BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anastomosis usus merupakan prosedur umum baik dalam bedah umum elektif
dan darurat. Teknik anastomotic yang dipilih tergantung pada lokasi anastomosis,
kualitas dan proses penyakit yang mendasarinya. Salah satu faktor penting dalam
keputusan untuk melakukan anastomosis tertentu, bagaimanapun, tetap pengalaman
bedah individu dan preferensi pribadi.
Teori di balik menciptakan anastomosis usus yang aman dan sehat tetap konstan,
terlepas dari teknik yang dipilih. Sayangnya, bagaimanapun, meskipun “pasien yang
sempurna”, usus yang sehat dan teknik yang teliti, beberapa anastomosis terus bocor
menghasilkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan (misalnya, 22% kematian pada
pasien dengan kebocoran vs 7,2% kematian pada mereka yang tidak memiliki. Sekitar
4% dari semua anastomosis dilakukan setelah reseksi tumor kolon (dan usia yang lebih
tinggi dari anastomosis kolorektal) kebocoran akan meningkatkan mortalitas.
Pembuatan gabungan antara dua ujung usus adalah prosedur operasi yang sangat
penting dalam praktek dokter bedah umum. Meskipun konsekuensi berpotensi bencana
yang dapat timbul dari kebocoran anastomosis usus, penggabungan segmen usus adalah
salah satu prosedur yang mana ahli bedah junior sering melakukan dalam keadaan
darurat. Dengan pengawasan dan penghargaan yang tepat terhadap kekhawatiran
mendasar, bagaimanapun, ada sedikit perbedaan antara hasil anastomosis yang
dilakukan oleh peserta pelatihan dan yang dilakukan oleh ahli bedah yang terlatih.
Frekuensi kebocoran anastomosis berkisar antara 1 hingga 24% .4–6 Tingkat
kebocoran umumnya dianggap lebih tinggi untuk anastomosis rektal elektif (12 hingga
19%) daripada untuk anastomosis kolonik (11%). 7-9 Konsekuensi dari dehiscence
pasca operasi yang mengerikan dan termasuk peritonitis, infeksi aliran darah, operasi
lebih lanjut, penciptaan stoma dan kematian defungsi. Kenaikan angka kematian tiga
kali lipat terlihat (dari 7% hingga 22%) dalam Proyek Kanker Usus Besar St. Mary,
ketika kebocoran anastomosis terjadi. Masalah lain yang juga dihadapi termasuk
peningkatan yang signifikan di rumah sakit, dan ada proporsi pasien yang tidak terus
mengalami stomanya terbalik.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi
Kata anastomosis berasal dari bahasa Yunani 'ana', tanpa, dan 'stoma', mulut,
yaitu ketika viscus tubular (usus) atau pembuluh bergabung setelah reseksi atau bypass
tanpa ekteriorisasi dengan stoma. Anatomosis usus adalah pembedahan dengan
menyambung usus yang terpisah atau terputus untuk membentuk saluran yang
bersambung.

2.2 Anatomi Usus

Saluran pencernaan usus terdiri dari empat lapisan. Setiap lapisan memiliki
jaringan dan fungsi yang berbeda. Dari dalam ke luar mereka disebut: mukosa,
submukosa, muskularis, dan serosa. Struktur lapisan ini bervariasi, di berbagai daerah
dari sistem pencernaan, tergantung pada fungsinya.

Gambar 2.1 Lapisan Usus

 a. Mukosa
Mukosa adalah lapisan paling dalam dari saluran pencernaan yang terdiri dari
sel-sel epitel sederhana dan mukosa adalah lapisan penyerapan dan sekresi. Mukosa
adalah lapisan penyerapan dan sekresi. Mukosa terdiri dari sel-sel epitel sederhana dan
jaringan ikat tipis. Ada sel goblet khusus yang mengeluarkan lendir di seluruh saluran
pencernaan yang terletak di dalam mukosa. Pada lapisan mukosa ada vili dan mikrovili.

b. Submukosa
Lapisan jaringan ikat longgar, dengan pembuluh darah yang lebih besar,
limfatik, saraf, dan dapat berisi kelenjar yang mensekresi lendir. Submukosa relatif
tebal, sangat vaskular, dan melayani mukosa. Elemen yang diserap yang melewati
mukosa dijemput dari pembuluh darah submukosa. Submukosa juga memiliki kelenjar
dan saraf pleksus. Submukosa terletak di bawah mukosa dan terdiri dari jaringan ikat
fibrosa, memisahkan mukosa dari lapisan berikutnya, muskularis eksterna. muskularis
di perut berbeda dari organ saluran pencernaan lainnya dalam hal ini memiliki tiga
lapisan otot. Di bawah lapisan otot ini adalah adventitia, lapisan jaringan ikat yang
selanjutnya adalah omenta.

