JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anunggal Lulus W Tempat Praktik : R 12 HCU
NIM : 170070301111029 Tgl. Praktik : 26-31 Maret 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. R No. RM : 11383xxx
Usia : 58 tahun Tgl. Masuk : 26/03/2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 26/03/2018
Alamat : Batu Sumber Informasi : Keluarga, RM
No. Telepon :- Nama klg dekat yg bisa dihubungi : Tn. R
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam Status : Anak
Suku : Jawa Alamat : Batu
Pendidikan : SMU No. Telepon : 0858573xxx
Pekerjaan : SWASTA Pendidikan : SMU
Lama Bekerja :- Pekerjaan : SWASTA

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
Saat MRS : Klien ditemukan dipinggir jalan tergeletak tidak sadar tidak ada yang
tahu kronologisnya, keluar cairan berupa darah dari telinga
kanan,muntah dan bau alkohol
Saat Pengkajian : klien gelisah dan keluar cairan darah dari telinga kanan dan
mengeluh nyeri, klien batuk dan mengeluarkan secret putih kental
2. Lama Keluhan : 1 hari
3. Kualitas Keluhan :-
4. Faktor Pencetus : kecelakaan
5. Faktor Pemberat :-
6. Upaya yg telah dilakukan : Dibawa ke RS Baptis BAtu
7. Diagnosa Medis
a. Cidera Otak Berat Tanggal : 16/4/2015
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Keluarga klien mengatakan klien ditemukan dipinggir jalan tergeletak tidak sadar tidak ada yang
tahu kronologisnya, keluar cairan berupa darah dari telinga kanan,muntah dan bau alcohol
ditemukan pada pukul 23.00. kemudian klien dibawa ke RS Baptis Batu, kemudian klien dirujuk ke
IGD RSSA pukul 03.00 karena hasil ct scan ditemukan perdarahan intracranial. Di IGD klien telah
mendapatkan terapi IVFD RL 1500cc/24jam, O2 NRBM 20 tpm, Inj. Ketorolac 30 mg, Inj ranitidine
 50 mg, Inj Kalnex 500 mg, Inj piracetam 3 gr, Inj citicolin 250 mg, dan telah terpasang cath urin,
Kemudian klien di bawa keruangan 12 HCU pukul 11.30 dengan keluhan gelisah dan masih
mengeluarkan darah pada telinga kanannya. Klien juga batuk serta mengeluarkan sputum putih
kental. GCS : 325

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (Jenis & Waktu) :Tidak pernah
b. Operasi (Jenis & Waktu) : tidak pernah
c. Penyakit :
 Kronis :-
 Akut :-
d. Terakhir masuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Imunisasi
(√) BCG (√)Polio ( ) Hepatitis (√) Campak ( ) DPT ( ) ....
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah tidak pernah tidak pernah
Kopi tidak pernah tidak pernah tidak pernah
Alkohol Iya
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
-
E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM :

= Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

= Pasien
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih, disapu 1x/hari -
Bahaya kecelakaan Tangga rumah minimal
Polusi Minimal, jauh dari jalan raya minimal
Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari -
Pencahayaan Baik, jendela dibuka setiap pagi -

