa o moderada con el útero hipoxico fetal. Las formas graves se acompañan de
relajado o irritable, pero sin descompensación muerte fetal, descompensación hemodinámica
hemodinámica CID ni compromiso fetal. Puede materna y coagulación intravascular diseminada.
seguir curso crónico.
ECO
Severo  Imagen retroplacentaria ecorrefringente,
 Hemorragia severa o contenida en el hematoma heterogénea, que puede aumentar el grosor
retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico placentario, con o sin disección de las membranas
y ultrasonido. Hipertonía uterina y ovulares.
descompensación hemodinámica con o sin CID.
Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).
MANEJO

DPPNI MODERADO DPPNI SEVERO

EG > 35-36 SEM:  Interrumpir el embarazo de inmediato por la vía

 interrupción del embarazo mediante inducción
oxitócica o cesárea según condiciones
obstétricas. •
EG < 35-36 SEM
Manejo expectante con vigilancia estricta, el que debe
transcurrir en un centro de atención terciaria:
 Inducción de madurez pulmonar fetal. Interrumpir
el embarazo según evolución clínica.
 Monitorización de la FCF y PBF cada 48-72 horas.
Evaluar LA porque el DPPNI crónico que
desarrollan oligoamnios.
 Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado
con monitorización y PBF.
 Amniocentesis si se sospecha infección
intrauterina subclínica.
 Si hay contractilidad uterina asociada, valorar
individualmente la posibilidad de administrar
tocolisis via oral con nifedipino como 1° línea, en
edades gestacionales menores a 32 semanas, que
clínicamente impresiona como DPPNI leve. De lo
contrario, permitir la evolución espontanea.
más expedita.
 En caso de óbito fetal, debe favorecerse un parto
vaginal.
 Evaluación hemodinámica: administrar
cristaloides y valorar la necesidad de transfundir
glóbulos rojos. Acompañar 1 unidad de plasma
fresco congelado por cada 4 U de glóbulos rojos
para evitar coagulopatia por dilución.
 Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis >
30 ml/h. Evaluación hemostática: la CID resulta de
la liberación masiva de tromboplastina desde la
región del coagulo retroplacentario, con consumo
de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
Solicitar exámenes de coagulación o realizar test
de observación del coagulo. Es anormal si no se
forma un coagulo a los 6 minutos y latencias
mayores a los 30 minutos se asocian con una
concentración de fibrinógeno < 100mg/dl (en
promedio, cada unidad de crioprecipitado
aumenta el fibrinógeno en 5 mg/dl).
 TIPS PRACTICOS

1. CERTIFICAR EG. REVISAR EXS GRUPO-RH, HCTO, HB, SEROLOGIA (VIH – RPR). DE ELLO DEPENDE EL
MANEJO EXPECTANTE. (MADUREZ PULMONAR)

2. ECO: CORROBORAR INSERCION PLACENTARIA.

3. EX FISICO: PUEDE ESTAR CON BEG O DESCOMPENSADA. CON METRORRAGIA ROJA VINOSA ESCASA O
ABUNDANTE. EL COAGULO RETROPLACENTARIO ENMASCARA LA PERDIDA SANGUINEA PROFUSA,
EVIDENCIANDOSE COMO UNA INESTABILIDAD HEMODINAMICA, TAQUICARDICA Y UN UTERO
HIPERTONICO (COUVELAIRE), CON DIFICIL PALPACION DE PARTES FETALES.

4. PERMEABILIZAR 2 VIAS VENOSAS GRUESO CALIBRE (#16). ADMINISTRAR S.F. 0.9% 1000 ML A CHORRO
PARA REPONER LAS PERDIDAS Y MANTENER UNA VOLEMIA NORMAL.