c. Muskularis eksterna
Biasanya ada dua lapisan; lapisan dalam melingkar, dan lapisan luar adalah
longitudinal. Lapisan ini dari otot polos yang digunakan untuk gerak peristaltik
(kontraksi gelombang berirama), untuk memindahkan makanan ke bawah melalui usus.
Muskularis berfungsi untuk kontraksi segmental dan gerakan peristaltik di saluran
pencernaan. Otot-otot ini menyebabkan makanan bergerak dan mengaduk makanan
dengan enzim pencernaan ke saluran pencernaan. Muskularis eksterna terdiri dari
lapisan melingkar di dalam dan luar lapisan otot longitudinal.

d. Lapisan Serosa (Adventia)

Lapisan terluar dari jaringan ikat longgar – ditutupi oleh peritoneum visceral.
Berisi pembuluh darah, limfe dan saraf. Dalam anatomi, membran serosa (atau serosa)
adalah membran halus yang terdiri dari lapisan tipis sel, yang mengeluarkan cairan
serosa, dan lapisan jaringan ikat tipis. Membran serosa berlapis dan membungkus
beberapa rongga tubuh, yang dikenal sebagai rongga serosa, di mana mereka
mengeluarkan cairan pelumas yang mengurangi gesekan dari gerakan otot.

Gambar 2.2 Lapisan Usus

2.3 Teknis untuk Menciptakan Anastomosis

Selama 160 tahun terakhir, banyak bahan yang berbeda telah digunakan untuk
menggabungkan satu ujung usus dengan yang lain, termasuk zat-zat seperti catgut dan
baja tahan karat. Bahan yang lebih baru termasuk monofilamen dan jahitan yang dapat
diserap.
Dalam 30 tahun terakhir, perangkat stapling telah dirangkul dengan antusias
oleh komunitas bedah. Daya tarik utama dari perangkat ini terletak pada kemampuan
mereka untuk menciptakan anastomatosis yang kuat dalam waktu yang relatif singkat.
Kelemahan utama mereka, seperti perangkat berteknologi maju lainnya, adalah
biayanya. Lebih penting lagi, masih ada beberapa kontroversi mengenai yang mana dari
dua metode menciptakan anastomatosis menghasilkan hasil klinis yang lebih baik.
Dengan demikian, bagian berikut meninjau manfaat relatif dari anastomosis dijahit
tangan dan dijepit.

2.3.1 Pilihan Bahan Jahitan

Selain zat inert, sebagian besar benda asing akan membangkitkan reaksi
peradangan dalam tubuh manusia. Jahitan bedah tidak terkecuali. Studi yang telah
memeriksa kemampuan relatif dari bahan jahitan yang berbeda untuk menimbulkan
reaksi seperti itu telah menemukan bahwa sutera memiliki kemampuan yang kuat untuk
menyebabkan infiltrasi seluler di lokasi anastomosis yang dapat berlangsung selama 6
minggu setelah implantasi. Zat-zat seperti polipropilen (Prolene), catgut, dan asam
poliglikolat (Dexon) menimbulkan respons yang lebih ringan. Ada sedikit perbedaan
antara benang yang dapat diserap dan yang tidak dapat diserap sehubungan dengan
kekuatan anastomosis.
Bahan jahitan yang ideal adalah yang memunculkan sedikit atau tidak ada
peradangan sambil mempertahankan kekuatan anastomosis selama fase lag
penyembuhan. Substansi yang ideal ini belum ditemukan, tetapi jahitan generasi baru,
yang meliputi jahitan monofilamen dan jahitan jalinan berlapis, mewakili kemajuan
substansial di luar sutra dan bahan multifilamen lainnya.

2.3.2 Jahitan Terus Menerus versus Terputus

Kedua jahitan yang kontinyu dan terputus umumnya digunakan dalam
pembentukan anastomosis usus. Pemeriksaan penunjang ulang tidak menunjukkan
jahitan terputus memiliki keunggulan dibandingkan jahitan berkelanjutan dalam
anastomosis satu lapis. Ketegangan oksigen dan aliran darah, seperti yang telah dibahas
sebelumnya, merupakan faktor penting dalam penyembuhan anastomosis. Penelitian
pada hewan menunjukkan bahwa ketegangan oksigen jaringan perianastomotic secara
signifikan lebih rendah dengan jahitan berkelanjutan dibandingkan dengan jahitan
terputus. Temuan ini berkorelasi dengan peningkatan tingkat komplikasi anastomosis
dan gangguan sintesis kolagen dan penyembuhan dengan jahitan berkelanjutan dalam
model tikus.
 Sebuah percobaan prospektif acak yang membandingkan teknik continuous
single-layer untuk anastomosis usus (di usus kecil dan usus besar) dengan teknik
interupsi dua lapis. Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat pada tingkat kebocoran
(3,1% untuk teknik lapisan tunggal versus 1,5% untuk dua lapisan). Keuntungan
tambahan mengurangi waktu operasi dan biaya diamati. Dalam review seri kasus yang
melibatkan 3.027 pasien yang memiliki anastomosis satu lapis yang dilakukan dengan
jahitan berkelanjutan, tingkat fistula berkisar dari 0 hingga 6,8% (rata-rata laju fistula,
1,7%), yang menunjukkan bahwa teknik jahitan ini dapat dilakukan dengan aman.29