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 3
Mandi 0 3
Berpakaian/berdandan 0 3
Toileting 0 3
Mobilitas di tempat tidur 0 3
Berpindah 0 3
Berjalan 0 3
Naik tangga 0 3
0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Nasi dan lauk Diit TKTP
Frekuensi/pola 3x/hari 4xsehari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis(5-6 sendok) 1 gelas tidak habis
Komposisi menu Nasi, sayur, ikan dan daging Susu
Pantangan Tidak ada -
Napsu makan Baik Penurunan kesadaran
Fluktiuasi BB 6bln Tidak ada Tidak ada
terakhir
Jenis minuman Air putih
Frekuensi/pola Sering (6-8x)
Gelas yang dihabiskan 1 gelas habis (130 ml) 1 gelas tidak habis
Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/pola 1x/hari Belum BAB
Konsistensi Padat Belum BAB
Warna dan bau Warna kuning jernih, bau khas Belum BAB
Kesuliatan Tidak ada Belum BAB
Upaya mengatasi Tidak ada Belum BAB
BAK
Frekuensi/pola 2-3 x/hari Terpasang kateter
Konsistensi Cair Cair
Warna dan bau Warna kuning jernih, bau khas Kekuningan
Kesuliatan Tidak ada -
Upaya mengatasi Tidak ada Dipasang kateter
J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
Lamanya 1 – 2 jam -
Jam .... s/d .... 13.00 – 14.00 -
Kenyamanan setelah tidur Nyaman -
Tidur malam
Lamanya 8 jam -
Jam .... s/d .... 21.00 – 05.00 -
Kenyamanan setelah tidur Nyaman -
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada -
Kesuliatan Tidak ada -
Upaya mengatasi Tidak ada -
K. Pola Kebersihan Diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi/frekuensi 2x/hari -
Penggunaan sabun Menggunakan sabun -
Keramas/frekuensi 1x/minggu -
Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo -
Gosok gigi/frekuensi 2x/hari -
Penggunaan odol Menggunakan odol -
Ganti baju/frekuensi 2x/hari -
Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu -
Kesulitan Tidak ada -
Upaya yang dilakukan Tidak ada -
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan Anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak terkaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak terkaji
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak terkaji
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri : tidak terkaji
2. Ideal diri : tidak terkaji
3. Harga diri: tidak terkaji
4. Peran : tidak terkaji
5. Identitas dir : tidak terkaji.
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : sebagai ayah
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan : istri dan
anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak terkaji
 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak terkaji
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( √ ) Bahasa utama : Jawa
( ) Tidak jelas ( √ ) Bahasa daerah : Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian : Baik
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( )Afek : Memberi feedback
2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( √ ) Bersama orang lain, yaitu : istri dan anak
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: : Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: : Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) Tidak ada ( ) Ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) Perhatian (√) Sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
Q. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : sholat 5 maktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : Tidak ada
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler 30 o. Klien gelisah sejak masuk ruangan,
telinga kanan mengeluarkan darah merah segar dan mengeluh nyeri, klien kadang batuk dan
mengeluarkan sputum putih kental
Kesadaran : Somnolen
GCS : 325
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,2 oC
N : 86 x/menit RR : 20 x/menit
MAP : 90 mmHg SaO2 : 100%
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk kepala bulat, tidak ada massa dan lesi, distribusi rambut merata warna hitam, warna kulit
kepala klien sawo matang dan kotor bekas darah,
b. Mata
Bentuk mata bulat, konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya (+), pupil klien isokor.
Fungsi penglihatan baik. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan/kaca mata.
c. Hidung
Bentuk lancip, tidak ada lesi, pembengkakan (-). Nyeri tekan (-). Perdarahan (-). pernafasan
cuping hidung (-)
d. Mulut dan Tenggorokan
Bentuk mulut simetris, tidak ada sianosis, bibir lembab, Ulkus (-). Massa (-). Perdarahan gusi(-).
e. Telinga
Bentuk daun telinga normal,perdarahan(+) massa (-), sianosis di belakang telinga selebar 10
cmx3cm
f. Leher
Kekauan (-). Massa (-). Vena jugularis tidak tampak. Trakea terletak ditengah.
3. Thorak dan Dada
a. Jantung
 Inspeksi : Simetris. Retraksi dindang dada (-). Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midcalvicula
 Perkusi :
Kanan atas : ICS 2 midclavicula dextra
Kanan bawah : ICS 4 midlcavicula dextra
Kiri atas : ICS 2 midclavicula sinistra
Kiri bawah : ICS 5 midclavicula sinsitra
 Auskultasi :
 S1 terdengar tunggal reguler di ICS 4 midclavicula sinsitra (menandakan penutupan katub
Atrioventrikular)
 S2 terdengar tunggal reguler di ICS 2 parasternal (menandakan penutupan katub
semilunar)
b. Paru
- Inspeksi : Simetris, Perdarahan (-). Retaksi dinding dada (-)
- Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Rh disemua lapang paru (-). Wheezing di semua lapang paru (-)
4. Payudara dan Ketiak
Benjolan atau massa (-). Bengkak (-). Lesi (-) Payudara simetris. Ketiak simetris.
5. Punggung dan Tulang Belakang
Tidak terdapat luka dekubitus di punggung, warna kulit coklat sawo matang
 6. Abdomen
- Inspeksi : Distenden (-)
- Palpasi : kekakuan (-)
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) 15 x/menit.
7. Genetalia & Anus