5. EXS: HEMOGRAMA, PRUEBAS DE COAGULACION, FRIBINOGENO, DIMERO D.

6. LUEGO DE ESTABILIZAR HEMODINAMICAMENTE DERIVAR A CENTRO TERCIARIO.

 SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Preeclampsia (PE) Hipertensión arterial HTA Cr + PE sobreagregada Hipertensión gestacional

crónica (HTA Cr)  Progresa a PE
 PE moderada  Primaria o esencial  Desaparece en el
 PE severa  secundaria puerperio
 Eclampsia (ECL) (transitoria)
 Persiste en el
puerperio (HTA Cr)

CRISIS HIPERTENSIVA

DIAGNOSTICO MANEJO

PAS = O > 160 LABETALOL

PAD = O > 110  Presentación: Ampolla de 100 mg en 20 cc
 Dosis 20 mg, 40 mg, hasta 80 mg por dosis.
Evaluar:  Para dosis de 20 mg: 4 cc Labetalol, completar
 Cefalea con suero fisiológico hasta 10 cc, pasar en bolo
 Tinnitus lento. (3 min)
 Fotopsias  Efecto máximo entre 15 – 20 minutos.
 Edema de manos  Repetir dosis SOS según indicación médica.
 Epigastralgia  Dosis máxima 300mg.
 Metrorragia
 Contracciones uterinas

PREECLAMPSIA

DIAGNOSTICO CRITERIOS DE SEVERIDAD

Hipertensión: P Art > 140/90 en embarazos > 20 sem. En 2

ocasiones separadas por 4 a 6 horas, en pacientes  PAS > 160
previamente normotensas.  PAD > 110
 Proteinuria > 5 g/24 hrs
•Proteinuria > 300 mgs/24 hrs. No existe una buena  Diuresis < 500 ml/24 hrs
correlación entre las muestras aisladas y el resultado de la  Edema pulmonar o anasarca
recolección de 24 hrs.  Trombocitopenia
 Compromiso neurológico
•Edema: Puede o no estar presente, pero debe ser  Compromiso hepático
considerado, sobretodo en relación al aumento de peso
exagerado.
 MANEJO SEGÚN SEVERIDAD MANEJO SEGÚN SEVERIDAD

PE moderada PE severa
 Hospitalizar para estudio  > 34 SEM con madurez pulmonar confirmada o
 Evaluar UFP inducida: Interrupción
 TTO hipotensor solo si PAS > 160/105  < 34 SEM con feto inmaduro: Manejo conservador
 Interrupción 37-38 SEM

TTO FARMACOLOGICO PEM Y PES

Se recomienda el uso de MgSO4, no solo en aquellas pacientes que tienen PE y excitación neurosensorial, sino también
a aquellas pacientes con PEM y PES (Aún cuando no tengan excitación neurosensorial), el cual puede iniciarse intraparto
o inmediatamente postparto.
The Magpie Trial Collaborative Group* Lancet 2002; 359: 1877–90

SULFATO DE MAGNESIO

 Dosis Carga 4 - 5g en 20 min

 Mantención 1-2 gr/ hr dependiendo de diuresis
 Presentación: Ampollas de 5 ml al 25%, con 1,25 grs de Sulfato de Mg.

Para BIC
 Preparar en 500 cc Suero Glucosado al 5% agregar 8 ampollas de sulfato de Mg (eliminar 40 cc SG 5%)

Carga

5 grs en 20 min Bomba a 750 cc/hr

4 grs en 20 min Bomba a 600 cc/ hr

Mantención

1 gr/hr Bomba a 50cc/hr

2 gr/hr Bomba a 100cc/hr

NEUROPROTECCION

 Trabajo de parto prematuro menor de 34 semanas.

 Carga de 4 mg de Sulfato de Mg en 20 minutos.
 Mantención 2 mg/ hr por 24 horas antes del parto.

Monitorizar

 Diuresis (Sonda Foley)

 ROT
 En caso de intoxicación por sulfato de magnesio se administrará gluconato de calcio en dosis de 1 gr (1
ampolla de 10 ml de solución al 10% a pasar en bolo ev en 2 minutos).
 ECLAMPSIA

DEFINICION DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Convulsiones tónico-clónicas y/o coma, en ausencia de

otros trastornos neurológicos, y generalmente en  Epilepsia
concomitancia con síntomas y signos de preeclampsia.  Hemorragia intracraneana
 Encefalitis
 50% ocurre antes del parto  Trombosis del seno sagital superior
 50% intraparto y post parto  Meningitis
 Las primeras 48 hrs. post parto son el periodo de  Rotura de aneurisma cerebral
mayor riesgo de convulsionar.
 38 % de las pacientes con eclampsia no tienen
HTA ni proteinuria al momento de la convulsión.
MANEJO TRATAMIENTO

 Protección vía aérea  MgSO4 es el anticonvulsivante de elección en el

 CSV manejo de eclampsia.
 Control y prevención de convulsiones  Presenta mejores resultados en el riesgo de
 Evaluar UFP convulsiones posteriores comparado con
 Interrupción del embarazo diazepam, fenitoina y cóctel lítico.