2.3.3 Single-Layer versus Double-Layer Anastomoses

Teknik anastomosis lapis ganda, yang berasal dari pekerjaan yang dilakukan
oleh Travers dan Lembert, telah digunakan secara tradisional selama lebih dari 100
tahun. Anastomosis lapis ganda terdiri dari lapisan dalam dari jahitan yang dapat
diserap terus menerus atau terputus dan lapisan luar jahitan yang dapat diserap atau
tidak dapat diserap. Teknik anastomosis lapisan tunggal diperjuangkan karena
keuntungan potensial seperti mengurangi waktu operasi dan biaya lebih rendah.
Masalah utama yang perlu dipertimbangkan, bagaimanapun, adalah keamanan. Sebuah
uji coba secara acak membandingkan teknik lapisan tunggal dan ganda dari anastomosis
tidak menemukan bukti bahwa ada peningkatan risiko kebocoran dengan pendekatan
lapisan tunggal.
Namun, kelompok studi (65 dan 67 pasien) terlalu kecil untuk signifikan
perbedaan untuk dideteksi, beberapa penelitian menyatakan bahwa percobaan
multicenter yang terdiri dari setidaknya 1.500 pasien akan diperlukan untuk menentukan
apakah ada perbedaan seperti itu. Selanjutnya, meta-analisis 2006 yang membahas
masalah ini dengan menganalisis enam uji coba dengan data dari 670 pasien (299 pada
kelompok lapisan tunggal, 371 pada kelompok double-layer) menyimpulkan bahwa
tidak ada bukti bahwa anastomosis dua lapis menghasilkan tingkat kebocoran pasca
operasi yang lebih rendah daripada anastomosis satu lapis.
Gambar 2.4 Jahitan yang umum digunakan dalam pembentukan anastomosis usus: (a)
jahitan over-and-over yang terus-menerus, (b) jahitan Lembert interupted, dan (c)
jahitan Connell.

2.3.4 Pilihan Stapler

Perangkat stapel bedah pertama kali diperkenalkan oleh Hültl pada tahun
1908; Namun, mereka tidak mendapatkan popularitas pada waktu itu dan untuk
beberapa waktu sesudahnya karena instrumen awal yang rumit dan tidak dapat
diandalkan. Perkembangan instrumen yang dapat diandalkan dan dapat dibuang selama
30 tahun terakhir telah mengubah praktik bedah secara dramatis. Dengan perangkat
modern, kegagalan teknis jarang terjadi, garis staples memiliki kualitas yang lebih
konsisten, dan anastomosis di lokasi yang sulit lebih mudah dibangun.
Tiga jenis stapler yang berbeda biasanya digunakan untuk membentuk
anastomosis usus. Stapler melintang anastomosis (TA) adalah yang paling sederhana.
Alat ini menempatkan dua deretan staples berbentuk B ke seluruh usus tetapi tidak
memotongnya: usus kemudian harus dibagi dalam langkah terpisah. Stapler
gastrointestinal anastomosis (GIA) menempatkan dua baris staples ganda dan secara
bersamaan memotong di antara dua baris.

2.4 Teknik Operatif untuk Anastomosis

Bagian berikut ini meliputi langkah awal penting sebelum anastomosis usus
dan kemudian menjelaskan tiga operasi umum yang melibatkan usus kecil dan besar.

2.4.1 Penutupan usus sederhana

Ada kejadian di mana kerusakan usus memerlukan perbaikan sederhana
daripada reseksi formal, seperti dalam kasus ulkus duodenum perforasi atau cedera
iatrogenik yang diderita selama adhesiolysis. Lubang-lubang semacam itu dapat ditutup
dengan berbagai cara. Kebanyakan ahli bedah akan menggunakan lapisan ganda jahitan
yang dapat diserap. Perhatian khusus harus dibuat dari teknik strictureplasty, yang
digunakan untuk sejumlah striktur usus halus jinak (terutama yang dihasilkan dari
penyakit Crohn) sebagai sarana untuk menghindari reseksi usus kecil dan anastomosis.
Dalam prosedur ini, usus dibuka secara longitudinal dan tertutup melintang dengan satu
lapis jahitan asam 2-poliglikolat dalam jahitan Connell. Hasil fungsional yang sangat
baik telah dicapai dengan teknik ini meskipun reputasinya untuk pembentukan fistula,
yang dikaitkan dengan penyakit Crohn.