- Inspeksi : Ttidak terkaji

- Palpasi : Tidak terkaji
8. Ekstermitas
a. Ekstrimitas Atas dan bawah
- Atas
Ekstremitas atas tidak ada edema, akral hangat,terpasang infus pada tangan kanan, Tangan
terpasang restrain keduanya
- Bawah
Tidak ada edema, edema (-), akral hangat. Terpasang restrain kedua kaki
9. Sistem Neorologi (SSP : I –XII, reflek, motorik,sensorik)
Tidak terkaji.
10. Kulit dan Kuku
Kulit : Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali dalam 2 detik.
Kuku : CRT < 2 detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Jenis Hasil Nilai Normal
Kimia klinik
Analisa Gas Darah
pH 7,33 7,35-7,45
pCO2 34,7 mmHg 35-45
pO2 81,3 mmHg 80-100
Bikarbonat(HCO3) 18,5 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa (BE) -7,6 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi O2 95,2% >95
Hb 14,7 g/dL
Suhu 37 oC
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,03 mmol/L 3,5 – 5,0
Clorida 111 mmol/L 98 - 106

T. Terapi
- IVFD RL 1500cc/24jam
- O2 NRBM 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8jam
- Inj ranitidine 50 mg/24 jam
- Inj Kalnex 500 mg/8 jam
 - Inj piracetam 3 gr/6jam
- Inj citicolin 250 mg /8jam

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak Terkaji.

V. Kesimpulan
Klien terdiagnosa cidera otak berat e.c SND, perdarahan intracranial,

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : Batu
 Transportasi pulang : Mobil
 Dukungan keluarga : Baik, keluarga memenuhi apa yang dibutuhkan oleh klien
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : Pembatasan aktivitas sehari-hari
 Pengobatan : -
 Rawat jalan ke : .............................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Pembatasan aktivitas sehari-hari
 Keterangan lain : Tidak ada
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1. DS : Trauma kepala Resiko
- Klien gelisah mengeluarkan ketidakefektifan
kata-kata yang tidak Kerusakan jaringan otak, perfusi jaringan
serebral
membentuk kalimat pembuluh darah rusak/pecah
- telinga klien mengeluarkan
darah segar dan mengeluh Pendarahan otak
nyeri
SDH
DO :
- Klien di tempat tidur dengan Suplai oksigen ke otak
posisi head up 30oC berkurang
- GCS 325 Kompensasi metabolik
- TD 110/80 mmHg anaerob
- Nadi 86 x/menit
- Suhu 36,2 OC Penurunan pH
- RR 20 x/menit
- MAP 90 mmHg Asidosis metabolik
- Hasil Lab
pH 7,33 Toksik
- Hasil ST scan SDH
Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari

ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak
meningkat/kompresi

Peningkatan TIK

Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
2. DS: Trauma kepala Nyeri Akut
- Klien gelisah dan
mengeluh nyeri pada Kerusakan jaringan otak,
bagian telinga kanan yang pembuluh darah rusak/pecah
mengeluarkan darah
Pendarahan otak
DO:
- Keadaan umum lemah SDH
- GCS 325
- TD 110/80 mmHg Suplai oksigen ke otak
- Nadi 86 x/menit berkurang
- Suhu 36,2 OC Kompensasi metabolik
- RR 20 x/menit anaerob
- MAP 90 mmHg
- Perdarahan telinga kanan Penurunan pH
merah segar
- Sianosis pada bagian telinga Asidosis metabolik
kanan
Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari

ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak
meningkat/kompresi

Nyeri Akut
3. DS : Trauma kepala Ketidakefektifan
bersihan jalan
- Klien gelisah dan sering batuk Kerusakan jaringan otak, nafas
dan mengeluarkan sputum pembuluh darah rusak/pecah
berwarna putih kental
Pendarahan otak
DO :

- Keadaan umum lemah SDH

- GCS 325
- TD 110/80 mmHg Suplai oksigen ke otak
- Nadi 86 x/menit berkurang
- Suhu 36,2 OC Kompensasi metabolik
- RR 20 x/menit anaerob
- MAP 90 mmHg
- Ronchi (-) Penurunan pH
- Whezzing (-)
Asidosis metabolik

Toksik
 Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari

ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Obstruksu jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang : 12 HCU
Nama Pasien : Tn. R
Diagnosa :
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Dx Muncul Teratasi Tangan
1 26/3/2018 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

2 26/3/2018 Nyeri akut

3 26/3/2018 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No 1
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam perfusi jaringan otak membaik

Kriteria Hasil : Didapatkan skor 4 pada setiap indikator NOC

NOC : Perfusi Jaringan Serebral

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 TTV dalam rentang normal
2 Tidak terdapat peningkatan
TIK
Keterangan Penilaian :

1 : Parah
2 : Substansial
3 : Moderate
4 : Ringan
5 : Normal

Intervensi NIC : Monitor Tekanan Intra Kranial

1. Monitor status neurologis klien

2. Lakukan posisi head up 300
3. Periksa pasien terkait skala nyeri
4. Kolaborasi pemberian obat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No 2
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam nyeri berkurang

Kriteria Hasil : Didapatkan skor 4 pada setiap indikator NOC

NOC : Pain Level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 TTV (normal)
2 Melaporkan nyeri
3 Respon Non verbal
Keterangan Penilaian :

1 : Parah
2 : Substansial
3 : Moderate
4 : Ringan
5 : Normal
Intervensi NIC : Pain Management

1. Ciptakan lingkungan yang nyaman

2. Instruksikan untuk relaksasi nafas dalam
3. Monitaor keluhan verbal maupun non verbal
4. Monitor TTV
5. Gunakan terapi farmakologis apabila dibutuhkan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No 3
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 2x24 jam jalan nafas klien kembali bersih
Kriteria Hasil : sesuai dengan indicator NOC
NOC : Respiratory status: Airway Patency

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Status respirasi √
2 Kemampuan untuk mengeluarkan sekresi √
(sputum)
3 Akumulasi sputum √

Keterangan Penilaian :

1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : cukup ringan
5 : tidak ada

Intervensi NIC : airway management

1. Mengkaji status respirasi

2. Auskultasi suara pernapasan klien
3. Monitor kedalaman, ritme dan usaha respirasi klien
4. Berkolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian obat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. R Tanggal Pengkajian : 26 Maret 2018
No Reg : Dx Medis : COB + SDH
TTD &
No. Dx.
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Hasil Implementasi Nama
Kep
Terang
S : Klien gelisah mengeluarkan kata-kata yang
tidak membentuk kalimat

O:
Keadaan umum gelisah
- Melakukan pengukuran TTV
GCS 325
- melakukan kontrol cairan
Pasien pada posisi head up 30o
- melakukan penilaian GCS pasien
terpasang restrain di semua ekstremitas
- mempertahankan posisi pasien
1 12.30 TD: 110/80mmHg
- memberikan posisi head up 30o
N: 82 x/menit
- kaji adanya abnormalitas fungsi neurologis
RR: 20x/menit
-
26/3/2018 T : 36,2oC
Infus RL 20 tpm
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Mengkaji abnormalitas fungsi neurologis
S : klien gelisah dengan mengeluh nyeri
- Memberikan lingkungan yang nyaman O:
- observasi nyeri non verbal GCS 325
2 12.45
- Berkolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian Keadaan umum gelisah
obat Pasien pada posisi head up 30o
terpasang restrain di semua ekstremitas
 TD: 110/80mmHg
N: 82 x/menit
RR: 20x/menit
T : 36,2oC
Infus RL 20 tpm
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dan kolaborasi dengan
tenaga medis dalam pemberian obat
S:-
O:
- Mengkaji status respirasi klien batuk dan mengeluarkan sputum kental
- Auskultasi suara pernapasan klien putih
- Monitor kedalaman, ritme dan usaha keadaan umum gelisah