Sibai, Obstet Gynecol 2005;105:402-410

SINDROME DE HELLP

H EL LP

Hemolisis Elevación de enzimas hepáticas Bajo recuento de plaquetas

 Anemia Hemolítica  SGOT > 70 u/l  <100.000/mm3
Microangiopática  LDH > 600 u/l
 Esquistocitos, Esferocitos  Bilirrubina > 1,2 mg/dl
 Crenocitos, Policromasia
SINTOMAS ¿CUANDO SE PRESENTA?

 Náuseas o vómitos 36 %  Anteparto 70 %

 Alteraciones visuales 10 %  Postparto 30 %
 Dolor abdominal 65 %
 Cefalea 31 % TIPO DE PE
 Hemorragia 9 %  Severa 20 %
 Eclampsia 10 %
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
>34 SEM <34 SEM
 Con madurez pulmonar  Sin madurez pulmonar
 Evidencia de deterioro UFP o CID  UFP estable
 Ausencia CID
Interrupción inmediata, según condiciones obstétricas Inducción de madurez pulmonar con esteroides e
interrupción del embarazo a las 48 hrs.
 TIPS PRACTICOS:

1. TODA PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES >140/90 ANTES DE LAS 20 SEM ES HTA CR.
DESPUES DE LAS 20 SEM ES PRODUCTO DEL EMBARAZO.
2. PREGUNTAS DE RIGOR: CEFALEA, TINNITUS, FOTOPSIAS, EPIGASTRALGIA, EVALUAR EDEMA
EN EEII.
3. >140/90 REALIZAR ESTUDIO CON: HCTO, FX HEPATICA, RENAL, PROTEINURIA. AGREGAR
MONITOREO Y DESCARTAR DINAMICA UTERINA. RECONTROLAR SIGNOS VITALES.
4. >140/90: TTO ES CON METILDOPA EN HTA CRONICA O DEL EMBARAZO.
5. =O>160/110 SIN COMPROMISO NEUROLOGICO: LABETALOL
6. > 140/90 EN CONTEXTO DE PREECMAPSIA Y CON O SIN COMPROMISO NEUROLOGICO:
SULFATO DE MAGNESIO.
 SPP Y TRABAJO PARTO PREMATURO

DEFINICION ETIOLOGIA

 Parto prematuro idiopático, aquel en que el

primer evento detectable es la aparición de  Infecciones
contracciones uterinas regulares, a  Isquemia útero-placentaria
consecuencia de las cuales se produce el  Sobresdistensión uterina
parto,  Incompetencia cervical.
 Parto prematuro resultante de la rotura
prematura de membranas ovulares,
 Parto prematuro yatrogénico, o aquel que
resulta de la interrupción médica prematura
del embarazo debido a una patología
materna y/o fetal.
SPP TPP

 6 ó más contracciones uterinas en 30  6 ó más contracciones uterinas en 30 minutos

minutos  Borramiento de un 100% ó dilatación de más
 Más de 50% de borramiento cervical de 3 cm.
 Al menos 1 cm de dilatación cervical  Edad gestacional entre 22 y 36+6 semanas

MEDIDAS GENERALES DE MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Reposo en cama en área de preparto

Evaluación materna:
 Control clínico y de signos vitales
 Control de la dinámica uterina
 Cervicometría ecográfica
- Si es > 30 mm el riesgo de parto prematuro es muy bajo y el manejo debe ser conservador.
- Si es < 15 mm el riesgo de prematurez es alto, debemos
 Indicar corticoides y tocolíticos inmediatamente
 Detección de condiciones que contraindiquen la prolongación de la gestación o el uso de tocolíticos.
 Exámenes de laboratorio: hemograma y VHS; sedimento de orina y urocultivo; cultivos
cervicovaginales (cultivo corriente, cultivo para estreptococo grupo B, cultivo para·mycoplasma y
ureaplasma; inmunofluorescencia para clamidia); frotis vaginal para Test de Nugent.

CONTRAINDICACIONES AL USO DE TOCOLITICOS

ABSOLUTAS
 Corioamnionitis clínica
 Metrorragia severa
 Malformación fetal incompatible con la vida
 Óbito fetal
 Patología materna grave
 Deterioro grave del bienestar fetal
 Trabajo de parto avanzado (> 6 cm)
RELATIVAS
 Dilatación mayor de 3 y menor de 6 cm.
 Edad gestacional > 34 semanas
 Madurez pulmonar fetal
 Metrorragia moderada
 Restricción de crecimiento fetal
 Rotura prematura de membranas
 Síndrome hipertensivo del embarazo
NIFEDIPINO: 1° ELECCION

FENOTEROL: 2° ELECCION
 TIPS PRACTICOS

1. TODA PACIENTE CON DU ENTRE 22-36 SEM HAY QUE REALIZAR EXS, RBNE, CERVICOMETRIA.
2. SI RBNE DESCARTA DU Y EXS MUESTRAN PATRON INFECCIOSO DIFERENCIAR EL FOCO SI ES
URINARIO, FLUJO VAGINAL PATOLOGICO O CORIOAMNIONITIS. TRATAR CON ATB
3. PERMEABILIZAR VIA VENOSA Y ADMINISTRAR S.F 0.9% 500 ML LO QUE AYUDA A NEUTRALIZAR
LOS EFECTOS DE LA OXITOCINA.
4. SI AL TV ESTA SIN MODIFICACIONES CERVICALES Y LA IRRITABILIDAD DEL UTERO CEDE CON SAE
E HIDRATACION, SE PROCEDE AL ALTA.
 HEMORRAGIA POSPARTO

DEFINICION CLASIFICACIÓN

 No operacional: Pérdida mayor de 500 ml Temporal

después de un parto vaginal o mayor a un  Primaria: es la que ocurre dentro de las 24
litro después de una cesárea, con una horas después del parto.
reducción de un 10% del hematocrito.  Secundaria: es la que ocurre entre 24 horas y
 Operacional: Sangrado genital excesivo 6 semanas después del parto
después del parto, con aparición de signos y
síntomas que traducen hipovolemia e
inestabilidad hemodinámica.

ETIOLOGIA

MEDIDAS DE PREVENCION MANEJO

 Vigilancia: siempre atento
 Manejo activo de la tercera etapa del trabajo TIEMPO 0
de parto: − Uso de 5-10 U de ocitocina IM o en
bolo directo ó 20-40 U en Infusión continua −
Tracción suave del cordón umbilical con
contra-tracción suprapúbica − Evaluar fondo
uterino luego de la expulsión de la placenta
 Evitar la instrumentalización.
 Uso de episiotomía selectiva.
 Uso de Carbetocin IM o EV en pacientes
sometidas a cesárea. (Carbetocin 100 mg EV
por 1 vez).
 Sospechar, diagnosticar y actuar en forma
proactiva, tratando de realizar diagnóstico
etioló- gico (4 T).
 Solicitar ayuda.
 Dos vías venosas e inicio de la administración
de cristaloides (Ringer Lactato o SF)
 ABC materno administrar oxígeno, iniciar
monitorización de signos vitales. • Solicitar
hematocrito, plaquetas y pruebas de
coagulación.
 MANEJO MANEJO

TIEMPO 0-30 MIN TIEMPO 30-60 MIN

 Mantener monitorización de signos vitales.  Mantener vigilancia del estado general y

 Revisión instrumental y extracción manual de
placenta, si corresponde.
 Compresión manual del útero. Masaje uterino
externo.
 Reparación de desgarros y laceraciones.
 Iniciar administración de ocitocina en bolo (5 -
10 U ev.) y/o infusión continua.
 Mantener infusión de ocitocina (20 U en 500
cc. de Suero fisiológico a 125 ml/ hora).
 Administrar metilergonovina 1 ampolla IM.
 Continuar con administración de cristaloides.
 Administrar Ringer Lactato o Suero fisiológico
 No hay ventaja del uso de coloides sobre
cristaloides
 Tres veces el volumen de la pérdida estimada
“la vida puede ser mantenida temporalmente
manteniendo el volumen circulante y la
función cardíaca, mientras se inicia el manejo
con hemoderivados”.
MANEJO
signos vitales
 Sonda Foley y comenzar a medir diuresis
 ATB profilácticos (Clindamicina 600 mg c/8
horas + Ceftriaxona 1 gr EV)
 Uso de Misoprostol 600-800 mg rectales
 Masaje uterino bimanual (ver figura 1)
 Comenzar reposición de hemoderivados
 Solicitar exámenes antes de la indicación
 No es terapia para expansión del volumen
 Indicada cuando se ha documentado la
pérdida, cuando clínicamente sea necesaria
y/o cuando exista sangrado activo
 Siempre si Hb < 6 - 8 g/dl (24%)
 Usar en proporción de GR4: PFC2: Plaquetas 1
 Mantener Hematocrito > 21%
 Plaquetas > 50 mil/mm3 • Fibrinógeno > 100
mg/Dl
 INR < 1.5
 Evaluar necesidad de drogas vasoactivas.
- Manejo de anestesiólogo o médico UCI
- Mantener PAM entre 60 - 80 mm Hg
- (PAM : PAD + (1/3 PAS - PAD)

DESPUES 60 MIN

Una vez agotados los tratamientos médicos, si persiste la hemorragia debe plantearse el tratamiento
quirúrgico.
 El tipo de tratamiento quirúrgico va a depender de la paridad, presencia de trastorno de coagulación
y experiencia quirúrgica
 Ligadura de arterias uterinas (Tratamiento conservador)
 Ligadura de arterias hipogástricas (Tratamiento conservador)
 Packing uterino (Tratamiento conservador, controvertido, principalmente en lugares sin acceso a
pabellón o experiencia quirúrgica). Se recomienda packing con uso de 5 ó 6 compresas anudadas
embebidas con suero o antiséptico, dentro de la cavidad. Balón de Bakri en lugares donde esté
disponible. Mantener packing por 6 a 24 horas, mientras se traslada.
 Sutura de B- Lynch (Tratamiento conservador), se recomienda uso de sutura de reabsorción lenta
(poliglactina - vicryl R )
 Histerectomía obstétrica total o subtotal.
 TIPS PRACTICOS

1. MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO CON OXITOCINA.

2. ANTE TRABAJO DE PARTO PROLONGADO, FETO GRANDE Y DU DE BAJA INTENSIDAD
PLANTEARSE LA POSIBILIDAD DE AGOTAMIENTO DE FIBRA UTERINA.
3. SOSPECHAR Y REALIZAR DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO (4 T).
4. METRORRAGIA CON UTERO RETRAIDO: SOSPECHAR LESION CANAL DEL PARTO O
COAGULOPATIA.
5. METRORRAGIA CON UTERO SUBINVOLUCIONADO: SOSPECHAR INERCIA UTERINA O RESTOS
PLACENTARIOS.
6. SOLICITAR AYUDA
7. DOS VÍAS VENOSAS GRUESO CALIBRE (#16) E INICIO ADMINISTRACIÓN DE CRISTALOIDES
(RINGER LACTATO O SF). EL OBJETIVO ES REPONER LA VOLEMIA. EL TTO DEFINITIVO ES CON
HEMODERIVADOS.
8. ADMINISTRAR RETRACTORES UTERINOS.
9. ADMINISTRAR OXÍGENO
10. INICIAR MONITORIZACIÓN
11. SOLICITAR HEMATOCRITO, PLAQUETAS Y PRUEBAS DE COAGULACIÓN
12. DERIVAR A CENTRO TERCIARIO PARA MANEJO POR ESPECIALISTA
BIBLIOGRAFIA

1. ORIENTACIONES TECNICAS PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE MUJERES QUE PRESENTAN UN ABORTO Y OTRAS
PÉRDIDAS REPRODUCTIVAS. 2015
2. GUIA PERINATAL. 2015
3. GUIA CLINICA PREVENCION PARTO PREMATURO. 2010
4. NORMA GENERAL TECNICA PARA LA ATENCION INTEGRAL DEL PUERPERIO. 2015