2.4.2 Single-layer jahitan ekstramucosal side-to-side enteroenterostomy

Anastomosis sisi-ke-sisi dapat dilakukan bila tidak ada reseksi yang dilakukan,
sebagai prosedur pintas (misalnya gastroenterostomi); setelah reseksi usus kecil; ketika
ada perbedaan dalam diameter kedua ujung yang akan dianastomosis (misalnya,
anastomosis ileokolika setelah hemikolektomi kanan), atau ketika anatomi sedemikian
rupa sehingga posisi bebas tegangan untuk anastomosis adalah dengan dua segmen usus
paralel (seperti di Finney strictureplasty).
2.4.3 Double-layer dijahit enterokolostomi end-to-side
Dalam prosedur ini, ujung ileum bergabung dengan sisi kolon transversal.
Kolon distal dibagi dengan stapler pemotongan sehingga ujung tunanetra ditinggalkan.
Beberapa ahli bedah mendukung atau mengubur garis staples ini, meskipun praktik ini
mungkin tidak diperlukan. Ujung potongan proksimal usus juga ditutup baik dengan
staples setelah pembagian dengan stapler linier pemotongan atau dengan penjepit usus
yang menghancurkan. Ujung proksimal ini dibawa ke apposition dengan sisi segmen
usus distal pada titik tidak lebih jauh dari 2,5 hingga 5 cm dari ujung buta segmen
distal; Kedekatan dengan ujung potongan ini penting untuk pencegahan sindrom blind
loop.

Gambar 2.5 Double-layer end-to-end anastomosis. (A) jahitan Lembert interupted

digunakan untuk membentuk lapisan luar posterior. (B) Ketebalan penuh terus menerus
over-and-over stitch digunakan untuk membentuk lapisan dalam posterior. (c) Jahitan
Connell digunakan untuk membentuk lapisan dalam anterior. (d) Jahitan Lembert
Interupted digunakan untuk membentuk lapisan luar anterior.
2.4.4 Double-stapled end-to-end coloanal anastomosis
Reseksi kolon sigmoid distal dan rektum adalah prosedur umum. Di masa lalu,
sering mengakibatkan kolostomi permanen karena kesulitan teknis yang terkait dengan
anastomosis tangan-dijahit jauh di dalam panggul. Pengembangan stapler melingkar
mengurangi kesulitan teknis operasi dan memungkinkan anastomosis sejauh anus.

Gambar 2.6 Anastomosis koloidal ganda-stapled. (a) Stapler C-EEA dilengkapi dengan
anvil standar (kiri) dan lampiran trocar (kanan). Versi yang lebih baru dari stapler ini
hadir dengan trocar di tubuh dan bukan di kepala perangkat. (b) Tungkai rektum ditutup
dengan stapler linier tanpa siku siku. Sebuah jahitan tali purse ditempatkan di sekitar
coloto- saya, dan landasan stapler ditempatkan di ujung terbuka dan diamankan. (c) The
stapler, dengan lampiran trocar tajam di tempat, dimasukkan ke dalam anus, dan trocar
dibuat untuk menembus tunggul dubur di atau dekat garis staple, setelah itu trocar akan
dihapus. (D) The landasan di usus besar proksimal bergabung dengan stapler di tunggul
dubur, dan dua ujung perlahan-lahan dibawa bersama-sama. (e) Stapler difungsikan dan
kemudian ditarik dengan lembut.
 Daftar Pustaka

1. Singh K, Aitken RJ. Outcome in patients with colorectal cancer managed by

surgical trainees. Br J Surg 1999;86:1332–6.
2. Gillespie IE. Intestinal anastomosis. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286:1002.
3. Smith SRG, Connolly JC, Crane PW. The effect of surgical drainage
materials on colonic healing. Br J Surg 1982;69:153.
4. Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, et al. Defunctioning stoma reduces
symptomatic anastomotic leakage after low anterior resec- tion of the rectum
for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg 2007;246: 207–14.
5. Enker WE, Merchant N, Cohen AM, et al. Safety and efficacy of low anterior
resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service. Ann
Surg 1999;230: 544–52; discussion 552–4.
6. Matthiessen P, Hallbook O, Andersson M, et al. Risk factors for anastomotic
leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis 2004;6:462–
9.
7. Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L, Kearney G. Anastomotic
integrity after oper- ations for large-bowel cancer: a multicentre study. Br
Med J 1980;281:411–4.
8. Karanjia ND, Corder AP, Bearn P, Heald RJ. Leakage from stapled low
anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br J
Surg 1994;81:1224–6.
9. Pakkastie TE, Luukkonen PE, Jarvinen HJ. Anastomotic leakage after
anterior resection of the rectum. Eur J Surg 1994;160:293–7; discussion
299–300.