3 13.15 respirasi klien tidak ada penggunaan otot bantu nafas

- Berkolaborasi dengan tenaga medis dalam RR: 20x/menit
pemberian obat Suara nafas tambahan (-)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

- Melakukan pengukuran TTV S : Klien gelisah mengeluarkan kata-kata yang

- melakukan kontrol cairan tidak membentuk kalimat
- melakukan penilaian GCS pasien
27/3/2018 1 09.00 O:
- mempertahankan posisi pasien
- memberikan posisi head up 30o Keadaan umum gelisah

- kaji adanya abnormalitas fungsi neurologis GCS 335

 Pasien pada posisi head up 30o
terpasang restrain di semua ekstremitas
TD: 120/70mmHg
N: 92 x/menit
RR: 22x/menit
T : 36,5oC
Infus NS 0,9% 20 tpm
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S:-
O:
klien gelisah dan nyeri jika di pegang area pipi
kanan
Wajah grimace

GCS 335
- Memberikan lingkungan yang nyaman
Keadaan umum gelisah
- observasi nyeri non verbal dan non verbal
2 09.30 Pasien pada posisi head up 30o
- Berkolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
terpasang restrain di semua ekstremitas
obat
TD: 120/70mmHg
N: 92 x/menit
RR: 22x/menit
T : 36,5oC
Infus NS 0,9% 20 tpm
A : masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi dan kolaborasi dengan
tenaga medis dalam pemberian obat
S:-
O:
- Mengkaji status respirasi klien batuk dan mengeluarkan sputum kental
- Auskultasi suara pernapasan klien putih
- Monitor kedalaman, ritme dan usaha keadaan umum gelisah

3. 09.30 respirasi klien tidak ada penggunaan otot bantu nafas

- Berkolaborasi dengan tenaga medis dalam RR: 22x/menit
pemberian obat Suara nafas tambahan (-)
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 EVALUASI

Hari No
Tanggal Dx Evaluasi TTD
Jam Kep
27 maret 1 S:
2018
O:
- Keadaan umum gelisah
- GCS 335
- TD: 120/70mmHg
- N: 92 x/menit
- RR: 22x/menit
- T : 36,5oC

A:
Score
No Indikator
Awal Target Akhir
1 TTV 4 5 5
2 Tidak ada peningkatan TIK 4 5 5
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi untuk indikator ke-2

Hari No
Tanggal Dx Evaluasi TTD
Jam Kep
27 Maret 2 S : klien mengeluh nyeri
2018 O:
- Keadaan umum klien gelisah
- Wajah grimace
- GCS 335
- TD: 120/70mmHg
- N: 82 x/menit
- RR: 20x/menit
- T : 36,2oC
- Nyeri tekan pada area pipi kanan
A:
Score
No Indikator
Awal Target Akhir
1 Mengeluh verbal dan non verbal 3 4 3
2 TTV 4 5 5
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 Hari No
Tanggal Dx Evaluasi TTD
Jam Kep
27 Maret 3 S:
2018 O:
- Keadaan umum klien gelisah
- GCS 335
- TD: 110/80mmHg
- N: 82 x/menit
- RR: 20x/menit
- T : 36,2oC
- Klien mampu mengeluarkan secret
- Secret berwarna putih kental
- Tidak ada suara nafas tambahan
A:
Score
No Indikator
Awal Target Akhir
1 Status respirasi 4 5 5
2 Kemampuan untuk 3 4 4
mengeluarkan sekresi
(sputum)
3 Akumulasi sputum 4 5 4
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi